Cet exemple de mémoire de cadre de santé vise à vous donner un aperçu des attentes académiques relatives à la rédaction de ce type de mémoire.

SOMMAIRE

INTRODUCTION 3

1. ETUDE CONTEXTUELLE 5

1.1. Constat de terrain 5

1.1.1. Choix du thème 5

1.1.2. Parcours professionnels et intérêts personnels 5

1.1.3. Contexte actuel du travail en secteur psychiatrique 6

1.1.4. Prise en soins des patients en secteur psychiatrique 6

1.1.5. Sectorisation de la psychiatrie 7

1.2. Contexte législatif 7

1.2.1. Pour le cadre de santé 7

1.2.2. Pour le secteur de la psychiatrie 8

2. ANALYSE CONCEPTUELLE 10

2.1. Cadrage des termes sur le travail 10

2.1.1. Travail 10

2.1.2. Travailler en équipe 11

2.1.3. Travailler ensemble en psychiatrie 13

2.2. La cohésion d’équipe 14

2.2.1. Définition 14

2.2.2. La coordination 15

2.2.3. La coopération 15

2.2.4. Les compétences collectives 16

2.3. Le management 17

2.3.1. La communication 18

2.3.2. La reconnaissance 18

3. PROBLÉMATIQUE 21

4. METHODOLOGIE DE RECHERCHE 23

4.1. Démarche méthodologique 23

4.1.1. Approche 23

4.1.2. Échantillonnage 23

4.2. Les hypothèses et leurs indicateurs 23

4.3. Collecte et traitements de données 28

4.3.1. Organisation et réalisation des entretiens 28

4.3.2. Présentation de l’outil de l’enquête 28

4.3.3. Limites de l’enquête 28

5. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS 28

5.1. Présentation des résultats et discussion 28

5.1.1. Réponses relatives aux caractéristiques des interviewés 28

5.1.2. Présentation des résultats 29

5.2. Vérification des hypothèses 41

5.3. Synthèse 42

BIBLIOGRAPHIE 46

INTRODUCTION

Les soins psychiatriques se caractérisent par une intervention de plusieurs acteurs, une complexité d’organisation, une pluralité de structures et de modalités d’accompagnement. C’est dans ce sens que le milieu psychiatrique fait l’objet d’une législation et d’une organisation spécifiques. En France, la circulaire du 15 mars 1960 a établi un processus de désinstitutionalisation des soins psychiatriques pour privilégier une approche intégrée de la prise en charge que ce soit exclusivement hospitalière ou ambulatoire. Cette politique s’est basée sur trois principes à savoir (i) la continuité de la prise en charge, de la prévention au soin et à l’insertion ; (ii) la pluridisciplinarité de la prise en charge et (iii) la proximité et l’égalité de traitement des patients. L’effet de cette politique a favorisé l’implantation des différents types d’établissements autorisés pour la prise en charge des pathologies psychiatriques. Depuis, le contexte institutionnel et législatif n’a cessé d’évoluer d’un côté, pour reconnaître les spécificités de la prise en charge en santé mentale et de l’autre côté pour clarifier la responsabilité des différents acteurs qui interviennent dans ce champ de la santé mentale.

Dans le contexte hospitalier, comme tout service implanté, le service psychiatrique est également dans une dynamique organisationnelle qui suscite des changements dans le travail, l’organisation, le capital humain pour bien faire, mais surtout pour la qualité des soins dispensés. Cette organisation se fonde sur l’intervention et l’engagement d’une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle. Ces acteurs axent leur action dans la prise en charge des patients et l’accompagnement de ces derniers. Les réformes successives (lois du 21 juillet 2009 et du 26 janvier 2016) qui secouent le monde de la santé, envisagent le travail plus collaboratif et coopératif comme des dispositifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

La prise en soins de qualité n’est pas un truisme, mais le fruit d’une organisation et d’une coopération entre plusieurs équipes au sein d’un établissement. Elle est devenue une préoccupation permanente, car dans la démarche pratique, elle associe le patient comme acteur intégrant de l’évaluation et de l’amélioration de sa prise en charge, c’est-à-dire de sa prise en soin. Cette prise en charge de qualité est un parcours de soins continu et spécifique dans un cadre d’interventions coordonnées qui associe les acteurs de santé, le patient et ses proches. Toutefois, au-delà de cette prise en charge de qualité plane les problèmes organisationnels, les contraintes sur l’effectif, la saturation des dispositifs, les insuffisances dans les moyens, l’accès aux soins et tant d’autres. Dans cette tourmente systémique, le cadre de santé se trouve confronté à toutes ces difficultés. Il tient un rôle central à jouer, car il assure la coordination de la mise en place des nouvelles organisations de travail, tout en accompagnant les équipes. Le cadre privilégie une approche collective organisée et le développement d’une culture commune favorable.

Selon Pochard et al. (1999), la prise en charge des patients en crise nécessite une mise en place de différents dispositifs [1]. Parmi ces dispositifs, la pratique du modèle Biopsychosocial est importante pour une prise en charge globale, complète, individualisée et efficace des patients. En pratique clinique, le modèle Biopsychosocial permet de diagnostiquer et de traiter les dimensions biologiques, psychologiques et sociales. Au sein d’un établissement, une équipe pluridisciplinaire intervient et offre une variété de soins adaptés aux situations rencontrées en collaboration avec le patient et ses proches, en transformant la relation patient-soignant en un partenariat collaboratif.

La prise en charge des patients en milieu psychiatrique est une intervention spécifique visant à établir une relation thérapeutique, à désamorcer la situation, à protéger la personne en situation de crise et à protéger des tiers selon les auteurs Sturny et Hell (2007) [2]. Elle peut se réaliser de différentes façons avec une durée et une intensité thérapeutique variables. En effet, elle nécessite d’une bonne organisation et d’une concentration en équipe.

La complexité des prises en charge des patients en crise en milieu psychiatrique nécessite une certaine adaptation de l’organisation interne. Autrement dit, la prise en charge des patients présente des défis pour acquérir une certaine qualité et pour parvenir à obtenir une gestion plus partagée et complémentaire. Il s’avère important de comprendre le rôle de chaque acteur et leurs interactions et d’identifier les éventuels dysfonctionnements. La bonne organisation de l’équipe du travail est facilitée par le management appliqué au sein des unités. En effet, le cadre de santé stimule généralement le travailler ensemble de toute l’équipe. Selon Bourguignon, le travailler ensemble dispose des valeurs, comme (i) le respect de soi et des autres impliquant le respect de la liberté, évoquant la règle du consentement et le respect de la confidentialité ; (ii) la responsabilité, corollaire de l’indépendance professionnelle ; (iii) l’équité, exigeant une règle de conduite [3].

Dans cette logique, la présente étude s’intéresse au « travailler ensemble en psychiatrie » en posant la problématique suivante : « comment les dysfonctionnements organisationnels nuisent-ils au parcours de prise en charge des patients en psychiatrie ? ». Des questionnements sont ainsi déduits pour répondre à cette problématique : le travailler ensemble implique le travail du cadre de santé avec quel acteur ? (son équipe soignante, l’équipe pluridisciplinaire, les patients, les familles, les autres services de l’hôpital, les organismes extérieurs) ; qu’est-ce-qui fait qu’une équipe va « travailler ensemble » de manière à instaurer des prises en charge de qualité ? Qu’est-ce qui se fait actuellement en psychiatrie pour favoriser « le travailler ensemble » ? En quoi le cadre de proximité favorise-t-il le développement du « travailler ensemble » de son équipe ? Quels sont les bénéfices du « travailler ensemble » ?

La première partie de cette recherche est consacrée à l’étude contextuelle, elle permet de présenter notre constat de terrain entraînant la question de départ suivante : en quoi des professionnels hospitaliers, qui « travaillent ensemble » au sein d’une même équipe, permettent l’instauration de prises en charge de qualité auprès des patients en unité de crise en psychiatrie. Dans cette partie, le contexte législatif relatif à notre étude sera également présenté, plus particulièrement l’organisation du système de prise en charge des patients en crise en psychiatrie. Nous abordons dans la deuxième partie de l’étude le cadrage des termes relatifs en travailler ensemble en psychiatrie. Les concepts comme le travailler ensemble, la prise en charge des patients en crise, la cohésion d’équipe et le management au sein des unités d’accueil seront expliqués. Ensuite, la démarche méthodologique pour la collecte et pour l’analyse des résultats sera expliquée, en évoquant les hypothèses opérationnelles et les indicateurs correspondants. Les résultats obtenus seront présentés dans la dernière partie de la recherche ainsi que leurs analyses. Les hypothèses avancées seront discutées à la fin de cette présente recherche : H.1. Les pratiques réflexives contribuent à une meilleure compréhension de chaque fonction et facilitent le « travailler ensemble » et H.2. La bonne communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire facilite la prise en charge des patients en crise.

1. ETUDE CONTEXTUELLE

1.1. Constat de terrain

1.1.1. Choix du thème

Parce qu’en psychiatrie, il est question de santé mentale et l’aspect relationnel est indispensable. C’est pour cela que j’ai choisi de travailler dans ce domaine et que le travail en équipe est source, pour moi, d’échanges de points de vue et de pratiques qui me permettent de me questionner et ainsi de progresser.

En tant que futur cadre de santé, manager d’une équipe pluridisciplinaire, maîtriser le concept de « travailler ensemble » me permettra d’avoir une vision affinée de mon rôle, afin d’apporter à l’équipe une vraie plus-value permettant un fonctionnement optimal dans la gestion des prises en charge, notamment pour les patients en crise où les décisions doivent être prises souvent en urgence.

En raison du manque d’effectif, j’ai remarqué dans les unités où j’ai travaillé, qu’il arrivait parfois que des prises en charge de patients en crise soient basées sur de mauvaises décisions dues à un manque de réflexion ou de concertation en équipe. La difficulté à organiser des réunions ou des groupes de travail autour des prises en charge (réunion de synthèse par exemple) amenait l’équipe à une perte de sens dans leur travail, une rationalisation du temps au détriment du relationnel.

1.1.2. Parcours professionnels et intérêts personnels

Après l’obtention de mon diplôme d’Etat d’infirmier en novembre 2009, j’ai rejoint l’équipe dans un hôpital à la Réunion entant qu’infirmier en unité de crise fermée de 2010 à septembre 2015. Cette période m’a fait acquérir un savoir, un savoir-faire et un savoir-être que j’ai eu plaisir à mettre à profit au quotidien dans ma pratique. À la fin de l’année 2015 jusqu’au 2019, j’ai intégré l’unité d’hospitalisation de longue durée dans le service autistes et psychoses infantiles vieillissantes au CHM (Avignon). Par suite, je suis permuté de juillet 2019 à août 2020 en unité d’accueil crise fermée et de septembre 2019 à mars 2020 en unité d’accueil et de gestion des lits (bed manager) dans ce même hôpital. À partir de mars 2022 à août 2023, j’ai travaillé entant que faisant cadre de santé.

