TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES 3

LEXIQUE 4

TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX 5

1. Introduction 6

1.1. Vieillissement de la population 7

1.2. Filières gériatriques 11

1.3. Les personnes âgées aux urgences 14

1.4. Admission directe 17

1.5. Situation à Melun et objectif du travail 21

2. Méthode 23

2.1. Population et lieu d’étude 23

2.2. Données recueillies 23

2.3. Analyse des données 24

3. Résultats 25

3.1. Profils des patients 25

3.2. Situation de santé et d’hospitalisation des patients 31

4. Discussion 37

4.1. Discussion des résultats 37

4.2. Forces et limites de l’étude 41

4.3. Perspectives relatives à l’admission directe des patients en court séjour gériatrique 42

5. Conclusion 43

6. Bibliographie 44

7. Annexes : Détails des antécédents des patients âgés admis en court séjour gériatrique de Melun 48

LEXIQUE

ADL (Activities of Daily Living) : Activités de la vie quotidienne.

Fréquence cardiaque : Nombre de battements cardiaques par unité de temps.

IADL (Instrumental Activities of Daily living) : Activités instrumentales de la vie quotidienne

TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 : Part des personnes âgées dans les pays de l’Union Européenne en 2018 [7] 7

Figure 2 : Répartition de la population française par tranche d’âge [7] 8

Figure 3 : Taux d’hospitalisation (Médecine, chirurgie, obstétrique) en 2017 par âge et par sexe [9] 9

Tableau 1 : Personnes âgées admises aux urgences [2] 10

Tableau 2 : Les activités d’une filière gériatrique [13] 12

Figure 4 : Organisation de la filière gériatrique [15] 13

Tableau 3 : Motifs de recours aux urgences par les personnes âgées de plus de 75 ans [1 – 2] 14

Figure 5 : Provenance des personnes âgées admises aux urgences [2] 15

Figure 6 : Durée de prise en charge des patients âgés aux urgences [2] 15

Figure 7 : Modalité de sortie des personnes âgées des urgences [2] 16

Figure 8 : Répartition des patients âgés étudiés suivant le sexe 25

Figure 9 : Répartition des patients âgés étudiés suivant le lieu de vie 26

Figure 10 : Répartition des patients âgés suivant leur autonomie 27

Figure 11 : Répartition des patients âgé suivant leur dépendance dans les activités instrumentales de la vie quotidienne 28

Tableau 4 : Profils des patients étudiés 28

Figure 12 : Répartition des personnes âgées étudiées suivant le motif d’hospitalisation 32

Tableau 5 : Synthèse des caractéristiques des patients âgés 34

1.  Introduction

La complexité de la situation sanitaire des patients âgés nécessite une meilleure coordination entre les niveaux de soins de santé, en particulier pendant la phase de transition entre le domicile et le court séjour gériatrique. En effet, il a été observé qu’une part importante de personnes âgées, de par leur fragilité et leurs pathologies, sont amenées à choisir le service d’urgences comme une porte d’accès à une structure hospitalière [14]. Or, la prise en charge au sein d’un tel service présente des spécificités, une certaine complexité, ainsi que des risques majeurs pouvant être traumatisants pour cette catégorie de patients [1].

Face à de telles contraintes, il apparait comme opportun de trouver une solution permettant aux patients âgés d’éviter le passage aux urgences. Dans ce contexte, l’admission directe des personnes âgées dans des services de court séjour gériatrique pourrait présenter des bénéfices, tant pour le patient que pour les professionnels de santé, mais demeure encore difficile et peu appliquée [3, 9]. D’où l’intérêt d’explorer davantage cette pratique.

Le parcours de soins représente les différentes étapes d’un patient depuis son admission dans un service de soins de santé, en passant par diverses structures professionnelles dans le cadre de sa prise en charge. Pour certaines des personnes âgées admises aux urgences, le parcours de soins peut alors être optimisé en les permettant d’être directement admises en court séjour gériatrique. Il convient également de préciser que le médecin traitant dispose de la compétence nécessaire pour juger de la nécessité d’une hospitalisation, sans avoir l’avis d’un urgentiste qui ne connait pas le patient. De plus, il est possible de réaliser en court séjour gériatrique les mêmes examens réalisés aux urgences.

Il est de ce fait indispensable d’identifier les conditions propices à l’admission directe des patients âgés en court séjour gériatrique. Pour ce faire, il est indispensable d’analyser ces patients. Quelles sont alors les caractéristiques des patients hospitalisés en court séjour gériatrique ?

Précisément, notre travail se porte sur les patients du service de court séjour gériatrique de Melun. La typologie des patients admis en court séjour gériatrique via les urgences est ainsi étudiée. Cette démarche constitue une étape indispensable à une amélioration du parcours de soin de la personne âgée en soins premiers vers une augmentation du recours à l’hospitalisation directe, et se veut un point de départ d’une amélioration de ce parcours sur le territoire de Melun. Le service de gériatrie est disposé à mettre en place cette passerelle qui faciliterait la prise en charge médicale du patient âgé.

1.  Vieillissement de la population

Le vieillissement représente un déclin persistant des composantes de la condition physique d’un organisme, liées à l’âge, en raison de la dégénérescence physiologique interne. Le vieillissement dépend de l’âge ou progresse dans l’âge, et implique une augmentation du taux de mortalité par âge et en même temps une diminution du taux de reproduction par âge [20]. Le vieillissement de la population se traduit alors par l’augmentation de la part de personnes âgées, définies par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme ayant 65 ans et plus. Cependant, les seuils qui permettent de définir les personnes âgées varient suivant le pays. Dans les pays développés, l’espérance de vie connait une augmentation, compte tenu du niveau de revenu, du système de santé et des comportements de consommation. Par conséquent, le seuil pertinent retenu pour ces pays est de 75 ans [4].

