Cet exemple vise à vous donner un aperçu des attentes académiques relatives à une thèse de doctorat en Droit.

SOMMAIRE

PARTIE I – QUAND LE CONSENTEMENT PALLIE L’OBLIGATION DE RECEVOIR DES SOINS

TITRE I : LA RECHERCHE D’UNE ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

Chapitre 1 – De l’alliance thérapeutique au consentement

Section 1 : La mise en place d’une alliance thérapeutique

Section 2 : Le consentement : le « Graal » de l’alliance thérapeutique

Chapitre 2 – Une alliance thérapeutique discutable

Section 1 : Une alliance assortie de contraintes

Section 2 : Le mirage d’une alliance thérapeutique en prison

TITRE II : L’APPRECIATION DE LA NECESSITE MEDICALE

Chapitre 1 –Entre volonté du patient et nécessité médicale

Section 1 : L’appréciation par le praticien

Section 2 : La transfusion à l’insu du patient

Chapitre 2 – L’accompagnement en médecine

Section 1 : L’intérêt thérapeutique d’autrui

Section 2 : Les limites du corps et l’éthique médicale

PARTIE II – UNE VOIE DE SORTIE POUR LES SOINS NON CONSENTIS

TITRE I : LES GARDE-FOU DE L’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES

Chapitre 1 – La nécessité de protection contre une admission abusive

Section 1 : Les modalités de procédures concernant l’admission en soins psychiatriques

Section 2 : Contrôle et suivi des soins psychiatriques

Chapitre 2 – Le programme de soin allant de la dépendance à l’autonomie

Section 1 : L’atteinte aux libertés individuelles

Section 2 : Justice et psychiatrie se mélangent dans les soins sans consentement

TITRE II : LA PRESERVATION DE LA LIBERTE DU PATIENT

Chapitre 1 – Hospitalisation complète et soins psychiatriques

Section 1 : La liberté d’aller et venir en soins psychiatriques

Section 2 : Le vaccin sans consentement dans le cadre d’une crise sanitaire

Section 3 : Droit des patients

Chapitre 2 – Prise en charge psychiatrique des patients à domicile : une option envisageable ?

Section 1 : Adapter et décloisonner les soins psychiatriques pour une pratique à domicile

Section 2 : L’éthique des soins à domicile des patients psychiatriques

LISTE DES ABRÉVIATIONS

HAD : Hospitalisation à domicile

Cass. :  Cour de Cassation

CSP : Code de la Santé publique

CJCE : Cour de justice des Communautés européennes

CJUE : Cour de justice de l’Union européenne

Coll. : Collection

Cons. : Considérant

Ed. : Edition

EHESP : Ecole des hautes études en santé publique

L.G.D.J : Librairie générale de droit et de jurisprudence

Op. cit. : Opere citato (ouvrage déjà cité)

PUF : Presses universitaires de France

R.F.D.A : Revue française de droit administratif

R.F.D.C : Revue française de droit constitutionnel

RDSS : Revue de droit sanitaire et social

GLOSSAIRE

Loi n° 90-527 du 27 juin 1990

Hospitalisation à la demande d’un tiers (H.D.T.) : Autrefois, l’hospitalisation à la demande d’un tiers nécessitait que la demande d’admission soit présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de celui-ci, à l’exception du personnel soignant de la structure d’accueil. Ainsi donc, le directeur d’établissement prononçait l’admission lorsque la demande du tiers était accompagnée de deux certificats médicaux émanant de deux médecins différents, dont un n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil. Il faut savoir que l’H.D.T va se substituer au placement volontaire et elle est aussi remplacée par la demande d’admission en soins à la demande d’un tiers (S.D.T.).

Hospitalisation à la demande d’un tiers en cas de péril imminent (H.D.T.P.I.) : Il s’agit d’une déclinaison de l’H.D.T. qui est également fondée sur une demande d’admission prononcée par un tiers. Néanmoins, ce n’est qu’en raison du caractère urgent et du péril imminent pour la santé du malade qu’elle supposait, que le directeur d’établissement pouvait prononcer l’admission sur la base d’un seul certificat médical. L’H.D.T.P.I. a été remplacée par les soins à la demande d’un tiers d’urgence (S.D.T.U.) et ne doit pas être confondue avec les soins à la demande d’un tiers en cas de péril imminent (S.P.I.), mesure prononcée sans tiers, dont l’équivalence n’existait pas sous l’empire de la loi n°90-527 du 27 juin 1990.

Hospitalisation d’office (H.O.) : Pour faire simple, l’hospitalisation d’office permet à l’autorité préfectorale d’ordonner l’hospitalisation de toute personne dont l’état de santé compromettait l’ordre public ou la sûreté des personnes. Le préfet dans ce cas-là, devait fonder sa décision que sur la base d’un certificat médical. Ce qui n’est pas le cas pour le placement d’office (P.O.) qui l’a précédé. Ce dernier pouvait être prononcé en l’absence de ce document. Toutefois, leur similitude tient du fait qu’en cas de danger imminent, le préfet pouvait aussi prononcer l’H.O. suite à des mesures provisoires prises par le maire ou, à Paris, les commissaires de police, attestées par le certificat d’un médecin ou par la notoriété publique. L’H.O. a été remplacée par les soins à la demande du représentant de l’Etat (S.D.R.E.).

Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011

Soins à la demande du représentant de l’Etat (S.D.R.E.): Etre admis en S.D.R.E. se fait avec l’aide de l’autorité préfectorale qui par la suite ordonne l’admission dans un établissement habilité, de toute personne dont l’état de santé compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l’ordre public. Il est souligné que le préfet doit fonder sa décision sur la base d’un certificat médical. Il est aussi à même de prononcer la mesure suivant des mesures provisoires prises par le maire ou, à Paris, les commissaires de police, attestées par le certificat d’un médecin. La loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 n’a pas remis en cause ce mode d’admission, également connu sous d’autres appellations : admission à la demande du représentant de l’Etat (A.D.R.E.), ou soins psychiatriques à la demande du représentant de l’Etat (S.P.D.R.E.). Toutefois, l’acronyme S.D.R.E. semble être le plus usité.

Soins à la demande d’un tiers (S.D.T.) : Pour les soins à la demande d’un tiers, il est nécessaire que la demande d’admission soit présentée par un membre de la famille du malade ou par une personne qui va justifier de l’existence de relations avec le malade qui sont antérieures à la demande de soins et lui conférant qualité pour agir dans l’intérêt du malade. C’est le directeur d’établissement qui va prononcer l’admission lorsque la demande du tiers est accompagnée de deux certificats médicaux, émanant de deux médecins différents, dont un n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil. La loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 n’a pas remis en cause ce mode d’admission.

Soins à la demande d’un tiers d’urgence (S.D.T.U.) : Cette mesure de S.D.T., est également fondée sur une demande d’admission prononcée par un tiers. Elle présente néanmoins un caractère urgent et mentionne le cas d’existence d’un risque grave d’atteinte pour la santé du malade. De ce fait, le directeur d’établissement peut prononcer l’admission sur la base d’un seul certificat médical d’un médecin. Dans ce cas-là, le certificat peut être émis pas un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. La mesure de S.D.T.U. correspondant à l’ancienne hospitalisation à la demande d’un tiers pour péril imminent (H.D.T.P.I.). La loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 n’a pas remis en cause ce mode d’admission.

Soins en cas de péril imminent (S.P.I.) : C’est une toute nouvelle modalité d’admission. Elle permet de faire admettre un malade dans le cas où il n’est pas possible d’obtenir une demande de tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé du patient. Le tout étant dument constaté par un certificat médical. Le certificat médical en question ne peut être établit par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. Cette mesure de S.P.I. fait partie des différentes modalités d’admission à la demande d’un tiers. En effet, le directeur d’établissement doit s’assurer de l’absence effective de tiers demandeur. Ensuite, il va prendre seul la responsabilité de faire admettre le malade dans son établissement.

INTRODUCTION

La maladie reste l’une des premières préoccupations de la société actuelle. L’évolution constatée en matière de santé psychiatrique a conduit à remplacer la terminologie de « folie » par celle de « troubles mentaux ». Le cadre juridique des soins psychiatrique est en grande partie celui du droit de la santé. Tous les domaines de soins y sont retrouvés. Cela implique également le domaine de la psychiatrie.

Il n’est pas faux de dire que le concept d’alliance thérapeutique est une notion qui remonte à loin. La notion d’alliance thérapeutique peut en étonner plus d’un. Cette dernière se retrouve dans le cadre de la structure du domaine de la psychiatrie. En effet, c’est dans le cadre de la littérature psychiatrique que la notion d’alliance thérapeutique est en général retrouvée. L’importance de l’évaluation des dispositifs ainsi que du cadre juridique des soins psychiatriques est soulignée dans le cadre de cette étude.

Ce concept d’alliance thérapeutique a été défini en premier par Sigmund Freud dans les années 1913. Il est donc question d’un intérêt ainsi qu’une compréhension de la part du thérapeute en charge du patient atteint de troubles mentaux. Cela a pour objectif de développer une communauté d’intérêt entre les deux parties en présence ainsi que la mise en place d’une obligation qui soit réciproque.

« Que l’on pense aux personnes affligées de douleurs chroniques, aux cancéreux ou à celles souffrant de problèmes d’adaptation ou de troubles mentaux, s’ils se prennent en main avec l’incitation et le soutien d’une soignante, leurs possibilités d’amélioration s’accroissent.et elles ont été démontrées. ¹»

L’accent est mis sur l’importance que revêt une relation forte entre le malade atteint de troubles mentaux et son thérapeute. Cette introduction à l’alliance thérapeutique par Sigmund Freud est par la suite renforcée par Carl Rogers qui vient énoncer les principes qui vont aider à rendre l’alliance thérapeutique plus pratique pour le personnel soignant dans divers cadres, y compris celui de l’hospitalisation à domicile ou bien, dans le cadre des soins ambulatoires.

« Le rapport LAFORCADE nous enseigne que la santé mentale et la psychiatrie constituent un enjeu de santé majeur : une personne sur cinq sera un jour atteinte d’une maladie psychique. Classés au troisième rang des maladies après les cancers et les pathologies cardiovasculaires, les troubles psychiques et les maladies mentales tiennent une place importante dans la vie d’au moins un quart de la population française, compte tenu de leurs conséquences sur l’entourage immédiat des patients. »²

L’étude de la notion d’alliance thérapeutique se fait alors d’une manière empirique dans les années 1970. De nombreuses recherches ont été effectués menant à la conclusion que cette alliance est un facteur important dans le cadre de nombreux traitements dans le domaine de la psychiatrie.

L’origine de la notion de l’alliance thérapeutique provient d’une tradition : celle de la psychanalytique nord-américaine. Cette dernière est axée sur la capacité d’un malade à établir une relation de travail avec le médecin ainsi que le personnel soignant de ce dernier. Cette notion d’alliance thérapeutique a connu de nombreuses évolutions surtout à partir des années 1970.

Il n’est pas faux de dire que de nombreux paramètres ont une influence sur l’alliance thérapeutique. Les caractéristiques du patient, l’implication du thérapeute, l’implication de l’entourage du patient ainsi que l’environnement dans lequel ce dernier évolue sont autant de facteurs à prendre en compte³.

Section 1 – L’approche centrée sur le malade atteint de troubles mentaux

L’alliance thérapeutique se concentre sur le patient atteint de troubles mentaux et son thérapeute. Toutefois, cela concerne également le personnel soignant ainsi que l’entourage du patient. Cette étude est centrée sur la question de l’alliance thérapeutique dans laquelle le consentement prend une importance que vient appuyer la loi.

En ce qui concerne les soins, l’autonomie d’une personne, en général, est exprimée par la capacité de cette personne à consentir librement. Le consentement doit être libre et éclairé. L’accent est mis sur le fait que le patient doit être dans la capacité d’agir de façon autonome.

Il faut comprendre que dans le cadre de l’annonce au patient atteint de troubles mentaux en ce qui concerne sa maladie, le thérapeute doit prendre en compte le temps qui dédié à l’information du malade, non seulement sur sa maladie, mais également sur les suggestions ainsi que les orientations thérapeutiques qui peuvent être appliquées.

Il n’est pas seulement question d’un temps d’annonce, mais aussi d’un temps de dialogue qui sera axé sur le fondement d’une confiance entre les deux parties et sur l’établissement d’une relation entre le patient et son thérapeute ainsi qu’entre le thérapeute et l’entourage du patient, mais surtout, entre le patient et son entourage.

Selon le code de Nuremberg, un code qui est connu pour mettre en place un panel de dix critères qui sont retrouvés dans le cadre du jugement du procès de Nuremberg des médecins inclus dans les années 1946-1947, « l’importance du Code de Nuremberg conçu pour juger les crimes commis par des médecins sur des déportés tient à ce qu’il a constitué le point de départ de la prise de conscience des dangers des progrès de la science avec les dérives qu’elle peut susciter, et de la nécessité de l’encadrer par un certain nombre de règles. »⁴

L’alliance thérapeutique entre le praticien et le patient se retrouve depuis un certain temps dans le cadre des priorités en matière de santé mentale. Selon l’Article 223-1 du code pénal, « le fait d’exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende⁵ ».

Ce concept reste toutefois théorique puisqu’à la base des soins, cette alliance demeure peu présente. La question va concerner en particulier le psychiatre et le patient atteint de troubles mentaux⁶.

La théorie préconise le fait que la pratique médicale dispose d’une caractéristique qui pousse à aller au-delà de ce qui a déjà été normalisé et ainsi prendre une nouvelle attitude dérogatoire que le praticien va sélectionner en prenant en compte plusieurs normes. Il va alors considérer celle comme étant la meilleure option pour le patient. 

Les principes qui rendent l’alliance thérapeutique facilement adaptable aux soins infirmiers psychiatriques sont expliqués par le consensus évoqué dans la littérature concernant le processus thérapeutique⁷.

Il est important de comprendre que le thérapeute est une variable qui est déterminant dans le cadre de l’efficacité de la psychothérapie. Cette approche est axée sur la personne humaine où la qualité de la relation avec le patient est considérée comme essentielle. Elle explique davantage la variabilité des résultats obtenus.

Dans l’efficacité de la psychothérapie, les traitements spécifiques, le diagnostic, la formation et l’approche théorique doivent être pris en compte. « Cette dernière nécessite un intérêt sérieux et une compréhension bienveillante de la part du soignant pour développer un engagement réciproque avec le patient. ⁸»

La recherche sur l’efficacité de la psychothérapie tourne en général autour de l’importance que possède le thérapeute au lieu du fait que les études se concentrent plutôt sur les psychothérapies, que sur les psychothérapeutes.

La psychothérapie repose sur la qualité des approches et des techniques utilisées rendant l’alliance thérapeutique adaptable aux soins infirmiers psychiatriques, ce qui vient confirmer le fait que la psychothérapie ne peut se concevoir sans l’existence d’une relation entre le thérapeute et son patient. Cette relation se base sur la présence, l’écoute et le non-jugement du personnel soignant.

Les notions d’alliance thérapeutique et de relation thérapeutique doivent être distinguées les unes des autres de façon nette et sans ambiguïté. La première étant surtout un élément qui fait partie de la relation thérapeutique au même titre que les autres notions de relation dans le domaine médical. Il est important de préciser que le concept d’alliance thérapeutique met en avant les soins médicaux psychiatriques dans un premier temps, et par la suite, une transposition en soins infirmiers.

A – L’Alliance : un moyen de mettre en place une frontière dans le domaine médical

Le législateur a mis en place une réforme pour ce qui est des procédés retrouvés dans le cadre d’une hospitalisation sans consentement dans le cadre de l’année 2011, puis durant l’année 2013. La loi ramène en pleine lumière la caractéristique subsidiaire rencontrées en général dans le cadre des procédures de soins sans consentement. En effet, les soins avec consentement du patient représentent la norme ainsi que la procédure principale et surtout en priorité concernant la prise en charge en psychiatrie⁹.

Selon l’Article 36 (article R.4127-36 du code de la santé publique) : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance, à défaut, la famille ou un de ses proches ait été prévenu et informé, sauf urgence ou impossibilité. Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article R. 4127-42.¹⁰ »

Pour les thérapeutes, en matière de construction du lien thérapeutique, tout commence par la relation sécurisante. Il revient au personnel soignant, en l’occurrence le psychiatre, de montrer des attitudes comme la sensibilité, le soutien et la chaleur humaine dans certains cas. Dans d’autre cas, et dans le cadre d’un environnement qui n’invite pas à une relation sécurisante comme le milieu carcéral, le thérapeute passe à une relation qui est surtout axée sur les notions d’engagement, d’effort, de travail clinique et enfin, de persévérance¹¹.

Dans le cadre des soins thérapeutiques, des données essentielles doivent être prises en compte dont notamment l’empathie, ainsi que la considération positive entre les deux parties en présence. Composer avec les problèmes et les difficultés relatives à la relation thérapeutique représentent un enjeu central. D’où l’importance d’une meilleure conceptualisation du processus d’acquisition des expertises nécessaires afin de développer une alliance thérapeutique de qualité avec les patients atteints de troubles mentaux.

Dans le cadre de la responsabilité du thérapeute face à ses propres possibilités d’évolution, il faut de nombreuses caractéristiques dont une bonne compréhension du patient avec de l’empathie, de même qu’une force de motivation pour maintenir la relation thérapeutique, sans oublier que le personnel soignant doit apporter son soutien dans le cadre de l’alliance thérapeutique pour renforcer un programme de soins.

Les multiples facettes de l’alliance thérapeutique forment une relation fonctionnelle, une relation de confiance dont le dynamisme repose sur ce lien privilégié qu’est la poursuite d’objectifs communs. Il n’est pas faux de dire que l’alliance thérapeutique est une sorte de partenariat qui demande des efforts de la part des deux parties en présence. Il peut être décrit comme une relation de partenariat qui connait des évolutions tout le long du projet de soins. Dans les faits, et plus uniquement en théorie, l’alliance thérapeutique reste peu développée.

Les problèmes reliés à la tâche, ainsi que les demandes administratives et les situations difficiles se présentent face au médecin soignant et au malade partageant les mêmes objectifs d’accompagnement dans le cadre de la thérapie. Lorsqu’il est question d’un procédé concernant l’évolution, cela demande aux parties de prendre le temps de réfléchir de manière approfondie aux efforts qui ont été pris en compte et ceux encore à faire. Il faut aussi prendre en compte toutes les avancées déjà accomplies même mineures. Le point le plus important étant de tout le temps remettre en question les préjugés qui ont été établis en ce qui concerne la maladie mentale ainsi que la douleur¹².

Le psychiatre est commandé par l’éthique de respecter les choix du patient. Et ce même dans le cadre d’une situation où le patient doit faire face à une douleur le principe d’éthique prime. Ce principe met en exergue le fait pour le personnel soignant d’agit dans l’intérêt du patient avant tout. Cette procédure est accomplie en gardant à l’esprit la question de la préservation des libertés. Dans le cas contraire, il est important de minimiser les possibles retombées qui peuvent être prise en compte.

« La première condition pour faire du malade et de son entourage des acteurs des soins est qu’ils y aient accès. Or l’une des particularités de la psychiatrie en France est l’ampleur de l’absence de prise en charge. Les structures hospitalières qui sont de fait seules à assurer celle des pathologies lourdes ne peuvent répondre à la demande de consultation d’une population de malades croissante et sujette à des pathologies de plus en plus diversifiées allant de la maladie d’Alzheimer à l’addiction aux jeux.¹³ »

Il en ressort que les droits du patient à l’heure actuelle prennent un autre statut et que les textes établissent un rééquilibrage entre le patient atteint de troubles mentaux et le personnel soignant ce dernier.

B – L’Alliance thérapeutique du point de vue du thérapeute

Du point de vue de la recherche dans le domaine de la psychiatrie en France malgré un classement international décevant, la recherche reste une priorité des thérapeutes et de toutes les personnes œuvrant dans ce domaine.

Le thérapeute axe les recherches sur les caractéristiques de détermination des maladies mentales et sur les changements positifs des médicaments avant toute chose. L’objectif est de limiter les effets indésirables, d’aider le patient dans le cadre du programme de soins, de permettre à ce dernier de passer d’une hospitalisation complète à une hospitalisation à domicile. Les objectifs à atteindre sont trop nombreux pour être énumérés.

Le cadre de la psychiatrie comporte trois principaux fondements :

• L’identification de tous les mécanismes qui ont pour but de sous-tendre les maladies du domaine psychiatrique : reconnaitre ce qu’on appelle les biomarqueurs, savoir nommer les caractéristiques de vulnérabilité, pouvoir analyser les critères anatomiques et fonctionnels avec l’aide de plates-formes d’imagerie, étudier et pouvoir reconnaitre les modifications cognitives ainsi que les émotions qui les accompagnent, construire des modèles animaux ;
• L’amélioration concernant le domaine de la recherche clinique et de la recherche sur l’épidémie par le biais d’outil informatique conduisant à avoir des données dits épidémiologiques ainsi que des suivis de cohortes ;
• Le renforcement du cadre de la recherche en thérapie coordonné avec une analyse concernant les procédés de soins, et surtout, l’expansion des stratégies thérapeutiques considérés comme sortant de l’ordinaire, des dispositifs du domaine médical, l’expansion concernant les recherches dans les 3 domaines phares de la psychiatrie que sont l’éducation psychiatrique, la remédiation cognitive et les recherches psychothérapeutiques.

De plus, la relation entre le patient et le thérapeute se heurte dans certains cas à l’industrie pharmaceutique qui joue un rôle moteur en ce qui concerne les nombreuses possibilités de traitement des troubles. La thérapie met en exergue une caractéristique importante, le pragmatisme. Ce qui conduit à la déduction suivante : les progrès dans les soins thérapeutiques sont le fruit des propositions qui ont été faites les unes après les autres par les laboratoires.

Section 2 – Le domaine de la psychiatrie au regard de la loi

La psychiatrie englobe de nombreux domaines ainsi qu’un vaste champ pathologique. Ainsi donc, les troubles de comportements ainsi que les pertes de facultés que rencontre le personnel psychiatrique ne sont pas une nouveauté. Il s’agit pleinement du cadre de faculté psychiatrique dans son ensemble.

En prenant en compte les faits, il est possible de dire qu’un projet de loi va porter réforme de l’hôpital en matière psychiatrique. Ce genre de réforme est en lien direct avec les patients ainsi que les territoires dans lesquels se trouvent ces derniers, sans oublier le cadre pur de la santé.

Cette répartition de territoire implique de mettre en place une entraide entre le personnel soignant concerné. C’est un projet de loi qui a son importance puisqu’il met en scène la situation qui donne une chance aux professionnels de soins psychiatriques de montrer leur savoir-faire. Ce projet implique également de savoir répartir les diverses charges entre les médecins, psychologues cliniciens et infirmiers sous le contrôle de la Haute Autorité de santé (HAS) mais également de mettre en place un cloisonnement des tâches bien plus efficace.

L’Article 47 (article R.4127-47 du code de la santé publique) dispose que « quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.

Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.¹⁴ »

Les droits et obligations des deux parties en présence sont clairement cités dans le cadre de cet article, surtout en ce qui concerne le médecin soignant en matière d’obligation d’information du patient.

A- La nécessité du consentement aux soins

Il faut savoir que c’est l’article R4127-42 du Code de la santé publique qui va prévoir un principe, celui qui implique « qu’un médecin appelé à donner des soins à un mineur (…) doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir son consentement »¹⁵.

Le principe est à peu près similaire en ce qui concerne le malade atteint de troubles mentaux lorsque ce dernier ne peut être en mesure de donner son consentement dans le cadre de son traitement de soins.

Faire une évaluation en ce qui concerne les forces ainsi que les faiblesses de discernements des patients psychiatriques est une partie des tâches du personnel soignant psychiatrique. Actuellement cette évaluation tend vers les principes classiques rencontrés dans le domaine de la santé, et les cas des patients classiques.

Ainsi donc, un acte médical tout ce qu’il y a de plus ordinaire s’assimile parfaitement dans le domaine psychiatrique et devient un acte considéré comme d’usage. Concernant plus particulièrement la capacité de discernement, comme dans le cadre du domaine de santé général, cette dernière est présumée. Il faut dire que les cas démontrent le fait que l’évaluation de la capacité de discernement d’un patient atteint de troubles mentaux a tendance à approfondir la nature du trouble psychique de ce dernier.

Il est également important dans le cadre de cette étude de prendre en compte l’article L1111-4 du code de la santé publique qui impose de rechercher systématiquement le consentement du mineur s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

B- Les droits des patients atteints de troubles mentaux

Selon l’article. L. 1111-2 du CSP, « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (…) Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. (…) « Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser. »

De plus, suivant l’alinéa II de cet article, il est noté que « les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l’information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l’article L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. »

L’information compréhensible pour le patient à propos de son état de santé est directement subordonnée au consentement de ce dernier au programme de soins. Les textes ont mis en place un équilibre entre le médecin et le patient permettant à ce dernier d’avoir une meilleure garantie. Toutefois, au regard de cette étude sur l’alliance thérapeutique, cette garantie semble imparfaite.

Comment les psychothérapeutes perçoivent-ils l’alliance thérapeutique ? De quelle manière faut-il s’y prendre pour bâtir le lien existant dans le cadre de l’alliance thérapeutique dans un milieu comme celui carcéral ? Comment réagissent les psychiatres face à leur influence sur les décisions du patient atteint de troubles mentaux, mais surtout, l’importance du consentement dans les projets de soins thérapeutique et la porte de sortie donnée aux patients, l’hospitalisation à domicile et la portée juridique de cette situation ?

Dans le cadre de cette étude, divers aspects sont abordés dont notamment la frontière entre le consentement et l’obligation de recevoir des soins dans une première partie, et dans la seconde, il sera question d’une porte de sortie pour les soins non consentis, car en effet, indépendamment des dernières législations qui ont marqué la prise en charge des soins sans consentement, la psychiatrie doit être analysée.

Pour pouvoir préserver la liberté de la personne menacée de faire l’objet d’une mesure de soins psychiatriques, il convient d’approfondir la manière dont le législateur entend réglementer l’aspect coercitif de l’admission d’une personne atteinte de troubles mentaux en hospitalisation. Et subséquemment, de répondre à la question de savoir comment, pour garantir l’effectivité de la protection, l’exercice de la contrainte sera-t-il contrôlé ?

La règle étant le fait qu’une personne ne peut, sans le consentement de cette dernière ou de son représentant légal (dans le cas d’une personne mineure), faire l’objet d’un programme de soins ou de traitements psychiatriques.

Ainsi, il sera question dans une première partie d’aborder les dispositions prévues par la loi pour encadrer l’admission en soins psychiatriques, afin de limiter dans la mesure du possible la contrainte, protégeant alors la personne d’une admission arbitraire (Partie 1). Avant d’aborder dans une seconde partie la protection découlant du contrôle de l’admission en soins psychiatriques, dont l’objectif premier sera de libérer le patient d’une admission abusive (Partie 2).

PARTIE I – QUAND LE CONSENTEMENT PALLIE L’OBLIGATION DE RECEVOIR DES SOINS

De nombreuses définitions peuvent être données en ce qui concerne l’alliance thérapeutique. Il suffit de prendre les deux termes qui annoncent deux choses complètement différentes et qui, pourtant, appellent à ce que l’on nomme une collaboration mutuelle¹⁶.

Pourquoi parler de collaboration mutuelle ? Parce qu’il y a deux parties en présence dans le cadre d’une alliance thérapeutique. Il s’agit du thérapeute et de son patient. C’est donc un partenariat qui se met en place entre le patient atteint de troubles mentaux et son médecin soignant. Bien entendu, cette alliance ne s’arrête pas seulement à ces parties. De nombreuses personnes peuvent être impliquées dans cette relation et surtout, dans cette collaboration qui vise un seul objectif, bien qu’il ne soit pas faux de dire que le domaine de la psychothérapie est un domaine de recherche trop vaste pour être expliqué en seulement quelques mots.

En effet, les mots suivant tirés d’un livre portant sur l’alliance thérapeutique suffisent à expliquer la complexité de la recherche dans le cadre de l’alliance thérapeutique : « cette notion est actuellement centrale dans les études portant sur les mécanismes de psychothérapies, et l’évaluation de leurs effets »¹⁷.