Ces diverses implications m’ont appris à développer mon sens de l’initiative, ma créativité, ma prise de parole au sein d’un groupe. J’ai pu faire preuve d’une part importante d’autonomie et ai pu mettre en avant mes capacités d’organisation et de gestion. Mon projet cadre de santé est un projet que j’ai mûri de longue date et c’est donc plus motivé que jamais que je décide de passer mon concours de cadre de santé. Mes motivations pour être cadre sont en lien avec le désir d’avoir de l’impact sur les organisations, qu’il s’agisse de pédagogie ou de management d’une équipe. Il faut dans ces cas avoir envie de faire évoluer les choses, d’accompagner l’équipe professionnel. Être disponible, assurer une présence, être à l’écoute, apporter des éléments de compréhension, rassurer, permet de fédérer l’équipe pluriprofessionnelle autour d’un projet commun. La démarche qualité apparaît comme un levier de changement.

Ma situation d’appel vient du fait qu’en travaillant au sein de ces deux établissements, la coordination et la collaboration sont différentes et impactent sur les interactions entre l’équipe pluridisciplinaire. Au sein de l’hôpital à la Réunion, les interactions sont suffisantes traduisant par des échanges riches entre les professionnels notamment au sujet de la prise en soins des patients par une approche globale du patient avec la mise en place de projets de soins. Par contre, au sein du CHM, je constate qu’il manque d’interactions entre les professionnels. Les échanges sont souvent limités au comportement des patients et sur le choix médicamenteux (approche pharmacologique du patient) et peu d’échanges sur la prise en soins globale. Alors que l’approche globale permet à globaliser une action cohérente à travers une démarche commune d’où chaque professionnel sera en mesure d’intervenir au titre de sa fonction selon une coordination concertée (formelle ou informelle), tout le temps de la prise en charge.

1.1.3. Contexte actuel du travail en secteur psychiatrique

Due à l’augmentation des troubles mentaux, à l’émergence d’une nouvelle population de patients, le secteur psychiatrique subit l’augmentation de la file active aux urgences psychiatriques et doit répondre aux problèmes de souffrance psychologique. L’activité psychiatrique se heurte à un certain nombre de difficultés comme la pénurie d’effectif, la difficulté de délimiter les tâches des institutions et des professionnels, la relation entre l’offre de soins des établissements et la permanence des soins, tout ceci dans un contexte dans lequel les pathologies à prendre en charge sont très hétérogènes, et vont des urgences médicosociales aux pathologies neurodégénératives.

Le travail en hôpital psychiatrique est constitué de difficultés et de pénibilité de travail. Ces situations de travail font partie des aléas du métier, toutefois, elles impactent sur le travail « bien fait » et le soin de qualité. En secteur psychiatrique, les professionnels se trouvent dans des situations d’urgence, de crise, de risques potentiels, des difficultés d’ordre interne et externe. Les problèmes semblent plus liés aux conditions de travail qu’à sa nature même. Les activités de soins sont cadrées par la culture de résultats, alors que le processus réel du travail se trouve dans un environnement mouvant.

1.1.4. Prise en soins des patients en secteur psychiatrique

La prise en soins des patients se réalise de différentes façons, avec une durée et une intensité thérapeutiques variables. C’est un contact permanent avec des patients en situation de crise psychiatrique. Les interventions se basent sur l’établissement d’une relation de confiance et l’offre de protection et de sécurité visant la désescalade et la réduction des actes de violence et d’agressivité. Ce sont des interventions individuelles basées sur la relation pour surmonter leur situation de crise psychique. Elles comprennent des soins, des accompagnements et des aspects de protections. Les patients à risque sont pris en charge par l’unité fermée pour les éviter de se mettre en danger ou de mettre en danger à autrui. Cette unité fournit des prestations dispensées par une équipe pluridisciplinaire, médicales et psychosociales. La pratique du modèle biopsychosocial tient une place cruciale dans la prise en soins des patients. Ce modèle reconnait les patients comme des êtres complexes avec des besoins propres, avec une approche des soins plus individualisés et efficaces. Il implique activement les patients dans leur processus de soin, en prenant en compte l’ensemble des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux pour orienter leur thérapie.

Figure 1 : Modèle biopsychosocial

Source : https://kobusapp.com/blog/biomedical-ou-biopsychosocial/

1.1.5. Sectorisation de la psychiatrie

Actuellement, la psychiatrie subit une augmentation de la file active et un grand bouleversement avec la désinstitutionalisation progressive de la spécialisation et la prise en charge des patients tournée vers les soins ambulatoires et communautaires. La politique de sectorisation a réduit le nombre d’hospitalisation pour une prise en charge ambulatoire, exclusivement en extrahospitalier. Le parcours de soins s’organise donc entre les unités d’hospitalisation et les unités ambulatoires. Ce parcours est assisté par des équipes pluridisciplinaires. Le double objectif est d’une part, la continuité des soins intra et extrahospitalier, et d’autre part, l’évitement des problèmes de rupture dans la phase de reconstruction et d’autonomisation. Les équipes soignantes doivent travailler de façon organisée et coordonnée pour permettre aux patients d’avancer dans leur parcours de soins, tout en mettant en avant le potentiel efficace des protocoles de prise en soins. Selon les avis du CESE (2021), « la sectorisation a permis le développement des prises en charges, mais d’autres problèmes subsistent encore comme (i) les obstacles à l’accès aux soins ; (ii) les articulations sont défaillants à tous les niveaux ; (iii) les prises en charges inadaptées se multiplient » [4]. 

1.2. Contexte législatif

1.2.1. Pour le cadre de santé

Le diplôme de cadre responsable d’unité (actuellement cadre de santé) a été inventé en 1995 par le décret n° 95-962 du 18 août 1995. L’arrêté du 18 août relatif au diplôme de cadre responsable d’unité stipule que « le bon fonctionnement de nos structures de santé, qu’elles soient hospitalières ou de formation, dépend largement de la place des cadres de santé et de leur compétence, qui est déterminante pour la qualité des prestations offertes tant aux patients qu’aux étudiants »¹.

Le cadre de santé est créé par le décret n° 2001-1375 du 31 décembre 2001 portant statut particulier du corps des cadres de santé de la fonction publique hospitalière comprenant le garde du corps des cadres de santé et celui de cadre supérieur de santé. Les dénominations auparavant telles que surveillant des services médicaux ou surveillant- chef ont été changées. L’encadrement des équipes dans les unités et services est la mission principale du cadre de santé. Il exerce également des fonctions transversales en étant chargé de projet au sein de l’établissement hospitalier ou assurer des fonctions d’enseignement dans les instituts de formation initiale². Le cadre de santé est le supérieur hiérarchique des infirmiers. Ses fonctions ont évolué au cours du temps en proposant un management ouvert, basé sur l’animation par les règles.

Quatre (4) missions principales sont attribuées au cadre de santé : la mission d’expert, de responsabilité de projet, de formation et de management et d’organisation des équipes. Le cadre de santé est avant tout un manager, il doit disposer des compétences visant à augmenter la qualité et l’efficacité du collectif du travail. Il est considéré comme le pivot dans l’organisation du travail. Ainsi, le cadre de santé doit disposer d’une certaine qualité de leadership pour mener les autres membres de l’équipe de soins en prenant la plupart des initiatives. Dans cette notion de leadership, le cadre de santé fait autorité au sein de son équipe et doit animer l’engagement des membres par rapport aux objectifs et de mise en œuvre de leurs compétences. Dans l’accompagnement, le cadre de santé met en pratique l’écoute active, en assurant la relation de confiance, le respect mutuel et la bonne compréhension des membres de l’équipe. La communication prend donc une place prépondérante dans la relation entre médecins et infirmière et entre les différents membres de l’équipe. Dans ce sens, le cadre de santé dispose une mission d’investir sur le partage et l’échange ainsi que l’apprentissage entre les membres de l’équipe. Le cadre de santé doit mettre en œuvre des moyens humains et matériels de l’établissement pour atteindre les objectifs. Cette mise en œuvre des moyens disponibles doit impliquer toute l’équipe à travailler ensemble.

1.2.2. Pour le secteur de la psychiatrie

L’évolution législative du secteur suit cette chronologie

• La transformation de l’asile en hôpital ouvert instituée par les circulaires du 13 octobre 1937 et du 2 septembre 1946, vivement encouragée à plusieurs reprises par la suite par les pouvoirs publics, remonte à l’initiative prise à Sainte-Anne en 1922 par le Docteur ROUSSELLE.
• La circulaire du 15 mars 1960 qui a donné une impulsion décisive à l’évolution du paysage de la psychiatrie en France.
• La circulaire du 14 mars 1972 qui l’organisation de la politique sectorielle « éviter la désadaptation qui entraîne l’éloignement du malade de son milieu naturel »³
• La circulaire n° 896 AS 2 du 15 juin 1979 relative à l’accueil et aux urgences en psychiatrie.
• La loi de 1985 légalisant le secteur psychiatrique, donne un statut juridique au secteur psychiatrique en le définissant dans sa double dimension intra et extra-hospitalière.
• La circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de Santé Mentale (J.O du 3 avril 1990) définit les buts et les principes de la politique de santé mentale. Ce texte actualise la réforme de l’organisation et du financement de la psychiatrie publique intervenue en 1985 et 1986.
• La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.
• La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 du code de la santé publique relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leurs prises en charge régit la réglementation en matière de soins en psychiatrie.

2. ANALYSE CONCEPTUELLE

Il paraît nécessaire d’élucider certains termes utilisés tout au long du travail. Cette analyse conceptuelle consiste à clarifier des termes autour du travail, le travailler ensemble, la collaboration, etc. nécessitant à la compréhension de notre problématique.

2.1. Cadrage des termes sur le travail

2.1.1. Travail

Historiquement, la notion de travail est héritée de connotations négatives. Elle désigne l’effort long et pénible, la peine pour faire quelque chose. Le travail, selon le dictionnaire Robert (dico en ligne), est « un ensemble des activités humaines organisées, coordonnées en vue de produire ce qui est utile ; une activité productive d’une personne »⁴. Selon le dictionnaire en ligne, un travail se définit comme un ensemble des activités manuelles ou intellectuelles exercées pour parvenir à un résultat utile déterminé.

La première définition selon Robert implique des activités réfléchies pour atteindre un objectif commun comme un produit défini comme le résultat de ces activités. Elle détermine les qualifications des activités « organisées et coordonnées » en mettant en exergue des séquences de mouvements ordonnés et réfléchis.

La seconde définition relève les modalités du travail « manuelles » ou « intellectuelles » pour atteindre le résultat fixé.

Sur le plan économique, le travail est l’activité rémunérée qui permet la production de biens et services. Il se désigne comme un facteur de production de l’économie. Ce travail dans son sens économique est régi par des normes internationales en respectant le droit au travail.

Actuellement, le travail est une source de lien social et d’identité [5]. La plupart des hommes s’épanouissent en travaillant, il est un moyen de reconnaissance, d’intégration et de réalisation de soi⁵.