Au sein de l’Union européenne, la part de personnes âgées de 75 ans et plus varie entre 5,5% et 11,5% en 2018. Les proportions les plus importantes sont rencontrées en Italie (11,5%), en Grèce et Allemagne (11,3%) et au Portugal (10,6%), tandis que les plus faibles se trouvent en Slovaquie (5,9%), au Chypre (5,7%) et en Irlande (5,5%) [19], comme le présente le graphique suivant.

Figure 1 : Part des personnes âgées dans les pays de l’Union Européenne en 2018 [19]

En France, le vieillissement de la population est un phénomène rencontré depuis 1990. Entre 2008 et 2013, le nombre de personnes âgées a connu une progression annuelle de 1,9%. Le graphique ci-après permet d’observer la répartition de la population française suivant la tranche d’âge.

Figure 2 : Répartition de la population française par tranche d’âge [19]

Ainsi, les personnes âgées représentent environ 9% de la population française. Dans l’Hexagone, le vieillissement de la population se justifie par la réduction continue constatée au niveau de l’indice de fécondité. Si cet indice était de 2 enfants par femme en 2014 et de 1,93 en 2016, il est de 1,88 en 2017 [19].

Le vieillissement de la population constitue un phénomène qui a un impact sur le système de santé et ce, à différents niveaux de soins de santé. En effet, la nécessité de soins augmente avec l’âge, et les personnes âgées présentent certaines particularités qu’il convient de prendre en considération. Entre 40% et 75% des personnes âgées souffrent de plusieurs pathologies, ce qui entraine la polymédication. Environ la moitié des personnes âgées prennent au moins 7 médicaments différents de manière régulière [13].

Cette situation sanitaire rencontrée par cette catégorie de population entraine des dépenses importantes. Pour illustration, l’Assurance Maladie rembourse 3 000 euros de dépenses de soins par an par personne pour les personnes âgées [13].

Les hôpitaux sont également concernés par les impacts du vieillissement de la population et de la situation de santé des personnes âgées, du fait que ces dernières représentent les patients qui font l’objet d’hospitalisations fréquentes. Les personnes âgées hospitalisées comprennent essentiellement les patients fragiles ou vulnérables, les patients souffrant de perte d’autonomie ou d’une autonomie limitée, et les patients ayant une polypathologie [18]. Le taux d’hospitalisation augmente avec l’âge des patients, comme il est observé ci-après.

Figure 3 : Taux d’hospitalisation (Médecine, chirurgie, obstétrique) en 2017 par âge et par sexe [18]

En 2017, 18,3% des patients âgés ont été hospitalisés en court séjour gériatrique. L’indice d’hospitalisation des personnes âgées est de 1,8 par an, contre 1,5 pour l’ensemble des personnes de 65 ans et plus [18].

Le service d’urgence constitue la porte d’entrée principale de l’hospitalisation des patients âgés. En effet, 45% des personnes admises en urgence puis hospitalisées sont représentées par des personnes âgées en 2017 [18]. De plus, ces patients âgés représentent 10% à 15% des patients qui sont admis aux urgences en France [1]. Le tableau suivant permet de détailler le taux de recours aux urgences par les personnes âgées.

Tableau 1 : Personnes âgées admises aux urgences [1]

1.  Filières gériatriques

La spécialité de la gériatrie est relativement nouvelle dans l’histoire de la médecine et continue d’évoluer. Ignatz Leo Nascher est crédité pour la création du mot « gériatrie » en 1909. Le Dr Nascher est l’auteur de nombreux articles sur la gériatrie et a édité un livre intitulé « Geriatrics: The Diseases of Old Age and Their Treatment »¹. Il a manifesté son intérêt pour l’amélioration des soins aux personnes âgées [17]. La gériatrie est issue du géronte, un groupe d’hommes de plus de 60 ans qui dirigeaient le conseil législatif d’Athènes.

La gériatrie moderne est toutefois attribuée à Marjory Warren (1897-1960) à l’hôpital de West Middlesex, en Angleterre. Elle a introduit le concept de réadaptation pour les personnes âgées hospitalisées et a encouragé une mobilité accrue pendant les séjours à l’hôpital de ses patients. C’est également en Angleterre que le premier hôpital de jour pour adultes a été créé à Oxford dans les années 1950 [16].

Ses innovations en matière de gériatrie sont nombreuses, à savoir [16] :

• L’amélioration de l’environnement ;
• La mise en place de programmes de rééducation active ; et
• L’accent mis sur la motivation accrue de la personne âgée.

Marjory Warren a écrit 27 articles sur la gériatrie. Dès lors, une série d’interventions orientées sur les personnes âgées a été réalisée [16-17] :

• Lionel Cosin était un chirurgien orthopédiste qui travaillait à Orsett dans l’Essex. Il a réussi à réhabiliter des personnes âgées après une opération pour fracture de la hanche. 
• Le premier hôpital de jour a été créé à Oxford dans les années 1950.
• Eric Brooke, de l’hôpital St. Hellier de Charston, a introduit le concept de visites à domicile pour la rééducation des personnes âgées.
• Trevor Howell, alors qu’il travaillait au Royal Hospital de Chelsea, a publié ses recherches sur la physiologie du vieillissement en 1944 dans un livre intitulé « Old Age ».
• Joseph Sheldon (1893-1972), alors qu’il travaillait à l’hôpital royal de Wolverhampton, a introduit la physiothérapie à domicile et préconisé la modification de l’environnement pour prévenir les chutes.
• La première chaire de gériatrie au monde a été la chaire Cargill de l’Université de Glasgow, attribuée au Dr Ferguson Anderson en 1965.
• Bernard Isaacs (1924-1995) a non seulement dirigé la mise au point d’unités d’AVC, mais a également identifié les principaux syndromes gériatriques, à savoir, instabilité, immobilité, déficience intellectuelle et incontinence.

