Cet exemple de cadre conceptuel de mémoire infirmier vise à vous donner un aperçu des attentes académiques relatives à la partie théorique de votre mémoire infirmier.
Quatre concepts sont à mobiliser pour apporter des éléments de réponse à cette question de départ, à savoir : l’éthique professionnelle en soins infirmiers, la démarche de qualité des soins, la relation soignant-soigné, et les représentations des soignants envers leurs patients.
2.1.1.Ethique professionnelle et soins infirmiers
Certes, il n’est pas question dans la présente recherche de se noyer dans une analyse purement philosophique du concept de « l’éthique » dans sa profonde complexité. Dorénavant, une analyse étymologique du terme en question donne déjà des idées sur un rapprochement ainsi qu’une certaine distinction entre ce concept et celui de « morale ». En effet, du grec « ethos » signifiant « mœurs », « éthique » se rapproche du latin « moralis » (ou encore de « mos », « mores »), ce dernier se référant au même phénomène, mais traduit désormais par « morale » : le premier terme est appréhendé comme « science de la morale » tandis que le second tend à représenter ce qui est relatif à la distinction entre le bien et le mal 2. De Peretti (cité par Lagarrigue) apporte plus d’explication sur la distinction entre les deux concepts :
La morale se définit en termes de normes impératives, de prescriptions, d’interdictions, ce qu’il faut faire ou ne pas faire. L’éthique, au contraire, suppose un choix personnel difficile, et ce choix n’est pas entièrement référable par déduction à des normes, à des automatismes. 3(p127)
Melyani propose alors de « réserver le terme éthique à l’ordre du bien, [et] celui de morale à l’ordre de l’obligation » 2(p36). Néanmoins, les deux termes sont souvent considérés dans leur substituabilité l’un de l’autre, notamment en considérant la littérature relative à la profession d’infirmier et aux rôles des soignants en général. La présente recherche ne mettra donc pas l’accent sur la distinction entre les deux concepts.
Plusieurs facteurs sont cités comme influant sensiblement sur les discours éthiques, tels que l’éducation, l’affiliation religieuse, l’appartenance socioéconomique, l’origine ethnique, etc., bien qu’ils ne soient pas déterminants. Il arrive par exemple qu’une infirmière qui se déclare sans pratique religieuse montre sa forte désapprobation vis-à-vis de l’adoption d’un enfant par un couple d’homosexuels, alors qu’une autre infirmière catholique pratiquante se montre plutôt très favorable à cette perspective 2. L’appréciation des discours éthiques pourrait ainsi permettre une lecture globale du sens (ou bien du non-sens) attribué à une question, une situation, à une expérience humaine. Désormais, l’orientation éthique d’une personne découle certainement de l’ensemble de ses expériences morales, de ses valeurs morales plus précisément.
En tout cas, il apparait que l’éthique n’est pas sans conséquence sur les pratiques des professionnels de la santé. En fait, parler de l’éthique renvoie à un certain ordre attribué aux valeurs mises en jeu dans une situation donnée, d’où l’importance d’une réflexion rationnelle pour mettre en avant les priorités, un choix qui n’est pas toujours guidé par une quelconque règle ou norme dans la profession. Nier l’importance de ce travail rationnel sur les valeurs, ce serait réduire les comportements à l’arbitraire psychologique, historique et social des individus concernés 4. En effet, avec le recul du religieux, les valeurs morales se voient relativisées, mettant alors en péril le principe d’humanité au profit de la technique, ce qui amène chaque praticien à définir ses propres repères, avec un risque accru d’aller au-delà de l’interdit 5. De surcroit :
(…) le principe de précaution est mis au premier plan. A l’obligation de moyens de la médecine d’Hippocrate s’est substituée l’obligation de résultat. La confiance, base de la relation entre patient et soignants, est en péril. Le rôle propre des soignants est affaibli. Les exigences économiques et juridiques sont de plus en plus pressantes. Le sens du soin est remis en question. 5(p5)
Lecomte en conclut que « la responsabilité infirmière dans le domaine des soins ne cesse de croître et amène le professionnel à développer une réflexion éthique concernant son rôle propre » 5(p5). Cela met en avant l’importance du savoir éthique des soignants (Lecomte parle de « compétence éthique » – Carper identifie le « savoir éthique » comme l’une des quatre composantes principales des savoirs infirmiers 6) rassemblant les obligations et valeurs morales et les finalités des actions de soins. Il en découle que le questionnement éthique se base sur l’identification et l’analyse des valeurs et des croyances détenues par les personnes considérées, excluant souvent le raisonnement binaire pour pouvoir confronter des valeurs, des normes, des intérêts et principes qui sont parfois en opposition entre eux. Le questionnement éthique devrait ensuite déboucher sur une alternative, une solution optimale par rapport à une situation donnée 7.