Le travail est vu en fonction de quatre éléments de l’activité, du résultat produit et des conditions et des besoins. Le travail est une nécessité pour l’homme, il le crée, il le transforme, car il doit subvenir à ses besoins. Il apparaît alors les notions de travail prescrit et de travail réel. Selon Christophe Dejours (2001), le travail est prescrit lorsqu’il est prédéterminé par un ensemble de procédures, de tâches se référant à des normes pour en produire des résultats fixés. Le travail réel se réfère aux actions effectuées et aux stratégies déployés par l’homme pour réaliser son activité. Le travail prescrit et le travail réel se confrontent sur un espace qualifié de réel du travail. Selon l’auteur, « le réel du travail se fait connaître au sujet par sa résistance aux procédures, aux savoir-faire, à la technique, à la connaissance c’est-à-dire à la mise en échec de la maîtrise » [6]. Le travail dispose donc de trois composantes présentées par cette figure :

Figure 2 : Composantes du travail

Travail prescrit

Travail réel

Réel du travail

Source : composition de l’auteur

2.1.2. Travailler en équipe

Travailler en équipe se désigne comme un agissement en commun avec des membres appartenant à la même ou à d’autres catégories professionnelles. Les membres sont amenés à travailler ensemble pour atteindre un but commun basé par la confiance mutuelle. Le travail en équipe met en valeur la fonction et les efforts individuels. Une répartition claire des tâches individuelles est réalisée pour atteindre le but fixé. Les tâches de chacun sont interdépendantes pour que le travail soit harmonisé et coordonné. Comme affirme Policard, « un travail ensemble implique des actions coordonnées entre ses membres. Il ne suffit pas de réunir des personnes expérimentées et compétentes ». [7]. Travailler ensemble n’est pas une chose facile, il nécessite un environnement propice au respect de valeurs de chacun et la confiance doit être installée.

Au sein d’une équipe de soins, l’organisation du travail est dépendante de la continuité des soins, qui ont lieu 24h/24. Travailler en équipe fait partie intégrante des métiers de la santé. Une équipe pluridisciplinaire collabore pour accomplir l’activité comme l’équipe médicale, paramédicale, les psychologues, les assistants sociaux, les éducateurs spécialisés suivent tous des objectifs communs fixés par différents projets (projet de soin ou projet patient individualisé, projet de service, projet de pôle, projet d’établissement, etc.) ayant pour lien la qualité et la sécurité des soins.

Mucchielli (1996) a affirmé que les conditions de travail d’équipe efficace permettent une communication interpersonnelle, l’expression des tensions et désaccords, l’entraide, la volonté de suppléance d’un membre défaillant, la connaissance des aptitudes, initiatives de tous pour chacun, la division du travail après l’élaboration en commun d’objectifs et l’acceptation d’un modèle d’organisation [8].

Le psychologue Sy affirme que le travail en équipe dispose plusieurs attributs comme :

• Le but du travailler ensemble est clair et partagé ou il existe un objectif commun à atteindre ;
• Chacun a une compréhension de son travail qu’il doit faire ou à ne pas faire ;
• Les procédures de travail sont connues par tous ;
• L’équipe de travail est bien organisée entre elles ;
• Des principes et stratégies à long terme définissent les décisions ;
• Les membres de l’équipe travaillent en synergie ;
• La confiance est installée à travers la communication effective et ouverte ;
• La collaboration est entreprise pour la réalisation des tâches dans un climat de travail sain. [9].

La littérature propose de multiples études pour établir un travail d’équipe optimal. Nous avons sélectionné le schéma ci-après qui récapitule ces analyses des différents chercheurs.

Figure 3 : les neuf C pour un travail d’équipe optimal

Source : https://www.coapta.ch/blog/travail-en-equipe-comment-ca-marche/

Le groupe des Etats émergents regroupe la coopération comme les attitudes, sentiments, la motivation de l’équipe, la coordination des actions de l’équipe, la cognition englobant la compréhension commune des rôles de chacun, la connaissance et la valorisation des compétences individuelles et collectives.

Les conditions désignent les facteurs externes ayant une influence sur le travailler ensemble. Les conditions disposent 3 C comme le contexte ou les conditions de travail pour accomplir les tâches, la composition de l’équipe et la culture organisationnelle.

Le processus représente les mécanismes de fonctionnement mis en place comme la gestion des conflits, la communication et le coaching des managers.

Il est donc nécessaire dans le travailler ensemble qu’il existe de niveaux de compétences qui collaborent pour pouvoir atteindre l’objectif commun souhaité. La complémentarité entre les 9 C proposés amène à conclure que chacun est important dans une équipe et chaque membre a ses propres particularités à ne pas sous-estimer pour un travailler ensemble optimal.

2.1.3. Travailler ensemble en psychiatrie

Le soignant en psychiatrie accompagne spécifiquement les personnes en situation de crise psychologique, souffrant de problèmes de santé mentale ou de symptômes psychiatriques. En collaboration avec une équipe pluridisciplinaire, son objectif est de promouvoir, maintenir ou favoriser la santé du patient en fonction de l’unité dans laquelle il travaille.

Dans un service de psychiatrie, il peut être confronté à des problématiques diverses : troubles de l’humeur (dépressions, troubles bipolaires, etc.), troubles de la personnalité de type schizophrénie, troubles des conduites alimentaires, addictions (alcool, médicaments, drogues, etc.), troubles anxieux (attaques de panique, troubles obsessionnels compulsifs, stress post-traumatique), etc.

Généralement, la plupart des patients en psychiatrie sont des personnes qui ne sont pas réceptives aux propositions de l’accompagnement vers les soins. Leurs caractéristiques sont différentes comme elles sont confrontées à une crise ponctuelle, familiale ou professionnelle. Cette crise peut amener jusqu’à la crise suicidaire. Certaines personnes sont des patients en décompensation, elles souffrent d’une maladie mentale ou instable et les symptômes se manifestent de façon durable. La psychiatrie est définie comme une spécialité médicale, dont l’objet est l’étude et le traitement des maladies mentales, des troubles psychologiques⁶. Après les passages historiques, les infirmiers psychiatriques passent de la notion de gardien de fous à la notion d’infirmier du secteur psychiatrique. Selon Jack Merkling, les soins psychiatriques se définissent comme des soins spécifiques particuliers, avec de nombreux points communs avec les soins somatiques et qui comptent également de grandes différences [10].

Le rapport de l’HAS définit l’équipe pluriprofessionnelle comme « un groupe de professionnels qui s’engagent à travailler ensemble pour un projet commun centré sur le patient. L’équipe se compose de professionnels avec des compétences complémentaires dont le patient a besoin […] »⁷. L’HAS reconnaît l’existence de compétences des professionnelles, lesquelles sont complémentaires pour assurer la qualité et la sécurité des soins offerts.

Le travail de l’infirmier en psychiatrie est complexe, il est en collaboration d’une équipe pluridisciplinaire. Jean-Louis Gérard (1993) reprend les propos du psychiatre Paul Bernard (1974) pour décrire le travail quotidien des infirmiers : « l’organisation technique d’un service de psychiatrie commence par la préparation de la visite médicale […] les malades eux-mêmes doivent être préparés. Un infirmier consciencieux visite ses malades avant le médecin et vérifie leur tenue, leur habillement, leur propreté. L’infirmier doit avoir à cœur de bien présenter les malades ». Gérard (1993) pour continuer et présenter le travailler ensemble en psychiatrie, il s’ensuit « […] L’infirmier doit être très attentif pendant toute la durée de la visite. Il devra se tenir à côté du médecin, prêt à noter les prescriptions thérapeutiques ou à fournir les explications qui lui sont demandées. Il doit donc toujours être muni d’un cahier et d’un crayon […] l’infirmier ne doit jamais poser de questions aux malades au cours de la visite… Dans le même sens, l’infirmier doit apporter une attention toute particulière dans ses réponses aux questions du médecin […]» [11].

Les actes et les soins de l’infirmier en psychiatrie sont inscrits dans l’article R4311-5 du Code de santé publique. Le travail d’un infirmier en psychiatrique est important et conditionne la continuité des interventions des autres professionnels de santé. D’après Morasz et al (2004), le travail de l’infirmier en psychiatrique se résume comme-suit :

• Pôle vie quotidienne : accueil, permanence, surveillance, repas, accompagnement, etc. ;
• Pôle du cadre : règles, cadre et règlement, isolement, placements, contrats de soin, surveillance particulière, etc. ;
• Pôle psychothérapeutique classique : entretiens infirmiers, médicaux ou familiaux ;
• Pôle activités spécifiques : activités thérapeutiques, ergothérapie, groupe de parole, visites à domicile, etc. ;
• Pôle somatique : prise de médicaments, soins somatiques, soins corporels, nursing, travail d’éducation et de prévention, etc. ;
• Pôle institutionnel : réunions infirmières, réunions institutionnelles, synthèse, transmission (briefing, dossier infirmier, fiche de liaison, etc.) [12].

2.2. La cohésion d’équipe

2.2.1. Définition

Selon Lewin, K (1951), l’équipe professionnelle compose deux éléments comme les normes et la cohésion [13]. Les normes sont les standards consensuels définissant la manière socialement acceptée de se comporter et de réagir au sein de l’équipe. Elles peuvent être remises en cause ou modifiées en fonction du temps. Les normes facilitent la coordination des actions de tous les membres et elles empêchent les comportements déviants. Concernant la cohésion, elle rassemble les forces qui confèrent l’intégrité d’un groupe pour maintenir les membres ensemble. La cohésion empêche également les forces entraînant l’éloignement des membres dans l’équipe. La cohésion met en considération la répartition des rôles et leurs valorisations à tous les niveaux. Dans ce sens, le management joue un rôle prépondérant, et les membres sont tenus responsables de l’atteinte du résultat.

La cohésion de l’équipe dépend de la capacité et de la considération d’appartenance qu’un membre développe. Du point de vue sociologique, l’individu construit son identité par le processus d’identification sociale. Il doit accepter et partager les mêmes références identitaires que le reste de l’équipe. [14].

D’après la littérature, la reconnaissance et la confiance sont des facteurs de la cohésion de l’équipe. Elles sont déterminantes pour le développement de la performance collective en renforçant l’engagement de chaque membre de l’équipe. L’éthique collective va coconstruire à travers les valeurs individuelles. Par la suite, elle influe sur le comportement des individus en affirmant les forces et les faiblesses de chacun pour mettre en œuvre l’entraide et l’échange.

La cohésion d’une équipe est liée au type de management, à la coopération des membres de l’équipe, à la cohérence avec les missions et l’environnement de l’institution, les règles de jeu et les conditions de travail en équipe [15].

Des facteurs essentiels pour maintenir le travail en équipe et la cohésion de l’équipe sont la coordination et la coopération.

2.2.2. La coordination

Outre l’aspect individuel de l’organisation de travail, l’atteinte du but commun dépend également des tâches réparties et de la coordination que les cadres de santé mettront en œuvre.

Certains critères doivent être établis dans la coordination. Les membres de l’équipe doivent être au courant des règles de fonctionnement. Ces dernières doivent définir précisément la place et le rôle de chaque membre de l’équipe aligné avec ses connaissances, les outils et les moyens en disposition, les objectifs fixés. Tout cela permet un certain degré d’autonomie pour le groupe. La volonté de chaque membre dans une équipe pluridisciplinaire est à prendre en compte par le manager.

La coordination permet aux membres de l’équipe de travailler d’une manière indépendante. Cette coordination peut s’émerger au sein de l’équipe même, en rendant le travail en équipe plus productif. Certains facteurs peuvent favoriser la coordination : la clarification des rôles et compétences pour une distribution dynamique des tâches, l’apprentissage par la pratique agile de briefing/debriefing, l’amélioration de la communication pour travailler une confiance mutuelle. En effet, la coordination des actions des membres de l’équipe favorise la coopération entre eux.