Ainsi, la gériatrie constitue une discipline jeune, résultant de la compréhension des caractéristiques liées au vieillissement et à la prise de conscience de la nécessité d’une prise en charge spécifique. En effet, le corps change avec le temps et les soins de santé doivent s’adapter avec ce corps. La gériatrie est la spécialité des soins de haute qualité et centrés sur la personne dont chaque individu a besoin en vieillissant. Les « soins de qualité » visent à améliorer la santé, l’indépendance et la qualité de vie des personnes âgées [11].

Les principaux champs d’expertise de la filière gériatrique sont la fragilité et la multimorbidité. La fragilité se traduit par un état de vulnérabilité accrue résultant de la diminution de la réserve dans plusieurs systèmes physiologiques. Parmi ses caractéristiques figurent les troubles cognitifs, la faiblesse, la sarcopénie, la réduction de l’activité et les chutes, qui, ensemble, prédisposent les individus à l’invalidité, à l’utilisation des ressources de santé et au décès. La fragilité touche le plus souvent les personnes âgées. Elle est souvent associée à une multimorbidité. Il convient toutefois de souligner que la plupart des personnes âgées atteintes de maladies chroniques ne sont pas fragiles [8].

Les gériatres sont des professionnels certifiés en médecine interne et reçoivent des formations supplémentaires en gestion des syndromes gériatriques, de la rééducation gériatrique, de la psychiatrie gériatrique et d’autres domaines spécialisés comme l’ostéoporose et l’insuffisance cardiaque. La filière gériatrique est ainsi une spécialité hybride stratégiquement dont l’objectif n’est pas limité à un seul organe ou à un seul état pathologique. Elle est intégrée dans plusieurs spécialités à fort impact afin de répondre aux besoins d’aînés frêles et complexes et atténuer leur impact sur le système de soins de santé [11].

La filière gériatrique est organisée de manière cohérente de sorte de couvrir l’ensemble des besoins et parcours des personnes âgées en matière de soins. C’est la raison pour laquelle la filière assure une prise en charge globale du patient et réunit tous les acteurs impliqués. De plus, cette prise en charge hospitalière est adaptée aux besoins des personnes âgées, sachant que ceux-ci sont évolutifs [11 ; 21]. Le tableau suivant illustre les différentes activités d’une filière gériatrique.

Tableau 2 : Les activités d’une filière gériatrique [11]

La filière est ainsi organisée comme suit.

Figure 4 : Organisation de la filière gériatrique [21]

1.  Les personnes âgées aux urgences

Les urgences constituent un service hospitalier qui assure l’accueil et la prise en charge des personnes qui s’y rendent pour des raisons de maladies ou de blessures. Dans ce contexte, le service est aussi amené à accueillir des personnes âgées. Ces dernières sont considérées comme des patients particuliers du fait de leurs caractéristiques propres et de leurs besoins spécifiques, ces derniers étant liés à la fragilité physique, psychique, mais aussi socio-économique [1].

De manière générale, les personnes âgées de 75 ans et plus sont admises aux urgences suite à une crise cardiaque ou une chute. Cependant, les motifs de recours aux urgences sont nombreux, comme il est présenté dans le tableau ci-après.

Tableau 3 : Motifs de recours aux urgences par les personnes âgées de plus de 75 ans [1 ; 14]

Les patients âgés qui sont admis aux urgences proviennent majoritairement de leur domicile. Dans ce contexte, ils se sont rendus aux urgences par leurs propres moyens, grâce à l’aide d’un tiers, par ambulance-taxi, ou encore grâce aux pompiers ou au service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR). Ces patients peuvent aussi provenir d’établissements d’hébergement, notamment les EHPAD, d’établissements privés, ou de voies publiques [1].

Figure 5 : Provenance des personnes âgées admises aux urgences [1]

En ce qui concerne la durée de prise en charge de ces patients, elle peut aller de moins de 3 heures jusqu’à 8 heures et plus. Dans la majorité des cas, la durée de prise en charge des personnes âgées aux urgences est de 3 heures à 8 heures [1], comme illustré ci-après.

Figure 6 : Durée de prise en charge des patients âgés aux urgences [1]

Ainsi, 70% des personnes âgées qui sont admises aux urgences nécessitent une prise en charge de plus de 3 heures, ce qui représente une durée assez longue. Pourtant, à l’issue de cette prise en charge, plus de la moitié des patients sont hospitalisés tandis que le reste est autorisé à retourner à leur domicile ou à leur établissement d’hébergement (EHPA, EHPAD) [1].

Figure 7 : Modalité de sortie des personnes âgées des urgences [1]

La durée assez longue de la prise en charge des personnes âgées aux urgences s’explique par sa complexité même. En effet, compte tenu de la fragilité, de la dépendance, ainsi que de la polypathologie de ces patients, il est nécessaire de leur faire passer des examens complémentaires avec des durées de réalisation plus importantes [2].

1.  Admission directe

Le service de court séjour gériatrique assure de manière complète la prise en charge des personnes âgées dans un contexte d’hospitalisation. Cette hospitalisation résulte généralement d’une aggravation des pathologies auxquelles sont souvent sujets cette catégorie de patients. Le service dispose alors des compétences nécessaires pour prendre en charge des patients polypathologiques faisant état ou présentant un risque de dépendance. Cette situation se justifie par le fait que le service est composé d’une équipe multidisciplinaire ayant bénéficié d’une formation en médecine gériatrique [10].

Le service de court séjour gériatrique est chargé de différentes missions, à savoir [10] :

• La prise en charge des patients âgés qui y sont admis ;
• L’évaluation des patients âgés de manière globale (évaluation médicale, psychologique et sociale) ;
• Diagnostics et soins ne pouvant être mis en place en ambulatoire ;
• Traitement des pathologies des patients âgés ;
• Détermination de stratégies permettant d’améliorer les conditions de vie du patient après son hospitalisation ; et
• Définition des bonnes pratiques en matière de gériatrie.

Le service favorise l’admission directe des patients âgés, de sorte qu’ils ne passent pas par les urgences. Cette admission directe est possible grâce au médecin traitant qui adresse directement le patient au médecin du service de court séjour gériatrique. Il s’agit alors d’une admission non programmée. Cependant, il existe des situations lors de laquelle l’admission du patient âgé en unité de court séjour gériatrique peut être programmé, à la suite de son passage aux urgences.