L’alliance thérapeutique fait partie intrinsèquement des questions importantes abordées dans le domaine de la psychiatrie. Toutefois, il est crucial de souligner que la psychiatrie en elle-même est par essence liée de façon intime à la notion de liberté ainsi qu’à celle de consentement¹⁸.

Selon l’article 36 du code de déontologie (article R.4127-36 du code de la santé publique), « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance, à défaut, la famille ou un de ses proches ait été prévenue et informé, sauf urgence ou impossibilité.

Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article R. 4127-42. »¹⁹

Ainsi, le consentement doit être à la fois libre et éclairé dans le cas du patient, qu’il s’agisse d’un patient atteint de troubles mentaux ou non. Obtenir le consentement par la contrainte est donc non seulement réprouvé par la loi, mais également par le code de déontologie de la médecine.

L’obtention du consentement se fait par un échange, car ce dernier devient éclairé lorsque le patient reçoit au préalable de son médecin traitant une information à la fois compréhensible et complète de sa situation de santé et des soins à octroyer.

Le principe de la liberté de refuser les soins est ainsi évoqué de manière simple et concise. L’importance de la forme du consentement est donc soulignée, car il doit être exprès. Le patient va le donner de manière claire et par oral. Il faut souligner qu’il n’y a pas vraiment de formalisme pour ce qui est de la manière de recueillir le consentement du malade.

Le consentement du patient n’est donc pas subordonné à la mise en place d’un écrit. Cependant, le législateur est intervenu dans ce cadre pour souligner la nécessité d’un consentement par écrit. Ce consentement par écrit est surtout exigé pour certains actes médicaux concernant des domaines particuliers, à l’exemple d’un prélèvement d’organe. Le domaine de la psychiatrie n’étant pas concerné, le consentement verbal et éclairé du patient atteint de troubles mentaux suffit.

« La perte de sens de cette dynamique de soin affecterait en profondeur la personne en souffrance psychique, comme les professionnels, et les liens entre les personnes s’en trouveraient affectés de même. Il est de la responsabilité de l’ensemble d’un service de veiller à ce que les conditions globales préservent, dans tous les cas, cette dimension essentielle, faisant de chaque acte, un acte de soin. »²⁰

L’alliance psychiatrique fait son apparition dans de nombreux domaines, mais celui qui est particulièrement souligné reste le domaine carcéral. Une des principales questions à ce sujet reste l’état de santé des prisonniers ainsi que les divers problèmes auxquels ces derniers sont confrontés dans le cadre de leur confinement. L’importance de la prise en charge auxquels ils ont droit est également soulignée.

Les bases théoriques sur lesquels reposent la pratique de la médecine et surtout, de la psychiatrie, que ce soit dans le cadre d’un milieu carcéral ou non, sont-elles proprement appliquées en toute circonstance ? Ou une alternative est-elle ouverte aux patients atteints de troubles mentaux et au personnel soignant ?

La psychiatrie présente un caractère médical qui est influencé en grande partie par de nombreuses autres disciplines. La notion de consentement²¹ y est fortement interrogée et représente l’influence de l’histoire millénaire des sciences humaines allant du comportement en public à la compréhension des comportements résultant des troubles mentaux d’un patient.

La psychiatrie s’est construite tout au long des évolutions sociétales depuis le courant antipsychiatrique apparu dans les années 1960. C’est la raison pour laquelle la question du consentement dans le cadre de la mise en place d’une alliance thérapeutique a une telle importance²². La recherche d’une alliance thérapeutique (Titre 1) à l’heure actuelle s’accompagne de la compréhension du droit de la santé en matière de psychiatrie et de l’importance de la notion de consentement et de liberté. Le droit et la psychiatrie sont considérés comme indissociable l’un de l’autre, d’où la question de l’appréciation de la nécessité médicale (Titre 2) dans le cadre d’une alliance thérapeutique.

TITRE I : LA RECHERCHE D’UNE ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

On entend par « alliance » le fait pour des parties de prendre des engagements mutuels en vue d’établir une sorte d’accord pour atteindre un résultat. Ajouter à cette notion le terme « thérapeutique », impliquant donc le fait que cette alliance a pour but de guérir et de soulager le malade.

D’un point de vue historique, c’est le fondateur de la psychanalyse, Freud, qui va pour la première fois, sans évoquer explicitement la notion, mettre en lumière l’importance de cette collaboration entre patient et thérapeute. En effet, le patient doit se sentir aidé par son thérapeute et le thérapeute doit ressentir le sentiment de pouvoir venir en aide à son patient. C’est justement ce climat de confiance qui permettra de négocier tranquillement, voire faire des concessions en vue d’obtenir le meilleur résultat possible.

Dans le cas d’un patient souffrant d’altération des facultés mentales, cela complique énormément la tâche du soignant, l’alliance étant capitale pour le succès de la prise en charge. Il est difficile d’admettre qu’un patient sous l’empire de la démence consente aux soins, encore moins s’il ignore qu’il est malade. De même, le patient ayant des envies suicidaires n’est pas prédisposé à se soigner, son but étant d’en finir avec la vie. Enfin, les contraintes, telles que la mise sous contention (pour protéger le patient), sont difficilement conciliables avec une quelconque alliance thérapeutique.

Il faut savoir que les personnes atteintes de troubles mentaux augmentent au fil des années²³. Il est nécessaire pour ces personnes de bénéficier d’un suivi psychiatrique. Un arrêt des soins n’est seulement envisageable que dans certains cas, le reste du temps, cela reste néfaste pour les patients atteints de troubles mentaux. Le personnel soignant a donc un rôle important à jouer : celui d’aider le malade à développer un projet de soins viables. Pour permettre à cet objectif de déployer ses ailes, il est important de comprendre dans quelle mesure l’alliance thérapeutique peut favoriser les soins à domicile.

L’alliance thérapeutique est une pratique de la psychiatrie qui est relatée en long et en large dans le cadre de la théorie. C’est la raison pour laquelle il est important, dans la pratique, de passer d’une alliance thérapeutique au consentement (Chapitre 1) en premier lieu.

Le consentement étant considéré comme étant la concrétisation de manière explicite ou non de la volonté d’une personne de droit. La volonté peut être définie en tant que notion plébiscitée par le droit comme un principe libre qui provient de la liberté de conscience d’une personne²⁴.

La notion de consentement constitue un droit fondamental selon les lois ainsi que le droit de la santé sauf exception. Le cadre de la démarche d’une alliance thérapeutique devient discutable (Chapitre 2).

Chapitre 1 – De l’alliance thérapeutique au consentement

Actuellement, dans le domaine médical, la tendance s’axe surtout sur la recherche de la sobriété ainsi que de l’efficacité. L’accent est mis dans ce domaine à cause de la rigueur scientifique. Il est donc tout à fait normal que l’alliance thérapeutique soit désormais un sujet incontournable dont la question fondamentale et centrale reste l’efficacité thérapeutique.

L’alliance thérapeutique démontre ses effets en étant un prédicateur de l’efficacité thérapeutique sous toutes formes de thérapies confondues. Bien entendu, vient la question de savoir : qu’est-ce que l’alliance thérapeutique, comment est-elle mise en œuvre ? Qu’en est-il du contrôle dans le cadre de cette alliance ?

Les thérapeutes d’autrefois mettaient l’accent sur la suggestion. Le contexte de l’époque du 18^ème siècle y était vraiment propice. Ainsi, la question de l’empathie a pris le dessus sur d’autres considérations. Après tout, l’identification, la projection ainsi que le transfert constituent la base d’un mécanisme qui va activer la fonction symbolique.

Ainsi, les termes de suggestion, crédulité, empathie, croyance, force d’esprit et autres sont venus enrichir le vocabulaire de la psychiatrie. Le dispositif cognitif et affectif est donc favorisé par la mise en application de l’alliance thérapeutique. Le sens en est que le résonnement se trouve en avant de toute action, alors que l’affect va précéder à l’insu du patient la cognition.

L’alliance thérapeutique est ainsi assimilée à un lien virtuel, ou tout simplement à un espace pour le patient semblable à un pont entre deux consciences. Les parties en présence étant le patient et le praticien.

La question de la mise en place de l’alliance thérapeutique est sujette à de nombreuses discussions. L’alliance thérapeutique, après tout, est le résultat de la rencontre entre le praticien et le patient. Toutefois, la relation ne peut s’établir sans le consentement du patient en question, d’où l’importance de ce consentement que ce soit en droit ou dans le cadre de l’alliance thérapeutique²⁵.

Selon l’article L1111-4 du code de la santé publique, « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ces choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre le traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables »²⁶.

Le patient est donc en droit d’exprimer sa volonté. Bien entendu, cette expression est subordonnée au fait que l’état de santé de ce dernier le lui permette. Lorsque ce refus se fait au risque de la vie du patient, le médecin ne peut pas se satisfaire d’un seul refus.

Le médecin traitant se retrouve dans l’obligation de convaincre le patient en apportant à ce dernier toutes les informations nécessaires et pertinentes de manière à ce que le patient comprenne la situation. Le patient, dans ce genre de circonstance, est en droit de demander l’avis d’un autre médecin.

Le personnel soignant, particulièrement le médecin traitant, a l’obligation de respecter la volonté du malade une fois ce dernier informé des conséquences de sa décision quant au refus d’un traitement ainsi que la gravité des conséquences de ce refus.

Seule une coopération entre ces acteurs permettra une qualité de soins optimale dont la complexité de ses procédures pose assez souvent des problèmes, puisque les objectifs des différents acteurs sont souvent divergents, ce qui peut être source de conflits. De plus, le milieu carcéral étant un lieu de haute promiscuité, cela peut influencer inévitablement le risque de propagation de maladies infectieuses.

Dans la plupart des pays occidentaux, seuls les juges ont le pouvoir de décider de la détention d’un patient dans un établissement spécialisé. Par ailleurs, la prison reste pour le commun des mortels un lieu où règne une ambiance pesante ainsi qu’une tension permanente.

Au regard des libertés individuelles, ce pouvoir de l’État en France est en contradiction avec l’intégration européenne. Et c’est sans doute une des raisons des lois de 1990 et 2011 qui ont redonné un peu de pouvoir aux juges.

Une recherche a pour objectif de mettre en évidence les relations entre la part active prise par le thérapeute par l’intermédiaire de sa manière d’intervenir, la régulation technique, le climat affectif qui s’établit activement entre les deux partenaires et enfin, la régulation effective.

La cohorte de patients en milieu carcéral n’est pas comparable à la population libre. On y trouve en effet une majeure partie d’étrangers.

Ces patients sont alors plus à risque d’être atteints par certaines pathologies que les patients « libres ». Cela est dû au fait que leur accès au soin n’était souvent pas garanti avant leur arrivée en prison, certains n’ayant peut-être jamais vu de médecin avant d’arriver en prison.

C’est leur coordination au cours de l’interaction qui permet de déterminer le type de communication affective entre les partenaires, c’est-à-dire leur alliance. Par ailleurs, les patients en milieu carcéral présentent très souvent des troubles psychosomatiques, psychologiques et même souvent psychiatriques, ce qui nécessite une bonne connaissance du médecin dans ce domaine.

Selon Collot, « l’alliance thérapeutique désigne le processus interactionnel qui lie patient et thérapeute autour de la finalité et du déroulement de la thérapie. Souvent synonyme de relation thérapeutique, il croise aussi les concepts d’empathie, de relation d’aide et de transfert. Cet ouvrage propose un inventaire critique complet enrichi par la clinique de ce concept central de la psychothérapie. »²⁷

La thérapie n’est donc viable que par le biais d’une connexion entre le patient et le thérapeute.²⁸ En effet, la loi du 9 juin 1999 avait déjà prévu que « la personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique ».²⁹

Section 1 : La mise en place d’une alliance thérapeutique

La psychothérapie a longtemps été le cadre de prédilection de l’application de l’alliance thérapeutique. La relation d’aide a par la suite été transposée dans le domaine des pathologies somatiques. Il faut dire que l’alliance thérapeutique, lorsqu’elle est de qualité, est une composante spécifique de chaque projet thérapeutique.

L’alliance thérapeutique est avant tout une question de rapport collaboratif. Il s’agit de la relation entre un psychothérapeute et des patients. L’objectif visé étant de travailler ensemble et ce, de manière active afin de résoudre les problèmes de santé du patient atteint de troubles mentaux et d’apporter les soins adéquats.

Une bonne alliance thérapeutique est subordonnée à plusieurs éléments. La question d’avoir des éléments relationnels au premier plan doit être évitée³⁰. L’efficacité de l’alliance thérapeutique va reposer pour la plus grande partie sur le climat de partenariat qui sera instauré entre le patient atteint de troubles mentaux et son médecin traitant.

Après tout, selon S.M. Consoli : « l’alliance thérapeutique est en réalité constituée de deux composantes complémentaires, articulées l’une avec l’autre : une composante générale et une composante spécifique propre à chaque maladie et à chaque projet thérapeutique. »³¹

Plus simplement, en ce qui concerne la composante générale, il s’agit du sentiment du patient : le fait d’être écouté, pris en charge, soutenu, aimé, compris, encouragé et aidé par le praticien thérapeute.

L’alliance semble être un corolaire indirect des configurations techniques et affectives de la relation entre patient et personnel soignant. La manière dont se manifeste la régulation affective, qui se démontre par un lien émotionnel entre le malade et son thérapeute, et la régulation technique, qui se manifeste par un travail interprétatif qui opère un écart ou une remise en question du fonctionnement du patient, interagit l’une avec l’autre et doit être étudiée plus en profondeur.

La médecine en milieu carcéral n’est pas comparable à celle de la population générale, bien qu’elle vise les mêmes objectifs. La prison rend l’exercice de la médecine particulièrement difficile, que ce soit au niveau organisationnel avec une relation à trois ou au niveau relationnel avec une cohorte de patients bien particulière.

Pour ce qui est de la composante spécifique, il est question du consensus à l’égard des objectifs à atteindre dans la cadre de l’alliance thérapeutique ainsi que les moyens qui sont utilisés pour pouvoir parvenir à la mise en place de ladite alliance.

En effet, « chaque soignant propose aux malades dont il s’occupe des projets thérapeutiques. Ces relations soignantes constituent des liens préférentiels au sein de l’ensemble des malades et des soignants d’un service de psychiatrie, où se trouvent mêlés des cas dont les durées de séjour varient beaucoup de l’un à l’autre. »³²

Il a été établi que parmi les clés pour construire une bonne alliance thérapeutique, il faut parvenir à gérer les émotions du patient et parallèlement, pouvoir identifier ces émotions qui sont exprimées dans le cadre de la relation du patient et du praticien³³. Le parcours émotionnel³⁴ du patient est alors important dans la mise en place de l’alliance thérapeutique.

A) Le cheminement de l’alliance thérapeutique

Avant toute chose, il faut savoir que si l’alliance thérapeutique doit être établie autant que possible dans le cadre de soins psychiatriques, elle s’avère pratiquement indispensable pour les soins dits « somatiques³⁵ ».

L’objectif étant de protéger l’intégrité physique du patient. Ce dernier, même dans le cadre d’une admission en soins psychiatriques sans consentement, ne peut se voir imposer des soins somatiques. C’est pourquoi pour ce type de soins, le consentement du patient, sauf cas de force majeure, doit toujours être obtenu³⁶.

Le personnel soignant doit parvenir à s’adapter à la capacité de compréhension du patient pour lui délivrer une information complète. « L’étude ces capacités à travers l’évaluation de standards légaux a permis d’observer une préservation de la capacité à exprimer un choix et le maintenir dans le temps, alors que les capacités d’appréciation des conséquences, de raisonnement rationnel sur les alternatives possibles, et de compréhension des informations concernant un acte médical sont perturbées dès le stade léger de la maladie. »³⁷

Le but est d’obtenir l’accord du patient, car pour les soins somatiques, on ne peut écarter son refus sous aucun prétexte. S’agissant de la personne protégée, c’est le tuteur qui donnera l’autorisation ; ou dans le cadre d’une curatelle, le patient lui-même assisté de son curateur.

Conformément à l’article L.3211-2-2 du code de la santé publique, l’admission en soins psychiatriques sans consentement commence toujours par une période « d’observation et de soins initiale ». Il s’agit là d’une des innovations de la loi du 5 juillet 2011.

Au cours de la phase d’observation sont pratiqués des examens psychiatriques afin de « constater l’état mental de la personne et confirmer ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques au regard des conditions d’admissions³⁸ ».

En outre, un examen somatique est également effectué dont l’objectif principal est avant tout d’identifier une éventuelle cause organique, qui aurait été confondue à tort avec un trouble d’origine psychiatrique. Par exemple, le patient peut être victime d’une crise d’épilepsie s’accompagnant de mouvements saccadés ou de convulsions, entraînant alors des blessures corporelles si la personne perd le contrôle de ses mouvements. Dans ce cas, une simple prise en charge médicamenteuse peut pallier cette maladie neurologique et permettre d’écarter toute procédure d’admission en soins psychiatriques. La législation impose en effet que le participant donne un consentement éclairé, libre et exprès. Parallèlement, l’information donnée doit être claire, loyale et appropriée.

C’est au cours de la phase dite « d’observation et de soins initiaux » que le corps médical effectue des analyses pour voir si le patient est capable de consentir aux soins, mais surtout s’il est conscient de la pathologie dont il souffre et des risques qu’elle représente pour lui et son entourage. On parle également « d’insight » dont le niveau est déterminé en fonction de la capacité à se reconnaître malade et à accepter les soins appropriés³⁹. Cette première évaluation donnera déjà une idée du degré de difficulté à établir l’importante alliance thérapeutique.

Selon Fazel⁴⁰, le discernement comprend deux aspects principaux :

– La prise de conscience de l’information : phase au cours de laquelle la personne doit pouvoir comprendre l’information fournie, manipuler cette information, raisonner et apprécier les conséquences de son choix.

– Vient ensuite l’expression du choix : qui constitue l’étape au cours de laquelle la personne doit pouvoir communiquer son choix et le maintenir dans le temps.

Durant cette période qualifiée parfois de « sas de décompression »⁴¹, l’équipe médicale cherche à apaiser la situation de crise du patient afin de le remettre en confiance. Le but étant d’empêcher au maximum les soins contraints, voire de permettre au patient d’échapper à une hospitalisation complète.

Le type de prise en charge fixé à l’issue de cette période n’est pas définitif. En effet, le législateur autorise à adapter les modalités de prise en charge à l’évolution de l’état du patient. En termes de prise en charge, deux hypothèses peuvent être envisagées :

• Une hospitalisation complète
• Toutes formes de soins⁴² autres que l’hospitalisation complète

Dans la seconde hypothèse, la loi du 5 juillet 2011 a imposé à l’établissement d’établir ce que l’on appelle un : « programme de soins ». En effet, bien que le patient évolue sous un régime de soins sans consentement, le traitement doit être consigné par écrit⁴³. L’objectif du législateur est de responsabiliser le patient dans cette démarche de soins, car cet écrit pourra, dans la mesure du possible, être élaboré, voire réexaminé et si nécessaire modifié, après consultation du patient et, le cas échéant, de sa personne de confiance ou de son représentant légal. Le simple fait pour le patient de pouvoir participer à la réalisation de son « programme de soins » l’érige en véritable acteur de sa guérison, et rend tout de suite le traitement plus acceptable, favorisant alors sa réussite.

Bien que le contenu du programme de soins ne doive pas être confondu avec un contrat conclu entre le patient et le psychiatre, la loi exige le recueil de l’avis du patient. C’est au cours d’un entretien, en principe individuel⁴⁴, que le psychiatre explique au patient le programme de soins qu’il préconise pour l’aider à guérir. Cet entretien ayant à priori un caractère purement informatif, le fait de consulter le patient entraîne toutefois la prise en compte de ses observations⁴⁵.

Le psychiatre explique au patient la forme de prise en charge retenue. Ce dernier doit être informé que les modalités de prise en charge ne sont pas figées, celles-ci étant constamment adaptées à son état de santé. Le psychiatre se doit également de mettre en garde le patient de la conséquence du non-respect de ce programme, à savoir : « une hospitalisation complète ».

Quelle que soit la forme de prise en charge retenue, le patient dispose d’un droit à l’information. Ses facultés de discernement ne peuvent en aucun cas faire obstacle à ce droit. Le personnel soignant doit informer ce dernier :

« – du caractère pathologique des troubles qu’il présente ;

• De leur retentissement possible ;
• Des modalités et des conditions d’application du traitement nécessaire⁴⁶ »

Il doit également l’informer des droits dont il dispose (par exemple : la possibilité de contacter un avocat) et surtout, lui donner la possibilité de les faire valoir (téléphone, papier, crayon).

Bien que le patient en soins psychiatriques sans consentement se retrouve dans une situation particulière, le fait de lui donner la possibilité de revendiquer des droits reconnus à tout patient rend la situation déjà plus acceptable.

C’est en permettant l’échange et le dialogue qu’un climat sécuritaire et de confiance pourra être instauré afin de garantir une véritable alliance thérapeutique.

B) Les obstacles à l’alliance thérapeutique

L’alliance thérapeutique se présente donc comme la clé du succès de la prise en charge du patient, limitant au maximum l’aspect coercitif du dispositif.

Il arrive toutefois que des situations ou des circonstances, viennent compromettre l’établissement de cette alliance. Ces difficultés auxquelles peut se heurter le corps médical constituent dès lors un obstacle non négligeable à l’instauration d’une relation de confiance. Cela peut alors ralentir considérablement le processus visant non seulement à le réinsérer dans la société, mais surtout à le guérir.

Lorsqu’un patient se trouve en situation de crise pouvant causer un dommage imminent pour lui ou son entourage, ne pouvant être maitrisé d’aucune autre manière, ce dernier peut faire l’objet d’isolement et/ou de contention.

Est considéré comme étant « isolé » le patient qui, placé dans une chambre verrouillée, est tenu à l’écart du personnel soignant et des autres patients. Ce type de placement rigoureusement encadré⁴⁷, car constituant manifestement une atteinte grave aux libertés individuelles, doit avoir une finalité purement thérapeutique. L’objectif principal étant de calmer les manifestations brutales et violentes résultant d’une altération des facultés mentales.

Ainsi, le législateur se doit de veiller attentivement aux conditions de placement en situation d’isolement. Et ce, afin de prévenir certains abus tels que le placement en isolement en raison d’une crainte non justifiée du personnel soignant. A titre d’illustration, le fait que le personnel, subitement en sous-effectif, cède injustement à un placement en isolement, le patient nécessitant dès lors moins de surveillance. Ou pire, une mise en chambre d’isolement en vue de punir un patient (par exemple pour non-respect d’une infirmière), alors que son état ne nécessite nullement de l’isoler, car il est parfaitement maîtrisable. C’est pourquoi le Conseil de l’Europe a estimé que : « le personnel devrait être formé de façon appropriée dans les domaines suivants : protection de la dignité, des droits de l’homme et des libertés fondamentales des personnes atteintes de troubles mentaux ; compréhension, prévention et contrôle de la violence ; mesures qui permettent d’éviter le recours à la contention ou à l’isolement ; circonstance limitée dans laquelle différentes méthodes de contention ou d’isolement peuvent être justifiées, compte tenu des bénéfices et des risques éventuels, et application correcte de telles mesures. »⁴⁸

Par ailleurs, la volonté suicidaire d’un patient constitue un obstacle majeur à l’établissement de l’alliance thérapeutique. En effet, le patient qui entend mettre fin à ces jours n’est pas disposé à collaborer avec une équipe soignante qui tente au contraire de prolonger cette vie qu’il cherche désespérément à faire disparaître.

À ce propos, le législateur semble très prudent, ce dernier n’évoquant qu’implicitement la volonté suicidaire. Le corps médical se heurte alors à une véritable interprétation des textes de loi pour parvenir à dégager la notion du suicide et à adopter, d’un point de vue juridique, la meilleure décision possible.

C’est ainsi que le patient présentant un risque suicidaire, peut faire l’objet d’une hospitalisation complète, simplement parce que la loi l’autorise dès lors que « l’état mental impose des soins immédiats » accompagné d’une « surveillance médicale constante ».

La loi fait également référence à « la situation d’urgence » et à l’existence d’un « risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade », qui semblent être des critères suffisants face à une personne voulant se donner la mort pour lui imposer des soins sans consentement.

Enfin, la constatation de « troubles mentaux qui nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public » ou tout simplement lorsque les personnes « constituent un danger pour elles-mêmes⁴⁹ » font partie des rares passages de texte de loi qui peuvent être assimilé à la situation de personnes qui sont sujettes au suicide.

C’est donc la jurisprudence qui s’avère beaucoup plus concernée par la problématique du suicide. En effet, de nombreuses décisions de justice traduisent la volonté des magistrats d’imposer à l’équipe hospitalière le devoir de mettre tout en œuvre pour assurer la protection du patient contre ses propres actes.

D’un point de vue jurisprudentiel, il appartient au corps médical d’identifier tous les risques de passage à l’acte, en se basant à la fois sur la personnalité du patient, mais également sur la prévisibilité de l’acte. Les juges sanctionnent en ce sens l’organisation du service ou le comportement des agents qui peuvent être inadaptés à la situation⁵⁰ ; pourvu que l’acte suicidaire ne résulte pas de l’exercice d’une liberté individuelle⁵¹.

En effet, il faut distinguer l’acte de suicide réfléchi et accompli librement de l’acte de suicide exécuté sous l’empire de la démence⁵². Autrement dit, en suivant la logique de la CEDH, la responsabilité du personnel soignant ne peut à priori pas être engagée, lorsque l’acte de suicide résulte de l’exercice d’une liberté individuelle⁵³.Cela ne signifie pas pour autant que le personnel soignant, sous prétexte qu’il ne doit pas porter atteinte à une liberté individuelle, reste indifférent face à cette situation. Le personnel soignant doit autant que possible décourager le patient de passer à l’acte et le soutenir dans cette périlleuse épreuve, en vue de démolir sa volonté suicidaire.

Dès lors, on comprend très vite que la responsabilité du personnel soignant peut être engagée si le patient finit par se suicider.

La difficulté pour l’équipe médicale est de parvenir à détecter cette volonté suicidaire suffisamment tôt pour pouvoir y remédier.

Pour cela, il existe quatre grands critères principaux qui vont représenter des indicateurs de létalité des tentatives de suicide⁵⁴ :

• Le fait de souffrir d’altération des facultés mentales. Le patient souffrant de troubles psychiatriques a une vision erronée des dangers liés à une conduite suicidaire. Il risque de vouloir passer à l’acte sans tenir compte du caractère irréversible de sa décision. À ce propos, la HAS ne voulant pas prendre de risque semble avoir un avis très tranché là-dessus, sans vraiment donner de chance au patient d’échapper à des soins sans consentement. En effet, elle préconise une hospitalisation sans consentement dans les meilleurs délais⁵⁵.
• L’intentionnalité suicidaire. L’évaluation de ce critère va reposer sur une écoute attentive de l’entourage du patient. En effet, le patient qui fait référence à la mort comme d’une éventuelle porte de sortie nécessite moins de vigilance que celui qui planifie de se donner la mort. Les tentatives de suicide permettent également d’apprécier le degré d’intentionnalité suicidaire.
• Les facteurs sociodémographiques : chaque année, nous recensons un nombre important de suicides pour une population donnée (sexe, âge…). Dès lors, des données statistiques peuvent permettre de repérer les personnes les plus fragiles. Cela peut également concerner des facteurs sociaux (orientation sexuelle, situation professionnelle, chômage, conflit conjugal, traumatisme infantile…).
• Les moyens utilisés et les moyens à disposition : l’étude des moyens utilisés par des personnes s’étant suicidées permet de pallier les passages à l’acte. Dès lors, l’individu qui dispose d’une arme à feu nécessitera une vigilance particulière.

C’est à partir de ces différents critères que l’équipe de santé va tenter de déterminer la prise en charge médicale appropriée.

Encore une fois, la prise en charge sera la plus respectueuse possible des libertés individuelles du patient, à condition que le risque de passage à l’acte relatif aux différents critères précités puisse être maitrisé.

Sachant que rien n’est figé, si le suivi du patient laisse transparaître l’espoir d’établir une alliance thérapeutique solide, l’exercice de la contrainte sera diminué pour évoluer vers des soins consentis.

Section 2 : Le consentement : le « Graal » de l’alliance thérapeutique

La publication en 1951 du livre de Carl Rogers « Thérapie centrée sur le client » est la mise en place d’une base qui permet de dire que la thérapie possède une fonction curative du fait de la relation d’aide.