2.2.3. La coopération

Selon le Petit Larousse illustré (2012), la coopération désigne l’action de participer à une œuvre commune. Alain Baudrit (2005) désigne que la coopération repose sur la répartition des missions et des responsabilités au sein même du groupe pour atteindre le but [16].

Selon cette définition du CarrefourRH, « la coopération au travail se désigne comme le comportement par lequel les individus conduisent leurs relations et leurs échanges d’une manière non conflictuelle ou non concurrentielle, en cherchant les modalités appropriées pour analyser ensemble et de façon partagée les situations et collaborer dans le même esprit pour parvenir à des fins communes ou acceptables par tous ».⁸ Cette définition nous évoque que l’atteinte des fins communes résulte des comportements des individus à coopérer.

Caudau Joël associe des termes autour de la notion de coopération par la représentation de la figure suivante :

Figure 4 : Notions autour de coopération

Source : Joêl Candau.2012. Pourquoi coopérer. Terrain.

La coopération dispose une dimension éliminant la concurrence et les conflits. Savoir coopérer, c’est chercher de mettre en commun les savoirs et les expériences individuelles.

Pour conclure cette notion, nous empruntons les points de vue de Zafirian Philippe en 1995. Il a distingué deux versions « pauvres » de la coopération. Elle repose simplement sur la coordination. La version riche de la coopération s’agit « de travailler ensemble, de développer tout un espace d’intersubjectivité, c’est-à-dire une compréhension réciproque et des accords solides sur la nature des problèmes à traiter et des savoirs à développer, l’identité des objectifs, le sens donné aux actions et la convergence des mobiles des individus qui agissent ensemble (qui est beaucoup plus que la simple convergence des actes)» [17]. Les membres d’une équipe interagissent entre eux quel que soit le degré de coopération et développent une compétence collective.

2.2.4. Les compétences collectives

Marc Roumainville (1998) définit la compétence comme « un ensemble intégré et fonctionnel de savoirs, savoir-faire, savoir-être et savoir devenir qui permettront, face à une catégorie de situations, de s’adapter, de résoudre des problèmes et de réaliser des projets ». [18].

Michel Develay mentionne que « la personne compétente se donne le “pouvoir d’agir”, parce qu’elle dispose des connaissances et de l’expérience de situations dans lesquelles il convient d’agir, et que de surcroît elle se montre capable de juger de la pertinence de son action. La compétence correspond ainsi à ce que nous nommerons un savoir-agir réfléchi ». [19].

La compétence est contextuelle, elle peut se rapporter à une situation donnée. Elle intègre par la suite différentes composantes comme les aptitudes, les connaissances, les traits de personnalité, etc. Ainsi, la formation agit sur les composantes : le savoir, le savoir-faire et le savoir-être. La compétence est une construction dynamique en interaction constante avec d’autres composant divers savoirs.

Dans le milieu professionnel, la compétence collective joue un rôle primordial, plus particulièrement pour la prise en charge des patients. Elle a pour objet de mettre en place des conditions nécessaires au développement de synergies cognitives et émotionnelles d’une équipe pluriprofessionnelle.

Deux approches donnent une définition claire de la compétence collective. L’approche harmonieuse considère que la compétence collective émerge à partir de la coopération et de la synergie existantes entre les compétences individuelles. [20]. Elle considère les compétences individuelles des membres de l’équipe. Elle est dite une compétence innée et cohérente aux groupes de travail [21].

L’approche de l’interaction considère que la compétence collective est caractérisée par différentes interactions [22]. Elle prend naissance dans les échanges entre les membres composants d’une équipe. L’agir ensemble est également une expression de cette compétence collective. Michaux (2003) parle de la compétence collective comme des savoirs et savoir-faire tacites partagés et complémentaires du collectif à se coordonner vers un objectif. [23].

En bref, la compétence collective est le résultat de la mobilisation des compétences individuelles afin de créer une synergie d’action.

Pratique réflexive

La littérature nous amène à considérer les points de vue sur la pratique réflexive. Le pragmatisme américain hérité de Schön a révélé que la « pratique réflexive se présente comme une composante de l’identité du praticien, de son habitus, de son rapport au métier et au monde, comme un ensemble de dispositions et de compétences acquises et relativement stables » [24]. Cette pratique est ainsi différente du savoir. Il s’agit de travailler l’identité professionnelle, le rapport avec l’institution, au savoir et au changement. Schön a avancé un modèle réflexif pour élucider les pratiques réflexives. Ce modèle de pratique réflexive est fondé sur l’appréhension de ses propres actions et situations par les professionnels. Ils s’engagent dans deux types de réflexion : la réflexion dans l’action et la réflexion sur l’action.

La réflexion dans l’action fait référence au processus de réflexion et d’ajustement en apprentissage continu tout en faisant une action. Elle est limitée dans le temps [25]. La réflexion sur l’action consiste à faire une rétrospection et une analyse pour apporter une réponse à une situation et pour résoudre des problèmes. Elle vise également le développement de capacités plus transversales et mobilisables de situations et de projets [25].

2.3. Le management

Le management du cadre de santé est le moteur de la coopération pluriprofessionnelle au sein d’un service de soin. La communication et la reconnaissance sont des pratiques essentielles permettant à l’implication des individus et à la cohésion de l’équipe.

2.3.1. La communication

La communication est primordiale dans une équipe pluriprofessionnelle pour accomplir leurs tâches. Elle est comme une mise en commun, un échange de paroles et de relations au niveau de l’établissement. Galinon Melenec (2010) a affirmé qu’il faut une forme de partage collectif et d’identification pour qu’il y ait une cohérence. Il a évoqué la notion du sentiment d’appartenance défini par la conscience des relations de groupe.

La communication favorise les échanges interpersonnels. Elle permet aux membres de l’équipe pluriprofessionnelle à se connaître et de tisser des liens professionnels. Elle permet aux individus d’exprimer leurs motivations et leurs avis sur le milieu professionnel. La communication utilise différents outils et moyens permettant de coordonner les connaissances et les compétences propres de chaque individu.

La communication est un facteur de coopération pluriprofessionnelle se présentant comme un élément pour limiter les conflits et pour renforcer les liens au sein de l’équipe.

Zafirian (2001) a annoncé la définition de la communication comme « une construction d’une compréhension réciproque et des bases d’accord qui seront le gage de succès des actions menées en commun ». [26]. Cette définition amène à concevoir un système d’information et de communication pour améliorer la compréhension des problèmes et les contraintes des autres membres, la compréhension de soi-même, et pour se mettre d’accord sur les enjeux et les objectifs d’action et sur les règles pour y parvenir.

Certains évoquent la communication formelle et informelle entre les équipes pluriprofessionnelles. D’une manière générale, la communication informelle renforce la communication formelle au sein de l’équipe pour assurer une communication optimale. Différents moyens sont entrepris pour le partage d’informations au sein d’un établissement : des réunions d’information, réunions d’échange, les réunions de réflexions, les réunions d’expression des salariés, les réunions qualité, les réunions de décision, réunions de stratégies, les réunions de synthèse, les réunions de régulation des pratiques, les réunions institutionnelles [15].

2.3.2. La reconnaissance

Axel Honneth a évoqué le terme de reconnaissance en 1992 [27]. La notion est par la suite reprise par les sciences du management. Bourcier et al. (1997) ont défini la reconnaissance comme suit :

« la réaction constructive et personnalisée, exprimée à court terme par un individu à la suite d’une action ou d’une attitude, particulière ou globale, qui constitue un effort méritant d’être relevé à ses yeux » [28].

Brun, J.P. et Dugas,N. (2002) a avancé quatre dimensions de reconnaissance. Elle implique toute l’organisation, les professions et à tous les niveaux de la hiérarchie. En fait, la reconnaissance passe au-delà du prisme de la rémunération.

Figure 5 : la reconnaissance au travail

Source : [29].

Dans cette figure, les pratiques de reconnaissance peuvent se porter sur la personne, sur la pratique de travail, sur l’investissement dans le travail ou l’effort et sur les résultats. Ils affirment que « la reconnaissance est la démonstration sans ambiguïté du fait que nos réalisations, nos pratiques de travail et notre personne sont appréciées à leur juste valeur ». [30].

Reconnaissance de la personne 

Axel Honneth (2004) exprime que la conception humaniste et existentielle se penche sur la personne en tant qu’êtres singuliers. [31]. Pour les auteurs Bourcier et al. (1997), ils avancent leurs définitions pour reconnaître la personne, de s’intéresser à la personne en tant qu’individu de façon singulière.

Cette reconnaissance existentielle est la base de toute reconnaissance. Elle s’appuie sur la considération d’un individu en tant que personne capable de penser, d’exprimer des émotions et de disposer de propre expertise. Elle favorise les échanges interpersonnels en partageant ses propres expériences et de nourrir celles des autres.

Reconnaissance des résultats 

Cette reconnaissance est liée aux résultats, autrement dit sur des résultats objectivables sur la qualité ou sur la quantité ou sur les deux. Tous membres de l’équipe sont supposés à la recherche de la réussite des objectifs. Selon l’approche comportementale, elle s’intéresse aux résultats objectifs, effectifs, observables et contrôlables du travail. Cette reconnaissance des résultats porte ainsi sur le produit final et elle est considérée comme une récompense. Elle peut être financière comme des primes, matérielle, organisationnelle, ou managériale avec des félicitations émanant de la hiérarchie.

Reconnaissance de l’effort ou l’investissement dans le travail

Cette reconnaissance explique que les résultats obtenus ne sont pas forcément équivalents aux efforts fournis par les membres de l’équipe. Elle se porte sur l’engagement du personnel. La non-reconnaissance de l’effort amène généralement les problèmes physiques ou psychiques de certains membres de l’équipe. La reconnaissance de l’implication de l’individu peut être valorisée par l’attribution de nouvelles responsabilités. Elle est considérée comme la reconnaissance la plus subjective, car elle est basée sur des critères difficilement évaluables.

Reconnaissance des compétences ou des pratiques de travail

Elle met en exergue la distinction des compétences acquises, requises et rémunérées. Les premières sont acquises à travers les formations et l’expérience tandis que les compétences requises sont celles obtenues durant l’exercice du métier. Elles sont valorisées par les cadres de santé, les collègues de travail, les membres de l’équipe, les patients, etc. les compétences rémunérées sont désignées comme les promotions, les VAE, etc.

Cette reconnaissance mobilise les savoirs et les qualités professionnelles pour réaliser une tâche. Elle met en œuvre des facteurs subjectifs comme l’autonomie, l’innovation, la créativité pour valoriser le travail. Certains auteurs spécialisés en gestion ont avancé certaines formes de récompenses attribuées au personnel. Renault (2007) a évoqué la reconnaissance matérielle ou pécuniaire [32]. Elle prend la forme de primes, de bonus, de cadeau, de bon d’achat, d’amélioration du contrat de travail. Il existe également la reconnaissance symbolique comme les remerciements, les compliments, le respect, ou la confiance. Brun et Dugas (2002) proposent les formes de reconnaissance individuelle et collective au sein d’une organisation. La reconnaissance doit être attribuée à toute l’équipe de travail et également à une personne bien définie. Les chercheurs ont affirmé que la reconnaissance permet de motiver et de satisfaire les équipes en travail.