Comme évoqué précédemment, cette seconde option n’est pas privilégiée compte tenu de différentes contraintes. D’abord, il a été observé que la part de personnes âgées admises aux urgences est assez importante [1]. Une telle situation expose les équipes du service à d’autres difficultés telles que le manque de temps pour prendre en charge ce type de patients de manière appropriée [23].

Ensuite, le délai de prise en charge des patients âgés aux urgences prend plus de temps avec une durée médiane de 4 heures et 30 minutes, alors que celle des autres patients est de 2 heures et 10 minutes [10]. De plus, divers éléments tels que les pathologies des personnes âgées et le caractère particulier de la prise en charge contribuent au prolongement de la durée de ce passage aux urgences jusqu’à plus de 8 heures et exposent également les équipes à certaines difficultés [2 ; 10].

Il a également été constaté que la majorité des patients âgés admis aux urgences (56%) font par la suite l’objet d’une hospitalisation [2]. Ainsi, des patients auraient pu être admis directement en cours séjour gériatrique au lieu de passer par les urgences.

Concernant l’admission directe des personnes âgées de plus de 75 ans en court séjour gériatrique, la part de responsabilité du médecin traitant est importante, comme le stipule la Circulaire du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatrique [5] :

« Il importe de souligner le rôle capital du médecin généraliste dans la prise en charge des personnes âgées. Il constitue en effet le premier niveau de recours aux soins de la personne âgée ; sa proximité, sa bonne connaissance du milieu de vie, sa capacité de suivi au long cours, en font un acteur privilégié de la prise en charge gériatrique. Il doit être en mesure d’utiliser au mieux les possibilités offertes par l’hôpital et, plus largement, par le réseau de santé. Son action est déterminante en matière d’orientation et de soins, ce qui implique qu’il soit parfaitement informé du fonctionnement du dispositif et sensibilisé à une approche gériatrique. Il doit pouvoir avoir accès, lorsqu’un bilan global est nécessaire, à des consultations d’évaluation gériatrique ou aux pôles d’évaluation gériatrique pluridisciplinaire, tout en restant le référent de la prise en charge du patient. »

Diverses études et articles démontrent l’intérêt d’une admission directe des personnes âgées en court séjour gériatrique [9 ; 14 ;18 ; 24]. Il a été observé que cette mesure permet de répondre à certaines problématiques liées au passage de ces patients aux urgences. Au niveau des personnes âgées, l’admission directe en court séjour gériatrique permet une meilleure prise en charge [9 ; 18 ; 24].

En effet, ces patients sont considérés comme vulnérables et les exposer aux conditions difficiles des urgences constitue un risque d’aggravation de leur état de santé. Nombreuses sont les contraintes rencontrées aux urgences pour les personnes âgées [9 ; 15 ; 24] :

• Attentes assez longues ;
• Augmentation du niveau de stress ;
• Nombre élevé de personnes admises ;
• Bruits assourdissants : cris, alarmes… ;
• Personnel débordé ; et
• Engendrement de confusions.

Les urgences peuvent aussi être considérées comme traumatisantes pour les personnes âgées et entrainer de nombreuses complications regroupées sous le nom de « syndromes gériatriques » [27]. Les personnes âgées admises aux urgences présentent un risque plus élevé de déclin fonctionnel dû aux chutes, à l’iatrogénie médicamenteuse et à l’incontinence [22].

Une autre étude met en évidence le fait qu’une attente de plus de 10 heures aux urgences expose les personnes âgées à un risque de syndrome confusionnel secondaire, d’autant plus que le fait d’entrer aux urgences peut empêcher la non-reconduction de prescription. Par ailleurs, si la personne âgée est hébergée en EHPAD, le passage aux urgences peut représenter un risque de recours fréquent à ce service [18].

Au niveau du personnel des urgences, l’admission directe des personnes âgées en court séjour gériatrique représente une optimisation de l’organisation. Cette mesure permet de réduire le nombre de personnes à prendre en charge aux urgences, et par la suite, réduire la charge de travail du personnel qui est déjà très importante. Depuis le début de l’année, un mouvement de grève s’est produit dans différents services des urgences étant donné la dégradation des conditions de travail des équipes face à des surcharges de patients admis aux urgences ; à cette situation s’ajoute l’insuffisance des moyens permettant d’assurer leur prise en charge [15].

Une étude visant à comparer deux modes d’hospitalisation en court séjour gériatrique (admission directe ou admission via les urgences) a également relevé que le recours aux urgences de manière intensive entraine une désorganisation du service, et une admission directe constitue un parcours plus court et plus efficace pour les personnes âgées [7].

De plus, le court séjour gériatrique représente le service qui est en mesure de prendre en charge les patients âgés de manière spécialisée et de leur permettre de recouvrer rapidement leur autonomie. Ainsi, l’admission directe de cette catégorie de patients est une démarche privilégiée [15 ; 18 ; 24].

1.  Situation à Melun et objectif du travail

A Melun, le nombre de personnes admises aux urgences est en moyenne de 150 par jour, avec des pics pouvant atteindre les 200 personnes. Cette surcharge entraine des difficultés pour le personnel qui a décidé de se mettre en grève depuis le mois de juin. Cette hausse des activités des urgences se justifie par diverses raisons telles que le vieillissement de la population, l’augmentation de la population, les difficultés d’accéder à un médecin traitant, ou encore la faible attraction du service des urgences [26].