Le savoir éthique est alimenté par des théories éthiques, par des principes éthiques et par des processus de raisonnement éthiques. Il repose sur des postures philosophiques qui serviront de base aux décisions. 7(p78)
Effectivement, la formation à l’éthique propose aux étudiants en soins infirmiers une multitude d’outils, dont des modèles servant de grilles d’analyse éthique, à l’instar du modèle de Grassin (2005) considérant la dimension collective, du modèle de prise de décision de Fry (1994), de la démarche éthique de Ricoeur (1990), et de la grille d’analyse de cas en éthique de Durand (1999). Certes, ce ne sont que des outils proposés sur le plan théorique, mais ils pourraient aider les infirmiers lorsqu’ils font face à des dilemmes éthiques, c’est-à-dire des « explorations axiologiques en confrontation (conflit de valeurs personnel, professionnel ou organisationnel) qui, dans un processus réflexif de calibrage, viendra légitimer temporairement ou de manière permanente la décision du sujet » 1(para13).
Effectivement, les infirmiers peuvent être amenés à prendre des décisions embarrassantes mettant en jeu un conflit de valeurs suivant les niveaux personnel, professionnel et/ou organisationnel) dans leurs interventions quotidiennes, insistant sur l’importance d’une réflexion éthique. Dans de telles circonstances, l’infirmier mobilisera ses acquis en termes de connaissances et d’expériences en élaborant des stratégies visant à atténuer la dissonance éthique en question. Les résultats et la portée des décisions prises dépendent notamment de la compétence éthique du professionnel et de son temps de réaction 1.
Il y a lieu maintenant de questionner sur les incidences possibles d’une décision, d’un choix émanant d’une réflexion éthique sur la qualité des soins infirmiers et sur la relation soignant-soigné.
2.1.2.Démarche de qualité des soins infirmiers
La Haute Autorité de Santé (HAS) définit la qualité en se référant à la norme ISO 8402 qui met l’accent sur le but à atteindre, celui de satisfaire des besoins, que ces derniers soient explicités ou non. Mais, en matière de santé, la démarche faite pour aboutir aux résultats attendus a une place cruciale, mettant en avant une définition plutôt « économique » de la qualité : il s’agit alors d’obtenir une certaine satisfaction du patient (et/ou de son ou ses proches) aux meilleurs coûts, des coûts intégrant également les exigences au niveau des professions impliquées. En effet, il s’avère que les attentes des bénéficiaires potentiels des soins en matière de santé portent non seulement sur les résultats en termes de rémission et de bien-être, mais aussi sur les moyens utilisés par les professionnels de la santé pour obtenir ces résultats : ces attentes concernent principalement la qualité et la communication soignant-soigné, les habiletés et savoirs techniques des intervenants, et les attitudes et comportements de ces professionnels.
Une pratique soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la personne soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé pour elle et pour son entourage. Elle relève d’une attention particulière aux personnes et est animée par le souci du respect de celles-ci. Elle procède de la mise en œuvre cohérente et complémentaire des ressources diverses dont dispose une équipe de professionnels et témoigne des talents de ceux-ci. Elle s’inscrit dans un contexte politique, économique et organisationnel aux orientations, moyens et limites pertinents et clairement identifiés. 8(p382)
Il faut reconnaitre alors que le concept de qualité constitue un sujet relativement complexe à expliciter, une complexité notamment associée à la multitude et la diversité de ses composantes. Hesbeen tente alors une définition plus simple en concevant la qualité des soins comme étant « la conformité aux exigences » 9(p11) : la qualité s’exprime ainsi par les écarts, d’une part, entre celle prévue et celle fournie par les prestataires et, d’autre part, entre celle attendue et celle perçue par le bénéficiaire de la prestation.
Concernant la « mesure » de la qualité des soins par les professionnels soignants, la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), dans une étude menée en 2005 par Douguet et Muñoz, deux types d’outils sont explicités : le guide de service des soins et un protocole de soins infirmiers. Le premier propose des règles de bonnes pratiques et recommande des normes à mettre en œuvre de l’accueil des patients à l’hôpital jusqu’à leur sortie. Ces normes avancent des objectifs en termes de résultat à atteindre vis-à-vis de la personne à soigner ou encore en termes d’intervention infirmière à réaliser. Quant au protocole de soins, celui-ci décrit des techniques à appliquer ainsi que des consignes à respecter dans certaines conditions de soins. En fait, les protocoles servent à formaliser des savoirs et savoirs faires efficaces d’une part, et à prohiber les mauvaises pratiques de soins ; ils devraient aussi permettre la rationalisation des soins (question d’efficience). Ces protocoles sont censés améliorer la qualité des soins en harmonisant les pratiques des professionnels : la standardisation des procédures devrait notamment aider à réduire les erreurs (dues à l’oubli, par exemple). Néanmoins, il y a à admettre que, comme toutes normes et principes internes à une organisation, ces outils neutralisent les conduites créatives et/ou intuitives alors que ces dernières peuvent souvent se révéler meilleures que l’observation d’un protocole. De plus, étant entendu le caractère évolutif des normes, ces outils ont nécessairement une portée temporelle de courte durée, ce qui délégitimise leur institutionnalisation 10.