Bourcier et Palobart (1997) ont affirmé la forme de reconnaissance informelle et formelle [28]. La reconnaissance formelle est une forme de récompense symbolique manifestée de façon formelle par l’organisation. Elle se désigne comme une pratique des ressources humaines. La reconnaissance informelle est fonction de la méthode de leadership adoptée par le cadre de santé. Elle se manifeste d’une manière discrète par des attentions particulières.

Les cadres de santé possèdent différents rôles pour motiver et pour engager les membres de l’équipe dans le travailler ensemble. Il doit entretenir un climat social favorable à la dynamique d’équipe. Il doit attribuer à chacun une place et un rôle bien déterminé.

Pour avoir une bonne coopération, une bonne communication, il paraît important que les cadres de santé disposent d’une certaine posture. Cette posture managériale se construit au cours de la carrière professionnelle incluant la notion d’autorité, de négociation, de communication.

La reconnaissance dispose des effets sur les membres de l’équipe et pour l’équipe de travail. Elle témoigne la considération et le soutien de l’établissement vis-à-vis de son personnel. Elle peut améliorer la satisfaction des employés, leur production et également leur qualité de vie. Il est souligné que les sources de la reconnaissance au travail sont nombreuses. Actuellement, les organisations sont confrontées aux différentes mutations. La situation actuelle amène à une certaine insécurité pour les employés. Pour cela, les managers et les cadres de proximité sont les responsables pour mettre en œuvre les pratiques de reconnaissance.

3. PROBLÉMATIQUE

Aujourd’hui, il est admis et reconnu que l’organisation des services, la coordination des équipes, la capacité des professionnels à travailler ensemble de façon efficace sont primordiales pour la qualité des soins et la sécurité des patients. La coordination des professionnels du secteur psychiatrique autour de la prise en soins du patient requiert une forte et une permanence collaboration [33]. Cette coordination est le rôle du cadre de santé qui organise et gère le travail. Selon Eddy (1990), « la qualité des soins médicaux est déterminée par deux facteurs majeurs : la qualité des décisions qui déterminent les actions prises, et la qualité avec laquelle ces actions sont exécutées, c’est-à-dire, ce qu’il faut faire et comment le faire » [34].

Les difficultés en psychiatrie viennent de plusieurs raisons. La mise en place de parcours de soins coordonnés en évitant les ruptures dans la prise en charge, constitue l’un des leviers pour remédier aux contraintes. Ce parcours de soins coordonnés implique l’engagement des parties prenantes. Le cadre de santé est au premier rang dans cette prise en charge de qualité et doit être soutenu par l’équipe de soins dans le travailler ensemble. Il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins. Il doit donc par son activité et son dynamisme permettre à son équipe de travailler ensemble et de s’approprier de cette notion.

Toutefois, une équipe ne ressemble pas à aucune autre. C’est une entité vivante où évolue chaque professionnel, et que chaque professionnel tient un rôle bien précis dans l’activité du service. Le cadre de santé voit passer les différents stades d’évolution de l’équipe et de son fonctionnement avec des périodes de stabilité et d’instabilité. Il doit promouvoir les intérêts de chaque professionnel pour l’activité à réaliser et l’envie de travailler ensemble. C’est facile à dire qu’à faire, car travailler ensemble peut être complexe et difficile [35].

Au travers de tous ces éléments :

Est-ce que « travailler ensemble », en équipe, implique :

• Seulement le travail du CDS avec son équipe soignante ou comprend toute l’équipe pluridisciplinaire ?
• De travailler en lien : avec les patients ? Les familles ? Les autres services de l’hôpital ? Les organismes extérieurs (organismes de tutelle, centre de formation, SAMU/Pompiers, Police, etc.) ?

Qu’est-ce qui fait qu’une équipe va « travailler ensemble » de manière à instaurer des prises en charge de qualité ? :

• Est-ce dû au fait que l’équipe sera soudée par une bonne entente, conviviale ?
• Est-ce dû à la cohésion d’équipe (esprit d’équipe) ? A une bonne coordination d’équipe (application de protocoles) ? A de la coopération ?

Qu’est-ce qui se fait actuellement en psychiatrie pour favoriser le « travailler ensemble » ?

En quoi le cadre de proximité favorise-t-il le développement du « travailler ensemble » de son équipe ? 

Quel sont les bénéfices du “travailler ensemble” ?

Dès lors, j’ai formulé ma problématique comme suit :

Comment les dysfonctionnements organisationnels nuisent-ils au parcours de prise en charge des patients en psychiatrie ?

Pour répondre à cette question, j’ai avancé une hypothèse générale comme quoi :

Les interactions (communication, pratiques réflexives, staff, relève, réunion, supervision, etc.) entre les différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire facilitent/favorisent leur coopération pour une gestion de qualité du parcours de soins des patients en crise en psychiatrie.

Pour mieux agencer ma réflexion, l’hypothèse générale a été répartie en deux hypothèses opérationnelles :

Hypothèse opérationnelle 1 :

Les pratiques réflexives contribuent à une meilleure compréhension de chaque fonction et facilitent le « travailler ensemble ».

Hypothèse opérationnelle 2 :

La bonne communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire facilite la prise en charge des patients en crise.

4. METHODOLOGIE DE RECHERCHE

Cette partie présente la démarche méthodologique empruntée et les résultats des entretiens réalisés dans le cadre de l’étude.

4.1. Démarche méthodologique

4.1.1. Approche

Nous avons opté pour une approche qualitative. Elle a été choisie par son adéquation à notre problématique sur les caractéristiques des variables à analyser. Nous avons combiné l’entretien et l’observation directe pour la technique de collecte de données.

L’entretien semi-directif est entrepris dans le cadre des entretiens. Ces échanges permettent de laisser plus de liberté de réponse et de réflexion aux professionnels. Ils permettent également une rencontre directe avec les professionnels interrogés et favorisent une relation de confiance.

4.1.2. Échantillonnage

Notre population d’enquête se compose des professionnels au sein du service psychiatrique. Nous avons rencontré une aide-soignante, une infirmière, deux cadres de santé, une psychologue clinicienne et deux psychiatres au sein de deux unités. L’échantillon de notre étude est représenté par le tableau suivant.

Tableau 1 : Echantillon d’étude

Source : tiré des analyses des résultats.

4.2. Les hypothèses et leurs indicateurs

Tout au long de l’étude, nous voulons confirmer les hypothèses suivantes.

Hypothèse générale 

Les interactions (communication, pratiques réflexives, staff, relève, réunion, supervision, etc.) entre les différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire facilitent/favorisent leur coopération pour une gestion de qualité du parcours de soins des patients en crise en psychiatrie.

Hypothèse opérationnelle 1

Les pratiques réflexives contribuent à une meilleure compréhension de chaque fonction et facilitent le « travailler ensemble ».

Hypothèse opérationnelle 2

La bonne communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire facilite la prise en charge des patients en crise.

Les indicateurs permettent de construire notre questionnaire, ils sont issus de notre travail de recherche en révélant les aspects concrets. Nous avons élaboré le tableau suivant pour l’élaboration du questionnaire en partant des hypothèses opérationnelles et en déterminant pour chacune les indicateurs.

Tableau 2 : Les objectifs opérationnels et indicateurs

Source : composition de l’auteur.

4.3. Collecte et traitements de données

4.3.1. Organisation et réalisation des entretiens

Les entretiens ont duré en moyenne de 35 minutes. Les professionnels ont à leur disposition le guide d’entretien sur lequel est inscrit l’intégralité des questions principales. Le respect de la confidentialité et l’objectif ont été expliqués au début de chaque entretien.

Les résultats de l’enquête sont traités de façon la plus fidèle possible pour maintenir les avis et opinions des professionnels sur le sujet abordé.

4.3.2. Présentation de l’outil de l’enquête

Nous avons établi un guide d’entretien unique pour tous les professionnels composant de 27 questions principales, argumentées de questions de relance si nécessaire. Les questions sont semi-directives en lien avec notre problématique. Elles permettent une certaine flexibilité, une marge de réponse pour les participants et elles nous permettent également de réaliser une relance pour avoir un certain degré de précision.

4.3.3. Limites de l’enquête

D’une manière générale, la limitation du nombre de professionnels à cause de leur sous-effectif peut biaiser les résultats par manque de représentativité pour certains métiers, contrairement à une enquête nationale. Toutefois, elle ne représente pas un grand obstacle dans la réalisation de l’enquête. Le manque de disponibilité des professionnels a eu un impact sur la réduction du temps d’échange pour certains soignants. Il faut s’adapter aux horaires des professionnels et en fonction de leur occupation (en cas d’urgence, d’un appel téléphonique, etc.).

5. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

5.1. Présentation des résultats et discussion

Le déroulement de l’analyse s’effectue en trois phases : le dépouillent et les classements des données, l’analyse et la compréhension des informations et l’interprétation des résultats et synthèse.

5.1.1. Réponses relatives aux caractéristiques des interviewés 

Les interviewés sont des professionnels de santé au sein de CHM Avignon, ils ont des expériences et des formations en psychiatrie. Le tableau récapitule leurs caractéristiques.

Tableau 3 : Caractéristiques des interviewés

Source : tiré des analyses des résultats

5.1.2. Présentation des résultats

Q.1. Q.2. Généralités sur les types de pathologies rencontrées

Les pathologies rencontrées au sein du centre sont généralement : la schizophrénie, les psychoses, la bipolarité, la paranoïa, l’autisme, etc. Selon le cadre de santé U2, ils ont rencontré des patients en crise admis dans l’unité fermée « bipolarité, schizophrénie, tous les patients psychotiques […] associé à de nombreuses addictions » CDS/U2. L’infirmière de l’unité 1 affirme que l’unité accueille « des patients qui présentent, pour une écrasante majorité, des troubles de type psychotique. […]. Il y a quelques schizophrènes, beaucoup de schizophrénies dysthymiques, voire carrément de bipolaires. […] j’ai coutume de dire qu’on a une réserve inépuisable de bipolaires dans le secteur. […] il n’y a encore pas si longtemps, on avait un autiste. On a régulièrement des autistes, beaucoup de voyages pathologiques ».

En résumé, les unités accueillent principalement des patients ayant des troubles psychotiques et des troubles bipolaires, des patients avec des crises suicidaires ou des troubles de la personnalité graves. La CDS/U1 a annoncé « la psychose à 99 % avec des patients schizophrènes, maniaco-dépressifs, catatoniques, mélancoliques ».

Avec les formations et les expériences des professionnels, l’équipe de chaque unité est composée de :

• Pour l’unité 1 : six (06) ASH, six (06) aides-soignants, 16 infirmiers de jour et cinq (5) infirmiers de nuit, une psychomotricienne, une psychologue, deux (02) assistantes sociales, deux (02) médecins, et le cadre ;
• Pour l’unité 2 : sept (7) ASH, six (06) aides-soignants, 15 infirmiers de jour et six (6) infirmiers de nuit, une éducatrice spécialisée, une psychologue, deux médecins, deux secrétaires, la cadre.

Q.3. Types d’échange réalisés au sein des unités

La figure suivante montre les différents types d’échanges réalisés au sein des unités.

Figure 6 : Echanges réalisés au sein des unités

Source : tiré des analyses des résultats.