Après tout, l’alliance thérapeutique s’inscrit dans un processus interactionnel qui se base en grande partie sur la négociation qui constitue les échanges, ainsi que la réciprocité qui est l’idée de partage véhiculé par l’alliance thérapeutique⁵⁶.

Le ministère de la Santé entend faire adopter, par le biais d’un article de projet de loi de finance de la sécurité sociale, une refonte de l’article L 3222-5-1 du code de la santé publique sur l’isolement et la contention en psychiatrie.⁵⁷

« Comment expliquer qu’un si grand nombre de thérapies, même conduites par les meilleurs thérapeutes qui soient, connaissent un si faible taux de réussite ? Pourquoi, malgré les efforts déployés, les thérapeutes se trouvent-ils souvent dans une impasse, face à des clients rebelles à toute collaboration ? C’est qu’un lien de confiance, autrement dit une alliance thérapeutique, n’a pu s’établir entre eux. Doit-on alors abandonner ces clientèles récalcitrantes à leurs problèmes ? Plus qu’un intérêt de circonstance, cette question est depuis toujours au cœur du cheminement de Jérôme Guay, spécialiste très actif dans le milieu communautaire. L’auteur a longuement mûri sa réflexion sur cette absence de connivence et il présente ici le fruit de ses observations. Il offre aux thérapeutes et aux intervenants sociaux un éventail de solutions pratiques et montre, exemples à l’appui, comment créer et maintenir cette alliance thérapeutique. »⁵⁸

Une bonne alliance thérapeutique est observée lorsque le praticien et le patient parviennent à définir ensemble la problématique à aborder ainsi que les objectifs poursuivis le long de la démarche. D’où la question du consentement lors de la création⁵⁹ de l’alliance thérapeutique. De même, la loi met l’accent sur la relation entre le praticien et le patient dans le cadre de l’alliance thérapeutique en mettant en avant l’importance du consentement du patient pour tout traitement dans le domaine de la psychothérapie⁶⁰. L’existence des modèles systémiques⁶¹ le long de l’histoire de l’alliance thérapeutique en est l’exemple le plus concret.

A) Un résultat ponctué de compromis

L’une des innovations majeures de la loi du 5 juillet 2011 repose sur la dissociation du soin des modalités de soin. En effet, la décision qui autorise l’admission n’est pas celle qui fixe la nature de la prise en charge, laquelle pouvant prendre diverses formes⁶².

Cette diversification des modalités de prise en charge représente dès lors une garantie en ce qu’elle a pour effet de limiter le nombre et les durées d’hospitalisation. Le bémol réside dans le risque d’une expansion de la contrainte en matière de soins psychiatriques au détriment du principe selon lequel les soins doivent être librement consentis.

Deux hypothèses sont à prévoir. Soit le patient fait l’objet d’une hospitalisation à temps plein et continu, dite « complète », dans un établissement de soins, soit il fera l’objet d’un régime de soins psychiatriques sans consentement, en dehors de l’hôpital « sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile […] et, le cas échéant, des séjours effectués dans un établissement de soins »⁶³.

Concernant la première hypothèse, la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a modifié les conditions de désignation de l’établissement⁶⁴. Auparavant, ils étaient la cible d’un assentiment du préfet. Depuis juillet 2009, quand une personne fait l’objet d’une prise en charge sous la forme d’une hospitalisation complète, il doit être impérativement admis dans un des établissements psychiatriques sélectionnés à cet effet par l’agence régionale de santé territorialement compétente⁶⁵.

Si, et seulement si, l’intéressé est admis sur décision du représentant de l’État ou sur décision judiciaire, il peut être hospitalisé dans une unité pour malade difficile (UMD), et ceci, à condition de présenter un danger pour autrui à tel point que les soins, la surveillance ou les mesures de sûreté nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique⁶⁶. On en déduit donc qu’une personne admise en soins psychiatriques à la demande exclusive d’un tiers n’est en principe pas concernée par l’UMD⁶⁷.

Dans la seconde hypothèse, le patient se verra attribuer un véritable « programme de soins »⁶⁸précisant la « forme que revêt l’hospitalisation partielle en établissement de santé ou la fréquence des consultations ou des visites en ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée pendant laquelle ces soins sont dispensés »⁶⁹.

L’efficacité de ce programme est douteuse, eu égard à la lourdeur et la perte de souplesse qui en résulte au moment où la personne se verra transférer de l’hôpital vers son domicile. En effet, le programme de soins va aboutir à des mesures sur la durée.

Ce mode de prise en charge peut inclure de manière relative, des « soins à domicile » ainsi que des « séjours » effectués dans un bâtiment de soins psychiatriques. La possibilité de prodiguer des soins à domicile a déjà fait l’objet de beaucoup de critiques, les travaux parlementaires ayant mis en relief que « si la plupart des intervenants rencontrés par le rapporteur [de la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale] considèrent que la possibilité de dispenser des soins psychiatriques sans consentement au domicile du patient peut faciliter l’adhésion d’un certain nombre de malades aux soins dont ils font l’objet […], certains patients sont susceptibles de ressentir l’intervention de soignants dans leur foyer comme présentant un caractère invasif⁷⁰ ».

Les soins ambulatoires sans consentement constituent alors une alternative à l’hospitalisation complète, représentant dès lors une mesure plus favorable, car plus respectueuse de la liberté⁷¹. Une ambiguïté pèse cependant sur cette modalité de prise en charge. En effet, celle-ci apparaît comme une protection indéniable pour la personne qui souffre de troubles mentaux, celui-ci pouvant échapper à un enfermement systématique. Elle peut toutefois s’associer à une mesure de sanction consistant à infliger des soins au quotidien même en dehors de l’hôpital. Dès lors, le patient est confronté à « une situation a priori nouvelle et hybride, à mi-chemin entre méconnaissance de son autonomie et liberté relative »⁷².

L’intérêt des soins ambulatoires sans consentement va dépendre de la part de discernement présumée exister chez le patient, provoquant nécessairement une mesure plus contraignante en cas de défaillances aux obligations. C’est justement cette menace de réhospitaliser le patient quand « la prise en charge de la personne décidée sous une autre forme ne permet plus, notamment du fait du comportement de la personne, de dispenser les soins nécessaires à son état »⁷³, qui va conforter une « tonalité sanctionnatrice »⁷⁴.

On se demande dès lors ce que l’autorité cherche véritablement à sanctionner, sachant que « c’est sur l’état de santé du malade, et non sur le respect du protocole au sens strict, que se fondera le psychiatre pour proposer au préfet ou au directeur d’établissement de réintégrer le malade en hospitalisation complète »⁷⁵. Même si dans la pratique, ce n’est pas toujours évident de mettre à exécution cette « sanction », en raison du manque de place en hospitalisation à temps plein. D’autant plus que, d’un point de vue financier, les soins ambulatoires étant plus économiques, l’administration hospitalière risque à tort d’en tenir compte pour faire une économie de soins, au détriment de leur qualité.

Lorsque l’on analyse la situation avec du recul, on observe que le législateur semble vouloir négocier sa liberté avec le malade. Il propose à ce dernier de regagner son domicile à condition toutefois qu’il obéisse à certaines règles, étant précisé que si le patient ne respecte pas son engagement, une mesure d’hospitalisation sans consentement sera aussitôt mise en œuvre.

Le législateur va pourtant nier toute forme de « chantage »⁷⁶. En effet, il s’agirait en réalité de la simple possibilité de substituer un traitement à un autre, équivalent en termes de soins et beaucoup plus respectueux de la liberté du malade.

Le corps médical diverge beaucoup sur le principe d’équivalence en termes de soins, la plupart des médecins estimant qu’il est impossible d’établir une relation thérapeutique sur la base de ces conditions⁷⁷.

Enfin, si on se met à la place de l’intéressé pour qui l’on organise une véritable prise en charge extrahospitalière, il faut reconnaître qu’il se trouve en quelque sorte piégé dans un présumé protocole de santé. Le patient va percevoir à travers les soins ambulatoires l’unique échappatoire lui permettant de rejoindre son foyer. Ainsi, sous la pression, il ne consentira donc pas vraiment à la nécessité de se soigner, mais plutôt à la possibilité de retrouver ses proches. Il est en effet très difficile d’admettre que l’on puisse persuader une personne de la nécessité de se soigner, alors que la principale raison de son admission sans son consentement soit justifiée par l’absence de conscience du trouble mental. Il va de soi qu’une personne ne se rend jamais chez le médecin s’il s’estime en bonne santé.

Les soins ambulatoires se présentent pourtant comme la solution qui contente tout le monde⁷⁸. Ni autoritaire, ni libéral, c’est un dispositif beaucoup moins coercitif qui va permettre de bannir l’enfermement. Cette prise en charge pourra s’exercer en harmonie avec l’évolution du patient dans la société. La mesure lui conférant de véritables prérogatives, l’érigeant en tant que personne autonome à même de faire des choix, subordonnant des devoirs à ses droits, et prenant appui sur cette autonomie pour gérer sa déficience sociale.

La loi a reconnu comme un véritable droit la question de l’information du patient ou du malade. Ce droit a été consacré par de nombreux textes ainsi que quelques lois mais surtout par le code de la santé publique. La plus grande portée de cette reconnaissance est que la relation entre le patient et son médecin traitant en est profondément modifié.

« L’avancée est notable, encouragée par la jurisprudence qui la voit comme une garantie importante reconnue au malade. Toutes les questions ne sont pas réglées pour autant : une information trop complète, trop exhaustive risque d’empêcher un consentement clair ; une information complexe et donnée trop rapidement peut perturber le patient au point de l’induire en erreur.⁷⁹ »

Les droits du patient peuvent subir une extension nuancée bien qu’il existe une volonté législative de garantir les droits du patient, qu’il s’agisse d’un patient atteint de troubles mentaux ou non. Il est dit qu’un consentement éclairé est recherché systématiquement comme le consacre le droit à l’information au profit du malade ou du patient. Les règles juridiques sont cependant vraiment complexes, ce qui rend encore plus subtil le questionnement concernant la garantie imparfaite que rencontre le consentement du patient.

Cependant, le patient n’est pas le seul à se heurter à la complexité du domaine juridique. En effet, le médecin est également questionné en ce qui concerne son pouvoir de décision. De même, les deux parties se retrouvent souvent démunis face à la complexité d’un contentieux en matière de réparation dans le cadre de la question du consentement.

« L’information délivrée au malade doit être complète pour qu’il puisse décider en toute connaissance de cause et que son consentement soit réellement éclairé. Cependant, les professionnels de santé, devant la multiplication d’actions en justice à leur encontre, tentent de se prémunir et de faire signer des documents « décharge », ce d’autant plus que la preuve de l’obligation d’information leur incombe ; ils doivent justifier qu’ils s’en sont acquittés.⁸⁰ »

La base du principe du droit à l’information concernant le patient est vraiment très ambiguë.

Il faut dire que les deux notions que sont l’information du patient et le consentement éclairé de ce dernier sont considérées en général comme des notions indissociables. En effet, un consentement, lorsqu’il est qualifié d’« éclairé », doit comporter notamment deux éléments dont une information nécessaire ainsi qu’une expression de volonté.

L’importance de l’information dans le cadre du consentement est plusieurs fois soulignée. D’ailleurs, des conditions accompagnent cette dernière, dont notamment le fait qu’elle soit préalable, objective, mais surtout complète. De plus, il faut souligner le fait que cette information est donnée au malade par le médecin, et va par la suite conditionner le dispositif éclairé concernant le consentement du patient.

Il faut comprendre que la relation entre le praticien et le malade se définit comme étant avant tout inégalitaire. Pourquoi ? Cette caractéristique provient du fait que le médecin est celui qui possède à la fois le savoir, le savoir-faire, la science et une meilleure compréhension de la situation ; alors que le patient est considéré comme la partie fragile du fait de sa maladie et de la non-compréhension de cette dernière.

Ainsi donc, les pouvoirs publics prêtent actuellement plus d’attention aux relations qui existent entre le personnel soignant ou tout professionnel de santé et le patient ou le malade en traitement.

Un rééquilibrage entre les deux parties commence à se faire et le consentement éclairé et libre est l’une des bases importantes de ce rééquilibrage. Il est possible de constater que les textes se sont mis à consacrer de manière officielle ce qui, autrefois, n’était que norme déontologique.

Ainsi, toute personne malade dispose du droit d’être informée en ce qui concerne son état de santé. Et de même, aucun acte médical ni aucun traitement ou projet de soins ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé du patient. Cette avancée est surtout due à la loi Kouchner n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et la loi Léonetti n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie⁸¹. Pour ce qui est des changements, il faut également citer la Léonetti-Claeys n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie⁸².

L’Article 5 de la Convention d’Oviedo dispose « qu’une intervention dans le domaine de la santé ne peut être effectuée qu’après que la personne concernée y a donné son consentement libre et éclairé. Cette personne reçoit préalablement une information adéquate quant au but et à la nature de l’intervention ainsi que quant à ses conséquences et ses risques. La personne concernée peut, à tout moment, librement retirer son consentement ⁸³».

Toutefois, il faut retenir un point important. Les droits des patients ont été affermis. Néanmoins, cette consolidation peut être interprétée comme étant seulement relative. De plus, il faut retenir le fait que le pouvoir décisionnaire du médecin prime la plupart du temps.

Lorsqu’il est fait mention d’une extension des droits du patient, il faut comprendre que cette dernière est nuancée. En effet, l’article L 1111-4, al. 1 du code de santé publique dispose que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ».

A partir de cet article, il est possible de constater que le malade a reçu un nouveau statut : celui de « co-auteur » en ce qui concerne les décisions relatives à sa santé. Toutefois, les garanties qui viennent avec ce statut sont clairement imparfaites.

En effet, la loi Kouchner fait mention du partage des prérogatives dont dispose le praticien dans le cadre du procédé de la prise de décision. Le rééquilibrage décisionnaire place le pouvoir du patient dans une toute autre dimension. Et donc, la loi Kouchner a attribué un droit à l’information qui est par la suite mis au profit du patient. C’est encore cette même loi qui va mettre en évidence la recherche systématique concernant le consentement éclairé⁸⁴.

Il est important de souligner que le malade est le destinataire direct du renseignement⁸⁵.

B) Un consentement relativement fragile

Le patient souffrant d’altération des facultés mentales peut faire l’objet à la fois de soins psychiatriques, mais également de soins non psychiatriques. On parle alors de soins « somatiques ».

Si le législateur autorise le corps médical, dans des cas bien déterminés, à faire usage de la contrainte en matière de soins psychiatriques, en ce qui concerne les soins « somatiques », c’est une autre affaire.

En effet, ce pouvoir de contrainte accordé en termes de soins psychiatriques ne peut à priori être étendu aux soins qui touchent directement le corps physique⁸⁶. Dès lors, le patient qui donne son consentement pour les soins psychiatriques, peut néanmoins toujours refuser de recevoir des soins somatiques.

C’est en ce sens que le patient qui, sous l’empire de la démence, présente des symptômes pouvant compromettre sa sécurité et celle de son entourage (hallucinations, agitation, comportement violent sans raison…) va recevoir un traitement psychiatrique, avec ou sans son consentement, visant à contrôler son état mental. Toutefois une fois stabilisé, dès l’instant où son jugement n’est pas altéré par ses déficiences mentales, que ce dernier à la possibilité de décider de façon libre et éclairée, son refus des soins somatiques doit être pris en considération par le corps médical.

L’ennui, c’est que les soins somatiques ont une grande importance pour la réussite du traitement médical du patient. D’ailleurs, bien que le législateur dissocie ces deux types de soins, c’est très souvent leur combinaison qui permettra un traitement efficace pouvant aboutir à des résultats concluants⁸⁷.

En effet, la mise en œuvre de soins psychiatriques aura pour effet de raisonner le patient afin de l’inviter à accepter les soins somatiques. Et en face, les soins somatiques vont calmer les réactions pathologiques, procurant alors un soulagement important, prédisposant davantage l’intéressé à recevoir des soins psychiatriques.

Or, les textes permettent de passer outre le consentement du patient uniquement lorsque cela concerne les soins psychiatriques. Cela signifie que les professionnels de santé qui franchissent la frontière des soins somatiques sans consentement portent atteinte aux libertés individuelles.

Ce choix du législateur d’autoriser en l’absence de consentement du patient uniquement des soins psychiatriques trahit un peu sa méfiance vis-à-vis du corps médical, et explique pourquoi il tente de limiter au maximum la possibilité de prodiguer des soins sans consentement. Ceci afin de prévenir tout risque d’abus et porter atteinte le moins possible aux libertés individuelles du patient.

Le problème, c’est qu’en l’absence de soins somatiques, le patient peut voir son état de santé s’aggraver, entraînant des conséquences difficilement rattrapables, pour ne pas dire irréversibles.

Dans ce cas, le corps médical ne pourra qu’en cas de « péril »⁸⁸ imposer des soins somatiques malgré l’absence de consentement du patient⁸⁹.

Seulement, il existe un risque que les médecins vont feindre de déceler une situation de « péril imminent » qui en réalité n’en est pas une, rien que pour contourner l’interdiction du législateur d’imposer des soins somatiques sans consentement.

C’est pourquoi, avant d’en arriver là, le Conseil national de l’ordre des médecins invite les praticiens à privilégier autant que possible la discussion avec le patient afin de le convaincre de la nécessité de recevoir des soins.

Dès lors, il appartient à l’équipe médicale de persévérer dans sa quête du consentement du patient pour pouvoir prodiguer des soins somatiques.

Pour ce faire, le personnel soignant va remplir son devoir d’information en veillant à ce qu’elle soit la plus claire et la plus fidèle possible à la réalité. Il va prendre le soin de mettre le patient en garde contre les dangers auxquels il s’expose en refusant le traitement, et ne pourra, sauf cas de « péril imminent » avéré, outrepasser son consentement⁹⁰.

Dans ce cas, il est plus facile d’en parler que de l’exécuter ou de le mettre en place. Malheureusement, le personnel soignant n’est pas au bout de ses peines. En effet, il peut se heurter à l’incapacité du patient de donner son consentement aux soins.

« L’information doit être communiquée avant tout acte médical, mais la loi du 4 mars 2002 a étendu cette obligation après l’acte médical, en autorisant l’accès direct au dossier médical et en instituant une obligation de suivi.⁹¹ »

En effet, selon la pratique actuelle, il n’est plus seulement question d’une entrevue orale entre le patient atteint de troubles mentaux et son médecin traitant. Dans le cadre de la pratique, le praticien fait part aussi au malade des documents et écrits qui sont en relation avec l’état de santé de ce dernier ainsi que des formulaires que le patient doit signer dans le cadre du programme de soins. Toutefois, le jargon utilisé peut constituer une barrière au consentement du patient.

Cette inaptitude du patient peut résulter d’un défaut de maturité, on pense notamment au patient mineur, de compréhension ou parce qu’il est tout simplement hors d’état d’exprimer sa volonté.

Le corps médical peut identifier plusieurs situations pouvant engendrer une incapacité à exprimer la volonté, notamment un état comateux, une perte de connaissance, un état de choc…

Afin de pallier à cette difficulté, le médecin devra rechercher parmi les pièces qui composent le dossier médical du patient s’il dispose d’un témoignage ou d’un document antérieur à cette situation d’incapacité, démontrant son consentement aux soins. À défaut, il devra s’en remettre à l’avis de la personne de confiance, voire, le cas échéant, de la famille ou des proches⁹². Encore une fois, si le pronostic vital du patient est beaucoup trop engagé, contraignant le médecin d’agir rapidement sans lui donner le temps de solliciter le consentement d’une tierce personne, il pourra se dispenser d’en informer l’entourage. En revanche, il devra impérativement joindre au dossier médical du patient, sa décision rigoureusement motivée, décrivant la situation d’urgence justifiant l’impossibilité de consulter l’entourage.

Bien que le législateur semble s’opposer fermement à des soins somatiques sans consentement, le risque de l’existence d’un « péril » sérieux pour la vie du patient compromet ce principe.

En effet en l’absence de soins somatiques, le patient finira à terme par mettre sa vie en danger. Dès lors, le personnel soignant ne pouvant prendre le risque de voir sa responsabilité engagée pour « non-assistance à personne en danger » cédera forcément à des soins somatiques sans consentement. 

Des causes et des conséquences sur la non prise en charge de patients doivent être envisagées comme pour le cas suivant : « en l’absence totale d’examen somatique, une patiente amenée pour un examen psychiatrique, par les services de police après avoir troublé son voisinage et causé un début d’inondation, est décédée d’une hypothermie non diagnostiquée par le psychiatre ayant assuré sa prise en charge et décidé de sa réorientation vers un établissement spécialisé. »⁹³

D’un point de vue jurisprudentiel, le juge administratif a estimé dans une affaire concernant un patient qui refusait une transfusion sanguine vitale en raison de ses convictions religieuses que : « les médecins ne portent pas atteinte à la liberté fondamentale que constitue le consentement à un traitement médical lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter des soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état. »⁹⁴.

En conclusion, l’équipe médicale devra persuader le patient de recevoir des soins somatiques, mais pourra toujours en cas d’urgence, les imposer.

Conclusion du chapitre 1

Ce chapitre se consacre en grande partie à la représentation de la mise en place de l’alliance thérapeutique, ainsi qu’aux ajustements lorsque des ruptures d’alliance surviennent chez les thérapeutes et le personnel soignant psychiatrique.

Le Moyen-Âge est en fait la tranche de temps qui correspond à une période de recul pour ce qui est de l’engagement de la responsabilité du praticien. La médecine de cette époque est le monopole du clergé. Il existe en corollaire des écoles laïques formant des médecins selon une formation empirique, mais la guérison « est regardée comme l’œuvre de Dieu ».

L’exercice de la médecine a toujours obéi à des principes moraux. La mise en place d’une alliance thérapeutique se fait en prenant en compte une donnée important, le lien d’affection, cela permet également de visualiser pour bâtir un lien thérapeutique de qualité. « La coordination affective entre patient et thérapeute telle qu’elle s’observe dans le comportement non verbal joue aussi un rôle important.⁹⁵ »

Par rapport aux objectifs ou aux rôles et tâches, les constats accordent la possibilité de mettre en place tout une gamme de conseils et de recommandations afin d’aider à améliorer la formation d’une alliance thérapeutique.

« L’origine des interrogations cliniques, théoriques et empiriques concernant l’alliance est clairement liée à la tradition psychanalytique nord-américaine. Ces trente dernières années, cette notion a acquis une certaine autonomie et a pu être mise à l’épreuve dans de nombreuses formes de traitement, y compris pharmacologiques. La réflexion sur l’alliance thérapeutique est donc à l’origine de la création d’instruments de recherche, qui permettent de s’interroger de manière plus générale sur la relation médecin-malade, en psychothérapie ou dans l’ensemble de la psychiatrie. Le questionnement sur l’alliance rejoint l’ensemble des interrogations portant sur le processus thérapeutique, sur les facteurs spécifiques et communs aux différents modèles et sur la question même des liens entre théories et méthodes de traitement. ⁹⁶»

Le thérapeute et le patient de ce dernier se retrouvent faces à de nombreuses situations dans le cadre de la mise en place d’une alliance thérapeutique et dans le cadre de l’exécution de celle-ci également. L’alliance thérapeutique fait face à la difficulté de l’obtention du consentement du patient au procédé et au programme de soins.

Les deux parties doivent également se plier à l’obligation d’information avant que le patient donne son consentement. Il s’agit de l’obligation que le médecin traitant se doit de respecter. Il faut comprendre qu’une information médicale comme son nom l’indique est porteuse de renseignement. Il est donc normal que cette dernière soit axée sur les risques possibles. Cela doit concerner notamment les risques possibles, les risques qui arrivent souvent, les risques considérés comme étant graves ainsi que les risques qu’il est possible de prévoir.

Le patient atteint de troubles mentaux se trouve submergé par un panel de renseignements qu’il ne va pas forcément pouvoir maitriser. Il est la partie faible dans le cadre de la relation. Le thérapeute, dans le cadre de la pratique, remet des documents qui donne la liste exhaustive concernant les risques pouvant résulter par le projet de soins ou par l’intervention au patient. Ce dernier doit alors signer cette liste lorsqu’il prendra connaissance de son contenu. Ce qui est plus que seulement un entretien oral.

Dans le cadre de l’alliance thérapeutique, le diagnostic et la proposition thérapeutique doit être fondée sur une concertation entre les deux parties en présence que sont le personnel soignant et le patient atteint de troubles mentaux.

Chapitre 2 – Une alliance thérapeutique discutable

L’alliance thérapeutique a pris une place très importante dans le cadre de la littérature psychothérapeutique. Cette place aborde le domaine de la clinique ainsi que des recherches médicales. Bien que l’alliance thérapeutique soit souvent prise comme preuve de la présence de facteurs communs semblables aux effets placebo.

Selon des auteurs, « l’alliance thérapeutique est constituée d’éléments techniques et relationnels. Les principes d’application de la thérapie supposent un changement non seulement des éléments techniques de la thérapie, mais aussi un approfondissement progressif et une élaboration de la composante du lien de l’alliance. Cette progression reflète le processus grâce auquel le thérapeute entre dans le système du client, en devient partie et éventuellement le quitte. De plus, la qualité de l’alliance varie avec les phases de la thérapie. Une remise en question de l’alliance peut se produire à n’importe quel moment et crée un point tournant dans la relation entre les systèmes du thérapeute et du client. »⁹⁷

L’alliance thérapeutique n’est pas donnée : elle est le résultat d’un évènement particulier et spécifique. L’alliance nait de la multiplication et de l’adéquation des interventions du praticien thérapeute aux caractéristiques de son patient.

La notion de l’alliance thérapeutique est souvent mentionnée dans le domaine médical actuel. De plus, la question de la psychiatrie a connu une évolution notable durant les dernières décennies, surtout à partir des années 1970. Parmi les nombreuses formes de traitement rencontrées dans le domaine de la médecine psychiatrique, la question de l’alliance thérapeutique est considérée comme étant un facteur important permettant d’explorer non seulement le côté analytique de la situation, mais aussi la question de la pharmacologie.

Plusieurs recherches ont été effectuées avec pour sujet principal l’alliance thérapeutique. Les traitements psychiatriques n’ont plus à omettre les droits des patients atteints de troubles mentaux comme autrefois où la norme était avant tout la question de l’internement dans un asile ou non.

La relation du patient atteint de troubles mentaux avec le thérapeute en charge du programme de soin doit être forte. C’est en fait un moyen efficace pour aider dans le cadre de la compliance au traitement. En effet, un accompagnement privilégié entre les deux parties est un excellent moyen de mettre en place des bases pour une alliance thérapeutique solide.

L’apparition de l’alliance thérapeutique remonte à la tradition psychanalytique nord-américaine. Lorsqu’il est question de l’alliance thérapeutique, il s’agit en général de la relation de travail existant entre le patient et le psychiatre en charge. Cette relation est alors mise en avant.

Un renouvellement de la notion de l’alliance thérapeutique se fait à partir des années 1970 conduisant à un développement des moyens scientifiques. L’alliance thérapeutique repose, selon le cadre de cette étude, sur le dynamisme professionnel du personnel soignant envers le patient atteint de troubles mentaux, comprenant notamment une ouverture d’esprit, une volonté d’aide à la progression du patient ainsi qu’une réactivité d’action. Toutefois, la possibilité du patient atteint de troubles mentaux d’agir de manière individuelle, mais aussi de manière commune doit être privilégiée. La construction de l’alliance est ainsi soumise à de nombreuses conditions, rendant discutable la mise en place ainsi que l’existence même de cette dernière.

Section 1 : Une alliance assortie de contraintes

Selon l’opinion de l’auteur J. Sandler en 1973 qui est repris par la suite par J. Ménéchal en l’an 2000, « l’usage de la notion d’alliance est venu répondre à l’abrasion théorico-clinique du concept de transfert ⁹⁸».

Ce concept de transfert avait été réduit et ramené à une simple dimension, en ce qui concerne la relation du praticien et du patient, par les discours des thérapeutes en la matière. Ainsi, les représentations et les définitions de la notion d’alliance thérapeutique qui sont présentées se retrouvent mis en place dans un champ de démarche axé sur le positivisme. Bien entendu, la base de tout le projet est que soit mis en place un lien qui est considéré comme indispensable dans le cadre du travail thérapeutique. Et que ce lien se construise au fur et à mesure avec l’aide d’éléments considérés comme indispensables à favoriser, le tout par accumulation.