A Melun, le service des urgences accueille de manière continue et sans sélection toutes les personnes qui s’y rendent et qui se trouvent en situation d’urgence médicale, chirurgicale ou encore psychiatrique. Ces personnes sont par la suite évaluées suivant des critères d’urgences afin de définir leur ordre de prise en charge. Environ 19% des patients admis aux urgences sont des personnes âgées de 75 ans et plus. Ces patients bénéficient du même traitement que ceux ayant moins de 75 ans et la durée de passage aux urgences dépend de divers facteurs [12] :

• L’ordre de priorité de la prise en charge en fonction de la pathologie des patients ;
• La réalisation des examens et l’attente des résultats ;
• La mise en œuvre des traitements ;
• L’attente des recommandations d’un spécialiste ;
• L’amélioration de l’état de santé du patient ; et
• La disponibilité des lits.

Une fois encore, favoriser l’admission directe des personnes âgées en court séjour gériatrique constitue une mesure permettant d’améliorer leur parcours de soins. D’où l’intérêt de notre étude ayant pour objectif principal de connaitre les caractéristiques des patients hospitalisés en court séjour gériatrique via les urgences.

La connaissance de la population admise en court séjour gériatrique à Melun constitue un travail préliminaire à une étude permettant de définir des critères d’admission directe. Cette étude va permettre d’aider les médecins traitants du secteur de Melun à orienter les patients gériatriques à l’hôpital, en évitant pour le bon type de patient, un passage néfaste et inutile aux urgences. Ce travail est la base d’une amélioration du parcours de santé des patients âgés sur le territoire de Melun pour lesquels des discussions sont en cours.

2.  Méthode

Dans le cadre de notre étude, la question de recherche est la suivante : « Quelles sont les caractéristiques des patients hospitalisés en court séjour gériatrique après passage aux urgences de l’hôpital de Melun ? ».

L’atteinte de l’objectif de l’étude est conditionnée par la détermination d’une démarche méthodologique bien précise. Ainsi, il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive basée sur la consultation de dossiers des patients admis en court séjour gériatrique à Melun entre décembre 2018 et février 2019 et ayant été admis via les urgences.

1.  Population et lieu d’étude

L’étude est réalisée au sein de l’unité de court séjour gériatrique de Melun. Elle se porte sur les patients, plus précisément ceux appartenant à la tranche d’âge 75 ans et plus, qui y ont été admis après leur passage aux urgences de Melun. L’étude s’étale sur une période allant de décembre 2018 à février 2019.

1.  Données recueillies

Le recueil des données est réalisé via la lecture des dossiers médicaux informatisés de la population concernée par l’étude. Ces données incluent diverses variables médicales, notamment :

• Les données relatives aux patients : âge et sexe.
• Les données relatives à l’hébergement des patients : lieu de vie, distance hôpital – domicile.
• Les données relatives à l’autonomie des patients (ADL) : hygiène, habillage, toilette, locomotion, continence et repas.
• Les données relatives au niveau de dépendance dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) : téléphone, course, repas, ménage, lessive, transports, médicaments, et finance.
• Les données relatives à l’aide : existence d’une aide et types d’aide (aide-ménagère, IDE, auxiliaire de vie).
• Les données relatives à l’hospitalisation : durée d’hospitalisation, motif d’hospitalisation (dyspnée, asthénie, chute, confusion, fièvre, ostéo-articulaire, œdème des membres inférieurs, anomalie biologique, déficit moteur), les antécédents d’hospitalisation et mode d’arrivée (sapeur-pompier, ambulance, famille, SAMU).
• Les données relatives à l’intervention du médecin traitant : adressé ou non par un médecin traitant.
• Les données relatives à l’antécédent du des patients : existence et types d’antécédents (suivant la classification CIM 10).
• Les données relatives au traitement des patients : nombre de médicaments.
• Les données relatives à l’état de santé des patients : tension artérielle diastolique et systolique, fréquence cardiaque, taux de saturation et besoin en oxygène, température et l’échelle de Glasgow.
• Les données relatives aux signes de détresse vitale : respiratoire et neurologique.
• Les données relatives à l’imagerie : RT et TDM.

1.  Analyse des données

Les données recueillies feront ensuite l’objet d’une saisie sur tableur informatique. Les variables qualitatives seront représentées par des pourcentages et les variables quantitatives par des moyennes et médianes.

3.  Résultats

Dans cette troisième partie, les résultats de l’étude rétrospective et descriptive seront développés. Dans un premier temps, les profils des patients admis en court séjour gériatrique seront présentés. Ensuite, les données relatives à la situation de santé et d’hospitalisation de ces patients seront examinées.

1.  Profils des patients

Age des patients

Sur la période déterminée, 202 patients ont fait l’objet de l’étude. L’âge de ces patients varie de 75 ans à 103 ans, avec 87,3 ans d’âge moyen. 75% des patients ont plus de 84 ans et 25% ont plus de 91 ans.

Sexe des patients

Plus de la moitié des patients âgés sont des femmes (61%) contre 39% d’hommes.

Figure 8 : Répartition des patients âgés étudiés suivant le sexe

Lieu de vie des patients

Les patients âgés sont répartis dans 3 types de lieu de vie, à savoir le domicile (81%), l’EHPAD (16%), et le foyer logement (3%).

Figure 9 : Répartition des patients âgés étudiés suivant le lieu de vie

Autonomie des patients (ADL)

L’autonomie des patients est évaluée sous plusieurs aspects, suivant l’échelle ADL. Concernant l’hygiène corporelle, 60% des patients sont autonomes. En termes d’habillage, 62% des patients présentent une autonomie. 64% des patients sont capables d’aller aux toilettes seuls. En termes de locomotion, 70% des patients sont considérés comme autonomes. 71% des patients présentent une autonomie en matière de continence. Enfin, 73% des patients sont en capacité de se servir et de manger seuls.

Figure 10 : Répartition des patients âgés suivant leur autonomie

Dépendance des patients dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)

Concernant l’utilisation du téléphone, 61% des patients âgés présentent une dépendance. 35% des patients ne sont pas capables de réaliser seuls leurs courses. 40% des patients sont dépendants en matière de prise de repas. 35% des patients ne peuvent pas assurer leur ménage, et 34% ne sont pas en mesure de faire leur lessive. En termes de transports, 36% des patients sont considérés comme dépendants. 45% des patients ne sont pas en mesure de prendre leurs médicaments seuls. Plus de la moitié des personnes âgées étudiées (51%) ne parviennent pas à gérer seuls leur argent.