Par ailleurs, en dépit de leur utilité manifeste, l’existence d’outils tels que les protocoles de soins et les guides de service des soins risquent d’affaiblir la compétence réflexive et éthique des infirmiers. Or, les dilemmes éthiques qui nécessitent de telle compétence échappent à ces outils (sinon, ces dilemmes n’auraient même pas existé) 10.
Pourtant, même si la relation entre le développement de la réflexion éthique chez les infirmiers et la qualité de leurs pratiques n’a pas encore fait l’objet d’une étude spécifique (à notre connaissance), il y a quelques indices et pistes qui laissent entrevoir la positivité de cette relation. Ainsi, la réflexion éthique semble indispensable chez les infirmiers pour « garder une vue holistique de la personne […] ; optimaliser les soins […], respecter de bonnes (…) pour humaniser les soins […] ; gérer une prise en charge de personnes lors de situations extrêmes (…) » 5(pp5-6), autant de conditions nécessaires pour l’amélioration de la qualité des soins. En outre, le développement de la compétence éthique passe notamment par la pratique et centre sur le patient, c’est-à-dire que les savoirs éthiques s’accumulent proportionnellement à l’expérience du soignant : autant que ce dernier progresse et améliore ses pratiques professionnelles, il étend également son autonomie et son sens des responsabilités. Il apparait en effet que « seul l’expert est capable de résoudre un dilemme éthique » 5(p7). Dans le même ordre d’idées, les infirmiers améliorent la qualité de leurs interventions (en termes de moyens et de résultats) au fil de ses pratiques ; or, la confrontation avec la réalité du terrain multiplie les problèmes nécessitant une réflexion éthique de la part du soignant, la manière dont celui-ci fait face à ces problèmes conditionnant la qualité de ses prestations et des résultats de celles-ci.
La théorie offre ce qui peut être explicité et formalisé, mais la pratique est toujours plus complexe et présente toujours plus de réalités que l’on ne peut en appréhender par la seule théorie. 5(p7)
En fait, les problèmes éthiques peuvent constituer des problèmes majeurs susceptibles d’impacter profondément sur le travail de l’infirmier, et donc sur la qualité des soins. En effet, les dilemmes éthiques peuvent accroitre le stress au travail des infirmiers, avec des répercussions plus ou moins importantes sur leur capacité à accomplir de manière satisfaisante leur travail. « (…) les dilemmes éthiques et la détresse psychologique qui en résultent sont des facteurs importants qui poussent entre le tiers et la moitié des infirmières et infirmiers à quitter leur emploi ou la profession » 1(para9).
En parlant de dilemme éthique, la réalité de celui-ci insiste sur le fait que les infirmiers peuvent aborder très différemment un problème éthique, ce qui impacte forcément sur la qualité de leurs interventions. Face au dilemme éthique de « l’acharnement thérapeutique » 1, par exemple, les infirmiers sont divisés : d’un côté, il y a ceux qui estiment que le patient en question est victime d’acharnement thérapeutique tandis que, de l’autre côté, il y a ceux qui y voient plutôt des interventions appropriées. Pour les infirmiers qui affrontent ce dilemme, les gestes qu’ils effectuent pour suivre les recommandations des médecins sont dépourvus de sens, et il n’est pas rare que ces soignants extériorisent leur frustration et leur indignation. L’on peut supposer que les actes de soins réalisés dans ces conditions sont réduits à des gestes mécaniques qui auraient été accomplis différemment si les infirmiers qui les exécutent étaient pleinement motivés à les réaliser : cela pourrait affecter la démarche des soins et les résultats de ceux-ci sur le patient 1.
Le développement de la réflexion éthique chez les infirmiers devrait réduire les tensions inhérentes aux problèmes éthiques auxquels ces soignants sont amenés à affronter dans leurs pratiques quotidiennes. Cela pourrait améliorer leur compétence éthique avec une aptitude à prendre du recul par rapport à la situation et à ses propres valeurs morales afin que les stratégies qu’ils adoptent par la suite ne s’accompagnent d’un sentiment de culpabilité et d’incompétence. La satisfaction que les infirmiers tirent des solutions auxquelles ils ont opté parmi d’autres peut largement améliorer son estime de soi et les incite à progresser davantage dans leurs savoirs faires professionnels 5.