Q.2. Q.3. Q.4. Q.5. La fréquence des échanges et les participants

Différentes réunions ont été entreprises par les unités. La plupart se réalisent pour les échanges sur les pratiques professionnelles et sur le fonctionnement de l’unité. Le tableau suivant récapitule les types de réunions réalisées énoncés par les enquêtés.

Tableau 4 : l’organisation des types d’échange au sein des unités

Source : tiré des analyses des résultats.

Les réunions organisées par les unités sont faites pour que tout le monde y participe selon les interviewés :

– « le temps de la réunion clinique, on l’a choisi pour qu’il y ait tous les professionnels présents, parce qu’on pense que c’est important » (CDS/U1) ;

– « ce sont des réunions qu’on a rendu obligatoires pour tous, sauf pour des raisons de travail, c’est-à-dire par exemple si exceptionnellement, il y a un accompagnement qu’on n’a pas pu mettre à un autre endroit […]. Parce qu’en psychiatrie tout se décide en groupe. C’est l’équipe. Les médecins ne peuvent rien porter du projet du patient s’ils sont seuls à le porter et l’équipe ne peut rien faire toute seule ». (PSY/U1) ;

– « C’est un groupe médical et l’équipe ne peut rien faire toute seule. C’est un groupe médical, paramédical, éduc., social. Sinon, le projet, il ne tient pas la route. […] Toutes les personnes. L’équipe du jour oui. Sauf qu’on laisse toujours une ou deux personnes en pavillon pour surveiller. Et tout le monde peut parler. La parole est très libre, tout peut se dire du moment que s’est dit calmement, sans attaquer l’autre, sans jugement et sans confrontation à long terme, parce que sinon, ils y vont, les infirmiers, ils y vont ». (CDS/U2) ;

– « […] sauf s’il y a une tâche supplémentaire pour les ASHQ qui nécessite leur présence, mais c’est quasiment exceptionnel, ça n’arrive pratiquement jamais ». INF U1 ;

– « […] tout le monde est invité en tout cas. […] il se peut que la psychologue ne soit pas là ou quoi, mais personne n’est jamais exclu des réunions ». PSYCH U1 ;

– « Les ASH sont aussi présentes, et ça pareil avec cette idée qui n’est pas toujours simple à mettre en œuvre, mais, parce que la liberté de parole dans une équipe ce n’est pas toujours évident, ça se travaille quoi, mais l’idée, c’est qu’en fait toutes les personnes qui sont auprès des patients font de la clinique et donc on a tous à échanger ensemble ». PSYCH U2.

Q.9. Les facteurs favorisants la qualité de la prise en soins

La figure suivante montre les facteurs favorisant la qualité de prise en soins des patients.

Figure 7 : Facteurs favorisants la prise en soins

Source : tiré des analyses des résultats.

À la lecture de cette figure, la communication et les notions connexes sont les plus citées pour les facteurs favorisant la qualité de prise en soins. Ensuite, tout ce qui se rapporte à l’équipe comme la synergie de groupe, se faire confiance, se comprendre, se soutenir, etc. Le troisième facteur est consacré au patient lui-même (écoute, élaboration du projet avec le patient, apporter du bien-être du patient, etc.).

Q.10. Les outils utilisés pour aider à organiser les prises de soins des patients

Les unités de soins ont des outils pour faciliter le partage et l’échange des pratiques réalisées. La CDS/U2 utilise un tableau de la tisanerie permettant aux professionnels de partager leur vécu avec les patients et de pouvoir discuter la situation lors de la prochaine réunion clinique. Les discussions lors des réunions sont partagées aux professionnels de santé. Les professionnels sont particulièrement habitués à utiliser des outils habituels. De l’ordinateur pour le staff, des cahiers infirmiers, de la cariatide pour les médecins permettant de visualiser les actes de soins (dossier patient informatisé en santé mentale). CDS/U1 a affirmé qu’, « on utilise beaucoup le dossier patient informatisé avec cariatide où par exemple les médecins, dès qu’ils font des entretiens, le notent à l’intérieur, les soignants aussi ». La numérisation et la traçabilité des informations sont réalisées lors des réunions de formation « on fait support papier pour la lecture des textes, parfois diffusion au rétroprojecteur » INF/U1. Ordinateur portable connecté à notre disposition. Le téléphone portable dans le service sert également pour envoyer des messages groupés, pour réaliser un appel, pour confirmer des prises en soins des patients, etc.

L’unité adopte le plan avec toutes les chambres des patients en inscrivant toutes les indications des choses importantes avec le codage concerté entre les professionnels. Les secrétaires réalisent les prises de note des réunions et partagent au maximum les informations via l’email et les classeurs. La transmission faite de la veille et de la nuit est imprimée pour faire des relèves plus efficaces. Les points importants au sujet du patient sont enregistrés dans le DPI.

En résumé, les professionnels adoptent les outils de communication à leur guise en profitant également de l’évolution technologique.

Q.25 Difficultés avec les échanges pluridisciplinaires

Les difficultés rencontrées avec les échanges pluridisciplinaires concernent la réunion. La moitié des participants affirment qu’il y a trop de réunions. De même, le sens de la réunion n’est pas encore maîtrisé par la plupart d’entre eux. Lors de ces réunions, la prise de parole n’est pas organisée et qu’il faut bien argumenter les avis pour qu’ils soient pris en compte. La figure suivante affiche les difficultés ressenties par les participants lors des échanges pluridisciplinaires.

Figure 8 : Difficultés ressenties par les participants

Source : tiré des analyses des résultats.

Concernant l’importance de toute l’équipe dans les échanges et les réunions réalisées au niveau du service, quatre (4) sur six (6) enquêtés pensent que leurs participations influent la prise en soins. En même temps, les deux professionnels confirment et nient la situation.

Figure 9 : Influence du nombre de professionnels présents lors des échanges sur la prise en soins

Source : tiré des analyses des résultats.

Q.11 et Q. 16 Signification de travailler ensemble

La signification de travailler ensemble permet de dégager la définition selon l’AS/U1 comme « Travailler en équipe, c’est être un groupe de personnes motivées, qui veulent apporter […] faire quelque chose de bien dans leur boulot, qui aime déjà leur travail, parce qu’il faut aimer ce qu’on fait, ce n’est pas facile, mais il faut aimer et être uni. ».

INF/U1 a mis en exergue la mise à plat de la position de tous les membres de l’équipe. « Travailler en équipe, c’est l’horizontalité. On est une équipe pluridisciplinaire, on est d’accord ? C’est pour ça que je dirais l’horizontalité, au niveau de la relation entre les uns et les autres, et avec chacun ses tâches spécifiques ».

Selon les verbatims de la cadre de santé CDS/U2 « travailler en équipe dépend de la reconnaissance, respect de tous les interlocuteurs, le respect de leur formation et de leur évaluation clinique. Reconnaître leur autonomie professionnelle, tenir compte de l’avis de chacun ». Cette définition émerge de la reconnaissance de chacun des compétences professionnelles et travailler ensemble signifie pour CDS/U1 à mettre en œuvre les soft-skills, plus particulièrement la communication entre les membres de l’équipe. « Travailler en équipe, ça signifie ben déjà que l’on communique parce qu’une équipe est faite de plein de personnes différentes et c’est important pour s’organiser pour la journée de communiquer […]. Et également « […] une équipe est composée de différents professionnels qui doivent communiquer, s’organiser, pour organiser les soins aux patients ».

Il est important pour la cadre de santé de pouvoir communiquer et pourvoir s’organiser. Elle ajoute que :

« […] pour travailler en équipe, je pense que c’est important aussi d’avoir quand même des valeurs communes du soin. Parce que si on n’a pas de valeurs communes, je pense qu’il y aurait trop de tensions, ce serait trop compliqué. Et d’avoir aussi un objectif commun en fait. Là, l’objectif commun, c’est apporter des soins de qualité aux patients ».

La PSYCH/U1 et la PSYCH/U2 ont affirmé respectivement que le travail d’équipe, « c’est s’accorder ensemble pour faire au mieux pour les patients parce qu’on est quand même complémentaires ». Et « je pense que travailler en équipe, c’est la certitude que l’autre est là dans le même but que soi ».

Ces dernières définitions montrent la complémentarité des compétences et la certitude de travailler ensemble vers un même but.

Q.13. La perception de la qualification de l’équipe par les interviewés

L’ensemble de l’équipe interrogée dispose une bonne vision sur l’équipe, malgré les défauts existants.

Figure 10 : Qualification de l’équipe par les répondants

Source : tiré des analyses des résultats.

La figure montre que l’équipe est qualifiée de bienveillante, affirmée par trois (3) sur les sept (7) enquêtés, et il y a une bonne ambiance pour la majorité des participants.

Q.12. Freins et avantages du travail en équipe pluriprofessionnelle

Le travail en équipe professionnelle dispose des freins à surpasser. Les contraintes suivantes sont indiquées par les membres de l’équipe enquêtés suivant leurs expériences.

• Beaucoup de négociations, de concessions à faire ;
• Le travail en équipe pluriprofessionnelle est beaucoup compliqué à mettre en place ;
• L’association jeunes-médecins-jeunes-cadres, inexpérimentés ;
• Lorsqu’ils sont démotivés, ils ne s’engagent pas ;
• Problèmes d’incompréhension ;
• On n’a pas encore la même conception du comment il faut faire les choses et du coup, on peut effectivement n’avoir la même idée ;
• Il faut arriver à avoir l’adhésion des gens et on ne l’a pas toujours.

Par ailleurs, le travail en équipe pluriprofessionnelle offre des avantages non négligeables :

• Une richesse pour l’équipe en elle-même que pour le patient ;
• Une meilleure prise en soins du patient ;
• Forte implication et engagement de toute l’équipe ;
• Investissement de l’équipe ;
• Reconnaissance du sens du travail ;
• Conscience des rôles ;
• On ne peut pas travailler avec des patients psychotiques sans l’équipe.

Pour renforcer la nécessité de travail en équipe pluriprofessionnelle, PSYCH/U2 affirme que :

« dans la psychose, on est obligé de travailler en équipe. C’est le sens même de la psychothérapie institutionnelle, c’est qu’on ne peut pas faire ça seul. Ce n’est pas la question d’être bon ou pas, c’est que personne ne peut faire ça seul en fait. Celui qui fait ça seul en fait, enfin, c’est hyper suicidaire comme travail ».

Q.41. Contribution des compétences dans les prises en soins de qualité aux patients en crise

L’ensemble des interviewés ont confirmé que chacun au sein de l’équipe dispose de compétence particulière contribuant à la qualité des prises en soins offertes aux patients en crise. Ces verbatims sont sélectionnés pour argumenter l’importance des compétences de chaque membre de l’équipe :

• « Déjà, le fait de travailler en équipe pluriprofessionnelle, on a tous des fonctions, des missions différentes, donc c’est sûr que l’assistante sociale, elle va aider le patient sur le plan social, ce que les infirmiers ne pourraient pas faire parce qu’ils n’ont pas la formation, ils n’ont pas la compétence ». CDS/U1 ;
• « Il y a plein de professionnels différents, parce qu’on n’a pas les mêmes compétences quoi ». PSYCH/U2 ;
• INF/U1 « […] Le savoir, et puis la façon d’être dans le pavillon. L’assistante sociale va se soucier d’un certain nombre de choses qui peuvent nous échapper, et elle va mettre des mots là-dessus et expliquer la situation de tel ou tel patient, ce qui va nous permettre d’éclairer autre chose, un comportement qu’on a observé par exemple. La psychologue met aussi des mots là-dessus, en recueillant beaucoup les informations. C’est un peu son métier parce qu’effectivement, ce n’est pas qu’elles font de la rétention, mais elles sont beaucoup plus discrètes sur ce qui se dit dans leurs entretiens donc elles recherchent des informations ».