Figure 11 : Répartition des patients âgé suivant leur dépendance dans les activités instrumentales de la vie quotidienne

Aides bénéficiés par les patients

Parmi les patients âgés ayant fait l’objet de l’étude, seuls 29% bénéficient d’aides. 23% sont aidés par une aide-ménagère. 27% sont accompagnés par un infirmier diplômé d’Etat (IDE). 22% sont aidés par un auxiliaire de vie.

Le tableau suivant permet ainsi d’appréhender les profils des patients étudiés.

Tableau 4 : Profils des patients étudiés

Variable quantitative

Variables qualitatives

1.  Situation de santé et d’hospitalisation des patients

Les patients âgés admis en court séjour gériatrique à Melun à l’issue de leur passage aux urgences sont catégorisés suivant différents critères.

Place du médecin traitant

La majorité des patients (93%) ont été hospitalisés à Melun sans avoir été adressés par un médecin traitant. Seuls 7% d’entre eux ont été adressés par leur médecin traitant.

Mode d’arrivée des patients

Les patients présentent différents modes d’arrivée, notamment via le SAMU (4%), la famille (8%), l’ambulance (22%) et le sapeur-pompier (66%).

Distance hôpital domicile

Le domicile de la majorité des patients hospitalisés à Melun (62%) se trouve dans un rayon de moins de 10 kilomètres de l’hôpital. Pour 20% des patients, la distance entre le domicile et l’hôpital est entre 10 et 19 kilomètres. Pour 14% des patients, cette distance est entre 20 et 29 kilomètres. 4% des patients hospitalisés habitent à 30 kilomètres et plus de l’hôpital.

Motifs d’hospitalisation

Les patients âgés sont surtout hospitalisés pour des motifs de dyspnée (29%), puis d’asthénie (27%), de chute (23%), de confusion (7%), de déficit moteur (5%), d’œdème des membres inférieurs ou OMI (3%), d’anomalie biologique (2%), de douleur ostéo-articulaire (2%) et de fièvre (2%).

Figure 12 : Répartition des personnes âgées étudiées suivant le motif d’hospitalisation

Durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation des patients s’étale d’une journée à 38 jours. En moyenne, l’hospitalisation dure 13,4 jours. La majorité des patients (75%) ont une durée d’hospitalisation moyenne de 18,8 jours contre 8 jours pour la minorité (25%).

Antécédents des patients

Le classement CIM 10 a été retenu pour la catégorisation des antécédents des patients. Seuls 2 patients ne présentent aucun antécédent. La majorité des patients ont un antécédent d’hypertension (67%), puis de cardiopathie (27%), de diabète sucré (25%), de démence (22%), de tumeurs malignes de sièges et autres mal définis (21%), et de fibrillation et flutter (21%). Les détails des antécédents des patients sont présentés à l’Annexe 1.

Au cours des 2 dernières années, le nombre d’antécédents d’hospitalisation des patients varie de 0 à 9. La moyenne est de 1,7 alors que la majorité des patients ont déjà été hospitalisés en moyenne 2 fois durant cette période.

Nombre de médicaments

Le nombre de médicaments pris par un patient est entre 0 et 16, avec une moyenne de 6 médicaments. 75% des patients prennent 8 médicaments et 26% prennent 4 médicaments différents.

Autres données

La fréquence cardiaque moyenne des patients est de 87 battements par minute. La majorité des patients atteignent toutefois 102 battements par minute. La variation de la fréquence cardiaque des patients est de 38 battements à 171 battements par minute.

La pression diastolique des patients varie entre 80 et 233 mmHg, si la moyenne est de 142 mmHg. Quant à la pression systolique, elle est de 10 à 189 mmHg avec une moyenne de 77 mmHg.

La saturation en oxygène des patients est entre 71% et 100% avec une moyenne de 96%. 12% des patients fait état de besoins en oxygène.

Quant à la température corporelle des patients, même si elle varie entre 33.6° C et 40.2° C, la température est en moyenne de 37.1° C.

La majorité des patients n’ont fait part d’aucun signe de détresse vitale (90%) alors que d’autres patients en ont montré, notamment d’ordre respiratoire (6%) et neurologique (4%).

62% des patients ont bénéficié d’une imagerie RT et 26% d’une imagerie TDM.

Le score de Glasgow des patients varie entre 6 et 15, et la moyenne est de 14,8.

Le tableau ci-après permet de synthétiser la situation de santé et d’hospitalisation des personnes âgées ayant fait l’objet de l’étude.

Tableau 5 : Synthèse des caractéristiques des patients âgés

Variables quantitatives

Variables qualitatives

4.  Discussion

Cette dernière partie est consacrée à la discussion des résultats de l’étude rétrospective et descriptive réalisée à Melun entre décembre 2018 et février 2019 d’une part. Les résultats seront discutés avant d’aborder les forces et les limites de l’étude.

1.  Discussion des résultats

• Concernant les profils des patients âgés étudiés

L’âge moyen des patients est de 87,3 ans et 75% d’entre eux ont plus de 84 ans. Ils constituent par conséquent des patients fragiles comme il a été observé dans la littérature [2]. Par conséquent, il s’agit de patients qui nécessitent une prise en charge spécialisée et qui, de plus, s’avère plus longue lorsqu’ils sont admis aux urgences [1,2,7,9].

Il a été observé que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à être admis en cours séjour gériatrique à l’issue de leur passage aux urgences à Melun. Ceci étant, la littérature ne relève aucune différence significative en ce qui concerne la répartition des personnes âgées aux urgences suivant leur sexe [2 ; 14]. Le nombre plus élevé de femmes âgées admises aux urgences puis en court séjour gériatrique s’expliquerait ainsi d’une part par une proportion plus importante des patientes qui se trouvent à Melun. D’autre part, cette situation reflète la population générale territoriale. En effet, la population de Melun compte 20 707 femmes contre 19 325 hommes, et la population ayant 65 ans comprend 2 968 femmes et 1 785 hommes [28].