2.1.3.Relation soignant-soigné
La relation soignant-soigné est une relation nécessairement interpersonnelle et humaine dont les protagonistes ne se diffèrent généralement que par leur statut de soignant et de soigné. Le soigné a notamment appréhendé son rôle grâce à la formation initiale qu’il a suivie qui lui demande de faire son possible pour faciliter la relation et l’action avec le patient. De son côté, le soigné assume un rôle auquel les individus n’ont pas généralement aspiré à tenir, mais il est reconnu dans ce rôle par au moins l’équipe soignante et les autres patients ; du coup, il peut accepter de « bien jouer » ce rôle tant que les raisons qui maintiennent les parties prenantes à tenir leurs rôles respectifs ne sont pas caduques 11.
En ce qui concerne l’équipe soignante, il s’avère que le rapport de proximité avec le patient est généralement inversement proportionnel au niveau hiérarchique dans l’établissement hospitalier considéré. Dans cette logique, les infirmiers pourraient être nettement plus proches des personnes à soigner que les médecins, et encore plus que les cadres de santé. Il est attendu alors que les infirmiers entretiennent une relation de proximité relativement plus prononcée par rapport aux autres intervenants médicaux et/ou sociaux 11.
Sur le plan réglementaire, il n’existe pratiquement aucun texte qui définit et encadre la relation liant le soignant avec le soigné. Le code de la santé publique semble tout de même vouloir insister sur quelques principes explicitement ou implicitement énoncés :
- Le respect de la sphère privée du patient et de sa famille, sans perdre de vue l’intérêt de la personne à soigner : « L’infirmier ou l’infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de la famille » (article R.4312-2). Le soignant « agit en toute circonstance dans l’intérêt du patient » (article R.4312-26). Encore faut-il que les deux parties dans la relation de soins comprennent et acceptent cette limite, d’autant plus que la frontière qui encercle l’intimité et le privé n’est pas toujours facile à appréhender.
- La neutralité des actes de soins indépendamment des sentiments que peuvent avoir l’infirmier vis-à-vis du patient : « L’infirmier ou l’infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience, quels que soient les sentiments qu’il peut éprouver à son égard (…) » (article R.4312-25). Cela dit, le soignant doit mettre de côté ses affects pour entretenir un rapport neutre avec le soigné, ce qui n’est pas toujours évident dans la pratique.
- L’importance de la qualité de la relation soignant-soigné : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade » (article R.4311-2). Néanmoins, force est d’admettre de la complexité de cette notion de qualité de la relation (tout autant que la notion de qualité des soins n’est nullement simple à appréhender).
Ces éléments invitent à se focaliser sur la notion de distance professionnelle dans la relation soignant-soigné. Les formateurs professionnels dans le domaine de la relation d’aide soulignent la nécessité de cette distance pour préserver le soignant afin de ne pas devenir « victime » dans de telle relation. Se laisser envahir par ses propres émotions empêchera le soignant de prendre du recul, avec des conséquences pouvant aller même jusqu’à l’épuisement professionnel face à un fort ressenti d’appréhension et de peur, par exemple. Il est souvent recommandé d’éviter de mettre de l’affectivité dans la prise en charge 12.
En fait, la distance professionnelle est définie comme la frontière morale et psychologique pour un praticien à l’expression de ses valeurs personnelles dans le cadre de ses interventions professionnelles 13. Se mettre à distance professionnellement, c’est en quelque sorte se vêtir de la « carapace professionnelle » décrite par Mallem comme un « bouclier » permettant de se protéger des affects du soigné 14. Même si la présente étude n’a pas vocation à se planer sur les enjeux de la distance professionnelle, il faut quand même souligner l’importance de la recherche du « juste équilibre » dans la relation avec le patient : établir un lien suffisamment interactif avec celui-ci pour mieux connaitre les besoins du soigné, notamment à travers son ressenti et ses émotions, sans pour autant se rapprocher de « trop près » afin de préserver l’intégrité psychique et le bien-être du soignant dans l’exercice de sa profession. Il faut aussi que le soignant puisse prendre du recul par rapport à l’autre pour pouvoir adopter une posture réflexive féconde en vue de l’amélioration de sa pratique professionnelle 12.
Du moment que la relation soignant-soigné est quelque chose de subjectif à cause de son caractère interpersonnel, la recherche de la « bonne » distance professionnelle dépend des limites de chacune des deux parties. Il n’existe donc pas de standard à atteindre comme distance professionnelle afin de ne pas embrasser une relation de type fusionnel tout en veillant à ne pas s’écarter « trop » et ne rien entendre des souffrances du patient. La complexité de la définition de la « qualité » de la relation est ici mise en exergue face à l’unicité de chaque situation relationnelle soignant-soigné 13.