L’alliance thérapeutique se définit sous la forme d’instructions, de conseils ou de recommandations techniques qui ont pour objectif d’instaurer un état de confiance et ainsi favoriser le sentiment d’être compris. « Ce qui donne au patient l’espoir qu’il existe bien une personne capable de le comprendre »⁹⁹.

La raison en est que tout se déroule comme si le patient, en quelques rencontres préliminaires, doit faire une expérience considérée comme cruciale qui va le confronter à une toute nouvelle façon d’appréhender ses symptômes et sa souffrance.

Toutefois, ce point de vue n’est pas unanime à bien des égards. En effet, pour « H. Segal par exemple, l’alliance thérapeutique se forge, en analyse d’enfants comme d’adultes, par le processus analytique lui-même¹⁰⁰ ».

Il est important de démontrer, dans le cadre de cette analyse, que l’alliance thérapeutique ne peut pas être expliquée seulement par le biais de caractéristiques positives à l’exemple du lien d’alliance qui doit être mis en place entre le patient et le thérapeute traitant de ce dernier, mais qu’elle se base également dans d’autres points qu’il conviendrait d’apporter à ce lien établi.

A partir de ces conclusions, il est possible de dire que de nombreuses contraintes sont assorties à l’alliance thérapeutique.

1. Les difficultés rencontrées par le corps médical

La principale raison pour laquelle une personne est amenée à faire l’objet de soins psychiatriques résulte d’une certaine folie qui aura été diagnostiquée par le corps médical.

Cette « folie » qui peut résulter de considérations très subjectives sera essentiellement fondée sur une analyse des normes sociales. Ce support demeure toutefois discutable quand on voit que beaucoup de philosophes dans l’histoire ont très souvent soutenu la thèse selon laquelle c’est la société qui serait folle, et le fou qui serait dans le vrai. On comprend dès lors que la folie sera fonction de la normalité telle que le conçoit la société.

Heureusement, cette présumée « folie » ne deviendra problématique que lorsqu’elle relèvera d’une pathologie, c’est-à-dire d’un processus lié à un trouble mental. Par conséquent, le corps médical qualifie de « normale » l’absence de maladie, et à contrario, l’anomalie découle de la pathologie survenant lorsque les capacités d’adaptations sont dépassées¹⁰¹. Dès lors, l’individu « marginal »¹⁰² n’a aucune raison d’être pris en charge médicalement s’il ne souffre pas.

Une fois cette folie diagnostiquée, le corps médical a cette lourde tâche de conjuguer avec le peu de facultés de discernement du patient pour établir l’alliance thérapeutique.

Malheureusement, face aux divers et variés troubles psychiatriques, l’équipe médicale doit constamment s’adapter pour tenter de s’entendre avec le patient sur un programme de soins.

Le médecin doit veiller à ne commettre aucune discrimination compte tenu de l’état de santé mental du patient¹⁰³. Autrement dit, tous les patients doivent bénéficier de la même qualité de consultation quand bien même leurs facultés seraient amoindries.

La difficulté pour le psychiatre est de parvenir, malgré la grande part de subjectivité que renferment les sciences humaines, à évaluer le trouble psychiatrique dont souffre le patient. En effet, il devra impérativement identifier ce qui s’apparente à une forme de dépression, ou au contraire, évaluer si cette personne souffre de psychose, de névrose ou d’un trouble du comportement particulier. Cette appréciation est très importante, car même si dans tous les cas le patient fera l’objet de soins psychiatriques, c’est elle qui permettra de déterminer si l’alliance thérapeutique est envisageable ou si des soins sans consentement s’imposent.

Lorsque le médecin diagnostique des troubles mentaux et du comportement lié à l’utilisation d’une substance (alcool, tabac, drogue…), il va de soi qu’une période de sevrage pourra à terme guérir sa santé mentale. Dès lors, nous sommes face à un patient dont la capacité à discerner, voire consentir, n’est pas figé dans le temps. Même si l’effet de stupéfiants peut à priori neutraliser toute forme d’alliance thérapeutique, leur traitement laisse présager l’espoir d’une alliance.

Par ailleurs, quand bien même le corps médical parvient à identifier un trouble mental, son expression peut être très variable dans le temps. C’est pourquoi l’alliance thérapeutique est très fragile, cette dernière pouvant être compromise par des rechutes et récidives imprévisibles et incontrôlables. On parle alors de troubles transitoires.

Ce sont les symptômes dont le patient souffre qui vont permettre de déterminer la pathologie qui l’affecte. Il existe de nombreuses maladies qui provoquent des troubles mentaux notamment la schizophrénie, les troubles bipolaires, la maladie d’Alzheimer, etc. Là encore, les choses sont loin d’être aussi simple, car même si les symptômes sont les mêmes, chaque patient possède sa manière d’exprimer ses troubles mentaux. Dès lors, l’approche diffère et l’appréciation de l’opportunité de faire l’objet de soins libres se fera au cas par cas. Le corps médical devant être vigilant, quel que soit le patient.

A priori, le patient va accepter d’établir une alliance thérapeutique à condition d’avoir l’intime conviction que le programme de soins lui rendra la santé, ce qui sous-entend la disparition des symptômes. Toutefois, l’équipe médicale ne peut pas promettre l’impossible, car selon les patients, certaines maladies même mentales ne peuvent jamais être soignées totalement. Dans ce cas, les soins visent essentiellement à stabiliser le patient et à l’accompagner sur le plan thérapeutique pour faire face et accepter sa maladie au quotidien. Le médecin va alors axer la relation de confiance sur un retour dans la société, sans pour autant garantir que le traitement pourra le délivrer totalement de ses souffrances. Sachant que l’information que le personnel soignant a le devoir de communiquer au patient doit être loyale et claire, il est difficile pour les médecins de proposer un traitement contraignant et assorti d’effets secondaires qui, de toute façon, n’apportera pas forcément la guérison tant convoitée par le patient.

Enfin, l’appréciation conduisant à un diagnostic est très complexe, car aucune maladie mentale n’évolue de la même façon et avec le même rythme. Malheureusement, il s’agit d’un passage incontournable, qui permettra de décider du programme de soins le plus adapté et surtout si l’alliance thérapeutique peut éviter au patient de faire l’objet de soins sans consentement.

B) Une alliance plus économique que thérapeutique

L’alliance thérapeutique, dans sa définition la plus commune, est « la collaboration active et mutuelle entre un thérapeute et son patient. »

Cette définition peut sembler globale, mais il faut savoir qu’au fil du temps, diverses dimensions ont été mises en avant dans le cadre de cette collaboration. Ainsi, au fil du temps, trois dimensions que sont le lien affectif, l’accord sur les buts du traitement et l’accord sur les tâches à accomplir en thérapie, ont pris d’assaut le domaine de l’alliance thérapeutique. A un autre moment, quatre dimensions au lieu de trois ont prévalu : l’alliance thérapeutique qui représente la relation affective existant entre le thérapeute et le patient, l’alliance de travail qui correspond à la capacité du patient à fournir un travail thérapeutique, la compréhension empathique du thérapeute, l’accord du thérapeute et du patient concernant les objectifs et les tâches liés à la prise en charge.

L’importance de l’alliance thérapeutique tient dans son efficacité et se trouve être la conséquence d’un travail thérapeutique effectué de manière adéquate. Toutefois, l’alliance est considérée comme plus économique que thérapeutique car l’objectif premier n’est plus la prise en charge du patient dans le cadre émotionnel par le thérapeute, mais plutôt une prise en charge rapide du patient en répondant aux symptômes et aux besoins de ce dernier par des schémas de situations fixes. La priorité n’est plus la mise en place de la relation de confiance qui existe entre le patient et le thérapeute « même si la relation humaine dans sa dimension affective ne peut suffire à contribuer seule à l’efficacité thérapeutique »¹⁰⁴.

Après tout, le moment le plus intéressant dans le cadre de la relation entre le thérapeute et la personne malade, c’est l’instant inaugural de la thérapie. La technique psychanalytique indique à ce sujet que la question de la disponibilité intérieure du psychanalyste est d’une très grande importance.

Ceci détermine que l’engament du thérapeute auprès d’un patient par une présence authentique, des capacités d’ajustement en plus de son savoir-faire, est l’essence même d’une thérapie.

Toutefois, dans le cadre de l’alliance thérapeutique, cette inclination tend à disparaître pour faire place à une automatisation des procédés. Le domaine économique est mis en avant au détriment du noyau thérapeutique.

La dimension de l’argent vient embrouiller les frontières établies par le domaine de la psychothérapie. Selon Elsa Godart, « donner de l’argent, c’est une barrière contre la toute-puissance du thérapeute, et cela signe l’engagement du patient vis-à-vis de son psy, donc de sa cure. Il s’agit là de ce que l’on appelle l’alliance thérapeutique. L’argent, c’est l’irruption du principe de réalité dans un espace où se dit l’inconscient, donc le fantasme. Le paiement de la séance évite également au patient de se sentir symboliquement débiteur à l’égard du thérapeute. »¹⁰⁵ 

Cette pensée ne date pas d’hier, en effet, Freud a fait auparavant remarquer que « l’absence de l’influence correctrice du paiement présente de grands désavantages ; l’ensemble des relations échappe au monde réel ; privé d’un bon motif, le patient n’a plus la même volonté de terminer le traitement ¹⁰⁶» ?

Section 2 : Le mirage d’une alliance thérapeutique en prison

La prison est considérée comme un lieu punitif et un lieu de contrainte. Concilier les soins ainsi que les sanctions dans un tel milieu semble plus difficile qu’il n’y parait. Après tout, les détenus ont surtout tendance à s’exprimer par l’action au lieu de la discussion.

La relation qui est donc à instaurer dans le cadre de l’alliance thérapeutique se retrouve face à la situation du thérapeute en tant que proie, voire en tat qu’ennemi de son patient.

« La prison et l’évolution actuelle de la pénalité illustrent de façon paradigmatique les multiples contraintes qui viennent de plus en plus enserrer l’acte de soin. Contrainte spatiale et sensorielle par la restriction de l’espace et des mouvements consécutive à l’incarcération, contrainte réglementaire par le régime strict et stéréotypé qu’elle impose, légale par l’implication de la décision de justice sur l’avenir du patient, contrainte au soin lui-même par les injonctions qui se développent dans un but de prévention de la récidive et de diminution de la dangerosité sociale. »¹⁰⁷

Le cadre de la prison ne prête pas vraiment à l’établissement d’un bon suivi psychologique entre le détenu et le psychologue. La relation de confiance qui est à instaurer entre les deux parties reste précaire. D’ailleurs, pour le cas d’un suivi psychologique dans le cadre du milieu carcéral, c’est le patient détenu qui est à l’origine de ce dernier.

Ce genre de cas est totalement l’opposé des situations rencontrées dans le cadre des hôpitaux psychiatriques. En effet, dans ces cas, les patients se retrouvent obligés d’entrer dans le programme de soin. Alors que dans le cadre du milieu carcéral, la justice ne peut obliger un prisonnier à se faire suivre par un praticien dans le domaine de la psychologie.

La prison est un cadre particulier que le personnel soignant psychiatrique doit prendre en compte. Il est donc normal que ce genre d’environnement impose non seulement aux thérapeutes mais également à leurs patients diverses contraintes.

Parmi les contraintes en question, l’on peut citer le temps d’attente entre les séances de thérapie, la réticence des surveillants ou bien des patients détenus eux-mêmes, l’absence d’une pièce qui soit dédiée entièrement à la séance entre le patient et le thérapeute, les nombreuses interruptions possibles engendrées par l’environnement carcéral.

Les contraintes peuvent être bénéfiques dans un certain sens à l’alliance thérapeutique. Cependant, le revers existe également et aboutit au risque d’entacher les expériences et les avancées déjà menées précédemment entre le thérapeute et le patient.

Une question se pose alors : le thérapeute est-il à même d’instaurer avec le patient détenu une alliance thérapeutique solide¹⁰⁸?

« Pour arriver à instaurer une alliance thérapeutique, il faut mettre en place avec le patient un projet thérapeutique auquel il peut adhérer et l’y accompagner. C’est au fil des rencontres que s’établit une relation de confiance entre le praticien et le patient détenu »¹⁰⁹.

L’intérêt que le thérapeute développe pour le patient est l’une des données fondamentales nécessaires à l’établissement de l’alliance thérapeutique¹¹⁰.

« En prison, on le sait, se trouvent de plus en plus de patients souffrant de troubles psychiques sévères. Les choses se complexifient lorsque la situation pathologique du patient rend nécessaire un traitement auquel il n’est pas en état de consentir. Dès lors que sa capacité de discernement est altérée, un détenu qui se trouve en état de décompensation psychique doit, selon la loi française, être transféré dans un établissement de soins habilité à recevoir des patients en hospitalisation complète. ¹¹¹»

La neutralité bienveillante du thérapeute est donc la nouveauté à laquelle se heurte le patient détenu. Dans ce genre de situation toutefois, le devenir du détenu est non seulement tributaire de l’évolution psychologique de ce dernier, mais dépend également du rapport du soin en question adressé aux autorités par le thérapeute.

A) Consentir aux soins ou négocier sa liberté ?

L’évolution rencontrée actuellement en droit carcéral et en matière de pénalité tend à prendre en compte la notion de la construction d’une alliance thérapeutique avec un patient incarcéré¹¹². En effet, de nombreuses contraintes apparaissent pour enserrer de plus en plus l’acte de soin. Les contraintes dont il est question sont celles réglementaires ainsi que celles de l’espace et des mouvements dues à l’incarcération elle-même. La contrainte la plus importante étant celle en rapport avec le soin lui-même. Elle se manifeste par des injonctions dans un but de prévenir la possibilité de récidive et par la diminution du caractère dangereux du patient au niveau social.

L’existence possible de l’alliance thérapeutique en milieu carcéral ou plus précisément dans un lieu de privation de liberté n’est pas très viable. Pourtant, une réponse affirmative sur le sujet est fournie par la pratique des SMPR ou Service Médico-Psychiatrique Régional. L’alliance thérapeutique a été développée avec succès depuis 1977. A partir de cette date, elle a été mise en place dans le milieu carcéral. Toutefois, cette mise en place est soumise à des conditions et des règles strictes représentant les fondements de l’acte médical. Le respect de ces dernières est une exigence.

Ces règles fondatrices de l’acte médical se résument selon trois principaux points que sont l’indépendance du soignant, le respect du consentement médical et enfin le secret médical.

A priori, dans la pratique soignante en milieu carcéral, le personnel traitant peut exercer sous la protection des textes définissant leur métier. Toutefois, cette même pratique ne peut pas faire abstraction des nombreux enjeux pénaux qui existent dans le contexte carcéral.

Les implications concernent notamment plusieurs sujets dont le contexte particulier de la prison qui a déjà été souligné plusieurs fois. Le huit clos et tout ce qui s’y déroule entre détenus fait également partie des implications à prendre en compte. Tout comme le cas des agents de détention, et l’existence des travailleurs sociaux et soignants.

Il s’avère nécessaire de reconnaître le cadre du milieu carcéral car ce n’est qu’une fois toutes les conditions respectées et mises en place que la pratique psychiatrique peut réellement prendre en charge le patient¹¹³ d’une manière respectueuse et prendre en compte la capacité de ce dernier à pouvoir s’engager et consentir à des soins.

L’alliance thérapeutique¹¹⁴ est considérée comme essentielle. En effet, il s’agit d’une « notion multidimensionnelle, incluant les dimensions de collaboration, de mutualité et de négociation »¹¹⁵. Toutefois, elle présente un caractère vulnérable dans le contexte carcéral. Le fondement de cette vulnérabilité est issu du fait qu’en prison, les pressions sont multipliées, que ce soit du côté des soignants ou du côté des soignés. Les personnes qui sont impliquées sont également nombreuses, à commencer par l’avocat qui veut faire état du changement de son client (l’actuel patient). Ensuite, il y a le surveillant qui reçoit le psychiatre dans le cadre du milieu carcéral. Le psychiatre lui-même a pour rôle de calmer l’agitation et la colère du patient. Le juge fait également partie des personnes impliquées car il doit être à l’écoute des demandes sociales concernant la réduction du caractère dangereux du patient. Le principal protagoniste reste le détenu, en l’occurrence le patient, qui a le désir légitime d’obtenir des aménagements de régime dû à son état ou qui souhaite bénéficier d’une libération conditionnelle.

Les faits démontrent que l’alliance thérapeutique est vraiment fragile dans le cadre du milieu carcéral. Elle est sujette à un certain niveau de malmenage et son authenticité doit passer par un décryptage.

Dans le cadre du choix entre le consentement aux soins ou la négociation de la liberté, la possibilité de traitement contraint est élevée. Le milieu carcéral présente un nombre de cas de patients souffrant de troubles psychiques sévères. Les situations que gère le personnel médical sont nombreuses. Elles peuvent être problématiques lorsqu’elles concernent le cas où la pathologie du détenu- le patient à traiter- nécessite de passer par un traitement auquel le patient n’est pas en état de consentir.

En analysant la loi Française, la capacité de discernement du patient – le détenu – est altérée dans le cadre du milieu carcéral. Cela conduit à un état de décompensation psychique du détenu et il doit être transféré dans un établissement de soins habilités à recevoir des patients en hospitalisation complète.

En analysant de plus près les lois des autres pays, la précision de la loi Française sur le sujet est démontrée, les autres pays n’ayant pas de textes édictés apportant des solutions aussi claires. L’esprit général des réflexions tend à ne pas maintenir dans un milieu de détention les patients qui souffrent de troubles graves et aigus.

Cependant, les institutions hospitalières restent réticentes à accueillir les patients détenus. Les raisons en sont simples :

• Un manque de structures sécurisées
• La peur de devoir revenir à des pratiques asilaires qui appartiennent au passé

La prison, après tout, n’est pas le lieu idéal pour des soins dans le domaine de la psychiatrie. Pourtant, dans la pratique, le personnel soignant est régulièrement confronté à la nécessité d’imposer des soins dans le cadre d’un milieu inadapté. Ce genre de situation tient de la sévérité des troubles que rencontrent les médecins dans le milieu carcéral. De plus, que la prison représente un lieu de restriction.

La notion de l’ajout de la violence omniprésente dans l’institution carcérale avec la violence d’un acte de soin contraint est mise en avant. Ce qui implique que les limites de l’éthique médicale sont souvent repoussées dans le cadre du milieu carcéral.

Le contexte de la prison en lui-même oblige le personnel soignant¹¹⁶ à tout mettre en œuvre pour garantir au patient détenu une intervention ayant pour but d’améliorer la santé du patient¹¹⁷ et non une sujétion à l’ordre pénitentiaire.

En effet, des textes supra nationaux ainsi que de nombreuses législations sur la santé publique en vigueur font état de la prise en compte de la souffrance psychique en premier lieu. Cette primeur est surtout valable pour le médecin traitant sur toute autre considération comme le système restrictif de la prison et les mesures disciplinaires, y compris l’acte ou la raison qui a conduit le patient en prison.

La décision ainsi que le suivi des actes de soins dans le milieu carcéral demandent une plus grande rigueur que dans les hôpitaux. Les protocoles décisionnels sont clairs et font mention de la séparation impérative des lieux de soins et des lieux de sanction pour les établissements de détention.

La notion de l’obligation des soins est délicate car des détenus peuvent y être astreints. Le suivi thérapeutique en détention est ordonné par l’autorité judiciaire pénale. Les décisions concernant l’application des soins sont appuyées par le constat d’un grave trouble mental, d’un délit commis en relation avec ce même trouble, et enfin, de la possible hypothèse que la mesure imposée va « détourner le détenu de nouvelles infractions en rapport avec ce trouble ». Les faits démontrent que le grave trouble mental est compris par la magistrature mais de manière très exhaustive.

Les situations rencontrées en milieu carcéral amènent le patient à être tributaire de son évolution psychique. Le sentiment de coercition¹¹⁸ est jugé attaché à l’alliance et la relation thérapeutique.

L’importance d’intégrer l’environnement au programme de soins est démontrée en prison. Les limites apportées par les situations rencontrées en milieu carcéral mettent le personnel soignant dans une posture d’inconfort ainsi que de défi pour pouvoir résoudre de nombreux dilemmes éthiques considérés comme majeurs. Les domaines abordés peuvent varier. L’on peut citer l’environnement pénitentiaire et pénal, l’intimité de la relation thérapeutique, ainsi que la confidentialité rencontrée en relation thérapeutique.

Ces sujets sont pris en compte car ils peuvent être vus et vécus comme des entraves au bon fonctionnement d’un environnement carcéral.

Il est également à noter que l’attentisme est considéré comme une cause préjudiciable au devenir psychique d’un patient qui ne reçoit pas de traitement du fait de son devenir pénal ou de l’évolution de son environnement immédiat.

La construction de l’alliance thérapeutique se concentre toutefois sur l’indépendance du soignant. En effet, selon les règles de la Commission européenne pour la prévention de la torture du Conseil de l’Europe (1992), « les décisions cliniques du médecin pénitentiaire ne doivent dépendre que de critères professionnels »¹¹⁹. Bien entendu, les échanges ainsi que la construction conjointe d’un parcours du sujet incarcéré ne sont pas exclus.

Les cas pouvant poser problème au niveau de l’éthique du personnel soignant ne sont pas rares. L’exemple le plus probant est celui d’un épisode qui s’est déroulé dans les prisons suisses montrant « une grève de la faim de la part du détenu qui a conduit le personnel soignant à recevoir l’injonction de la part de la plus haute instance judiciaire du pays de nourrir contre son gré ledit détenu capable de discernement et parfaitement au courant des dangers qu’il encourait avec sa grève de la faim »¹²⁰.

Pour le thérapeute, la recherche du lien thérapeutique est la première préoccupation. Pour mener à bien le travail demandé, la mise en place de règles et de mesures est nécessaire. L’alliance thérapeutique de bonne qualité permet de dépasser un épisode pathologique donné et d’établir en premier lieu le parcours pénitentiaire du patient et la relation suivie avec la famille du détenu.

Une clarification des rôles en ce qui concerne ceux qui décident du devenir pénal du patient et ceux qui soignent, sans oublier les rencontres régulières entre intervenants, avec l’assentiment du patient, est l’objectif visé par l’alliance thérapeutique.

Le lien existant entre le travail pénitentiaire, l’environnement, l’information détaillée et le suivi du patient permet dans une certaine mesure d’anticiper les périodes jugées critiques ainsi que les troubles de comportements¹²¹.

De nombreuses règles sont présentes dans le cadre du milieu carcéral. L’alliance thérapeutique permet de faire une clarification des rôles que les intervenants doivent tenir. Parmi ces rôles, il y a ceux pénaux qui relèvent de la justice et ceux médicaux qui ont pour but de soigner les patients dans le cadre de l’alliance thérapeutique. Des rencontres régulières sont en général préconisées entre les intervenants. Un travail sur le long terme est considéré comme le point clé pour anticiper les périodes critiques ainsi que les troubles de comportement dans un environnement pénitentiaire. La survenue d’une rechute n’est plus une raison d’échec mais plutôt un moment maturatif qui permet de repenser l’ensemble du processus pour faire place à une amélioration.

L’enjeu majeur de la mise en place d’une alliance thérapeutique est mis en avant. Pouvoir se découpler de l’assujettissement de l’ordre carcéral sans pour autant s’enfermer dans une logique qui ferait du soin psychiatrique d’un patient une pensée totalement en dehors de la réalité par rapport aux nombreuses attentes sociales actuelles¹²².

B) Les risques d’une alliance thérapeutique hypothétique

Le milieu carcéral reste un lieu punitif ainsi qu’un lieu de contraintes. La difficulté de la mise en place d’une alliance thérapeutique est parfaitement représentée par la contradiction du fait de concilier « sanction » et « soin » dans un tel milieu. La principale préoccupation réside dans le fait de trouver la solution au problème concernant les détenus qui s’expriment le plus souvent par le passage à l’acte et à la violence au lieu d’une verbalisation. Vont-ils être réceptifs à un suivi psychologique ?

Un suivi psychologique entamé dans le cadre du milieu carcéral est toujours du fait du détenu à l’origine. Dans le cadre d’un hôpital psychiatrique, les patients peuvent être en obligation de soin. La justice ne peut aucunement obliger les patients détenus à se faire suivre par un psychologue dans l’enceinte de la prison. Pourtant, en dernière analyse, le rapport établi entre le détenu et le psychologue reste, en général, teinté d’ambivalence. Le cadre propre au milieu carcéral comme abordé plus haut impose aux psychologues ainsi qu’aux détenus diverses contraintes comme le temps d’attente, des surveillants réticents, une absence de pièce dédiée uniquement au suivi psychologique, ou même une interruption des séances.

Certes, ces contraintes peuvent favoriser l’alliance thérapeutique, mais cette dernière peut toutefois se retrouver entachée par les expériences passées et ainsi, influencer les décisions de justice.

Selon P. Gaudriault et V. Joly : « L’alliance thérapeutique est un état psychique réciproque entre le patient et le thérapeute ce qui consiste une base essentielle pur que la thérapie puisse se dérouler durablement et de façon fructueuse »¹²³.

Cette définition permet de mettre en avant l’importance d’une forme de connexion psychique engendrée par la rencontre entre la demande du patient et la réponse du thérapeute¹²⁴.

Les risques d’une alliance thérapeutique hypothétique sont étroitement liés au projet thérapeutique auquel le patient doit adhérer en plus de l’accompagnement. La relation de confiance ne s’établit après tout qu’au fil des rencontres entre le patient détenu et le personnel soignant. C’est l’intérêt que le psychologue développe pour le patient qui va participer à l’établissement d’une alliance thérapeutique efficace.

La neutralité bienveillante du psychologue est une posture à laquelle le patient détenu n’est généralement pas habitué à rencontrer. L’espace de parole qui est donné au détenu dans le cadre de l’alliance thérapeutique représente un élément où ce dernier retrouve l’écoute, le respect de son individualité ainsi que l’absence de jugement. Il est considéré que cet espace permet au patient d’avancer dans ses problématiques, quels qu’ils soient. Le psychologue, dans le cadre de son travail, doit être capable de mettre à distance les actes pour lesquels le patient qui le consulte est emprisonné.

Les risques auxquels est confronté le personnel soignant dans le cadre d’une alliance thérapeutique en milieu carcéral sont nombreuses. Le contre-transfert en fait partie. Il est recommandé au personnel soignant dans ce genre de circonstances de conserver un minimum de vigilance. En effet, des patients peuvent ne pas adhérer à l’alliance thérapeutique mais détourner cette dernière en cherchant à prendre l’ascendant avec le récit et les détails des horreurs qu’ils ont commises.

La situation en milieu carcéral tend à rendre l’alliance thérapeutique faible. Néanmoins, il est constaté que l’instauration d’une forte alliance thérapeutique¹²⁵ n’est pas une option plus viable. La psychopathologie du patient est l’élément premier que doit prendre en compte le personnel soignant. Le thérapeute doit apprécier minutieusement les indications et les contre-indications concernant l’intensification des émotions du patient et l’aptitude de ce dernier à maintenir ou encore, à rétablir une bonne structuration de sa personnalité. Des caractéristiques sont alors à prendre en compte, à savoir : la possibilité de structures hystéroïdes ou hystériques ou encore des personnalités dépendantes, des structures caractérielles, des personnalités obsessionnelles, des caractères paranoïdes, des personnes occupées à bien fonctionner sans soucis des aspects affectifs émotionnels ainsi que relationnels de leur existence.

Traiter de la question de l’alliance thérapeutique en milieu carcéral nécessite de souligner l’importance des initiatives en matière de soins psychosociaux offerts aux détenus. Cela relève en effet en grande partie du domaine thérapeutique mais également du traitement dans un sens plus large. Il est certain qu’il existe des obstacles ainsi que des risques pour une mise en place d’une alliance thérapeutique hypothétique en prison. L’importance des services psycho-sociaux est démontrée tout au long du processus. Surtout que dans le cadre de la mise en place d’une alliance thérapeutique en milieu carcéral, le personnel soignant est confronté à de nombreux individus dangereux et aussi reconnus coupables de crimes violents, comprenant également ceux qui purgent leurs peines sous des condamnations de charge de nature sexuelle.