Les patients âgés qui passent par les urgences sont principalement ceux qui proviennent de leur domicile, bien qu’il existe des patients qui sont issus des EHPAD et foyers logements. Ces résultats sont en concordance avec les éléments de la littérature, car les personnes âgées admises aux urgences proviennent souvent de leur domicile [1].

En termes d’autonomie ADL ou autonomie dans la réalisation des activités de la vie quotidienne, une part non négligeable des patients admis en court séjour gériatrique à Melun sont considérés comme dépendants (27% pour le repas, 29% pour la continence, 30% pour la locomotion, 36% pour les toilettes, 38% pour l’habillage, et 40% pour l’hygiène corporelle). Il en est de même en ce qui concerne la dépendance IADL ou la dépendance par rapport à l’utilisation des instruments de la vie quotidienne (64% pour la lessive, 35% pour les courses, 36% pour les transports, 45% pour la prise des médicaments, 51% pour la gestion de la finance, 61% pour le téléphone, et 65% pour le ménage). En effet, les personnes âgées sont reconnues comme souffrant d’une perte d’autonomie ou d’une autonomie limitée [18].

La majorité des patients admis en court séjour gériatrique de Melun ne bénéficient d’aucune aide en particulier. Néanmoins, certains patients bénéficient de l’aide de leur aide-ménagère, IDE ou auxiliaire de vie. En effet, il a été relevé que les personnes âgées, surtout celles faisant état de dépendance, recourent à des aides extérieurs [4 ; 20].

• Concernant la situation de santé et d’hospitalisation des patients âgés étudiés

Les patients qui se rendent aux urgences de Melun sont dans la plupart des cas non adressés par leur médecin traitant. Cette situation peut alors justifier l’absence d’admission directe en court séjour gériatrique de ces derniers, car la responsabilité dans cette démarche devrait être assurée par le médecin traitant [5]. Plusieurs raisons ont été relevées dans la littérature en ce qui concerne la présence de patients non adressés par leur médecin traitant aux urgences. Certains patients considèrent que leur état de santé est grave et nécessite une prise en charge spécifique et d’examens complémentaires, c’est notamment le cas pour les accidents ou les chutes, ou encore les problèmes d’ordre cardiaque [29]. Ensuite, la non-disponibilité du médecin traitant, généralement injoignable, constitue un argument soulevé par les patients expliquant leur présence aux urgences sans avoir été adressés par leur médecin traitant [30]. Par ailleurs, l’évolution des structures et des organisations sanitaires ont favorisé la création de plusieurs établissements de santé dans différentes zones, d’où l’effet de proximité que les urgences offrent aux patients [14].

Une part importante des patients hospitalisés vit à moins de 10 kilomètres de l’hôpital. En effet, en cas de situation d’urgence, il se présente comme plus logique pour les patients de se rendre vers le service d’urgence le plus proche pour espérer être pris en charge plus rapidement. Cette situation est d’autant plus justifiée lorsqu’il s’agit de personnes âgées dont la consultation, les examens et la prise en charge est encore plus complexe [7].

Les patients âgés concernés par l’étude ont en moyenne 5 antécédents différents. Dans la majorité des cas, ces antécédents concernent l’hypertension, la cardiopathie, le diabète sucré, la démence, les tumeurs malignes, l’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA), la fracture osseuse, les anomalies du métabolisme, l’hypothyroïdie, l’accident vasculaire cérébral, le cataracte, et les épisodes dépressifs. Cette situation est renforcée par les données de la littérature qui évoquent des antécédents en lien avec les pathologies qui sont souvent rencontrées chez les personnes âgées [16]. En termes de proportion, une similitude a été relevée avec d’autres études. En effet, ces dernières mettent également en évidence le fait que la majorité des patients âgés admis aux urgences présentent également une polypathologie avec comme principaux antécédents l’hypertension, la cardiopathie, et le diabète [31,32].

Concernant les motifs d’hospitalisation des patients en court séjour gériatrique, il s’agit essentiellement de dyspnée, asthénie, chute, confusion, déficit moteur, œdème des membres inférieurs, anomalie biologique, douleur ostéo-articulaire et fièvre. Ainsi, les patients sont admis en court séjour gériatrique compte tenu de la présence de pathologies qui les caractérisent en tant que personnes âgées [1-2].

La durée d’hospitalisation des patients est en moyenne de 13,4 jours, bien qu’une minorité de patients soit hospitalisée pour plus de 18,8 jours. Ces données sont supérieures à celles identifiées dans la littérature, selon lesquelles la durée moyenne de séjour est de 5,5 jours chez les patients âgés de manière générale contre 8,46 jours chez les patients âgés de plus de 90 ans [18]. Cet écart peut s’expliquer par le fait que l’objectif est surtout de permettre au patient de recouvrer sa santé et son autonomie [24].

Les patients hospitalisés, dans la majorité des cas, présentent des antécédents d’hospitalisation au cours des 2 dernières années, avec en moyenne 1,7 hospitalisation soit 0,85 hospitalisation par an. Les données de la littérature indiquent une moyenne de 1,8 hospitalisation par an [18]. Bien qu’une différence soit constatée au niveau des résultats, il convient de préciser qu’il existe également des patients qui ont plus de 2 antécédents d’hospitalisation annuelle qui font partie de l’étude.

D’autres données plus spécifiques et plus techniques ont été relevées auprès des patients étudiés. La première est la fréquence cardiaque des patients âgés. Si la fréquence cardiaque normale pour ces patients est de 60 à 100 battements par minute [13], la moyenne observée dans le cadre de l’étude est de 87 battements par minutes. Ceci étant, il existe certains patients qui atteignent 171 battements par minute et ceux qui sont juste à 38 battements par minute.