En fait, l’établissement d’un lien de confiance apparait très important pour optimiser cette relation soignant-soigné, quelque chose qui se construit dans la durée. La confiance requiert de la part de l’infirmier une certaine disponibilité, une intention sincère et une authenticité dans ses démarches pour répondre aux attentes du patient. C’est de là que découle un véritable partenariat thérapeutique par engagement mutuel qui pourrait conduire vers une prise en charge de qualité. Mais, le risque d’aller au-delà des limites de la distance optimale peut être davantage élevé au fil de la construction de cette relation de confiance. Le soignant doit toujours prendre du recul vis-à-vis de cette relation pour pouvoir l’analyser et évaluer les impacts de ses interactions avec le soigné 15.
Dorogi affirme désormais que l’infirmier mobiliser le soin somatique comme objet intermédiaire pour moduler la distance relationnelle avec le soigné. Étant donné que cette dynamique relationnelle peut être plus ou moins fortement influencée par différents facteurs de stress (chez chacune des deux parties de la relation) et par des réactions psychologiques, face à des dilemmes éthiques en l’occurrence, l’infirmier investira (de l’écoute active au toucher en passant par l’empathie) dans le soin pour ajuster cette distance 16.
En tout cas, quelques principes éthiques devraient guider les actions de l’infirmier, aussi bien pendant ses interventions de soins que lors de l’analyse et l’évaluation hors soins (des situations de soins et de ses pratiques professionnelles). Parmi ces principes, figure en première ligne le « non-jugement » des autres (face des situations constituant souvent des problèmes éthiques dans la société, telles que concernant l’interruption volontaire de la grossesse, l’euthanasie, l’homosexualité, etc.). Ensuite, il y a l’écoute active, mais qui ne doit pourtant pas amener l’infirmier à collaborer aux actes que veulent entreprendre le soigné. Le soignant devrait également manifester son respect envers la personne du patient, à la vie privée de celle-ci et à aux décisions qu’elle prenne, ce qui met l’accent sur la notion de « reconnaissance » (qui pourrait devenir mutuelle entre les deux parties de la relation soignant-soigné au fil des échanges) du soigné comme acteur à part entière des actions de soins. A tout cela s’ajoute le sens de la responsabilité de l’infirmier, notamment vis-à-vis des éventuelles « projections » (sur le patient) de ses propres affects en tant qu’être humain et de ses valeurs morales du fait de ses propres limites 2 :
Nous sommes affectés par leurs vies ; leurs souffrances ont un effet sur nous. (…) conserver une « morale du respect » est un code de bonne conduite et une ligne directrice pour garantir un comportement respectueux vis-à-vis du patient. (…) il faut « faire preuve de tolérance et de patience, sans montrer son émotivité ». (…) Pas de jugement (…), être à son écoute pour savoir (…) expliquer très exactement les conséquences (…) […] informer et non […] influencer (…) « (…) Mon rôle sera d’apporter une aide morale, mais pas de dissuader ». 2(pp40-42)
Ainsi, une réflexion éthique devrait permettre l’optimalisation de la relation soignant-soigné et d’améliorer la communication au niveau de cette communication, mais aussi prendre de la distance et se placer dans une perspective « autre » pour prendre les meilleures décisions. C’est à travers une réflexion éthique que l’infirmier pourrait effectuer une négociation (avec les autres membres de l’équipe soignante, par exemple) et manifester son indignation et sa résistance afin de maintenir l’humanité et la dignité des soins et du soigné. Par ailleurs, la résolution d’un dilemme éthique semble nécessiter un décentrement progressif de soi vers l’autre. La qualité de la relation soignant-soigné pourrait être sensiblement affectée par les résultats de la réflexion éthique 5.
2.1.4.Représentations et qualité des soins
Dans un premier temps, il convient d’appréhender les notions de représentation, de stéréotype, de préjugé (et autres notions connexes) dans les domaines d’intervention des soignants auprès des patients. Ensuite, il y a lieu de questionner sur les possibles impacts de ces phénomènes sur la qualité de soin. Enfin, il importe de s’intéresser aux stratégies pouvant permettre de limiter les incidences de ces phénomènes sur les pratiques soignantes.
2.1.4.1.Représentations, stéréotypes et préjugés des soignants
Une représentation peut se définir simplement comme une perception ou une image mentale qui porte sur un objet, une scène, une situation. Quant à la notion de « représentation sociale », Durkheim la conçoit dans le cadre de la « socialisation », une représentation qui impose des façons de penser et d’agir à l’individu et se matérialise au sein des institutions sociales par le biais de règles sociales, morales et juridiques 17. Un siècle plus tard, Jodelet la définit comme « une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social » 18(p206), mettant alors l’accent sur les possibles impacts de la représentation sur les pratiques des individus.