Il n’est pas faux de dire qu’en venant s’installer dans le milieu carcéral, l’hôpital fait un pas dans sa propre aliénation de la justice¹²⁶. Néanmoins, il faut souligner que la prison est un véritable laboratoire sociologique en matière de misères et la psychiatrie y occupe une place vraiment instable. La mise en application de l’alliance thérapeutique se heurte à la réalité du milieu carcéral. Les risques sont visibles non seulement du côté des soignants mais également du côté des patients détenus.

Conclusion du chapitre 2

En globalité, l’alliance thérapeutique peut se définir comme la collaboration active, et surtout mutuelle, entre le thérapeute et le patient de ce dernier. L’accumulation des données dans le cadre de l’alliance thérapeutique amènent à dire que :

• Les psychothérapies fonctionnent.
• Il est important de souligner les facteurs communs concernant les diverses approches thérapeutiques.

L’alliance thérapeutique en théorie fonctionne. Toutefois, dans le cadre de la pratique, cette dernière reste discutable. La recherche sur l’efficacité des psychothérapies a connu un élan considérable et les données probantes proposent de plus en plus de balises à l’intervention.

Les changements qui ont été apportés ont eu un impact certain concernant la pratique clinique. Néanmoins, il est crucial de souligner l’importance de l’alliance thérapeutique. La base ici étant que la relation thérapeutique est considérée comme l’essence même du travail clinique. L’intervention du thérapeute a pour objectif un changement chez le patient. Afin de l’aider dans cette mission, le thérapeute dispose d’outils, de techniques ainsi que de divers référents théoriques.

Les approches thérapeutiques diffèrent selon les patients. Le point commun est le changement qui est recherché dans la relation entre le thérapeute et le patient. Les données sont formelles sur le sujet, en prenant en compte les approches et techniques utilisées, c’est surtout la qualité du lien thérapeutique qui est le gage du succès de l’alliance thérapeutique.

Bien que les liens entre l’alliance thérapeutique ainsi que la réussite d’une psychothérapie ont été, pour la plupart, pressentis, cela a tout de même fait l’objet d’une recherche systématique.

Conclusion du Titre 1

L’alliance thérapeutique est considérée comme un instrument de soin. Ce concept date depuis déjà un certain temps. En effet, ce fut en premier lieu Sigmund Freud en 1913 qui l’a défini. Des interrogations peuvent être posées actuellement sur cette notion qu’est l’alliance thérapeutique.

Le cheminement de l’alliance thérapeutique a commencé par une apparition non explicite chez S. Freud. Son apparition¹²⁷ au milieu des années cinquante se base sur la traduction de l’idée qu’un lien doit se constituer pour permettre que l’amorce ainsi que la poursuite du processus thérapeutique se fasse.

Ce processus s’oppose directement aux éléments qui peuvent mener à l’échec d’une rencontre thérapeutique entre le patient et le praticien. Après tout, le lien doit être fondé sur le désir conscient du patient de coopérer avec le praticien. Ce dernier doit être en mesure d’analyser les raisons d’une possible résistance à l’établissement de ce lien spécifique.

Il faut prendre en compte la nécessité d’une mise en place d’un lien spécifique en premier lieu qui peut maintenir le patient attaché à un thérapeute et au traitement qu’il effectue avec ce dernier. Cet attachement est remis en cause par l’environnement carcéral. En effet, sa mise en place est précaire, surtout dans le cadre de la prison.

Il est facile de reconnaître que de nombreux aspects de la relation qui doit s’établir entre un patient et un thérapeute doivent être pris en considération dans le cadre d’une dimension réelle. Il n’est pas seulement question de faire l’objet d’un travail interprétatif.

Toutefois, la théorie se heurte à la réalité et à ses problèmes en abordant de plein fouet la question de la mise en place de l’alliance thérapeutique, de la fragilité de cette dernière et de l’imperfection dont elle est criblée, même une fois établie.

De plus, la question de la pathologie de l’aliénation¹²⁸ souvent rencontrée dans le domaine de la psychiatrie reste parfois de mise dans certaines circonstances. Il n’y a pas si longtemps, les malades souffrant de troubles mentaux étaient internés d’office dans un asile ou bien, un établissement psychiatrique se rapprochant de ce dernier.

L’environnement joue un rôle primordial dans un traitement en matière de psychothérapie. Le milieu carcéral en lui-même est un élément qui fragilise la mise en place de l’alliance thérapeutique. Cette faiblesse est amplement démontrée lors de la confrontation à des questions douloureuses du patient détenu. En effet, « contenir le patient dans l’alliance thérapeutique signifie dès lors que le patient doit s’adapter et se plier à la réalité de l’analyste »¹²⁹.

La loi du 30 juin 1838 précisait que les malades mentaux jugés irresponsables devaient être internés d’office pour un asile d’aliénés par l’autorité administrative. Cette phrase préfigure en fait tous les développements ultérieurs de la psychiatrie et invite à des rapprochements avec les législations du début du 21e siècle.

Pendant toute une période, celle qui va de la Renaissance à la Révolution française, on observe un dessaisissement progressif des juges au profit des autorités administratives et des médecins, d’où une évolution lente.

C’est pourquoi les soins psychiatriques ont été dans l’opinion commune associés fortement à une médecine un peu loufoque autrefois, mais surtout conduisant à une aliénation du patient ou à un isolement.

« Le rôle de l’alliance apparaît donc comme complexe et l’impact des interventions dépendre du niveau initial de l’alliance. D’une part, une faible alliance pourrait requérir davantage de soutien, à cause d’un niveau de fonctionnement moins mature du patient. D’autre part, une bonne alliance nécessiterait plus d’interprétations en raison de la faculté du patient de prendre conscience de ses contradictions internes. Différents auteurs relèvent la part active prise par les deux partenaires, par exemple en termes d’ajustement mutuel, de coordination ou de collaboration émotionnelle réciproque.Cette dimension du processus de construction de l’alliance, qui retient actuellement l’attention de nombreux chercheurs, est l’un des pôles d’intérêts de notre groupe de recherche. ¹³⁰» 

TITRE II : L’APPRECIATION DE LA NECESSITE MEDICALE

Est considéré comme étant un acte illicite le fait de porter atteinte à l’intégrité du corps humain. Ce genre d’acte peut entrainer à la fois la responsabilité pénale ainsi que celle civile de l’auteur de l’acte. L’appréciation de la nécessité médicale revêt donc une certaine importance au regard du droit.

En effet, la volonté du patient atteint de troubles mentaux peut parfois se heurter à la nécessité médicale. C’est le personnel soignant qui se retrouve alors devant le fait accompli. De nombreux exemples sur le sujet peuvent être cités. Les plus marquants restent bien entendu la question de la transfusion médicale¹³¹.

Ainsi, les atteintes au corps sont sous restriction, bien que, lorsqu’il existe un principe, il existe également une exception. En l’occurrence, il s’agit d’atteinte au corps exécutée dans certaines conditions légalement déterminées. Ce type d’atteinte au corps est considéré comme étant licite. Ce caractère licite ne peut entraîner dans cette situation la responsabilité de l’auteur de l’acte.

De nombreuses activités médicales vont reposer sur cette question qui est considérée comme étant une exception légale, notamment les activités dans le domaine de la psychiatrie. Les conditions légales qui vont entourer cette licéité ou légitimité des interventions médicales qui portent d’une manière ou d’une autre atteinte au corps figurent dans le recueil sur le consentement de la personne.

L’article 16-3, al. 1^er dispose que « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui ». Cet article précise donc qu’une atteinte au corps d’un patient ne peut être pratiquée que pour certains motifs ou buts déterminés. Cela doit être fait soit dans l’intérêt de la personne sur qui l’atteinte est réalisée d’où la définition même de ce qu’est la nécessité médicale, soit dans l’intérêt d’un tiers qui se retrouve plus dans le cadre d’un intérêt thérapeutique¹³².

La condition de nécessité médicale est posée dans le cadre de l’article 16-3 du Code Civil. Toutefois, il faut comprendre que l’intervention du législateur n’a fait que mettre en avant l’évolution du droit menant de l’intérêt thérapeutique à la nécessité médicale.

Il est important de souligner que la jurisprudence en premier lieu exige que toute intervention médicale sur le corps humain doive présenter un intérêt thérapeutique pour le patient en question. A cet intérêt thérapeutique vient s’ajouter une règle. Cette règle est celle de la raison proportionnée. Ainsi, l’intervention qui est pratiquée ne doit pas faire courir au malade un quelconque risque excessif en tenant compte du bénéfice visé.

Dans le cadre d’un arrêt de la Cour de cassation criminelle du 1^er juillet 1937, la Cour a stipulé qu’une atteinte au corps dépourvue de but thérapeutique est illicite et tombe sous le coup de la loi pénale.

« Il ressort cependant de la lecture des débats parlementaires que l’opportunité du terme médical avait été discutée devant l’assemblée puis écartée afin d’exclure notamment du principe général les activités de recherche soumises à des textes particuliers. Ce terme était en effet jugé trop large et trop vague par rapport à celui plus précis de thérapeutique.¹³³ »

Il est à rappeler que la doctrine a vivement critiqué cette question. En effet, ce fait est en train de noyer les contours du côté licite d’un acte médical. Il faut dire que le terme médical va recouvrir de nombreux objets dont notamment les objets généraux dans le cadre de la science médicale.

La portée de ce que signifie la nécessité médicale est plus large que ce qui parait au premier abord. Le but premier à prendre en compte réside dans le fait qu’il faut délimiter le champ des atteintes médicales au corps dans un cadre licite. Les effets de cette modification législative sont nombreux, mais le plus important reste toujours le fait que la nécessité n’est pas une fin, mais avant tout un moyen¹³⁴.

La loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, publiée au JO du 6 juillet 2011 et applicable à compter du 1^er août 2011, est considérée comme novatrice pour le droit et la protection des personnes, ainsi que dans la réorganisation de la prise en charge en psychiatrie.

Le cadre juridique dans lequel se situe les soins psychiatriques en général est pour la plus grande partie celui du droit de la santé et demande à ce que les praticiens sachent faire la part des choses entre la volonté du patient et nécessité médicale (Chapitre 1), ainsi que comprendre la nécessité de l’accompagnement médical (Chapitre 2) qui est retrouvé non seulement dans le domaine psychiatrique, mais également dans le cadre de la médecine générale.

Chapitre 1 –Entre volonté du patient et nécessité médicale

Le contexte du patient atteint de troubles mentaux est parfaitement explicité par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation, inscrite aux articles L.3211-1 à L.3223-3 du code de la santé publique.

Ainsi, le principe appliqué est celui d’une hospitalisation libre, en règle générale, pour un malade atteint de troubles mentaux¹³⁵. Ce contexte peut se heurter à de nombreuses situations à commencer par celle la plus récente : la pandémie du Covid 19. Cette situation pandémique datant de l’année 2020 a touché un grand nombre de pays conduisant au confinement de la population.

Le cas de la France relate d’un confinement en date du 16 mars 2020. Le cadre du domaine hospitalier ayant été sévèrement touché par cette épidémie, le secteur de la psychiatrie publique a également réagi en faisant part d’une réorganisation en profondeur concernant les dispositifs de soins du domaine psychiatrique et des préventions.

La question du souci de la sécurité sanitaire des patients et des professionnels est parfaitement démontrée dans le cadre de la situation épidémique du COVID 19 et est similaire à la question à laquelle sont confrontés le personnel psychiatrique face à la volonté du patient atteint de troubles mentaux.

Le point focal reste donc la mise en avant du respect des droits et libertés individuels des personnes avec les impératifs de santé publique. La similitude rencontrée dans le cadre du confinement et celle du malade atteint de troubles mentaux est plus que probante. Le respect des règles étant une priorité, toutefois, des exigences doivent être observées.

Les exigences dont il est question dans les deux situations s’axent principalement sur le fait de concilier le respect des droits et libertés individuelles aux impératifs de santé publique. Il s’agit d’une exigence dans le cadre des règles de confinement de l’épidémie de COVID 19 et se base sur des textes législatifs et réglementaires du ministère de la santé.

Il est à noter que dans le cas de la France, le contexte hospitalier est surtout empreint du recours en premier lieu et surtout, plus fréquent aux services fermés, aux chambres d’isolement et à la contention.

Ainsi, une attention accrue et nouvelle est donnée aux spécificités de la pathologie psychiatrique. La difficulté de conciliation augmente dans le cadre des modalités du confinement. Il faut tenir compte du fait que ce genre de situation peut être à l’origine de nombreuses décompensations graves.

« Le consentement volontaire du sujet humain est absolument essentiel. Cela veut dire que la personne concernée doit avoir la capacité légale de consentir ; qu’elle doit être placée en situation d’exercer un libre pouvoir de choix, sans intervention de quelque élément de force, de fraude, de contrainte, de supercherie, de duperie ou d’autres formes sournoises de contrainte ou de coercition ; et qu’elle doit avoir une connaissance et une compréhension suffisantes de ce que cela implique, de façon à lui permettre de prendre une décision éclairée. Ce dernier point demande que, avant d’accepter une décision positive par le sujet d’expérience, il lui soit fait connaître : la nature, la durée, et le but de l’expérience ; les méthodes et moyens par lesquels elle sera conduite ; tous les désagréments et risques qui peuvent être raisonnablement envisagés ; et les conséquences pour sa santé ou sa personne, qui pourraient possiblement advenir du fait de sa participation à l’expérience. L’obligation et la responsabilité d’apprécier la qualité du consentement incombent à chaque personne qui prend l’initiative de, dirige ou travaille à l’expérience. Il s’agit d’une obligation et d’une responsabilité personnelles qui ne peuvent pas être déléguées impunément¹³⁶ »

Le fait qu’une information soit primordiale est d’autant plus souligné dans le cadre de la période de confinement. Tout doit être fait pour informer les malades atteints de troubles mentaux¹³⁷.

En effet, le principe du consentement et le principe de l’information du patient atteint de troubles mentaux, dont il est la condition, sont affirmés comme de véritables obligations et responsabilités personnelles des médecins conduisant des recherches impliquant des êtres humains, surtout après la période de la Seconde Guerre Mondiale¹³⁸.

Le point le plus important à prendre en compte dans le cadre de la psychiatrie reste l’application de la prise en charge des patients dans le milieu carcéral. Il est vrai qu’en matière de santé, une personne incarcérée ne peut être comparée à un citoyen normal. « La prison crée des entraves »¹³⁹.

Par « entrave », il faut comprendre en premier lieu, qu’il est retiré à la personne incarcérée l’un des choix les plus élémentaires d’une personne : celle d’avoir un choix libre en ce qui concerne le praticien qui va le soigner.

Le domaine pénitentiaire ne s’ouvre pas au domaine de la médecine libérale. Il s’agit d’une exception qui est régulée par le Code de procédure pénale. « Un détenu ne peut pas déterminer parmi plusieurs thérapeutes celui qui lui convient le mieux, pas plus, d’ailleurs, qu’il ne peut préférer une méthode à une autre.¹⁴⁰ »

De nombreuses notions ne sont pas accessibles en prison, y compris dans le cadre de la médecine. En effet, les domaines comme l’homéopathie, l’ostéopathie, la médecine douce, ou encore la sophrologie, sont des domaines non accessibles dans le milieu carcéral¹⁴¹.

L’important dans le cadre de la médecine carcérale, c’est avant tout d’interpréter les symptômes et de prendre ces derniers au sérieux. Selon Anne Lécu, praticienne hospitalière à la maison d’arrêt des femmes de Fleury-Mérogis (Essonne), « il faut prescrire des douches, des crèmes, une ceinture lombaire ou une semelle, pour que les détenues retrouvent un toucher ordinaire, se redressent, physiquement et dans leur tête.¹⁴² »

Section 1 : L’appréciation par le praticien

La question de l’appréciation du praticien est sensible. En effet, la dangerosité réside dans le fait qu’elle peut représenter un risque d’acte dommageable, que ce soit pour le malade, pour l’entourage de ce dernier ou encore pour le praticien lui-même.

Par ailleurs, « il n’est pas rare dans la pratique médicale, quelle qu’en soit la spécialité, de s’interroger sur le risque de passage à l’acte violent d’un patient.¹⁴³ » Le plus souvent lorsqu’il est question de l’évaluation d’un risque de violence, il s’agit d’un acte que le personnel médical ne maîtrise pas vraiment au préalable.

Il faut dire que la médecine a connu une évolution générale. Cette évolution s’est manifestée avec l’augmentation des normes. De nombreuses normes ont également été établies par les professionnels dans le domaine de la médecine, le tout dans le but d’avoir des règles pour s’autoréguler.

La question est donc la suivante : « s’il est sans doute préférable que ce soit les professionnels eux-mêmes qui les élaborent plutôt qu’une autorité ayant peu de rapport avec les réalités de terrain et ayant certainement des objectifs différents, faut-il pour autant prendre systématiquement les devants ?¹⁴⁴ »

Des outils standardisés pour apprécier la dangerosité d’un patient sont mis à la disposition du personnel soignant en médecine. Ces outils sont de plusieurs types : actuariels, cliniques structurés ou informatisés¹⁴⁵.

L’appréciation de la responsabilité médicale se retrouve entre les mains du juge. Ce dernier est en droit de comparer les actes d’un praticien et à ce qu’il a dû faire dans le cadre des bonnes pratiques professionnelles.

Dans le domaine médical actuel, il est demandé au praticien, en l’occurrence le psychiatre, de motiver une réponse et non plus uniquement de fournir un avis personnel dans le cadre du projet de soins. Le psychiatre doit alors rechercher les recommandations qui sont en vigueur dans le cadre des soins dispensés comme preuve du respect normes et des bonnes pratiques.

« Contrairement au droit, la médecine n’a pas de frontière et il est parfaitement légitime de se référer à une recommandation étrangère. ¹⁴⁶»

Le médecin est souvent contraint à des décisions rapides qui ne permettent pas de se référer à un modèle interactionniste psychosocial. Le facteur individuel est présent, surtout dans le cadre des projets de soins. Le psychiatre, par sa proximité avec le patient, connaît de façon approfondie la dimension individuelle pour comprendre les troubles de la personnalité et les maladies mentales.

La prudence reste toutefois de mise dans le cadre du raisonnement et de la préparation du projet de soins. Le psychiatre doit faire attention aux pièges de la traduction et aux possibles méconnaissances concernant l’institution qui a pris en charge au préalable le patient atteint de troubles mentaux. Un dernier élément à prendre en compte est la question des pratiques ainsi que des habitudes locales qui diffèrent d’un endroit à un autre.

Le médecin fait face à plusieurs facteurs dans le cadre de sa profession, à l’exemple des conflits avec la famille du patient, un possible décalage culturel, un possible milieu de vie conflictuel du patient et ainsi de suite.

« Si la responsabilité pénale demeure personnelle, la jurisprudence récente tend à élargir les hypothèses d’engagement de la responsabilité pénale du médecin en matière de délits non intentionnels. La question concerne singulièrement le psychiatre, du fait d’actes commis par son patient, sur le fondement des articles 221-6 ou 222-19 du code pénal. L’appréciation jurisprudentielle de la faute et de son lien de causalité avec le dommage ne fait toutefois pas peser sur le psychiatre une obligation de résultat, dans la mesure où seuls les manquements professionnels graves, manifestement non conformes aux règles de l’art médical, se voient sanctionnés.¹⁴⁷ »

Les statistiques actuelles font état du fait de la prévalence des troubles psychiques au sein de la société. La médecine générale dans les soins médicaux est aussi impliquée dans tous les champs de la santé mentale.

Il se présente parfois des situations complexes où plusieurs recommandations ont été élaborées. Les questions de prévention, de soins et de réinsertion sont interdépendantes. Elles constituent les multiples facettes d’interventions au cœur des dossiers de responsabilité médicale.

Les stratégies explicites et implicites mises en œuvre s’appuient sur les spécificités des recommandations sur une thématique donnée. L’apparition des disparités en ce qui concerne le risque en matière de soins dans le cadre du domaine psychiatrique a été constatée.

À côté de l’approche pharmacologique des soins et de la psychothérapie de soutien par le médecin, la clarification des compétences et la définition des tâches respectives des acteurs en présence sont indispensables. Cela doit donner matière à réflexion par rapport au niveau d’exigence de ces situations et patients.

L’issue est directement liée au choix de la norme servant de base au raisonnement de l’offre de soins. Cette norme de base choisie permettra de mieux traiter la souffrance psychique et d’aborder la santé mentale dans ses divers aspects individuels et dans le cadre de la santé publique.

Malgré l’augmentation du nombre des normes applicables, pour les soins et leur environnement, les changements en cours vers une organisation structurelle et fonctionnelle plus synergique tardent à s’imposer en matière de santé psychiatrique.

1. Appréciation du danger à l’égard d’autrui

Le domaine psychiatrique est un domaine qui présente également des dangers. La dangerosité mentionnée est celle du risque d’acte dommageable pour la personne elle-même et pour celle d’autrui. La question de l’appréciation de la dangerosité à l’égard d’autrui est au centre des préoccupations du personnel soignant. En effet, dans une revue médicale suisse datant de 2017, le Docteur Gérard Niveau¹⁴⁸ déclare « qu’il n’est pas rare dans la pratique médicale, qu’elle qu’en soit la spécialité, de s’interroger sur les risques de passage à l’acte violent d’un patient ». Cette question fait partie des problématiques concernant la sécurité du praticien dans l’exercice de ses fonctions. A noter que le contexte de l’exercice des fonctions du praticien fait partie des éléments à prendre en compte.

L’importance de cette appréciation du danger à l’égard d’autrui est multipliée dans le domaine de la discipline qu’est la psychothérapie. Cependant, la nécessité d’instaurer une relation de confiance entre le psychothérapeute et le patient reste toujours d’actualité. Surtout que l’évaluation du risque de violence se trouve dans un tout autre contexte que celui du risque médical auquel le personnel soignant est habitué et formé.

Le personnel soignant se retrouve donc dans une situation qui n’est guère mentionnée en général ou peu abordé dans le cadre de leur formation médicale. Il est souligné que le domaine de la psychothérapie est surtout centré sur les troubles de comportement, de personnalité et tout ce qui peut relever du mental et du bien-être du patient.

La notion de dangerosité dans le cadre de cette appréciation du praticien englobe de nombreuses situations. Cette notion est attribuée aux criminologues positivistes du 19^ème siècle.

En règle générale, il est question de « dangerosité »¹⁴⁹ lorsque l’état d’un patient présente une menace ou compromet la sûreté d’une personne. Il s’agit, selon le criminologue italien Raffaele Garofalo, de « la quantité de mal qu’on peut redouter de la part d’un individu »¹⁵⁰. La dangerosité se présent sous plusieurs formes. Dans le cadre de l’approche du psychothérapeute et de son patient, la dangerosité peut être interprétée dans sa forme juridique et se caractérise par la gravité, la violence ainsi que la soudaineté et l’imprévisibilité de l’acte dangereux. Dans le cadre du système médical, la dangerosité psychiatrique est interprétée comme une maladie mentale qui détermine l’état dangereux. La corrélation entre les troubles psychiatriques et les troubles du comportement existe et fait l’objet d’études du personnel médical dans la branche de la psychothérapie.

Selon l’étude des criminologues, l’état dangereux est lié à plusieurs facteurs dont ceux biologiques, sociologiques, situationnels et psychologiques. La synthèse de tous ces éléments est nécessaire pour pouvoir établir un pronostic en ce qui concerne les possibilités.

Bien entendu, la dangerosité est déjà prévue dans plusieurs situations médico-légales¹⁵¹. En effet, suite à un crime ou un délit, l’expertise effectuée par le juge doit dire si le prévenu se trouvait dans un état de démence lors de l’action ou s’il présentait et continue à présenter un état dangereux.

« J. Pinatel l’a affirmé avec sa précision coutumière : … l’état dangereux est le concept de base de la criminologie clinique »¹⁵²

A partir de l’étude de cette notion de dangerosité¹⁵³, il a été démontré que l’évaluation du risque se faisait surtout de manière intuitive¹⁵⁴. Bien entendu, des outils jugés standardisés sont à la portée du personnel soignant dans l’appréciation du caractère dangereux du patient. Les outils qui sont le plus utilisés en général sont les outils de type actuariel, ceux qui sont informatisés et les outils cliniques structurés.

Ainsi, pour ce qui est de la pratique quotidienne, il est question de l’échelle de psychopathie de Hare (1991)¹⁵⁵ qui permet de déterminer le profil de personnalité d’une personne dont la dangerosité se trouve en rapport direct avec le nombre d’items qui sont mis en évidence.

Outre cette première échelle, il y a l’échelle de violence générale HCR20 qui est une échelle dynamique permettant d’apprécier l’évolution de la dangerosité d’une personne dans le cadre de la prise en charge thérapeutique. Et enfin, il y a l’échelle de récidive de violence conjugale qui permet une évaluation sur un problème vraiment ciblé.

Il faut savoir que le personnel soignant dans le domaine de la psychothérapie est souvent face à une situation qui leur demande de prendre des décisions rapides et ne permettent pas le temps de faire usage des outils standardisés pour ce genre de situation. C’est la raison pour laquelle un modèle interactionniste psychosocial a été établi. Ce modèle représente la première référence à laquelle se tient le praticien. L’état dangereux va donc résulter de l’interaction entre la situation et le fonctionnement individuel.

Un article sur la dangerosité dans Hommes & Libertés N° 149 du janvier/février/mars 2010 fait mention du fait que « les attentes concernant l’expertise psychiatrique pénale se sont progressivement déplacées de la responsabilité à la dangerosité ; de la démarche rétrospective à la démarche prospective ; des maladies mentales aux troubles de la personnalité. »

De plus, Daniel ZAGURY, expert psychiatre auprès de la cour d’appel de Paris précise que « la psychiatrie est aujourd’hui l’objet d’instrumentalisations politiques. On demande à l’expertise psychiatrique pénale, au nom de la protection de la société, de glisser de la responsabilité à la dangerosité, du diagnostic au pronostic, du soin au traitement pénal. Une confusion des rôles… »¹⁵⁶

Toujours selon l’article sur la dangerosité dans Hommes & Libertés N° 149 du janvier/février/mars 2010, « la récidive criminelle des malades mentaux psychotiques, dont l’acte est exclusivement en rapport avec le processus délirant, est de la plus extrême rareté. »

Par ailleurs, pour ce qui est de la question d’évaluation de la dangerosité psychiatrique, en y regardant de plus près, il est possible de dire que la dangerosité psychiatrique joue un grand rôle dans la légitimité de l’application de la loi du 27 juin 1990¹⁵⁷.

Le contexte de la modification de la loi du 27 juin 1990 pour répondre aux exigences constitutionnelles devait amener la nouvelle loi à proposer une alternative aux hospitalisations sous contrainte tout en respectant la liberté individuelle.

Dans le contexte de la modification de la loi du 27 juin 1990 dans l’actualité du plan de santé mentale 2005-2008, le plan de santé mental (2005-2008) initié par le ministre Philippe Douste-Blazy devait définir un nouvel équilibre en tenant compte des multiples avancées.

En général, la dangerosité à court terme est facile à déterminer pour le praticien. « Mais au-delà de cette dangerosité à court terme qui justifie l’internement psychiatrique, il est beaucoup plus délicat de prétendre avoir une analyse prospective avisée de la dangerosité à moyen terme ou à long terme. »¹⁵⁸

Il n’est pas à oublier que le praticien reste sujet à des défaillances. Même les spécialistes dans leurs domaines respectifs peuvent ne pas être fiables à 100%. Une marge d’erreur est possible. Il est donc évident que nul ne saurait demander au praticien l’infaillibilité dans le cadre de la pratique.

En outre, le praticien en psychothérapie, dans le cadre du milieu carcéral, se retrouve face à un dilemme dans la pratique de sa profession. En effet, « le nombre de personnes en détention en France s’élevait à 80 874 en juin 2014. … Une série d’études psychiatriques ont mis en évidence une prévalence importante de troubles mentaux au sein de la population carcérale¹⁵⁹ ».

Il ne s’agit pas seulement de cette situation liée à l’environnement carcéral puisque le psychothérapeute se doit d’apprécier les dangers que représentent son patient dus à la maladie et à l’environnement. Cette appréciation se fait à partir de repères pratiques. Le psychothérapeute doit aussi prendre la peine de se poser les bonnes questions, par exemple : quelle empathie offrir dans telle ou telle situation. La distance thérapeutique que le praticien doit instaurer entre lui et le patient est également mise en cause.