Q.16 Impact du travail en équipe sur les patients

L’impact du travail en équipe sur les patients peut se mesurer par la satisfaction des services offerts. La cadre de santé CDS/U1 a tenu à préciser que « ça apporte diverses connaissances aux patients, divers savoirs et connaissances. La dernière enquête de satisfaction, on a eu 80% de satisfaction de la prise en charge dans l’unité de soins ».

Cette satisfaction peut se manifester par des remerciements en guise de reconnaissance, par la fidélité au service. PSYCH/U2 affirme qu’« en général, sont plutôt très contents. C’est-à-dire qu’on n’a quand même pas mal de patients pour qui ça se passe vraiment bien. On a des patients qui revenaient beaucoup de fois, et qui ont pu finir par aller vraiment mieux et par ne plus revenir, et par nous dire justement à quel moment ça a pu se débloquer aussi ». Egalement, PSY/ U1 a cité que « […] les patients, ils nous remercient sur le fait que c’est important pour eux, qu’on puisse répondre à leurs demandes, bon pas n’importe quoi, n’importe quand, mais on va chacun répondre à des demandes très différentes ou très différemment ».

INF/U1 a développé que l’impact du travail pluriprofessionnel auprès des patients amène à l’évolution de la psychiatrie.

« L’impact, c’est un peu comme tout, c’est l’évolution de la psychiatrie, c’est l’évolution de tout le monde, mais je pense sans me tromper qu’on peut dire que c’est très très important ».

Les professionnels ont mis en œuvre leurs compétences pour satisfaire les demandes des besoins et de leurs côtés, les patients ont approuvé une certaine reconnaissance vis-à-vis de leurs prises en soins.

Q.14. Q.26 Les pratiques réflexives permettent une montée en compétences des professionnels, ayant un impact sur les prises en soins des patients en crise 

Les différents échanges et plus particulièrement les réunions cliniques et supervision permettent aux différents professionnels de santé une montée en compétences. Ceux-ci facilitent la compréhension des fonctions de chacun, et également la valorisation des différentes tâches réalisées. Les impacts de ces pratiques réflexives sont expliqués par les enquêtés.

Pour CDS/U1

« […] permet de parler de clinique, de l’histoire du patient, de refaire l’historique de ce qu’il a vécu, de ce qui s’est passé pour lui, de ses difficultés. On n’en ressort avec une vision différente du patient et je pense que c’est indéniable, ça a un impact sur notre relation dans les soins, peut-être être dans les réponses qu’on va lui apporter, dans la prise en charge […] ».

Selon PSYCH/U1

« C’est très complémentaire en fait finalement. Ce n’est même pas qu’on s’entraide, c’est qu’en fait on ne pourrait pas travailler de manière aussi qualitative. C’est un fait, enfin moi je ne pourrai pas travailler en tant que psychiatre, s’il n’y avait pas les infirmiers, les aides-soignants à l’entretien. Ce n’est pas possible. Ça permet quand même d’avoir un deuxième regard, de diffuser un petit peu plus, d’en reparler après. De débriefer, c’est extrêmement précieux. On en reparle avec quelqu’un de ce qui s’est passé, on n’a pas le même point de vue, on y repense, enfin voilà ».

Selon PSYCH/U2

« la question d’un échange clinique, que ce soit un échange au sein de l’équipe ou un échange sur la clinique de comment fonctionne l’équipe avec un patient, ça permet de progresser en psychiatrie ».

Et enfin, CDS/U2

« ils sont indispensables. Oui, il monte en compétences, oui, parce qu’ils analysent leurs propres pratiques, ils mettent des mots sur des situations, des actes, des faits qui ont posé problème, qui ont été dur pour eux ou pour les autres. Donc, automatiquement, dès qu’on les analyse, on met du sens, on trouve des solutions, on trouve d’autres axes d’approche pour ne pas réitérer, pour essayer que ça ne se renouvelle pas, ou pour faire une autre approche, autrement, pour une même situation ».

En d’autres termes, les pratiques réflexives permettent une montée en compétences de l’équipe pluriprofessionnelle. Elles ont des impacts sur les patients ainsi que sur le secteur psychiatrique également.

Q.25. Occasion de partager les expériences et difficultés vécues

Les unités de soins ont plusieurs occasions pour partager les expériences et les difficultés lors de l’exécution des tâches. Ce partage se réalise le plus souvent pendant la supervision ou une analyse des pratiques professionnelles avec une personne extérieure. Le plus souvent, un cas clinique d’un patient, qui est compliquée, a été étudié. Cela peut se faire également selon les enquêtés pendant les temps de formation, pendant les entretiens, les réunions cliniques. Selon CDS/U2 « On peut réguler aussi des difficultés autour des analyses des FEI (fiches d’évènements indésirables) ». En prenant l’exemple de mode de partage « quelqu’un va exposer un cas qui a été compliqué pour lui, après il se tait, après on demande aux autres de poser des questions et d’émettre des avis ». CDS/U2.

Q.18 Place et rôle de la cadre de santé au sein de l’équipe

La place et le rôle de la cadre de santé au niveau de l’équipe sont reconnus par l’ensemble des enquêtés. Ces rôles sont résumés comme suit selon leurs dires : l’articulation, la coordination, l’organisation des soins.

CSD/U1 affirme en tant que cadre de santé : « veiller à ce que tous les soins qui se font, se fassent dans les meilleures conditions possibles ». […] » Mon rôle, c’est de m’assurer qu’il y ait le matériel nécessaire, les soignants nécessaires ».

PSYCH/U2 […] Elle coordonne les réunions, les rendez-vous des patients, les réunions d’équipe, enfin elle coordonne absolument tout.

Q.19. Q.20. Q.21. Coordination

Tous les enquêtés sont conscients que le rôle de coordination revient aux cadres de santé. L’aide-soignante AS/U1 remarque une certaine absence de la cadre de santé énonce la coordination par l’équipe : « parce que la cadre de santé, d’accord elle est dans le service, mais elle n’est pas tout le temps avec nous, donc on est obligé nous de nous organiser pour les accompagnements, pour tout ce qu’il y a à faire ». AS/U1.

CDS/U1 de son côté, affirme que la coordination concerne la coordination des soins du patient, coordonner les différentes réunions avec tout le monde. Comme elle explique « je suis beaucoup dans l’organisation et dans la coordination des soins ». […] « Avec tous les outils, on arrive à bien nous coordonner, à bien s’organiser ».

Pour les avis de la PSYCH/U2 du rôle de la cadre de santé, « je pense qu’elle est en plein dans son rôle, même si encore une fois, je pense qu’elle le fait trop. Et en fait, elle pense l’organisation pour les gens ».

Ces modes de coordination sont les reflets du style de management opéré au sein de l’organisation. CDS/U1 opte selon elle, « plusieurs méthodes de management » […] Il y a des méthodes où je vais être plus directive, il y a des moments où je vais les laisser plus participer […]. Par exemple, en réunion de fonctionnement, ben si on doit réfléchir à une organisation à mettre en place, on va réfléchir ensemble ». En fait, je fais vraiment un management situationnel en fonction de la situation à gérer, en fonction des personnes que j’ai en face… »

CDS/U2 a mis l’importance du travail sur l’autonomisation de l’équipe. Son management est situationnel. « […] Parfois, il est délégatif, parfois même directif, on est obligé. Persuasif, pas trop. Et directif, vraiment quand, ce sont mes limites… qu’à un moment donné, il faut trancher ». Il ajoute que « mon seul levier que j’ai en termes de management, c’est un peu de la bienveillance envers eux, de la reconnaissance du travail qui est bien fait, de remettre toujours du sens à ce qu’ils font parce que parfois, ils ont l’impression […] et justement, c’est vrai qu’on n’a pas d’indicateurs de satisfaction, ce serait bien de le remettre en place. Mais de leur dire « vous avez fait ça, ça, et ça au patient » remettre les faits, du sens au travail, ça valorise leur travail, leur engagement ».

Ce type de management a des impacts sur la coordination et la coopération de l’équipe.

Q.22. Q.24. Coopération

La définition de la coopération doit d’abord être expliquée pour les interviewés. Nous avons repéré ces deux définitions des deux interviewés suivant « Coopérer, ben faire tout ensemble. Oui, avancer, ensemble, faire les choses ensemble du mieux qu’on peut ». AS/U1 et pour la cadrede santé CDS/U1 en rejoignant la définition de l’aide-soignante « coordonner c’est arriver à s’organiser dans le travail et coopérer c’est arriver à travailler ensemble ? ».

Q.23 Conditions nécessaires pour générer de la coopération

Des conditions sont nécessaires pour générer de la coopération au sein de l’équipe pluriprofessionnelle. Elles sont présentées dans le tableau suivante :

Tableau 5 : Conditions pour générer la coopération

Source : tirés des analyses des résultats

Q.24. Coopération a un impact sur la qualité de prise en soins

Les deux cadres de santé ont affirmé que la coopération dispose des impacts sur la qualité de prise en soins. Les deux explications de ces responsables sont prises en compte pour élucider la coopération de leurs équipes. Selon eux, les équipes pluriprofessionnelles ont chacun des compétences et des savoirs pour améliorer la qualité de prise en soins. Les membres de l’équipe ont développé des activités pour le bien-être des patients. A part leurs rôles prescrits, l’assistance sociale a mis en œuvre des activités karaoké, la psychomotricienne et la psychologue : activité journal ; les soignants : tous les jours à 11h -17h une activité comme ping-pong, baby-foot, pâtisserie, jeux de société, activités manuelles ; le jardinier met en œuvre l’activité jardin, etc. ; la psychomotricienne : temps de relaxation de manière individuelle ou collective ; les ASH repas améliorés, lotos, etc. ; les infirmiers et les éducateurs font des activités en intra comme la poterie. L’équipe diversifie les activités réalisées au sein de l’hôpital psychiatrique pour améliorer la qualité de prise en soins et pour développer l’organisation.

Q.27. Axes d’améliorations pour favoriser une meilleure qualité des prises en soins des patients en crise en psychiatrie 

Toutefois, les unités présentent des perspectives sur tous les plans dans l’amélioration continue de la qualité des prises en soins. Des éléments sont énumérés pour favoriser une meilleure qualité des prises en soins des patients en crise en psychiatrie :

• Construire une salle Snoezelen ;
• Aménagement du SAS d’isolement avec trois chambres d’apaisement, l’aménager pour qu’il soit plus accueillant, plus confortable ;
• Il faudrait un troisième médecin pour gérer la question institutionnelle ;
• La psychologue est peu investie dans l’équipe, qui est censée d’être vraiment médiateur, éclaircir la notion de l’équipe au niveau des réunions ;
• Améliorer les liens avec le secteur, l’équipe de l’intra-hospitalier marche très bien, mais très vite elle se referme un peu ;
• formation pour tout le monde ;
• travailler plus sur l’autonomie, parce que l’autonomie va leur faire plus de compétences et plus de fiabilité.