A son tour, Moscovici conçoivent les représentations sociales comme étant des connaissances naïves et collectivement produites à propos d’un ou de plusieurs objets susceptibles d’avoir de multiples sens (polymorphes) et de valeur d’enjeu (sur le plan identitaire et de cohésion sociale) pour le groupe social ou la communauté concerné 19. L’on peut alors en déduire que les représentations professionnelles sont des représentations sociales spécifiques à des groupes professionnels qui portent sur leurs objets professionnels 20. Toutefois, les membres d’un même groupe professionnel sont susceptibles de ne pas partager certaines représentations à l’égard d’un objet de leur champ professionnel. En effet, il peut exister des « divergences » qui se manifestent entre des professionnels travaillant ensemble et censés développer des représentations communes, étant donné que ces professionnels peuvent s’intégrer différemment en fonction de la position de chacun d’eux dans la structure organisationnelle en question. Cela est probablement dû à la « porosité » entre le champ professionnel et le champ social, donnant lieu à une « contextualisation » des représentations. D’où, « des différences de représentations à l’intérieur d’un même groupe professionnel, en partie liées à la proximité avec l’objet de représentation » 20. Désormais, les représentations professionnelles sont intercalées entre les représentations individuelles (issues d’interactions entre le sujet et l’environnement dans lequel il évolue) et les représentations collectives (qui est plutôt impersonnelles) 21.
Concernant la composition des représentations, Abric 22 parle d’un « noyau » constitué d’éléments cognitifs, tels que des préjugés, des croyances, des opinions, des stéréotypes, des informations, etc. Ces éléments sont largement partagés au sein du groupe porteur de la représentation en question et qui donnent à cette dernière sa signification. Du coup, ces éléments du noyau sont stables et non-négociables, définissant même la représentation, car leur modification implique la redéfinition de cette représentation. Autour de ce noyau viennent ensuite se greffer des éléments « périphériques » qui, à leur tour, instables et négociables 23.
Ainsi, y compris dans le cadre des relations de soin, il faut comprendre les préjugés et les stéréotypes comme des constituants d’un noyant déterminant les représentations. « Un stéréotype désigne une idée préconçue, appliquée a priori, à tout représentant d’un groupe ; c’est un préjugé positif ou négatif qui influence l’image de la personne devant nous » 24(p109). Ainsi, faire des préjugés, c’est « présumer et prendre des décisions en se fondant sur des renseignements et hypothèses inexacts ou faussés » 25(p1518). Bien qu’il n’y a pas de définition normalisée concernant cette notion, Guilfoyle et al. précisent que « les préjugés sont à la fois une attitude et un processus cognitif, dont le résultat identifiable et mesurable est la pratique de la discrimination » 25(p1518). L’on parle par exemple d’inégalité dans les qualités de soins prodigués qui ne sont pas attribuables à des besoins cliniques ou des problèmes d’accès aux soins. La discrimination qui en résulte peut être systémique (relative à la structure des soins) ou bien inhérente à des préjugés, des partis pris et des stéréotypes dans la relation de soins. Il a été constaté, par exemple que les Autochtones éprouvent une certaine difficulté d’accès aux soins de santé par rapport aux autres patients ; il en est de même concernant la chance d’obtenir une greffe du rein.
Plusieurs éléments peuvent être à l’origine des préjugés, des stéréotypes ou des discriminations de la part des soignants (sans être exhaustif) :
- La généralisation banale et abusive : en effet, les soignants ne sont pas à l’abri de la tentation de généraliser abusivement en partant de cas particulier ; de même, le risque de « gommer » tous les cas particuliers est également très présent. Dans ce cas, les informations font alors rarement l’objet de vérification avant d’être utilisées dans la formulation d’opinions sur un patient ou un fait ; d’où des préjugés. Lorsqu’il y a cette généralisation abusive, les professionnels concernés se soucient peu de respecter la diversité les besoins personnels des soignés.
- La culture et les représentations : certes, le soignant peut être conscient de l’importance de la prise de recul par rapport à ses valeurs culturelles lorsqu’il exerce son métier. Malgré l’effort qu’il peut déployer dans ce sens, le soignant « peut difficilement dépasser les limites imposées par la langue et la logique, de sorte que seule une perspective restreinte est obtenue quant à la représentation réelle d’une autre culture » 24(p112). La culture propre de chaque soignant peut affecter notablement ses manières d’observer, d’organiser et de prioriser la réalité : « les conclusions dessinent un portrait “représentatif” de tous les membres de la culture observée (…), il existe une intersection entre la croyance et la connaissance » 24(p113).
- Le manque de compétences culturelles, dans des contextes interculturels de soin : une compétence culturelle relativement faible risque d’amener les soignants à négliger de vérifier l’exactitude d’un fait, d’un propos ou d’une affirmation. Ces professionnels peuvent alors être enclins à adopter plus facilement les faits et opinions qui prédominent dans le grand public, jusqu’à être influencés largement par les stéréotypes dans leurs interventions auprès des patients d’une autre culture.