Selon Paul Ware¹⁶⁰, il convient au praticien de se focaliser plus sur les pensées, sentiments et comportements du patient. Dans le cadre de cette optique, les aspects inconscients et préconscients du thérapeute sont mis de côté. Tandis que du point de vue juridique, la responsabilité pénale ou civile du praticien, selon la situation, peut être engagée.

La responsabilité pénale des praticiens médicaux peut être mise en cause lorsqu’il est question d’une faute médicale dans la pratique de leurs professions. Il est à préciser qu’en France, dans le cadre d’une approche juridique, les professions de santé sont inscrites dans le Code de la santé publique. Elles sont détaillées en trois catégories que sont les professions médicales, inscrites au Livre Ier de la quatrième partie législative ; les professions pharmaceutiques, inscrites au Livre II de la quatrième partie législative ; et enfin, les auxiliaires médicaux, inscrits au Livre III de la quatrième partie législative.

Pour ce qui est de la responsabilité civile des professionnels de la santé et des établissements de santé ¹⁶¹, il est possible de se référer à la loi du 04 Mars 2002¹⁶². Ainsi, dans le cadre de l’article L.1142-28 du Code de la santé publique issu de la loi du 04 mars 2002, il est prévu que les actions qui tendent à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage.

B) La détachabilité de la faute personnelle d’un praticien hospitalier

La question qui se pose est de savoir si une faute est détachable de la fonction du personnel hospitalier, surtout du praticien. De nombreuses chroniques dans le domaine médical à l’exemple d’une chronique parue dans SHR-Info en date de novembre 2004¹⁶³ soulignent l’importance ainsi que l’obligation pratique d’assurance professionnelle dans le domaine hospitalier.

Il est vrai que les notions de faute détachable de la fonction et du caractère personnel de la responsabilité du praticien hospitalier ne sont guère évoquées. Il est nécessaire de mettre en avant une précision à ce sujet.

Le praticien dans le domaine thérapeutique se retrouve souvent à devoir exercer en dehors du domaine hospitalier. Pourtant, dans le cadre de l’hôpital public, le personnel hospitalier se doit d’assumer personnellement la responsabilité de ses actes. Cette responsabilité concerne surtout le plan pénal. Dans cette optique, il est question de répression d’infractions, de conduites ou d’agissements qui sont sanctionnés par la société actuelle. Les sanctions en question peuvent se présenter sous forme d’amendes ou d’emprisonnement selon les circonstances.

Les sanctions ne relèvent pas seulement du domaine du pénal mais concernent également le plan ordinal. Par « plan ordinal », il faut comprendre les instances disciplinaires de l’ordre des médecins qui s’occupent des cas de fautes à l’encontre de la déontologie médicale elle-même.

Il faut préciser que le personnel soignant –le médecin- est par principe libre de ses actes. Il est donc non hiérarchisé et est personnellement responsable devant le patient en ce qui concerne toutes les notions d’ordre médical et de pratique médicale.

De ce fait, les conséquences dans le domaine financier par rapport à la faute médicale qui apparaît dans le cadre du service public hospitalier sont assumées par l’établissement.

D’après l’article 95 du code de déontologie médicale, « le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions. En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part de l’entreprise ou de l’organisme qui l’emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce. »

En outre, selon l’article 97 du même code, « un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins. »

« Jusqu’à quel point l’engagement professionnel expose-t-il au risque juridique ? Contrairement aux mandataires judiciaires qui agissent à la demande et sous l’autorité d’un juge, les gestionnaires de cas peuvent se sentir seuls et pas très bien protégés lorsqu’ils prennent des décisions. Il va de soi que les mandataires judiciaires doivent aussi composer avec leurs propres contraintes. ¹⁶⁴» Tout ceci implique que le patient, lorsqu’il veut mettre en cause pour indemnisation la responsabilité médicale d’un praticien du service hospitalier, doit recourir aux tribunaux administratifs. Ce recours ne vient toutefois qu’après un recours gracieux auprès du directeur de l’hôpital.

Cette analyse permet notamment de dire que la faute détachable de la fonction est une exception d’importance. Non seulement elle est détachable de la fonction, mais elle est également personnelle. De plus, selon une jurisprudence ancienne du Tribunal des conflits¹⁶⁵, « la faute médicale plus que lourde, d’une gravité exceptionnelle et inexcusable ou n’ayant aucun rapport avec l’activité médicale ».

Lorsqu’il est question du caractère personnel de la faute, la notion de conséquence lourde pour l’auteur de la faute est également relevée car ce dernier se retrouve privé de la protection pénale qui est prévue par l’article 11 de la loi du 13 juillet 1983 en vertu duquel la collectivité publique assure une protection au fonctionnaire faisant l’objet de poursuites pénales à l’occasion de faits n’ayant pas le caractère d’une faute personnelle¹⁶⁶. Les cas à ce sujet sont nombreux¹⁶⁷.

Il convient toutefois en matière de responsabilité médicale de faire une distinction entre les champs : pénal et civil, la peine et la réparation pécuniaire.

Le juge pénal peut se prononcer suite aux demandes des parties civiles qui sont les victimes d’un acte médical en matière d’indemnisation. Il est apte à allouer des dommages-intérêts aux patients notamment concernant les divers postes de préjudice ou encore, condamner le praticien ou le personnel soignant à une sanction pénale.

L’attribution du juge pénal ne s’arrête pas là. Il lui est également possible de relaxer ou bien d’acquitter le praticien tout en tenant compte de la faute civile qui peut entraîner une réparation pécuniaire.

Il faut toutefois noter que la voie contentieuse, en ce qui concerne la victime d’un acte médical, n’est pas une voie neutre. Sur le plan pénal, cela peut entraîner des conséquences infamantes pour le praticien mis en cause. Sur le plan civil, il est surtout question d’exprimer un simple besoin de justice.

Les notions du droit et de la pratique médicale sont liées intrinsèquement, ce qui amène à conclure que les procès concernant la responsabilité médicale du point de vue civil et/ou pénal proviennent en grande partie d’un manque ou d’un défaut de communication entre le praticien et le patient. Les exigences des justiciables dans le cadre de la médecine se retrouvent à un très haut degré pour tout procès en responsabilité médicale que cela relève du contentieux civil ou bien, de celui pénal.

La question de la psychothérapie touche au serment d’Hippocrate¹⁶⁸ dont le cœur reste le secret médical. Dans le cadre d’une consultation avec un personnel soignant, le secret de la session concerne en premier lieu les deux parties.

Le personnel soignant¹⁶⁹doit donc toujours avoir à l’esprit la nécessité impérieuse de garder le secret dans le but de protéger le patient. Il est question après tout de l’intérêt du patient. Et cela touche également le domaine de la santé publique. Il est à remarquer que le secret est de nature à favoriser tout recours à la prévention et aux soins par les patients assurés dans le cadre de la confidentialité lors de leurs échanges.

Cette confidentialité représente un principe qui est considéré comme essentiel dans le cadre de la déontologie médicale. De même, c’est également une obligation qui est pénalement sanctionnée dans le cadre de la notion large de secret professionnel. Le secret médical est aussi une composante du secret professionnel.

Selon l’Article 4 du code de déontologie (article R.4127-4 du code de la santé publique), « le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. ¹⁷⁰»

Les situations sont toutefois nombreuses, il est donc normal de rencontrer des cas où le secret médical se confronte à de nombreux autres impératifs. Le cas le plus probable étant la rencontre du personnel soignant avec les officiers de police judiciaire qui, dans le cadre de leurs missions, sont en charge de faire la lumière ainsi que lever le voile sur des faits impliquant les échanges entre le personnel soignant et le patient.

Pourtant, le médecin est tenu au secret, sans quoi il peut encourir des sanctions ordinales ainsi que pénales. Bien entendu, le législateur a prévu des exceptions¹⁷¹ pour lever ce secret médical.

Ainsi, pour en revenir à la faute détachable du service public hospitalier, il est vrai que les praticiens hospitaliers qui sont des agents publics¹⁷² sont en fait susceptibles d’engager la responsabilité pécuniaire des établissements hospitaliers¹⁷³.

Par ailleurs, un point important est à retenir : il s’agit du fait que seule la faute personnelle détachable du service public hospitalier peut engager la responsabilité de l’agent¹⁷⁴ devant les juridictions judiciaires. La faute en question doit être d’une inexcusable gravité. La faute détachable en elle-même est rarement retenue par la jurisprudence¹⁷⁵.

Section 2 : La transfusion à l’insu du patient

Il faut savoir que la loi du 04 Mars 2002, dite loi Kouchner¹⁷⁶, a consacré deux principes qui sont étroitement liés l’un à l’autre. Ces deux principes sont notamment celui du consentement libre et éclairé du patient concernant les actes et traitements qui lui sont proposés ainsi que celui du droit du patient d’être informé en ce qui concerne son état de santé.

Selon l’Art. L. 1110-1 qui stipule que « le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »¹⁷⁷, l’information est donc une donnée primordiale en matière de santé, que ce soit dans la situation du patient atteint de troubles mentaux ou d’un patient hospitalisé pour n’importe quelle autre maladie.

Outre l’information, le consentement du malade est également considéré non seulement comme étant une obligation déontologique pour le personnel soignant, mais également une obligation contractuelle pour les médecins opérant dans le domaine libéral.

Il faut donc prendre en compte le fait que la jurisprudence a par ailleurs redéfini le régime juridique pour ce qui est de l’obligation du médecin. Cette loi dite loi Kouchner a également permis de renforcer cette obligation par l’intermédiaire de quelques précisions. Il n’est pas faux de dire que le consentement du malade est donc considéré comme étant un droit pour ce dernier et une obligation contraignante pour le personnel soignant, en l’occurrence le médecin psychiatrique.

Il est donc normal que le défaut d’information soit l’un des principaux vecteurs de la mise en cause de la responsabilité d’un professionnel de santé ou encore d’un établissement de santé, comme le précise le texte suivant :

« Toute personne a le droit d’être informé sur son état de santé, et plus précisément sur :

• Les différents traitements, actes et investigations proposés,
• Leur utilité,
• Leur nécessité ou leur urgence éventuelle,
• Leurs conséquences directes et celles en cas de refus,
• Leurs risques fréquents ou graves normalement prévisibles,
• L’existence d’alternatives. »¹⁷⁸

La transfusion sanguine étant un acte thérapeutique qui est couramment utilisé dans le domaine médical, il est normal qu’elle soit strictement règlementée. Il s’agit en effet d’apporter au patient ou au receveur « des concentrés de globules rouges (CGR), du plasma frais congelé (PFC) ou des concentrés plaquettaires (CPA) issus de donneurs de sang, soit suite à une perte brutale de sang (hémorragie), soit suite à une pathologie sanguine ou à une cure de chimiothérapie (aplasie médullaire) »¹⁷⁹.

La transfusion sanguine permet donc d’administrer par voie intraveineuse des produits sanguins labiles ou PSL issus d’un don de sang de bénévoles. Cet acte doit être effectué en toute sécurité et les professionnels de la santé doivent suivre de manière méthodique quatre étapes que sont :

• La demande d’examens d’immuno-hématologie
• La demande de produits sanguins labiles
• La réception des produits sanguins labiles
• L’acte transfusionnel

Le personnel soignant est donc habilité à procéder à ces étapes¹⁸⁰. Après tout, le dossier transfusionnel¹⁸¹ fait partie intégrante du dossier du malade. Ce dernier dispose du droit d’information à ce sujet, d’où la rhétorique concernant une transfusion effectuée à l’insu du patient.

L’acte étant strictement règlementé comme l’indique les textes suivants :

Article 2 – Art. L. 666-10 (2° alinéa) du code de la santé publique
Objet : Réglementation de la délivrance et de l’utilisation des produits labiles.

• Arrêté du 08/12/1994 publié au JO du 30/12/1994 fixant les clauses obligatoires de la convention entre un établissement de santé et un établissement de transfusion sanguine pour l’établissement d’un dépôt de sang et modifiant le règlement relatif aux bonnes pratiques de distribution homologué par arrêté du 4 août 1994.

Article 2 – Art. L. 666-12 du code de la santé publique
Objet : Règles d’hémovigilance

• Décret en Conseil d’Etat n° 94-68 du 24/01/1994 publié au JO du 26/01/1994 relatif aux règles d’hémovigilance pris pour application de l’article L.666-12 du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie : décrets en conseil d’état).
• Arrêté du 10/05/1995 publié au JO du 13/05/1995 relatif aux conditions de désignation d’un pharmacien aux fonctions de correspondant d’hémovigilance d’un établissement de santé pris en application de l’article R.666-12-14 du code de la santé publique.
• Décision du 09/09/1996 publiée au JO du 13/09/1996 relative à la création, à titre expérimental, d’un traitement informatisé de données nominatives permettant la traçabilité des produits sanguins labiles.
  
  
  

1. Le refus de transfusion sanguine

Le droit médical a vu de nombreuses modifications de ses aspects survenir avec la loi du 04 mars 2002¹⁸². Dans le cadre de cette loi, plusieurs domaines sont abordés dont celui de l’information ainsi que le consentement du patient. Le législateur a d’ailleurs apporté beaucoup de changements en confirmant l’état de jurisprudence¹⁸³ en premier lieu, puis par la suite, en modifiant les règles applicables.

Pour ce qui est du consentement à proprement parler, les termes de cette loi ont laissé craindre une possible affirmation d’un droit absolu quant au refus de soins.

Selon l’Article 16 du code de déontologie (article R.4127-16 du code de la santé publique),
« la collecte de sang ainsi que les prélèvements d’organes, de tissus, de cellules ou d’autres produits du corps humain sur la personne vivante ou décédée ne peuvent être pratiqués que dans les cas et les conditions définis par la loi.¹⁸⁴ »

Au terme de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi du 4 mars 2002, « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Ainsi, de récentes décisions jurisprudentielles ont permis de préciser l’interprétation qui doit être donnée à ce texte. Les dispositions ont notamment permis au législateur de réaffirmer le principe qui a déjà été posée auparavant par la jurisprudence en ce qui concerne le droit pour tout patient de refuser un soin¹⁸⁵.

Bien entendu, à tout principe existe une exception, et en ce qui concerne ce refus de soin, l’exception se trouve être l’acte indispensable à la survie et proportionné à l’état du patient. L’incertitude ici est de mise pour la formulation du législateur. En effet, la question est : le législateur a-t-il voulu revenir sur la règle qui a été fixée antérieurement par la jurisprudence et qui consiste à permettre de passer par-dessus le refus de soin¹⁸⁶ dans un cas de mise en jeu d’un pronostic vital ?

La réponse à cette question est survenue récemment depuis le Conseil d’Etat dans le cadre d’une procédure d’urgence qui a été initiée par une patiente témoin de Jéhovah¹⁸⁷, qui s’est faite transfusée malgré son refus et qui voulait qu’il soit dit à l’hôpital d’interdire de toute possible nouvelle transfusion et ce jusqu’à la fin de son hospitalisation. Le tribunal a ainsi fait droit à la demande de cette patiente avec toutefois une réserve en ce qui concerne le cas d’une situation extrême qui met en jeu un pronostic vital. Cette décision du tribunal administratif de Lyon a été réaffirmée par le Conseil d’Etat et fait mention qu’aucune violation du droit au refus de soins ne peut être reprochée au personnel soignant qui, après avoir tout mis en place pour convaincre le patient d’accepter les soins, a par la suite accompli un acte jugé indispensable à la survie du patient et proportionné à l’état de ce dernier. Le législateur¹⁸⁸ a donc pris position sur le sujet.

Le cas ne se limite pas seulement au tribunal de Lyon car le tribunal administratif de Lille a également été saisi d’une procédure identique. Le tribunal a alors enjoint au centre hospitalier de ne faire aucune nouvelle transfusion sanguine sur une patiente qui a été transfusée contre sa volonté.

Le juge s’est donc engagé à enjoindre de façon pure et simple « de ne pas procéder à l’administration forcée de transfusion sanguine à la victime contre son gré et à son insu ». Toutefois, cet engagement n’est nullement une remise en cause de la jurisprudence du Conseil d’Etat.

L’injonction ici est surtout motivée par l’absence de danger immédiat pour la vie de la patiente. Il a donc été conclu dans le cadre de l’état du droit au refus des soins, après l’entrée en vigueur de la loi du 04 mars 2002, que nul changement n’est intervenu en ce qui concerne l’état de la jurisprudence antérieure.

Dans le cas où le médecin a essayé par tous les moyens de convaincre le patient d’accepter les soins indispensables à sa survie, il ne lui est pas reproché de violer la liberté du patient en lui octroyant les soins nécessaires, et ce, même en cas de refus de ce dernier.

Il n’est pas non plus possible de reprocher au médecin le délit de non-assistance à personne en danger dans le cas où il se plie au refus du patient après avoir informé ce dernier des possibles conséquences de son choix ainsi que de son refus et après avoir tenté de convaincre ledit patient de toutes les manières possibles.

En outre, le médecin est toujours sous le coup de l’obligation d’informer spécifiquement le patient des conséquences dans le cas de refus de soins ou de traitement. Informer non seulement sur les risques que le patient peut encourir mais ce qui peut suivre par la suite. En effet, le législateur ne semble plus exiger du médecin une démarche positive lui demandant de faire usage de tous les moyens possibles pour tenter de convaincre le patient quant à la nécessité du soin ou du traitement.

Toutefois, l’obligation déontologique ainsi que règlementaire du praticien de porter assistance au patient¹⁸⁹ est toujours en vigueur. Il en va de même pour la question de l’infraction de non-assistance à personne en péril décrite dans l’article 223-6 du code pénal. Ce dernier prévoit l’engagement de la responsabilité des médecins en cas de défaut d’intervention.

La question du refus de soin n’est pas nouvelle. En effet, selon l’article 36 du décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité ».

La loi du 4 mars 2002, quant à elle, dispose en son article L.1111-4 que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.  Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. »

Bien que le contenu de ces deux textes (décret et loi) soit similaire, il est à souligner que le soin sans consentement, mais surtout le refus de la transfusion sanguine, passe du cadre règlementaire, du décret, à celui d’une loi. Du point de vue juridique, cela en fait un droit de la personne.

Tout ceci a conduit à ce que deux hypothèses soient avancées devant les juges. La première hypothèse consiste à dire que le médecin transfuse le patient malgré un refus de la part de ce dernier. Quant à la seconde hypothèse, le médecin se plie à la volonté du patient et ne pratique pas la transfusion jugée nécessaire.

Dans le cadre de la première hypothèse, selon un arrêt du 26 octobre 2001, le conseil d’Etat a déclaré que le médecin peut valablement passer outre le refus du patient d’être transfusé¹⁹⁰ et de manière plus générale, de recevoir des soins contre sa volonté dans le cas où quatre conditions cumulatives sont remplies. Parmi ces conditions, l’on peut citer le fait que le pronostic vital du patient est en jeu. Par ailleurs, aucune autre alternative thérapeutique que celle qui a été envisagée n’existe. Ensuite, les actes qui sont accomplis sont indispensables à la survie du patient. Et enfin, les actes sont proportionnés à l’état du patient.

En outre, selon la seconde hypothèse, le juge s’est prononcé sur le sujet dans le cadre d’une affaire du tribunal de grande instance d’Aix-en-Provence, le 13 mai 2004 ; une décision confirmée ensuite par la cour d’appel d’Aix-en-Provence le 21 décembre 2006 où une patiente, témoin de Jéhovah, est décédée suite à une délivrance hémorragique apparue lors de l’accouchement. Cette dernière ayant refusé une transfusion sanguine et ce refus ayant été consigné par écrit puis réitéré par l’époux et la mère de la patiente. Les ayants droit ont par la suite poursuivi le praticien pour la mort de la patiente. Du point de vue pénal, la procédure a abouti à un non-lieu. Pour le cadre civil, les juges se sont prononcés sur le fait que le médecin n’a pas commis de faute dans la pratique de l’accouchement ou dans la prévention du risque hémorragique ou l’information de la patiente.

Les termes des juges étant : « il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d’avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu’il ne pouvait la réaliser sans procéder contre la volonté du patient à une transfusion sanguine ».

Pour une meilleure compréhension du sujet, voici les cas concernant le refus de transfusion sanguine dans les autres pays et qui traitent le plus souvent le cas des Témoins de Jéhovah.

Au Canada, la fin de l’année 2016 a été marquée par l’affaire Eloïse Dupuis, une jeune Témoin de Jéhovah décédée des suites d’une hémorragie interne après son accouchement. En mai 2017, son mari Paul-André Roy a déposé une requête devant la Cour supérieure de Québec1 pour obtenir la communication de son dossier médical pour protéger la réputation posthume de sa femme dont le décès avait été attribué, à tort selon lui, à son refus de transfusion sanguine. Le 13 juillet, la Cour supérieure lui a donné raison. Le même jour, la Cour supérieure a autorisé les médecins du CHU de Québec à pouvoir recourir, en cas de besoin, à une transfusion sanguine sur un nouveau-né nécessitant une opération urgente. Le nourrisson risquait une hémorragie en cours d’intervention et les médecins devaient obtenir de ses parents le droit de le transfuser en cas de problème, mais ceux-ci étant Témoins de Jéhovah ont refusé. Les avocats de l’hôpital ont donc contacté le juge de la Cour supérieure de Québec en faisant valoir que « le droit à la vie et à la sécurité de l’enfant des défendeurs doit avoir préséance sur la liberté de leurs croyances religieuses ». Le juge leur a donné raison¹⁹¹.

Il faut comprendre par-là que le patient dans le cadre d’un contentieux provoqué par l’absence de consentement est dispensé de la preuve de la faute. Toutefois, il lui est tenu d’apporter la preuve du lien de causalité entre le défaut d’information et le dommage causé.

Dans le cadre d’un préjudice subi, le patient doit établir le fait d’un refus de soins dans le cadre d’une information complète. Tout ceci peut être en opposition au droit de la liberté sur les croyances religieuses. Le cadre du consentement médical étant rempli de principe contradictoire menant à des situations qui ne peuvent être stéréotypés.

En Espagne, la Haute Cour de Justice de Catalogne vient de condamner le Service de santé catalan à payer 22 847 € de dommages et intérêts à une patiente Témoin de Jéhovah. Malade du cœur, elle avait demandé à être opérée sans transfusion sanguine dans un hôpital public de Catalogne, mais la réponse des services de santé ayant trop tardé, son état de santé s’est détérioré.Hospitalisée en urgence, elle a dû débourser une somme importante pour subir l’intervention dans une clinique privée ayant accepté de l’opérer sans transfusion.Le tribunal a estimé les services de santé défaillants car ils n’avaient pas cherché toutes les solutions possibles pour orienter la patiente en fonction de ses convictions. Il ajoute que la réponse tardive des services administratifs a causé un préjudice moral à la patiente qui a dû payer des frais d’intervention non prévus¹⁹².

Il est nécessaire de préciser qu’il existe en général un doute en ce qui concerne l’attitude du patient lorsqu’une information suffisante lui a été délivrée. Il faut comprendre que ce genre de situation profite en premier lieu au professionnel de la santé qui est parfaitement au courant des tenants et aboutissants de la santé du malade.

Il faut retenir en l’occurrence que, dans le cadre d’une faute constituée par le défaut d’information, cette dernière ne peut être mise en lien direct avec le préjudice subi. Causant ainsi la situation suivante : celle du dommage qui vient trouver une cause directe dans le cadre de la pratique médicale même et non dans le cadre de l’absence d’information. La question d’une information claire et compréhensible est au cœur de la plupart des litiges sur le sujet.

Aux Etats-Unis, mi-juillet 2017, la Cour supérieure de Pennsylvanie a confirmé le verdict rendu en première instance en faveur de l’hôpital Hahnemann qui était poursuivi par la famille de Terri Seels-Davila, une jeune femme Témoin de Jéhovah morte en 2010 des suites de son accouchement.La jeune femme avait choisi d’accoucher dans cet établissement en raison de sa spécialisation dans les traitements alternatifs à la transfusion sanguine. Mais suite à des complications post-partum, la seule option possible pour la sauver était une transfusion qu’elle refusa en raison de sa foi.Sa famille avait porté plainte en 2012 contre l’hôpital pour négligence corporelle et pour défaut dans le traitement de substitution à la transfusion sanguine. En première instance, la famille avait fait appel à Ronald Paynter, un médecin expert du sujet discrédité par le tribunal qui avait démontré son incompétence sur le sujet. Le tribunal avait également porté à la connaissance du jury les formulaires de consentement signés par la jeune femme afin de prouver qu’elle avait sciemment refusé d’être transfusée, mettant ainsi l’hôpital hors de cause¹⁹³.

Un point important à souligner est le fait que jusqu’à l’année 2000, en ce qui concerne le défaut d’information, cela conduisait en général à une indemnisation pour la totalité du préjudice qui a été causé par la faute du professionnel de santé.

Au Mexique, le cas d’une petite fille de cinq ans atteinte de leucémie a causé des difficultés à la justice. Après avoir épuisé tous les traitements possibles, le dernier recours proposé par l’hôpital pour la sauver était une transfusion sanguine. Témoin de Jéhovah, sa famille a refusé en raison de ses croyances.Devant le refus des parents, les médecins ont fait appel au Bureau général du procureur des mineurs. Jugeant l’enfant trop jeune pour comprendre toutes les conséquences de la décision de ses parents, le bureau a donné la tutelle de la petite fille à l’hôpital préférant « privilégier le droit à la vie plutôt que la croyance ».Mais le juge du 8e tribunal de district de Chihuahua estimant la mise sous tutelle de leur enfant discriminante et dégradante pour les parents, vient de casser la décision du Bureau général du procureur des mineurs.Le tribunal a par ailleurs décidé la mise en place d’un protocole pour régler les cas de refus de transfusion sanguine. Les deux parties devront faire valoir leur demande devant un juge aux affaires familiales qui étudiera la validité de leurs arguments pour prendre la meilleure décision possible¹⁹⁴.

Dans le cadre de cette affaire, il est clair que le juge a contourné la difficulté de la situation en déplaçant le lien de cause vers un autre préjudice, distinct du dommage corporel. Plus simplement, il n’est plus question de défaut d’information pouvant conduire à un dommage corporel, mais plutôt un défaut d’information qui va faire perdre au patient toute chance.

Il est question ici de la chance pour la patiente de se soustraire à un risque qui peut se réaliser. Toutefois, le recours à la perte de chance de l’hôpital est sujet à des inconvénients. Les questions abordées sont sensibles, dont notamment la pertinence du refus des parents du mineur, mais également du principe de liberté de foi et de conviction.

En Suisse, le 30 juin 2017, le tribunal cantonal de Berne a estimé qu’un hôpital bernois n’avait pas enfreint la loi en refusant d’opérer un patient Témoin de Jéhovah.Ce dernier ne voulait pas signer la déclaration de consentement stipulant « que les médecins ont le droit de pratiquer une transfusion de sang en cas d’urgence ». Le patient mécontent a affirmé que l’opération lui avait été refusée en raison de ses croyances religieuses et a porté plainte contre l’hôpital.Mais le tribunal a considéré que l’hôpital avait bien basé sa décision sur des raisons médicales et n’avait commis aucune discrimination à l’encontre du patient.

En outre, il n’y a pas de geste plus banal dans le cadre d’une réanimation médicale que la transfusion d’érythrocytes. Les affaires concernant le refus de transfusion touchent le plus souvent les Témoins de Jéhovah dont l’interdiction de transfusion sanguine se trouve au centre de leur doctrine¹⁹⁵. Le contexte actuel démontre également que, concernant les besoins de transfusion, ils ont été revus à la baisse dans le cadre de la réanimation suite à l’étude de Paul Hébert publiée en 1999 dans le New England Journal of Medicine. C’est alors que la notion de transfusion à l’insu du patient a fait son apparition sur le devant de la scène¹⁹⁶.

Par ailleurs, les médecins s’interrogent sur l’arbitrage du juge dans le cadre du refus de transfusion des Témoins de Jéhovah. En effet, la transfusion à l’insu du patient a été longtemps utilisée comme solution facile et pragmatique pour gérer toutes les conséquences qui sont liées au refus de transfusion des Témoins de Jéhovah. Cette notion a d’ailleurs puisé sa légitimité dans un modèle de la médecine qui a été progressivement remis en cause. Après tout, dans le cadre de la tradition clinique, c’est le praticien qui est considéré comme étant le mieux placé pour apprécier, sur le plan scientifique et éthique, le bien-fondé de toutes les décisions médicales qu’il prend dans le cadre de son travail¹⁹⁷.