Les patients âgés hospitalisés présentent une pression diastolique moyenne de 142 mmHg, ce qui est largement supérieure à la normale qui est de 90 mmHg. A l’inverse, la pression systolique moyenne de ces patients est plus faible (76,10 mmHg) contre une cible de 140 mmHg [25].

La saturation moyenne en oxygène chez les patients étudiés est de 95,70% et la majorité d’entre eux présente une saturation de 98%. Ces données sont supérieures à la cible recommandée qui est de 90% [6].

La température corporelle relevée auprès des patients étudiés présente une tendance élevée avec une moyenne de 37,1° C. En effet, à la différence de la population de manière générale qui a une température corporelle moyenne autour de 37° C, celle des personnes âgées est estimée à autour de 36° C [13].

1.  Forces et limites de l’étude

• Forces de l’étude

La première force de l’étude réside dans le fait qu’elle permet de disposer d’informations détaillées sur les caractéristiques des patients âgés qui sont admis en court séjour gériatrique en passant par les urgences. Ces caractéristiques permettront par la suite de définir des critères pour favoriser l’admission directe des personnes âgées sans passer par le service des urgences. De plus, cette stratégie d’admission directe est reconnue comme étant efficace et favorable pour cette catégorie de patients [7 ; 15 ; 18 ; 24 ; 27]. 

L’étude présente également d’autres forces, notamment la taille de l’échantillon qui est assez importante, ainsi que le nombre de variables recueillies qui sont explicatives pour une admission via les urgences ou pour une possible admission directe. De plus, l’étude se distingue des autres études par son originalité, étant donné qu’il s’agit de la première étude qui s’intéresse à décrire cette population particulière. Ainsi, l’étude présente un réel intérêt pour la pratique clinique ultérieure des gériatres et médecins généralistes du secteur.

• Limites de l’étude

L’étude présente cependant certaines limites, principalement l’existence d’un biais de saisonnalité. En effet, elle concerne uniquement la période de décembre 2018 à février 2019, ce qui n’est pas suffisamment étendue pour permettre d’identifier d’autres cas de patients âgés admis en court séjour gériatrique via les urgences.

De même, il n’a pas été possible de recueillir des données sur les populations à comparer, ainsi aucune donnée initiale n’a été disponible en ce qui concerne les patients admis aux urgences et non hospitalisés, ainsi que les patients ayant été directement hospitalisés. Or, ces éléments auraient permis de comparer les populations et chercher des facteurs explicatifs, dresser des profils ou typologie de patients, en vue d’en suggérer l’orientation.

1.  Perspectives relatives à l’admission directe des patients en court séjour gériatrique

A partir de l’étude réalisée, il a été relevé que certains critères semblent associés à une hospitalisation plus fréquente. Bien qu’il ne soit pas encore possible de conclure sur le fait qu’ils permettent au médecin traitant de recommander une admission directe des personnes âgées en court séjour gériatrique, ces critères peuvent être pris en considération pour envisager une admission directe.

Ces critères concernent essentiellement l’âge des patients (patients de 90 ans et plus), la présence de 5 antécédents différents ou plus, et l’hospitalisation d’au moins 2 fois au cours des deux dernières années.

Lors de l’évaluation de ces patients, ils peuvent ne présenter aucun signe de détresse vitale, ni d’anomalie au niveau de la fréquence cardiaque et de l’état de conscience (score de Glasgow élevé). De même, ces patients ne font généralement pas état de besoin en oxygène. Toutefois, d’autres signes peuvent être alarmants, notamment une pression diastolique élevée et une pression systolique faible, une saturation élevée en oxygène et une température corporelle élevée.

D’autres études et données sont nécessaires pour pouvoir mettre en place des critères exacts permettant aux médecins généralistes de décider d’une admission directe des patients âgés en court séjour gériatrique. Précisément, une comparaison des particularités locales de Melun aux autres établissements du reste de la France serait pertinente.

5.  Conclusion

Notre étude, avait pour objectif de décrire les caractéristiques des patients âgés hospitalisés en court séjour gériatrique. Cette démarche constituerait un point de départ dans la détermination de critères permettant au médecin traitant de privilégier l’admission directe des personnes âgées de 75 ans et plus en court séjour gériatrique et d’éviter leur passage aux urgences. Cette mesure est favorisée afin de réduire d’une part les charges de travail des personnels des urgences, et surtout d’autre part d’assurer une meilleure prise en charge adaptée aux particularités des patients âgés.

Pour ce faire, une étude rétrospective et descriptive sur dossiers de 202 patients a été réalisée sur une période de 3 mois au service de court séjour gériatrique de Melun. Grâce à cette étude, différentes données relatives à ces patients ont pu être relevées.

Ces données ont permis de mettre en exergue le fait que les patients admis en court séjour gériatrique sont âgés de 75 ans et plus, et ont dans la plupart des cas plus de 90 ans, en majorité ceux sont des femmes. Ils se distinguent par le fait de vivre généralement à domicile et proche de l’hôpital, et d’être accompagnés par des IDE, aide-ménagère et auxiliaire de vie. Les motifs de leur hospitalisation sont caractéristiques à leur situation et leur âge et ils ont en moyennes 5 types d’antécédents différents. Ils peuvent faire état de dépendance (ADL et IADL) tout comme ils peuvent être autonomes. 

On peut émettre l’hypothèse que certains de ces patients pourraient être admis directement sans passer par les urgences, du fait de l’absence de gravité à leur admission.

Dans le cadre d’un travail futur, il est envisagé d’étendre l’étude à Melun sur d’autres périodes et de s’intéresser au cas d’autres régions de la France, en vue d’approfondir les critères d’admission directe des personnes âgées en court séjour gériatrique qui seront proposés aux médecins généralistes, afin d’améliorer le parcours du patient sénile.

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7.  Annexes : Détails des antécédents des patients âgés admis en court séjour gériatrique de Melun

1 Gériatrie : Les maladies de la vieillesse et leur traitement.