Ainsi, Durieux-Paillard et Loutan ont identifié un certain nombre de facteurs susceptibles de pousser aux stéréotypes culturels : manque de temps, obstacles dans la communication avec le patient (d’une autre culture), ressenti physique de la différence (langage, couleur de la peau, odeur, etc.), connaissances insuffisantes de la culture de l’autre, absence de lien et/ou d’expérience personnelle avec cette culture « autre » 26.
L’on pense alors qu’il est tout à fait possible que les normes et principes qui sont censés façonner les représentations professionnelles ne parviennent pas à neutraliser les représentations personnelles, les préjugés et les stéréotypes chez les soignants. L’on s’interroge alors sur les incidences de ces éléments (lorsqu’ils se manifestent chez les soignants) sur la qualité de leurs interventions auprès des soignés.
2.1.4.2.Impacts possibles des représentations, stéréotypes et préjugés sur la qualité des soins
En principe, il n’y a pas de (ou mieux encore, il ne devrait y avoir aucun) lien entre préjugés ou stéréotypes culturels d’une part, et pratique de soins de santé. En effet, « la démarche clinique se fonde sur une approche scientifique, standardisée, evidence based, que chaque [soignant] acquiert au fil de sa formation » 26(p2209). Par ailleurs, l’origine géographique et culturelle des patients constitue des données entrant dans le processus de raisonnement diagnostique, mais dans une considération la plus objective possible. Néanmoins, il faut admettre qu’il n’en est pas toujours ainsi, en considérant par exemple des phénomènes tels que le syndrome transalpin ou méditerranéen (désignant l’excès de plainte des populations du Sud). De même :
(…) récemment entendu de la bouche d’un confrère : « les Somaliennes accouchent mieux que les Africaines », alors qu’il ne lui serait pas venu à l’idée de dire que « les Suissesses accouchent mieux que les Européennes ». Ces remarques laissent à penser que, le plus souvent de façon involontaire, les médecins ne sont pas exempts de préjugés « culturels » dans leur pratique clinique 26(p2209).
Une des fonctions des représentations d’un individu serait que ces dernières « orientent ses actions [et] guideraient les attitudes puis les opinions » 21(p92). Ainsi, pour les individus, « la représentation va déterminer leurs comportements ou leurs pratiques. La représentation est un guide pour l’action, elle oriente les actions et les relations sociales. (…) elle est prescriptive de comportements ou de pratiques obligés » 27(p26). Il est fort possible alors que, malgré les encadrements des principes et normes des pratiques professionnelles, les représentations sociales peuvent affecter et orientent les actions et manières de faire des praticiens. « Personne n’est immunisée contre les préjugés, il n’est donc pas surprenant qu’ils influencent notre façon d’exercer la médecine » 25(p1518). Dès lors, ces représentations peuvent se mettre en tension par rapport aux systèmes mis en place pour contraindre les pratiques des professionnels, que ce soit d’origine institutionnelle (règles et normes formelles) ou venant de pressions sociales issues d’évaluations et de jugement par les pairs.
Les incidences des représentations, des préjugés et des stéréotypes sur les soignés peuvent être avérées, et cela au moins sur deux niveaux :
- D’une part, sur l’accès aux soins, c’est-à-dire en amont du processus de soins : « les préjugés et la discrimination affectent directement l’obtention de services de santé nécessaires par certains groupes » 25(p1518).
- D’autre part, sur la réalisation des soins effectués : « la culture d’un soignant et les présomptions qui en découlent influent sur la façon dont se déroule une rencontre clinique et, du fait même, sur les soins au patient » 25(p1520).
Tout cela ne peut qu’affecter en conséquence les résultats des soins : « les comportements, les présomptions et les attitudes des dispensateurs de soins peuvent influer négativement sur la santé de ceux qui demandent des soins » 25(p1520). L’on peut supposer ainsi que les préjugés et les stéréotypes négatifs réduisent la qualité des soins :
(…) tous les comportements et les attitudes — même ceux qui ne sont pas des manifestations flagrantes de préjugés et de pratiques discriminatoires mesurables — peuvent avoir des conséquences sérieuses sur les soins aux minorités et sur leur santé 25(p1520).
Hunt et Muray conseillent d’éviter tout préjugé à l’endroit des personnes soignées, car cela éloigne l’analyse du soignant des informations objectives qui devraient être les seules à constituer la généralisation. Plus un soignant est familier de la généralisation déductive (c’est-à-dire en prenant appui sur des cas particuliers), plus il est fort probable que ce professionnel laisse libre cours aux préjugés et stéréotypes qui prennent alors de l’importance dans ses interventions auprès des soignés 24.
L’incrustation des croyances dans les opinions et les décisions d’un soignant peut avoir alors des incidences négatives sur la qualité de soin, dans le sens où les interventions de celui-ci ne satisfassent plus aux véritables besoins des patients : « cette image [(des stéréotypes)] peut ne pas refléter la réalité, mais se traduire en attitude dommageable ou bien favorable qui ne répondent pas aux besoins de soins réels » 24(p113). D’où, le risque élevé d’incohérence entre les soins dispensés et les attentes ou nécessités de soins.