De plus, l’érosion croissante du modèle de la tradition clinique depuis les années 1980 a mis en place le principe de l’autorégulation professionnelle qui conférait à la communauté médicale la responsabilité de son propre encadrement.

Toutefois, « l’autonomie du malade, souvent réduite auparavant à la phase initiale du choix du médecin ou à la défection, a fait l’objet d’une réévaluation importante : le malade se trouve désormais doté d’une nouvelle capacité à agir sur la conduite même des soins. »¹⁹⁸ Ce contexte a conduit au déclin et à la disparition lente de la notion de transfusion à l’insu.¹⁹⁹

B) Transfusion et risques judiciaires

La transfusion sanguine présente de nombreux risques judiciaires auxquels peuvent se heurter le praticien tout comme le patient. Il faut dire que l’approvisionnement sûr, efficace et surtout suffisant en matière de sang et produits sanguins fait partie des règles qui régissent la pratique de la médecine moderne actuelle.

« Ces règles et principes sont énoncés dans la Convention pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine »²⁰⁰. L’importance des règles vient de l’idée première qu’elle se retrouve associée à une sphère regroupant certaines notions dont la rationalité, la logique ainsi que le droit. La règle est assimilée à un principe qui va diriger le raisonnement ou la conduite d’une personne, dans le cadre d’une société. D’ailleurs, la société actuelle en donne une signification qui est basée sur les normes.

De plus, des recommandations sont également précisées dans la Résolution de l’Assemblée Mondiale de la Santé sur l’utilisation et l’approvisionnement de sang et de produits sanguins humains²⁰¹.

La plupart des cas qui ont été traité dans le domaine de la transfusion sanguine concerne en grande partie les Témoins de Jéhovah²⁰². En effet, le refus de transfusion des Témoins de Jéhovah apparaît comme une véritable problématique, que ce soit sur le terrain ou dans le cadre des études d’entretiens.

Il faut noter que le domaine de l’anesthésie-réanimation est considéré comme comptant le plus grand nombre de praticiens hospitaliers en France, avec plus de 9 000 professionnels²⁰³.

Les praticiens se retrouvent donc face à un dilemme important. Selon l’article 7 du code de déontologie médicale en date du 28 juin 1979 : « la volonté du patient doit toujours être respectée dans la mesure du possible ».

Il faut savoir que « dans la mesure du possible », le consentement spécifique du patient doit être obtenu avant une transfusion. Selon la loi, ce consentement doit être éclairé. Il est donc primordial que des informations soient fournies au patient, notamment concernant les risques ainsi que les bénéfices connus issu d’une transfusion sanguine. Il en va de même pour toutes les alternatives de traitement possibles qui pourraient permettre au patient de prendre une décision, de refuser ou bien d’accepter une solution proposée.

Dans le cadre de ce consentement éclairé, des services spécifiques sont considérés comme étant les fournisseurs en poches de sang pour les patients. Le praticien se doit alors de fournir les informations nécessaires sur ce sujet et d’octroyer également des conseils afin de permettre un meilleur usage du sang approprié au patient.

Du point de vue juridique, les droits ainsi que les responsabilités des donneurs et des patients ont une importance égale. Le don de sang fait par le donneur ne doit pas être rabaissé par le refus de transfusion du patient.

Pourtant, la question du secret médical est également mise en cause dans le cadre des risques encourus lors d’une transfusion sanguine ou des risques liés au refus de cette transfusion. Il faut savoir que le secret médical interdit la communication d’informations en dehors de la relation qui peut exister entre le praticien et le malade, mais ne s’impose pas au patient. Par ailleurs, le pendant interne à ce secret médical est en général fondé sur le principe de l’exception thérapeutique.

Cette exception permet au médecin de cacher au patient les informations qui sont jugées potentiellement déstabilisantes pour ce dernier²⁰⁴.

Ainsi, il est possible de prendre en compte des extraits du livre de Louis Portes, premier président élu de l’Ordre des médecins et les remettre dans le contexte du cas du médecin confronté à la maladie du patient et au refus de ce dernier de se conformer à une transfusion sanguine du fait d’une conviction qui lui est propre et qui peut être appuyée par la loi : « en face d’un tel désarroi, ne devons-nous pas nous demander ce que devient le comportement intérieur du patient et notamment, quelle confiance nous devons faire à son intelligence, à sa sensibilité et à sa volonté ? ». Le plus parfait exemple concernant ce genre de situation est bien entendu le cas du Témoin de Jéhovah²⁰⁵.

« Cette position est réfutée par l’apparition de la loi n°2005-370 du 22/04/2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie »²⁰⁶. Le droit des personnes malades et en fin de vie reste peu connu de la population actuelle. Pourtant, ce droit démontre son efficacité dans le cadre de la situation du patient atteint de troubles mentaux étant donné que la loi met en évidence la question de l’acharnement thérapeutique ainsi que les moyens de limiter, voire d’interdire totalement, cet acharnement. Le plein pouvoir concernant l’arrêt ou la limitation d’un traitement thérapeutique ou médical est sous la juridiction du personnel soignant. Cette loi se rencontre surtout dans le cadre du traitement d’un patient sur le point de mourir, mais également dans des situations où l’euthanasie fait son apparition.

Conclusion du chapitre 1

L’information est considérée comme étant le fondement du consentement éclairé lorsque cette dernière est vraiment compréhensible et surtout, appropriée. Selon le Code de déontologie médicale, il existe une obligation pour le médecin dans le cadre de l’article 35 qui stipule qu’« à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, [le médecin] tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension ».

Dans le domaine psychodynamique, le rôle de l’alliance a été étudié en interaction avec deux types d’intervention : l’interprétation et le soutien. L’article L. 1111-2 du CSP consacre le droit individuel à l’information du patient : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. […] Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. »

De même, le patient peut demander à être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic, par déni de maladie ou pour une toute autre raison. Le principe reste tout de même le même : le principe de solidarité et l’objectif de santé publique prévalent en règles générales²⁰⁷.

L’article 36 du Code de déontologie médicale stipule que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. »

Le médecin psychiatrique doit recueillir et respecter le consentement ou le refus de traitement du patient atteint de troubles mentaux. Ainsi, au-delà du recueil du consentement, l’article L. 1111-4 du CSP érige le patient comme acteur et codécideur de sa prise en charge : « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif. Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité […]. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

La question se pose tout de même de savoir : « Comment lutter contre l’isolement des patients en leur proposant des soutiens, des soins et une approche qui tiennent compte de leurs environnements parfois instables, souvent difficiles, jugés dangereux par le voisinage ou encore fragiles pour les aidants familiaux ?²⁰⁸ »

Chapitre 2 – L’accompagnement en médecine

A l’heure actuelle, l’éducation thérapeutique du malade atteint de troubles mentaux est intégrée dans le cadre des projets de soins. Le champ d’application de ces derniers est en général le secteur des maladies chroniques. Le domaine de la psychiatrie y est parfaitement intégré.

Les questions qui sont abordées sont notamment celle de la gestion du traitement et la médecine ambulatoire. Pour ce qui est de cette dernière, le problème est surtout centré sur la question de la difficulté du suivi en plus de la pression économique, l’anxiété, l’incertitude et la lassitude qui accompagnent les soins.

L’éducation thérapeutique du patient est une discipline qui est à l’heure actuelle considérée comme faisant partie intégrante des soins psychiatriques, car c’est un procédé permanent intégré dans le cadre des soins. C’est une démarche qui est faite pour permettre au patient de vivre de façon optimale la maladie.

C’est le genre d’approche qui est centrée sur le patient et qui vise à aider ce dernier et sa famille à comprendre la maladie et le traitement. Cela implique des activités organisées centrées sur la maladie du patient atteint de troubles mentaux. L’éducation thérapeutique des patients se fait par une approche de sensibilisation, d’information, d’apprentissage du patient et de son entourage.

Les soins psychiatriques demandent de centrer les soins sur le malade. Bien entendu, cela peut sembler difficile au premier abord de vouloir faire du malade atteint de troubles mentaux un véritable acteur dans le cadre des soins psychiatriques qui lui sont dispensés.

Le refus d’admettre et de reconnaître la maladie est l’une des situations les plus courantes rencontrées par le psychiatre face au patient atteint de troubles mentaux. Cependant, la psychiatrie, tout comme les autres disciplines médicales, a subi un renforcement concernant les droits du patient.

En effet, « on ne peut penser que l’obligation de soins, même étendue à la médecine ambulatoire, permettra une amélioration du niveau de santé mentale des patients s’ils ne sont pas encouragés à participer aux traitements et que ceux-ci leurs sont imposés. En psychiatrie plus qu’ailleurs, la prévention des rechutes est liée à l’observance, l’adhésion aux traitements prescrits, et celle-ci passe par la compréhension des raisons du traitement par le malade.²⁰⁹ »

Le psychiatre est le spécialiste le mieux placé pour juger l’état de santé d’un patient atteint de troubles mentaux. Toutefois, les situations sont nombreuses où le patient en question, avant de voir un spécialiste, passe par les mains d’un médecin généraliste. Ce dernier prend en charge la détection et le traitement de troubles dits légers et modérés. En effet, le généraliste se heurte le plus souvent à la dépression ou à des troubles anxieux.

L’approche du psychiatre est plus approfondie puisqu’elle va centrer les soins sur le patient atteint de troubles mentaux et sur son entourage. En effet, il n’est pas possible de dissocier le patient et son entourage lorsqu’une maladie est concernée, qu’elle implique une hospitalisation, une prise en charge à domicile et encore plus dans le cadre du traitement du malade atteint de troubles psychiatriques. L’implication des proches de ce dernier a son importance.

C’est pour cette raison que le projet de loi HPST a été instauré. Ce dernier s’adresse aux malades ainsi qu’à leurs proches dans le cadre d’action d’éducation thérapeutique et de programmes d’apprentissage.

La participation à la démarche de soins par les proches et l’entourage du patient atteint de troubles mentaux doit observer les informations et les conditions sur la situation juridique et les droits du patient en question.

Les actions d’accompagnement menées par les proches du malade atteint de troubles mentaux vont participer activement à l’amélioration de la qualité de vie de ce dernier. La participation aux soins du malade se fait lors de deux étapes essentielles que sont l’accès aux soins ainsi que le traitement proprement dit du malade.

« L’organisation des soins et l’accompagnement intègrent cette spécificité, en prévoyant qu’ils doivent parfois se dérouler dans un cadre non consenti. Au quotidien, lorsque l’expression de la pathologie ne permet plus le discernement et notamment lorsque les troubles portent atteinte à l’ordre public, à la sécurité des tiers ou à la sécurité de la personne elle-même, il est essentiel que la responsabilisation de tous les acteurs, la lisibilité des rôles de chacun et des dispositifs permettent des réponses claires et sans tergiversation. ²¹⁰»

Faire une place au malade et à l’entourage de ce dernier dans le cadre du traitement peut être sensible. En effet, l’existence d’une possible contrainte dans la thérapie revêt un obstacle à la fois physique et émotionnel. La question de l’obligation de soins en matière de soins psychiatriques est importante. Pourquoi ? La raison tient du fait que les soignants se trouvent confrontés à un malade réticent aux soins et aux traitements.

Toutefois, les soins et les traitements doivent prendre en compte la possibilité d’accentuer les troubles que la maladie peut causer au patient et à son entourage. Une des solutions préconisées à ce sujet est de limiter le recours à la contrainte dans le cadre de la thérapie. Un point à souligner est le fait que la psychiatrie est l’histoire d’une science empirique.

Après tout, la psychiatrie se heurte à de nombreuses pathologies dont les troubles mentaux sévères menant à un taux de mortalité assez élevé, même encore à l’heure actuelle. Il faut dire que de nombreux traitements se sont construits au fil du temps dans la négligence, voire dans le refus de l’autonomie du malade.

Le droit remet en cause la valeur thérapeutique de l’ensemble des pratiques d’isolement et ces dernières sont légitimement contestées. Dans le cadre d’une hospitalisation, l’implication de l’entourage des patients est moindre alors que dans le cadre d’une HAD ou d’une prise en charge à domicile, c’est à l’entourage et aux proches du patient atteint de troubles mentaux de faire le travail d’accompagnement quotidien.

Le plus grand problème auquel se heurtent les proches des patients atteint de troubles mentaux est d’expliquer à ces derniers les raisons de leurs traitements et pourquoi ils doivent se soigner et suivre le traitement prescrit par les psychiatres.

Il faut dire qu’une détermination claire des maladies qui doivent être prises en charge par les psychiatres permettra d’approfondir les connaissances concernant l’accompagnement des malades par leurs entourages.

Par ailleurs, « les détenus malades souffrent pour leur part d’une double désocialisation. Ils sont à la fois privés de liens familiaux et isolés du système de soins général. En effet, la présence d’un psychiatre au sein de chaque unité de consultation et de soins ambulatoires, ainsi que d’un service médico-psychologique régional au sein de chaque région pénitentiaire, ne suffit pas à la prise en charge.²¹¹ »

La nécessité de considérer la santé physique comme une composante importante d’une prise en charge globale des patients souffrant de troubles mentaux ne doit pas non plus être négligé, surtout dans le cadre de la prise en charge des patients en détention.

Lorsque le trouble mental est pris en charge par une équipe psychiatrique, un psychiatre libéral ou un psychologue libéral, un recours au médecin généraliste peut aussi être nécessaire, car de nombreux dysfonctionnements ne peuvent être résolus par la création d’unités de soins ou pour assurer un relais à la sortie d’une hospitalisation. La psychiatrie doit, dans certains cas, recourir à des soins coordonnés²¹².

Tableau 1- Les infirmiers dans le domaine psychiatrique

Section 1 : L’intérêt thérapeutique d’autrui

« Les instruments juridiques ne sont pas perçus comme neutres, et la légitimité de l’appréhension par le droit de l’usage du corps n’est en réalité pas véritablement acceptée. La difficulté vient de ce que les usages médicaux du corps sont nécessaires en même temps qu’ils sont dangereux. ²¹³»

Les atteintes au corps d’une personne, en prenant en compte l’intérêt médical, sont considérées comme étant des exceptions. En 2004, le législateur n’a jamais posé de définition juridique à l’acte médical consistant dans l’atteinte au corps dans l’intérêt thérapeutique intégré à l’article 16-3 du code civil.

Des principes généraux sont posés en 1994 concernant la dignité de la personne, la non-patrimonialité du corps et de ses éléments et produits, le consentement, et bien d’autres notions.

Le plus grand danger est signalé par le travail législatif mettant en évidence les significations éthiques attachées aux techniques juridiques sur la question de la marchandisation du corps et aux moyens d’empêcher cette marchandisation.

« Le corps humain est protégé par le principe d’inviolabilité édicté à l’article 16-3 du code civil qui affirme les principes d’intangibilité du corps humain et d’autonomie de l’individu. Le droit au respect du corps humain n’étant pas absolu, cet article pose également les exceptions légales liées à la nécessité médicale de la personne, à l’intérêt thérapeutique d’autrui et au consentement.²¹⁴ »

Il est admis qu’il est possible de porter atteinte au corps humain dans l’intérêt d’autrui. Néanmoins, le champ des pathologies couvertes par la psychiatrie est particulièrement vaste. Il faut donc déterminer qui a le pouvoir de rendre cette atteinte licite.

Un trouble du comportement ou perte des facultés est susceptible d’entrer dans l’intérêt médical d’autrui en matière de prise en charge. La psychiatrie s’est investie dans le traitement de la majorité des troubles. Mieux définir les maladies peut permettre de clarifier les compétences des différentes spécialités en la matière.

Il est important de souligner que la classification des maladies mentales est conduite au niveau international par l’Organisation mondiale de la santé. Toutefois, il existe de nombreuses classifications concurrentes qui sont également utilisées par les praticiens selon la situation.Une approche en termes d’âge semble la plus efficace en matière de santé publique.

La définition des différentes maladies dont le nombre croît en psychiatrie demande au personnel soignant une meilleure capacité de diagnostic en matière de thérapeutique. Le caractère encore pragmatique de la thérapeutique fait que la psychiatrie diffère d’autres spécialités médicales. Le référentiel des actes de psychiatrie dénote le cadre de l’appréhension de l’acte sur le corps dans l’intérêt médical d’autrui.

L’acte sur le corps dans l’intérêt médical d’autrui permet de saisir les mécanismes de protection de la personne. Saisir le fonctionnement de l’acte permet de garantir la protection de la personne. L’identification des mécanismes protecteurs de la personne, et de l’impact de leurs modifications sur cette protection a son importance dans le domaine de la psychiatrie. Les notions de nécessité médicale et d’intérêt thérapeutique, ne cessent de se multiplier à l’heure actuelle.

Les lois de bioéthiques dont la dernière révision date du 7 juillet 2011 font mention de l’esprit de l’article 16-3 du code civil et mentionne la justification des atteintes médicales au corps humain.

« La justification de l’acte médical repose en effet très souvent, qu’il s’agisse de l’intérêt de la personne qui le subit ou de l’intérêt d’autrui, sur une notion de nécessité médicale ou d’intérêt thérapeutique peu en rapport avec l’exigence du respect du corps humain. ²¹⁵»

Définir précisément l’étendue des troubles psychiatriques sans un long travail fondé sur les pratiques est impossible. En matière de santé publique, pouvoir disposer rapidement des éléments permettant d’identifier plus facilement les troubles afin que les politiques publiques ne dépendent plus d’études.

L’identification des troubles psychiatriques et le bon usage des traitements doivent dans certains cas parvenir en tant qu’informations auprès du public. Permettre l’entrée dans une thérapie avec la prise de conscience des maladies et de leurs symptômes est l’une des bases nécessaires pour aider les familles à prendre conscience des soins et des traitements qui doivent être accomplis.

« La loi du 29 juillet 1994 a créé un nouveau titre dans le Code civil « Du respect du corps humain ».Ce texte crée un statut juridique du corps humain. Les grands principes du corps humain se trouvent inscritsdans le Code civil. Les autres règles se trouvent notamment dans le Code de la santé publique par exemple.²¹⁶ »

L’avenir des soins en matière de troubles psychiatriques nécessite de développer un réseau national d’équipes de recherches et d’accélérer les études en matière de diagnostic et de médicaments.

« Dans les services de psychiatrie publique, 80 % des patients sont pris en charge avec leur consentement et disposent donc des mêmes droits liés à l’exercice des libertés individuelles que les personnes soignées pour toute autre pathologie.²¹⁷ »

1. L’article 16-3 du code civil

Le droit commun est réservé pour les médecins, aux voleurs et aux personnes malintentionnées agissant dans l’intention de nuire. Souvent, aucune distinction n’est faite entre les juridictions civiles, administratives ou pénales. La question est donc ainsi centrée sur un point focal : celui de l’atteinte à la personne.

C’est en faisant une analyse de la Loi n°2004-801 du 6 août 2004²¹⁸ relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel qu’il est possible de dire que le législateur a en fait émis de nombreuses hypothèses concernant l’intérêt thérapeutique d’autrui. La preuve de tout ceci reste incontestablement la mise en place de l’assouplissement des indications médicales concernant l’assistance et la procréation.

L’étude de cette loi a été effectuée sur la base du fait que l’acte qui est pratiqué sur le corps d’un individu, en l’occurrence un patient, ne se fait plus exclusivement au profit de ce dernier, mais également au bénéfice éventuel d’une tierce personne.

En outre, l’article 16-3 du Code Civil stipule que : « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui.Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. » ²¹⁹ Le respect de l’intégrité morale est un concept qui est surtout reconnu comme ayant pour base plusieurs droits inhérents à une personne. Parmi ces droits, les plus connus sont le droit au respect de la vie privée, le droit à la vie ainsi que le droit à l’image. L’importance du respect de l’intégrité morale est démontrée par l’existence des sanctions civiles ou pénales dans le cadre d’un non-respect des droits qui portent atteinte à l’intégrité morale.

Il est à noter que parmi les droits qui fondent le respect de l’intégrité morale, le droit au respect de la vie privée dispose d’une jurisprudence abondante et fait référence à la garantie des droits individuels d’une personne ou d’un citoyen.

Par ailleurs, le Doyen Savatier écrivait en 1956²²⁰ que « le droit médical se centre autour de l’acte médical. Celui-ci, propre au médecin, doit être défini par le juriste. »²²¹

La jurisprudence prend en compte le droit et surtout, l’acte médical. C’est également le cas en ce qui concerne la doctrine qui définit l’acte médical selon plusieurs éléments, à savoir : l’auteur de l’acte médical, qui est soit le médecin soit un personnel soignant, la technique utilisée dans le cadre de l’acte médical et enfin, l’objectif poursuivi.

En effet, d’après Catherine Bachelard-Jobard, « après avoir défini l’acte médical comme l’acte enseigné à la faculté de médecine, nous établissons une distinction entre les auteurs de l’acte médical en fonction de leur aptitude à diagnostiquer et donc à agir de manière autonome. Concernant les actes sur le corps de la personne humaine, nous démontrons qu’il est possible de distinguer les actes médicaux sur le corps des actes de biologie médicale avant de démontrer que la notion de « nécessité médicale » de l’article 16-3 du code civil ne reflète pas le fonctionnement actuel du droit puisque celui-ci, après avoir institué une autorisation générale pour les actes thérapeutiques, crée des autorisations spéciales pour les actes non thérapeutiques, ce qui nous a permis de créer une typologie de ces actes. Une théorie fondée sur l’acte médical permet ainsi de clarifier les différentes professions de santé et de mettre un terme aux incertitudes liées à l’existence de la notion de nécessité médicale »²²².

Ainsi, la jurisprudence actuelle se montre bien plus sévère en ce qui concerne le personnel médical et l’information des patients. La France a fait mention de ce sujet dans son article 16-3 du code civil. La Belgique, quant à elle, en fait également mention dans le chapitre III de la loi du 22 août 2002 relative aux « droits du patient »²²³. Cette loi rappelle notamment en son article 8, le droit que le patient possède concernant un consentement éclairé et préalable à toute intervention. Ce consentement, rappelons-le, se fait en contrepartie d’une information préalable.

Après tout, une intervention non éclairée sur la personne du patient, sans justificatif viable et valable, peut être considéré comme étant une atteinte à l’intégrité physique de la personne ou plus précisément, à l’intégrité du corps du patient.

Le personnel soignant a été souvent confrontés à la difficulté de faire face à l’intégrité du corps du patient au fil du temps. La preuve en est le cas d’une affaire concernant un gynécologue et un anesthésiste face à une demande de stérilisation tubulaire²²⁴.

Face à cette affaire, « M. Jean-Pierre Blanc appelle l’attention de M. le ministre délégué à la santé sur les difficultés que rencontrent les gynécologues et médecins anesthésistes du centre hospitalier de Chambéry. En effet, ceux-ci sont confrontés, depuis quelque temps, à une réelle difficulté quant aux demandes de stérilisation tubaire. Il lui rappelle qu’il s’agit d’une intervention simple, réclamée par nombre de femmes, mais qui, aux yeux de la loi, est toujours assimilée à une mutilation volontaire. Il lui précise que cela a pour conséquence un désengagement des compagnies d’assurance vis-à-vis des médecins, entraînant un refus de la plupart des gynécologues et anesthésistes de satisfaire les demandes bien souvent pourtant justifiées (âge de la femme, nombre important d’enfants, difficultés personnelles ou sociales). Il lui demande, en conséquence, s’il envisage un aménagement de la loi sur l’IVG pour pallier cette difficulté. En effet, cette loi permet l’interruption d’une grossesse et il paraît logique que des dispositions analogues puissent être envisagées pour la stérilisation évitant à l’IVG d’être le seul recours en cas de grossesse non souhaitée. »²²⁵

La réponse du ministère de la santé s’est basée sur l’article 16-3 du code civil faisant mention de l’importance de l’intégrité du corps, mais également sur le code de déontologie médicale en son article 22 qui stipule que : « aucune mutilation ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et sauf urgence ou impossibilité, qu’après information des intéressés et avec leur consentement ».

Le principe de dignité est donc avancé par le secteur médical ainsi que la jurisprudence pour répondre au besoin de réprimer divers comportements dégradants, passant soit par une atteinte au corps, soit par un certain usage du corps.

En effet, par une décision en date du 27 juillet 1994 rendue relativement à la loi du 29 juillet, le Conseil constitutionnel a reconnu l’existence d’un principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine²²⁶.

Selon l’Article 2 du code de déontologie (article R.4127-2 du code de la santé publique), « le médecin, au service de l’individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. Le respect dû à la personne ne cesse pas de s’imposer après la mort.²²⁷ »

Pour parler plus simplement, le corps est conceptualisé en tant que « personne » et se retrouve attaché de manière intime à la notion de dignité. Cette notion de dignité a fait l’objet de nombreuses recherches et est mentionnée dans de nombreux ouvrages²²⁸.

De plus, cette notion de dignité présente une forte corrélation avec le corps, que ce soit selon le concept doctrinal ou juridique. Le concept de dignité est ainsi valorisé dans une toute autre mesure, bien que ce concept soit surtout compris comme étant la valorisation d’une fonction ou d’un objet, plus que de la personne.

Néanmoins, cette signification de valeur et de priorisation qui est accordée à une personne dispose d’une place primordiale dans le contexte médical. Il est donc normal de parler de dignité.

A l’origine, le mot dignité vient du mot latin « dignitas ». Ce dernier signifie « la dignité des fonctions publiques ». Le sens de ce mot apparait encore dans le cadre du droit français et fait encore actuellement référence à la dignité de la fonction des magistrats ou des fonctionnaires, mais surtout, à la dignité de la personne humaine.

Cette notion de dignité humaine a fait son apparition dans le cadre du droit durant la seconde moitié du 20^ème siècle, dans le cadre du Droit International ainsi que du Droit constitutionnel. Il est à souligner que le mot « digne » ne prend de sens que lorsqu’il est comparé à l’indigne. Plusieurs débats sur le sujet ont amené à la déconstruction de la notion pour aboutir à la séparation de la personne juridique de la personne humaine²²⁹.

Ce n’est pas la seule conséquence puisque cela a également permis de mettre en place la distinction de l’être humain et in fine, de la dignité humaine, ainsi que de la dignité de la personne. Dans le cadre du droit, la personne juridique sert de support aux droits ainsi qu’aux obligations auxquels le sujet actionne dans sa relation avec d’autres personnes.

Suivant l’article 10 du code de déontologie (article R.4127-10 du code de la santé publique), « un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, serait-ce par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l’intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité. 

S’il constate que cette personne a subi des sévices ou des mauvais traitements, il doit, sous réserve de l’accord de l’intéressé, en informer l’autorité judiciaire. Toutefois, s’il s’agit des personnes mentionnées au deuxième alinéa de l’article 44, l’accord des intéressés n’est pas nécessaire. ²³⁰»

Plus simplement, en général, il est question de la dignité humaine lorsqu’est mis en valeur un individu en raison de l’appartenance de ce dernier à l’humanité. Or, la notion de dignité humaine actuelle met l’accent sur l’idée de la personne et de la liberté.

Depuis peu, que ce soit dans le cadre du droit ou en discussion philosophique, la personne sert à unir personnalité juridique et corps.

B) La justification des atteintes médicales au corps humain

Le corps humain est protégé par un principe. Il s’agit du principe d’inviolabilité qui est évoqué dans le cadre de l’article 16-3 du Code Civil. Il est question également des principes d’intangibilité du corps humain ainsi que de l’autonomie de l’individu.

Il faut toutefois souligner que le droit au respect du corps humain n’est pas absolu. Il est donc normal que la loi ait instauré des exceptions au principe d’intangibilité du corps humain. Ces exceptions sont également énumérées dans cet article 16-3 du Code Civil.

En général, les exceptions sont liées à la nécessité médicale ainsi qu’à l’intérêt thérapeutique d’autrui, sans oublier le consentement.

Il faut tout de même retenir que toute atteinte au corps est en général considérée comme de la violence par le code pénal et que cette violence est punie en fonction de la gravité de l’atteinte. « Toutefois, il est souligné que pour des raisons vitales autant que de prévention, cette atteinte à l’intégrité corporelle ne peut être l’objet de sanctions »²³¹.

