Exemple d’annexes de mémoire

3. Annexes
   1. Instruments de mesure
      1. Caractéristiques socio-démographiques

Age : |__|__| ans

Sexe : |__|

Situation matrimoniale :

|__| Célibataire |__| Veuf (ve)

|__| Marié (e) |__| Pacsé (e) ou concubinage

|__| Divorcé (e) ou séparé (e) |__| Enfants à charge

Niveau d’étude :

|__| Aucun |__| Diplôme du 1^er cycle

|__| Brevet élémentaire, BEPC,

Brevet des collèges |__| Diplôme du 2^ème ou 3^ème cycle

|__| CAP, BEP |__| Autre (diplôme étranger)

|__| Baccalauréat ……………………………

Situation professionnelle :

|__| En activité |__| Au foyer

|__| Sans emploi |__| Etudiant (e)

|__| Retraité (e) |__| Autre

……………………………

Profession :

|__| Agriculteur exploitant |__| Profession intermédiaire

|__| Artisan, commerçant ou chef

d’entreprise |__| Employé (e)

|__| Cadre ou profession intellectuelle

supérieure |__| Ouvrier (y compris ouvrier agricole)

|__| Profession libérale

8. ABUSE ASSESSMENT SCREEN : AAS

1 – Avez-vous déjà été abusée moralement ou physiquement par votre partenaire ou par un proche ?

2 – Dans le passé, avez-vous déjà été frappée, reçu des coups de poings ou de pieds, ou blessée physiquement d’une autre manière par quelqu’un ?

Si oui, par qui ? Entourez la réponse de votre choix :

Conjoint(e) Ex conjoint(e) Partenaire Personne inconnue Autre

3 – Depuis que vous êtes enceinte, avez-vous déjà été frappée, reçu des coups de poings ou de pieds, ou blessée physiquement d’une autre manière par quelqu’un ?

Si oui, par qui ? Entourez la réponse de votre choix :

Conjoint(e) Ex conjoint(e) Partenaire Personne inconnue Autre

Marquez la /les zone(s) du corps concernée(s) directement sur le schéma ci-après:

Pour chaque incident vécu, mentionner sur l’échelle suivante, les circonstances (cocher la/les réponse(s) de votre choix):

1 = Menaces, y compris avec l’utilisation d’une arme __________

2 = Giflé(e), poussé(e) : sans blessure et / ou

douleur durable __________

3 = Coups de poing, coups de pied, ecchymoses, coupures et / ou

douleur continue __________

4 = Battu(e), contusions sévères, brûlures, fractures

__________

5 = Blessure à la tête, blessure interne, blessure ayant entrainé une

incapacité permanente

__________

6 = Utilisation d’une arme; blessure par arme __________

4 – Dans l’année qui vient de s’écouler, quelqu’un vous a-t-il déjà forcée à avoir des relations sexuelles ?

Si oui, par qui ? Entourez la réponse de votre choix :

Conjoint(e) Ex conjoint(e) Partenaire Personne inconnue Autre

Combien de fois, avez-vous été confronté(e) à cette situation ? ______________

5 – Avez-vous déjà eu peur de votre conjoint ou d’une des personnes citées plus haut ?

8. PARTNER VIOLENCE SCREEN : PVS

1- Avez-vous déjà reçu des coups de pieds, été frappé(e), poussé(e), ou blessé(e) autrement dans l’année qui vient de s’écouler ? Si oui, par qui ?

2- Vous sentez-vous en sécurité au sein de votre couple ?

3- A ce jour, vous sentez-vous menacé(e) par un ex-partenaire ?

8. PTSD CHeckList 5 (PCL-5)

Consignes : Voici une liste de problèmes que les gens éprouvent parfois suite à une expérience vraiment stressante. Veuillez lire chaque énoncé attentivement et cocher la case pour indiquer dans quelle mesure ce problème vous a affecté danslederniermois.