Une question pertinente est alors de savoir comment limiter les incidences possiblement négatives des représentations du soignant sur ses interventions auprès des patients, et donc sur la qualité des soins.
2.1.4.3.Quelles stratégies pour limiter les effets néfastes des représentations sur la qualité des soins
Il faut dire que la première démarche à adopter dans ce sens est de reconnaitre que les soignants peuvent effectivement « tomber » dans l’engrenage de leurs propres représentations, et que ces dernières sont susceptibles d’affecter négativement leurs prestations auprès des patients : il y a matière de faire en sorte que les soignants arrivent à « garder un esprit ouvert et se souvenir que le portrait est influencé par la culture de son auteur » 24(p114). Nier ces phénomènes ou les considérer comme impossibles ne fait que rendre encore plus évidente leur survenance. Lorsque face à de tels phénomènes, Guilfoyle et al. mettent en garde contre certaines stratégies qui pourraient empêcher la conscientisation des soignants qu’ils pourraient bien agir sous l’influence de leurs représentations, et cela sans nécessairement le savoir :
Les stratégies de dénonciation et de blâme envers les soignants ne sont pas constructives ; il faut plutôt créer prioritairement un climat où les préjugés sont reconnus comme possibles, de manière à diriger et renforcer les efforts sur la compréhension et l’empathie 25(p1520).
En tout cas, il apparait difficile (voire impossible dans certains cas) d’appréhender les attitudes et les comportements des soignants, ce qui ne rend pas facile l’explicitation de ces phénomènes et de leurs impacts négatifs sur la qualité de la prise en soin. En fait, les manifestations flagrantes des discriminations et des préjugés peuvent constituer une infime partie de ces phénomènes 25.
Pour leur part, Hunt et Muray préconisent d’encourager les professionnels soignants d’adopter systématiquement une posture réflexive concernant leurs interventions auprès des patients. Il faudrait rappeler à ces soignants que la frontière entre les stéréotypes et l’individualité sont difficiles à mettre en évidence. La réussite dans cet exercice difficile dépend surtout des compétences (inter)culturelles des soignants.
(…) une dose de pensée critique est nécessaire dans la manipulation de stéréotypes, sinon ceux-ci risquent d’entraver la démarche de soins ; il faut se méfier de la généralisation qui peut simplifier à outrance la complexité de la personne soignée et négliger les particularités individuelles 24(p112).
C’est ainsi que l’infirmier pourrait parvenir à délier de leurs pratiques professionnelles leurs éventuels préjugés et représentations. Hunt et Muray parlent alors de « l’infirmière compétente en soins transculturels [qui] manipule les généralisations avec sagesse, sans faire du tort au patient » 24(p114). Une fois placé dans le contexte de sa propre culture, le patient ne devrait plus faire l’objet de préjugé, car chaque patient sera alors évalué de façon personnalisée.
De leur côté, Durieux-Paillard et Loutan 26 invitent à agir en regard aux facteurs susceptibles d’induire aux préjugés et aux stéréotypes. Ainsi, le soignant devrait allouer suffisamment du temps dans le processus diagnostic réaliser sur chaque patient pour intervenir sur une base d’informations les plus objectives possible. Face aux difficultés de communication susceptibles d’induire des préjugés vis-à-vis du patient, il y a lieu de « clarifier sa langue maternelle et ses origines culturelles dès les premières consultations » 26(p2212). Les deux professionnels de santé préconisent aussi d’interroger ouvertement le patient à propos de sa culture, et cela même si le soignant estime en avoir suffisamment connaissance. Il est possible même d’aider le patient à pratiquer les rituels liés à sa culture sans y porter de jugement de valeur.
En conclusion, les soignants ne sont pas à l’abri des préjugés et stéréotypes dans leurs interventions auprès des patients, surtout lorsque ces derniers relèvent d’une autre culture. Or, ces préjugés, stéréotypes et représentations discriminantes sont susceptibles d’influer négativement sur la qualité de la prise en soin de ces patients. Cela dit, il convient d’aider les soignants à se rendre compte de la possibilité qu’ils peuvent agir sous l’influence de leurs propres représentations aux dépens d’une qualité acceptable de leurs prestations.
1 « Acharnement thérapeutique » est une expression utilisée par des personnes qui jugent que les interventions médicales sont d’une intensité disproportionnée par rapport aux bénéfices escomptés et les coûts humains et matériels qu’elles représentent pour le malade. Il s’agit donc d’un jugement éthique qui exprime le désaccord sur la conduite médicale adoptée considérée comme mauvaise pour le malade » 1(para21).