Notre hypothèse générale annonce que les interactions (communication, pratiques réflexives, staff, relève, réunion, supervision…) entre les différents professionnels de l’équipe pluridisciplinaire facilitent/favorisent leur coopération pour une gestion de qualité du parcours de soins des patients en crise en psychiatrie.

Pour vérifier cette hypothèse, nous avons évalué à l’aide des indicateurs posés.

5.2. Vérification des hypothèses

Hypothèse opérationnelle 1

Les pratiques réflexives contribuent à une meilleure compréhension de chaque fonction et facilitent le « travailler ensemble ».

La reconnaissance des membres de l’équipe permet aux professionnels de sentir un bien-être au travail et facilite le travailler ensemble. Elle est confirmée par l’ensemble des enquêtés.

Les cadres de santé et les psychiatres reconnaissent l’importance de chaque tâche réalisée par les professionnels à leur niveau et la coopération à l’exécution des tâches des autres ;

Les résultats de la coopération sont plus significatifs en termes d’impacts envers les patients ainsi que pour l’ensemble de l’équipe.

Conclusions Hypothèse : au regard de ces résultats, nous pouvons considérer que notre première hypothèse est validée.

Hypothèse opérationnelle 2

La bonne communication au sein de l’équipe pluridisciplinaire facilite la prise en charge des patients en crise.

Chacun doit travailler en interaction et en bonne entente avec les autres. La prise en charge surtout le parcours de soins demande l’implication de chaque discipline pour assurer la continuité de soins. La communication est essentielle et cruciale au sein d’une équipe pluridisciplinaire. Les interviewés sont tous unanimes sur ce point, sans la communication, le travail est lourd de sens. Dans cette communication, les échanges et les partages d’informations sont à privilégier. Le cadre de santé est le garant de ce flux d’informations et de communication.

Conclusion Hypothèse n°2 : Au regard de ces résultats, notre deuxième hypothèse est confirmée

5.3. Synthèse

Dans les services hospitaliers psychiatriques, les professionnels doivent disposer des capacités d’adaptation aux conditions existantes et de fournir des soins de haute qualité.

Nous avons repéré les facteurs favorisants à la qualité de la prise en soins au sein des unités :

5.3.1. Composition de l’équipe et la coopération

De nombreuses formes d’entraide informelle existent au sein de l’équipe professionnelle. Le niveau socio-professionnel n’existe pas tant que les compétences permettent de réaliser le travail.

La composition en termes d’expertise et d’ancienneté de l’équipe joue un rôle prépondérant concernant l’amélioration de la prise en soins de qualité des patients. L’aide-soignante et l’infirmière disposent des expériences respectives de 20 ans et de 27 ans dans le secteur psychiatrique à temps plein. Les deux psychiatres ont une ancienneté de 4 ans et de 3 ans dans le secteur, et elles travaillent à mi-temps. Les professionnels ont une capacité d’écoute et de valorisation des rôles et des compétences de chacun sans prises en compte de la catégorie socio-professionnelle. La qualité du travail de l’équipe et leur coopération sont liées à l’expérience de la majorité des professionnels. Les membres de l’équipe ont reconnu des situations et ont mis en place des réponses efficaces pour générer un éventail de solutions.

Le soutien et la confiance existent, toutefois, elles ne sont pas accordées d’une manière spontanée. Des défis générationnels entre le médecin et les soignants, la composition de l’équipe pluriprofessionnelle est reconnue par la variabilité et l’interdépendance de compétences. Les dernières sont utilisées par les cadres pour assurer la qualité de soins pour les patients.

Les situations sont gérées de façon adaptative et informelle de la coordination. Des professionnels décident librement de changer temporairement de rôles pour s’entraider : faire le linge, accompagner le patient à la pharmacie, etc. Il est à noter que la communication et l’utilisation des outils, l’entraide dépendent essentiellement des relations interpersonnelles au sein de l’unité.

La reconnaissance des compétences par les collègues et par les cadres de santé permet aux professionnels d’affirmer l’identité professionnelle, à apprendre à travailler dans la diversité qui les aide à apprendre et à partager leurs connaissances. Ce partage implique la coopération nécessitant une certaine volonté et engagement des membres d’équipe. Il a été déduit que des valeurs institutionnelles et des éthiques sont ancrées au sein des membres pour assurer cette coopération. Toutefois, il a été mentionné que le service psychiatrique est fermé sur lui-même, il lui manque une ouverture au secteur.

Dans un climat de confiance et de respect mutuel, la mixture des niveaux d’expertises est jugée comme une source non négligeable d’efficacité et de la cohésion d’équipe.

5.3.2. Soutien du cadre de santé et des médecins pour le bien-être des professionnels de santé

La qualité de soins et la satisfaction des patients en psychiatrique est déterminée par les facteurs suivants : la qualité des décisions prises en concertation avec les membres de l’équipe, la qualité de l’exécution des actions offertes par les professionnels. Les professionnels en psychiatrique savent ce qu’il faut faire et comment le faire avec l’appui de l’équipe.

Les cadres de santé sont présentes pour l’équipe, certains professionnels ont annoncé que « elle en fait trop » pour l’unité 2. L’unité 1 a une cadre qui est accessible, l’équipe arrive à coordonner toute seule. Des pratiques informelles reposent l’interdépendance entre les membres de l’équipe.

Nous avons intéressé tout au long de l’étude à la prise de décision en situation d’incertitude et de pression temporelle.

Les styles de management opéré par les deux cadres sont différents dans certaines situations en fonction de leur personnalité.

Les médecins encouragent l’autonomisation de l’équipe, ils encouragent les professionnels à prendre des initiatives pour les activités et à les communiquer. Les niveaux hiérarchiques, au sens global du terme, reconnaissent la contribution de chaque individu au travail. Elle confronte à l’existence d’imperfections au niveau de l’organisation du travail prescrite, et à la reconnaissance du travail réel. La reconnaissance de la personne quel que soit son niveau socio-professionnel permet aux membres de l’équipe de bien coopérer et de partager les pratiques lors des réunions. Sur la ligne horizontale, les pairs et les collègues de travail, l’équipe d’appartenance de l’individu ont mentionné l’importance de la contribution de chacun au sein du service psychiatrique.

Ces reconnaissances sur l’importance du travail réalisé, sur le faire s’inscrivent dans la qualité du travail accompli au sein du service. Il évident que l’enquête de satisfaction des patients a annoncé un résultat de 80 %.

La reconnaissance est essentielle au sein du service, elle reflète le bien-être en général des professionnels, malgré l’adaptation aux différentes situations (sous-effectif, manque d’outils, etc.). Dans notre cadre d’étude, elle permet de préserver et de construire l’identité des individus au travail. En son absence, l’équipe ne peut pas éprouver du bien-être au travail.

5.3.3. Communication et pratiques réflexives

Les outils disponibles facilitent l’échange et la communication au sein de l’équipe. En outre, la communication au sein de l’équipe est principalement verbale, le débriefing, les relèves, les réunions, etc. La communication doit faciliter les échanges entre les professionnels dans le contexte professionnel et les résolutions des problèmes. Également, les pratiques réflexives des professionnels doivent être développés pour aboutir à des actions les plus adaptées et des prises de décisions efficaces. La communication et les notions connexes sont les plus citées par les professionnels pour les facteurs favorisant la qualité de prise en soins.

La formalisation des procédures peut relever de l’initiative propre de l’équipe au sein de l’unité pour réduire le risque de l’erreur et d’homogénéiser les pratiques. La création des règles écrites a permis une meilleure coordination entre les équipes. Les procédures ont été socialement construites et découlent de l’expérience de travail des professionnels ayant une certaine ancienneté et expérience.

CONCLUSION

Tout au long de notre étude, nous analysons les concepts théoriques du travail d’équipe et les pratiques réflexives. Le choix est porté sur une recherche hypothético-déductive, car elle nous a permis d’expliquer notre sujet en confrontant les hypothèses avec la réalité et les observations. Nous avons parti d’une théorie, c’est-à-dire la représentation de la réalité, conçu une hypothèse générale et fait une enquête pour la conformation de notre théorie. Les informations recueillies ont été analysées pour apporter des éclaircissements et des explications face au sujet étudié.

Notre étude vise à mieux comprendre les mécanismes qui permettent de maintenir et de renforcer le travail en équipe ainsi que les facteurs qui causent sa dégradation. Nous avons relevé que la qualité de soins offerte aux patients s’appuie principalement sur des processus relationnels et la qualité des interactions au sein de l’équipe. L’importance des relations au travail est un élément favorisant l’équilibre de l’équipe de travail où il se construit avec une reconnaissance mutuelle.

La coopération et le travail d’équipe permettent d’apporter une meilleure compréhension des réponses aux situations complexes au sein des services psychiatriques. Les actions dans le milieu de travail demandent la concertation entre les professionnels de santé. Les interrelations professionnelles sont devenues une exigence pour assurer la prise en charge des patients. Le travail dans la coopération se traduit par l’association de diverses compétences pour fournir des prestations de qualité et soutenu par une communication efficace. Et la coopération exige un climat de confiance, l’implication de chacun pour faire fonctionner une équipe. Le cadre de santé est le garant de cette coopération allant jusqu’à la cohésion de l’équipe.

En tant que futur manager de proximité, il est nous semble important de prendre en considération que la promotion du travail en équipe contribue à l’améliorer la qualité des prises en soins des patients. Au regard de cette étude, la reconnaissance existentielle est plus importante, car elle contribue au bien-être de toute l’équipe pluriprofessionnelle et que les compétences de chacun dans cette équipe sont indéniables.

Quel que soit le type de management à appliquer dans le cadre de travail, le cadre de santé doit permettre à chaque membre d’une équipe pluriprofesionnelle d’exprimer ses compétences, de l’attribuer des ressources adéquates et de l’autonomisation. Le cadre de santé doit tenir compte de la division de travail et des divergences au sein de l’équipe pour prendre des décisions adéquates.

Il a été constaté également qu’une équipe bien organisée et sachant travailler ensemble ne nécessite pas une grande coordination, car elle sait déjà ce que les patients attendent d’elle, et tout s’organise pour résoudre les contraintes situationnelles. Le travailler ensemble permet à la fois une interdépendance des intervenants, mais également une certaine autonomie dans la réalisation des actions, dans un respect mutuel et une compréhension du travail de l’autre. Pour conclure, ce travail peut être approfondi par la capitalisation des expériences des intervenants sur les pratiques réflexives.

BIBLIOGRAPHIE

1 http://www.legifrance.gouv.fr

2 Dans l’article 4 du décret n°2001-1375 du 31 décembre 2001 portant statut particulier du corps de santé de la fonction publique hospitalière.

3 Circulaire n° 431 du 14 mars 1972, p.32

4 https://dictionnaire.lerobert.com/definition/travail

5 https://books.openedition.org/putc/1805?lang=fr

6 https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/psychiatrie/64814

7 HAS. (2019). Évaluation de la gestion du leadership, des équipes et de la qualité de vie au travail selon le référentiel de certification. [https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-01/.pdf ] le 16.01.2022.

8 https://carrefourrh.org/ressources/revue-rh/volume-21-no-1/travailler-ensemble-cooperer-ce-nest-pas-collaborer