L’atteinte au corps se retrouve donc justifiée dans le cadre de l’intérêt du patient. Cette justification se retrouve dans le cadre de l’atteinte inhérente à tout acte de santé. En effet, le praticien peut se retrouver dans une situation de devoir porter atteinte au corps du patient pour soigner ou dépister la maladie de ce dernier.

L’étude du code civil permet de retenir le fait que seule l’atteinte justifiée à l’intégrité du corps dans le cadre thérapeutique peut dénier tout sens à une poursuite. Parmi les principes inscrits dans le code civil et que le conseil constitutionnel a reconnus comme principes législatifs garants du principe constitutionnel de dignité, figurent un certain nombre de principes qui intéressent la personne, c’est­-à-dire l’être humain après la naissance.²³²

Ainsi, porter atteinte à l’intégrité du corps humain ou à l’intégrité corporelle va constituer selon le principe un acte illicite. Cet acte est susceptible par la suite d’entraîner une responsabilité à la fois pénale et civile pour l’auteur dudit acte.

Néanmoins, il est important de souligner qu’il existe des atteintes au corps qui, lorsqu’elles sont réalisées sous certaines conditions légalement déterminées, sont considérés comme licites.

Elles ne peuvent donc pas entraîner, dans ce genre de circonstance, la responsabilité de la personne qui les pratique. Il faut savoir que les activités dites médicales, et en particulier dans le cadre de la chirurgie, vont reposer pour une grande partie sur cette exception légale. « Le chirurgien qui réalise une intervention dans les conditions posées par la loi ne peut ainsi être poursuivi pour l’infraction de violences, ni être amené à réparer le préjudice découlant de l’atteinte au corps du patient. »²³³

Ceci permet de conclure qu’un simple acte comme l’auscultation du patient ne peut porter atteinte à l’intégrité du corps de ce dernier. Toutefois, cela n’est pas le cas du domaine de l’examen approfondi. En effet, lorsque cet examen approfondi de certaines parties du corps n’est pas justifié de manière médicale, cela peut avoir pour conséquence une mise en cause. Plus simplement, l’exemple de la prise de sang permet d’illustrer ces propos. Lorsqu’une prise de sang dans le cadre d’une analyse de numération de formule sanguine est effectuée, cette dernière peut être considérée comme constituant une atteinte à l’intégrité corporelle. Toutefois, lorsque ce dernier n’est pas justifié médicalement, il peut entraîner une mise en cause d’atteinte à l’intégrité corporelle. Cependant, cette prise de sang ne sera pas constitutive d’atteinte à l’intégrité corporelle selon la définition donnée par le code pénal.

Bien entendu, il y a des circonstances qui font « qu’un acte portant atteinte à l’intégrité corporelle sera accepté par le patient après avoir été soulevé par le praticien »²³⁴. Il est ainsi nécessaire de comprendre qu’une atteinte à l’intégrité d’une personne est considérée par la loi comme étant une infraction et de ce fait, doit être réprimée pour le bien des citoyens. L’atteinte à l’intégrité d’une personne peut être constatée au niveau physique ou psychique, selon le cas.

Lorsqu’il est question d’atteinte à l’intégrité d’une personne, les gens confondent souvent les atteintes à la vie, notamment le meurtre, l’assassinat, l’empoisonnement ou encore, le mandat criminel dans de nombreuses circonstances aux atteintes à l’intégrité, lorsque la volonté de tuer n’existe pas.

Il est à préciser « qu’il existe seulement certains cas dans lesquels cette atteinte devra faire l’objet d’un formalisme particulier »²³⁵. Il s’agit notamment de l’interruption volontaire de grossesse ou IVG, du don d’organe ainsi que de la stérilisation. La violence est également constatée lorsqu’il est fait mention d’atteinte à l’intégrité d’une personne, que cette violence soit volontaire ou involontaire. La question la plus pertinente étant celle relative à la mise en danger de la personne.

« Ainsi, la justification est établie dans le secteur de la prévention, du dépistage et du soin à l’instar d’une endoscopie ou d’une coloscopie »²³⁶. Un examen médical n’est pas à prendre à la légère. La possibilité d’un diagnostic faussé doit être prise en compte parmi les éventualités. Surtout lorsque la question est centrée sur la violation d’un droit d’une personne, d’un justiciable et d’un citoyen. Cette justification trouve toutefois sa faiblesse dans le cadre de pratique d’actes invasifs injustifiés.

Il est également important de parler de l’atteinte explicitement autorisée dans le domaine médical²³⁷. La question est soulevée dans le cadre particulier que représente l’IVG²³⁸ ou l’interruption volontaire de grossesse. En effet, cette interruption peut être considérée comme un soin, qu’il soit fait à la demande de la patiente ou sur motif médical²³⁹. La cause du motif médical, bien entendu, se base sur le fait que la grossesse est un risque mettant en jeu la santé de la patiente ou celle de l’enfant qu’elle porte²⁴⁰.

Ce cadre démontre l’atteinte à l’intégrité corporelle de la patiente de manière flagrante. Néanmoins, les éléments qui constituent cette infraction ne sont pas présents. Ainsi, la loi permet explicitement ce genre d’atteinte à l’intégrité du corps lorsque les conditions, en l’occurrence les délais, sont respectées²⁴¹.

Outre la situation de la femme enceinte, une autre situation est à prendre en compte. Il s’agit de la question de la mère porteuse.

Il faut dire que dans certains cas, la maternité pour autrui peut porter atteinte à l’intégrité du corps de la femme, surtout que le corps de cette dernière est considéré comme un simple écrin, ou tout simplement comme un objet pour un autre couple.

Il faut savoir que « le problème du recours à une tierce personne pour porter un enfant n’a donc vraiment rien de médical »²⁴². La société actuelle est axée sur diverses notions qui ont fait leurs apparitions durant les dernières décennies. L’une d’entre elles concerne la question de recourir à une tierce personne dans le cadre de la gestation. La classification de cet acte comme étant un acte médical porte à confusion étant donné qu’il implique plusieurs parties dont les parents biologiques et la mère porteuse.

« La gestation pour autrui et la procréation pour autrui sont deux pratiques proches qu’il convient toutefois de distinguer. La première renvoie au fait, pour une femme, de porter un enfant qu’elle devra remettre à un tiers, à la naissance. Dans cette hypothèse, la gestatrice reçoit un embryon qui a été fécondé in vitro, soit par les ovocytes de la mère d’intention soit par un ovocyte issu d’un don. Juridiquement, la gestation pour autrui suppose a minima un contrat entre une gestatrice et les parents d’intention. La seconde implique que l’embryon soit conçu à partir de l’ovocyte de la mère porteuse qui devient alors la mère génétique de l’enfant, quel que soit le moyen utilisé pour permettre la fécondation de cet ovocyte. Dans cette hypothèse, il faut alors parler de procréation pour autrui. »²⁴³ Un point important à noter en ce qui concerne la gestation pour autrui est que cet acte est notamment interdit en France. Il faut dire que le processus peut être décrit comme étant le fait pour une mère porteuse de porter à terme un enfant qui sera remis par la suite à un couple. Il est donc question d’une assistance médicale dans le domaine de la gynécologie impliquant d’implanter dans l’utérus d’une femme un embryon issu de moyen médical à l’instar d’une insémination ou d’une fécondation in vitro.

Une autre situation d’atteinte au corps justifiée qu’il faut mentionner est celle dans le cadre d’une situation de don. Ici, il est nécessaire de faire mention de l’atteinte au corps du défunt²⁴⁴.

Il faut savoir que l’atteinte au corps peut être justifiée dans le cas d’un défunt lorsque le donneur décédé ne s’y est pas opposé durant son vivant.

Toutefois, la situation est plus compliquée que ce qui est démontré en théorie. En effet, dans ce genre de situation, ce n’est pas sur la base du silence du donneur²⁴⁵ ou sur une absence sur le registre national des refus – tenu par l’agence de la biomédecine – que les préleveurs solliciteront et continueront de prélever tous les organes du défunt.

C’est pour cette raison qu’il est plus simple de déterminer « si le statut du donneur relève davantage de la liberté ou de la propriété, comparé au fait de savoir si le corps humain en son entier relève de la liberté ou de la propriété. »²⁴⁶ Il est possible que parler de propriété de soi-même dans ce genre de circonstance soit déplacé. Néanmoins, la question de la dignité humaine reste une notion aux contours flous et peu perceptibles dans plusieurs situations.

La loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 de bioéthique a consacré dans un premier temps ce principe dans le Code civil à l’article 16-3, se contentant d’indiquer qu’« il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ».

Par ailleurs, de nombreuses situations sont à prendre en compte, surtout celles qui sont considérées comme particulières à l’exemple des prélèvements en ce qui concerne la cornée de l’œil ou encore, concernant la plupart des tissus du visage. Ce genre de procédés médicaux se retrouve dans une case particulière car leurs modalités sont en général bien plus compliquées.

En ce qui concerne les cas où l’atteinte au corps est effectuée pour sauver d’autres patients, le code de la santé publique met en avant le fait que cette atteinte doit être réparée par la suite de la meilleure façon possible par le biais de la restauration du corps.

Néanmoins, lorsqu’il est question d’autopsie, dissection et donneur, la religion doit également être discutée.

« Une réflexion sur l’autopsie peut difficilement faire abstraction des religions. Les anthropologies traditionnelles conditionnent le rapport à la mort. Aucune grande religion confessée dans les régions du globe où les autopsies sont pratiquées n’interdit la dissection de façon absolue. Le Judaïsme et l’Islam acceptent l’acte dans la mesure où son utilité est démontrée. Le Christianisme valorise la générosité et la gratuité du don. Le Bouddhisme qui s’est développé dans la négation des apparences trouve des éléments de dialogue avec les pratiques médicales occidentales. La répulsion que suscite l’exploration du cadavre prend son origine en amont des dogmes et des croyances, qui formulent dans une culture donnée les limites acceptables par la communauté. Puisque l’autopsie reste un geste nécessaire, la société laïque doit non seulement tenir compte des croyances des hommes qui la composent, mais de leur besoin fondamental de sublimation face à la mort. »²⁴⁷

Par ailleurs, il est également question d’atteinte au corps intact. Il s’agit tout simplement du cas d’un donneur vivant qui se retrouve dans la situation d’une atteinte au corps même si, en général, cela est théoriquement impossible.

Toutefois, le code de la santé publique permet, dans l’intérêt thérapeutique du patient receveur, qu’une telle atteinte soit effectuée. Bien entendu, c’est sous la condition du consentement du donneur. Ce consentement doit également faire l’objet d’une vérification.

Pour les situations de traitements thérapeutiques dits lourds, à l’exemple d’une chimiothérapie, il sera proposé aux patients une conservation des gamètes pour une utilisation future. Il est à préciser que l’atteinte corporelle, dans ce cas, sera effectuée sur une partie saine du corps.

Ainsi, les atteintes corporelles sont permises pour le cas des brûlures ou pour les patients qui ont besoin d’une chirurgie réparatrice importante. En effet, il est permis de porter atteinte à l’intégrité corporelle des patients pour prélever sur d’autres parties de leur corps jugées saines et intactes, des muscles ou de la peau afin de pouvoir réparer les dégâts visibles et ainsi permettre une reconstruction.

Le principe d’inviolabilité du corps humain²⁴⁸ est mis en jeu dans le cadre de l’atteinte au corps. Il en va de même de la question de non-patrimonialité du corps humain²⁴⁹. L’atteinte à l’intégrité du corps ne peut donc être pratiquée que dans le cadre de certains motifs ou buts déterminés, que ce soit dans l’intérêt de la personne sur qui l’atteinte est réalisée et représente une nécessité médicale, ou que ce soit dans l’intérêt d’un tiers, plus précisément l’intérêt thérapeutique.

Section 2 : Les limites du corps et l’éthique médicale

Les avancées techniques actuelles permettent notamment d’objectiviser le corps humain. Toutefois, cette objectivité soulève et renouvelle le débat en ce qui concerne la bioéthique.

« Les Romains organisaient la vie politique à partir de la summa divisio : alieni iuiris et sui iuris ce qui déterminait la communauté d’hommes libres, maîtres d’eux-mêmes, et les autres se trouvaient nécessairement sous tutelle. »²⁵⁰

« L’utilisation que la jurisprudence fait de la notion de propriété sur le corps humain est considérée comme particulièrement bénéfique pour l’individu. »²⁵¹ En France, sans aller jusqu’à évoquer le droit de propriété dans une décision n’ayant pas de dimension économique vaste, la dissociation du sujet et du corps humain est particulièrement bien illustrée par la jurisprudence Perruche où le requérant se plaint du préjudice consécutif à son handicap de naissance.

Fondé sur le droit au respect de la vie privée garanti par l’article 8 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, le droit à la libre disposition du corps humain a une portée bien plus large que la traditionnelle protection de l’intégrité physique.

Le principe même réside dans le fait que l’individu devient son propre créateur et acquiert la pleine maîtrise et disposition de son corps.

L’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme a pour objet de protéger la vie privée et intime des individus. Il évoque de plus un droit concernant l’autonomie personnelle. Selon le premier paragraphe de cet article : « toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance ».

L’autonomie personnelle s’exprime particulièrement dans le droit de disposer librement de son corps. « Certaines personnes peuvent ressentir le besoin d’exprimer leur personnalité par la manière dont elles décident de disposer de leur corps »²⁵²

Ainsi, l’autonomie personnelle se fonde particulièrement dans le droit dont dispose un individu à pouvoir jouir librement de son corps.

Les droits subjectifs de l’homme doivent donc se subordonner au droit objectif de l’Humanité au niveau international. Ainsi, il est possible de trouver les droits de la personnalité d’un côté, et les droits de l’Humanité portés par tout le monde et par une personne en particulier, de l’autre.

Tout ceci conduit au fait que les notions d’indisponibilité de la personne et de corps hors commerce vont permettre une justification plus facile des limites à la liberté de l’individu vis-à-vis de lui-même, de sa procréation, de son genre et de sa mort.

1. L’indisponibilité du corps humain

Le principe d’indisponibilité du corps humain est cité plus particulièrement dans la loi du 06 août 2004 n°2204-800, dans le cadre du droit civil. Il est question du corps humain ainsi que des éléments qui le composent ou encore, les produits de ce corps. Plus simplement, le propos tourne autour du fait que tout est hors commerce. Dans le cadre du principe de l’indisponibilité du corps humain, ce dernier est avant tout non vendable et que le commerce des produits du corps humain est considéré comme illégal.

Il n’est donc pas possible de vendre un rein, un foie ou encore, du sang. Ce principe d’indisponibilité du corps humain est souligné franchement par le code civil. En effet, selon l’article 16-1 alinéa 3 du code civil, « chacun a droit au respect de son corps. »

Le respect du corps qui est évoqué ici est le principe même de l’indisponibilité du corps humain. Le corps se doit d’être respecté aux regards de la loi. Toutefois, le code civil ne s’arrête pas là puisqu’il exprime en son Article 16-5 que « les conventions ayant pour effet de conférer une valeur patrimoniale du corps humains, à ses éléments ou à ses produits sont nulles. »

Cet article du code civil est une affirmation de la protection par la loi de la personne humaine ainsi que de la dignité de cette dernière. Le code civil ne s’arrête pas là et reprend cette affirmation dans son article 16-6 qui stipule qu’« aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de produits de celui-ci. »

Selon encore le code civil dans son Article 16-7, « toute convention portant sur la procréation ou la gestation pour le compte d’autrui est nulle ».

Cet article s’attache surtout au cas des mères porteuses. La doctrine à ce sujet est abondante et à l’heure actuelle, le débat est toujours aussi vif.

La vente est donc prohibée alors que pour ce qui est des dons, la loi souligne surtout la question de l’anonymat en ce qui concerne par exemple le don de sang ou d’organe. En effet, c’est toujours le code civil qui souligne en son article 16-8 qu’« aucune information permettant d’identifier à la fois celui qui a fait don d’un élément ou d’un produit de son corps et celui qui l’a reçu ne peut être divulguée. Le donneur ne peut connaître l’identité du receveur ni le receveur celle du donneur. En cas de nécessité thérapeutique, seuls les médecins du donneur et du receveur peuvent avoir accès aux informations permettant l’identification de ceux-ci. »

Tout ceci permet d’affirmer que le corps humain n’est pas disponible sur le marché. Pour ce qui est des collectes et des prélèvements, la loi l’autorise dans une certaine mesure mais sous la condition expresse que cela se fasse à titre gratuit.

Cette gratuité est elle-même soumise des conditions. Elle doit être préalable, libre et surtout éclairée. L’obligation d’information au profit du donneur est donc mise en jeu, de même que la possibilité pour ce dernier de révoquer le consentement donné.

Il faut dire que le principe d’indisponibilité du corps humain a longtemps été discuté par la doctrine et peut être actuellement pensé dans deux aspects distincts²⁵³. Il est question de l’impossibilité de vendre tout ou partie d’une personne, d’une part et de l’impossibilité de porter atteinte à l’intégrité de la personne, d’autre part.

Bien entendu, cette dualité du principe d’indisponibilité du corps humain a largement été critiqué puis finalement rejeté par le législateur. Il faut dire que l’histoire a démontré que de nouvelles atteintes au corps ont été autorisées. Cela a conduit le principe d’indisponibilité à quitter la sphère du droit privé pour entrer dans la sphère du droit public.

En ce qui concerne les limites du corps, il existe un principe de non négociation qui interdit tout acte médical dès qu’il est question de pressions exercées. Il est donc normal de se demander si la jurisprudence et la doctrine se dirigent vers une reconstruction du principe de l’indisponibilité du corps humain dans certaines circonstances.

Toutefois, il faut tenir compte du fait que le principe d’indisponibilité du corps humain pose des problèmes par rapport à l’usage inconditionnel qui est fait du corps humain et ce, dans toutes les situations existantes possible et même, dans le cadre de la mise en jeu de la vie et de la mort.

L’individu « fait partie d’un groupe structuré comme une unité originale, régie par des règles particulières propres à ce système et dont le but est d’en préserver l’homéostasie » (J.-F. Allilaire).

Ainsi, l’homme est désigné comme un corps, il ne possède pas ce dernier en tant qu’objet. Il est important de prendre en compte la nature de la liberté accordée au corps ainsi que des diverses formes de cette dernière. Tout ceci permet de revenir au fait qu’en droit, le principe d’indisponibilité du corps humain reste à double lecture²⁵⁴.

Il faut savoir que le principe d’indisponibilité du corps humain signifie qu’une personne ne peut librement consentir à des actes de disposition, que ce soit la vente ou bien la donation portant sur le corps de cette personne.

Par ailleurs, il faut retenir un fait important. Ce principe n’est nullement absolu car le droit français reconnaît la validité exceptionnelle de certains actes de disposition. Néanmoins, ces exceptions se doivent d’obéir à des conditions strictes de validité pour être mis en place.

Il est donc possible de céder son sang ou un rein mais sous certaines conditions. Ainsi, la cession doit notamment être gratuite, anonyme et accomplie dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Une dissociation ainsi qu’une cohérence doit être faite entre la personne et le corps.

Il n’est donc pas possible de donner son corps de son vivant. Toutefois, lorsque le corps et la personne sont dissociés surtout dans le cadre de la mort, l’indisponibilité cède la place à une disponibilité²⁵⁵ restreinte.

Le corps humain peut-il être le support d’actes juridiques tels que la donation ou la vente ? Peut-il déboucher sur la constitution d’un droit au profit d’autrui ? Peut-on reconnaître un droit de propriété sur le corps ? Ce sont les questions qu’il faut se poser.

Par ailleurs, le principe d’indisponibilité a soulevé des difficultés lors de son établissement. Cela est dû à l’expression « hors commerce ». En effet, « hors commerce » ne signifie pas seulement hors de la sphère marchande mais également hors du commerce juridique. Ce qui a conduit à conclure qu’une entité hors commerce ne peut pas faire l’objet de convention juridique même à titre gratuit.

Toutefois, cela est contredit par les conventions qui ont fait leur apparition depuis le XIXème siècle et portant objet la personne humaine²⁵⁶. Ainsi, « le principe de la licéité des conventions portant sur le corps humain semble acquis »²⁵⁷.

L’établissement du principe d’indisponibilité du corps humain en tant que principe d’ordre public se fait par le biais d’un arrêt de la Cour de Cassation en date du 31 mai 1991 réunie en assemblée plénière.

Néanmoins, ce principe présente une faiblesse. Cette dernière consiste dans le fait que le principe n’a pas été repris dans la loi de 1994 relative au respect du corps humain. En effet, dans le cadre de cette loi, l’on peut distinguer le principe d’inviolabilité ainsi que celui de non-patrimonialité. Toutefois, il n’y est nullement fait mention du principe d’indisponibilité.

De même, il a été reconnu dans cette loi de 1994 la licéité des conventions qui portent sur le corps humain. Bien entendu, cela reste sous la condition que ces conventions n’ont pas pour objectif de conférer au corps une valeur patrimoniale²⁵⁸. L’affirmation jurisprudentielle à ce sujet a le mérite d’être clair. Dans un premier temps, la Cour de cassation s’était opposée à prendre en considération les transformations corporelles résultant d’un traitement hormonal et d’une intervention chirurgicale afin de changer de sexe²⁵⁹. La Haute juridiction s’est ainsi opposée à la rectification de l’acte de naissance établi par l’état civil d’un transsexuel. Cette position a été battue en brèche par la Cour européenne des droits de l’homme²⁶⁰, imposant un revirement de jurisprudence de la Cour : le principe d’indisponibilité « ne fait pas obstacle à une telle modification » de l’état de la personne, suivant l’arrêt de l’assemblée plénière de la Cour de cassation du 11 décembre 1992.

Cette même assemblée plénière s’était prononcée dans un arrêt du 31 mai 1991 sur le principe d’indisponibilité du corps humain au sujet de la légalité de la convention de « mère porteuse » : elle avait été saisie d’un pourvoi dans l’intérêt de la loi par le procureur général près la Cour de cassation à la suite d’une résistance affirmée de la Cour d’appel de Paris.

Aussi, la Cour de cassation devait-elle indiquer fort clairement que « la convention par laquelle une femme s’engage, fût-ce à titre gratuit, à concevoir et à porter un enfant pour l’abandonner à sa naissance contrevient tant au principe d’ordre public de l’indisponibilité du corps humain qu’à celui de l’indisponibilité de l’état des personnes ».

Par la suite, les lois qui sont dites bioéthique dans le cadre de la loi de 1994 ont été révisées en 2004. En effet, au lieu d’une organisation de la circulation du matériau humain, il a été mis en avant l’encadrement juridique vers une disponibilité plus grande du vivant²⁶¹. Ainsi, les exceptions qui sont permises par la loi à l’indisponibilité se multiplient, que ce soit concernant l’obtention d’éléments du corps humain, de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires et fœtales humaines, ou encore de l’assistance médicale à la procréation.

B) Le corps humain : son intégrité et les atteintes

Concernant lerespect de l’intégrité physique de la personne humaine, il est surtout rencontré dans le cadre du droit civil. En effet, il y est question du respect de l’intégrité physique de la personne humaine. Cette notion de respect de l’intégrité physique assure la protection du corps humain et de la vie humaine.

L’article 16 du code civildispose que « la loi assure la primauté de la personne, interdit toute atteinte à la dignité de celle-ci et garantit le respect de l’être humain dès le commencement de sa vie ».

Par ailleurs, la loi du 29 juillet 1994 a créé un nouveau titre dans le code civil, celui « Du respect du corps humain ». Il est donc clair que ce texte a créé un statut juridique du corps humain.

Il est ainsi retrouvé dans cette loi les grands principes du corps humain, alors que les autres règles considérées comme auxiliaires sont retrouvées dans le code de la santé publique, entre autres.

Le code civil stipule dans le cadre de l’article 16-1 alinéa 1 que « chacun a droit au respect de son corps ».

Le principe qui est mis en avant ici est un principe déjà ancien. Celui-ci implique que le corps humain ne peut pas faire l’objet de convention, que ce soit à titre gratuit ou à titre onéreux.

Néanmoins, il existe des exceptions ainsi que des dérogations à ce principe ancien dont les dons d’éléments ou de produits du corps humain. Un exemple est cité dans la loi Caillaver du 22 décembre 1976 et qui concerne le don de sang, le don d’organe ou le don de sperme.

La loi Huriet du 20 décembre 1988 fait, quant à elle, référence à la réglementation en matière d’expérimentation sur l’homme.

Les discussions sur le corps humain sont nombreuses. Toutefois, les lois se contentent de faire une distinction entre le corps humain et les éléments de ce dernier ainsi que ses produits. Ils ne donnent pas de définition claire au « corps humain ».

Selon Mayaux, « le corps serait l’enveloppe charnelle et ce qu’elle renferme »²⁶². Ici, l’on peut comprendre qu’il s’agit des éléments et produits. Ces derniers sont donc assimilés au corps humain tant qu’ils n’en sont pas détachés.

Les éléments font référence aux organes et cellules qui peuvent être prélevés, tandis que les produits disposent d’un régime qui leur est spécifique.

L’article 16-2 du Code civildispose que « le juge peut prescrire toutes mesures propres à empêcherou faire cesser une atteinte illicite au corps humain ou des agissements illicites portantsur des éléments ou des produits de celui-ci, y compris après la mort ».

Par conséquent, les atteintes licites s’avèrent admises alors qu’elles sont contraires au principe d’indisponibilité. Ce qui illustre parfaitement l’exception au principe des limites du corps et fait également mention d’atteintes possibles à ce dernier.

En effet, selon l’article 16-3 du Code civil, l’acte médical constitue une atteinte au corps humain qui peut être considérée comme étant licite par le consentement préalable et la nécessité médicale²⁶³ de son accomplissement : «il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir»²⁶⁴.

Selon le Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé dans son avis n° 70 du 13 décembre 2001 : Consentement en faveur d’un tiers, « l’exigence du consentement repose sur le principe fondamental et immémorial de l’inviolabilité du corps humain qui justifie et assure la protection de l’intégrité de la personne en son corps. […] Le législateur a prévu dans un certain nombre de situations, en considération l’ordre public ou pour des raisons de santé publique de rendre obligatoire l’intervention médicale sur le corps humain ; toutefois, même dans ces hypothèses, la valeur attachée au consentement est si prégnante, qu’il est admis qu’aucune contrainte physique ne peut être exercée ».

Par ailleurs, selon l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique : « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Le principe n’est pas absolu puisque le législateur impose parfois aux personnes de se soumettre à des examens ou des soins. Ainsi, des mesures contraignantes au nom de la santé publique peuvent tout aussi bien limiter l’autonomie du corps humain.

Il est question par exemple des vaccinations obligatoires qui sont inscrites dans le Code de la santé publique pour des raisons de santé publique.

En outre, parmi les principes inscrits dans le Code civil et que le Conseil constitutionnel a reconnus comme principes législatifs qui sont garants du principe constitutionnel de dignité, il y a un certain nombre de principes qui touchent et concernent de près la personne, c’est­-à-dire l’être humain après la naissance.

Donc, sont protégés le corps humain, les éléments et les produits qui en sont détachés ainsi que les caractéristiques génétiques qui y sont rattachées. C’est autour de la notion de « personne » que s’articule cette protection.

De plus, le principe de dignité n’implique pas un droit subjectif de l’individu sur son corps, il est surtout question d’une interdiction faite aux tierces personnes de porter atteinte au corps d’autrui.

Pour ce qui est des atteintes dans le cadre de l’intégrité du corps humain, elles ne sont permises que sous deux conditions, à savoir la nécessité thérapeutique pour une personne ainsi que le consentement préalable de ladite personne.

Avant même la loi de 1994, le principe d’indisponibilité se voit largement consacré par la jurisprudence. L’assemblée plénière de la Cour de cassation avait refusé le recours aux mères porteuses au nom du principe de l’indisponibilité du corps humain (Ass. Plén., 31 mai 1991).

D’ailleurs, les règles sur le principe d’indisponibilité du corps humain sont assorties de sanctions pénales qui sont prévues dans le cadre des articles 511-2 et suivants du Code pénal.

Il y a notamment le fait d’obtenir d’une personne l’un de ses organes contre un paiement (article 511-2 du Code pénal)²⁶⁵, le fait de prélever un organe sur une personne vivante majeure sans que le consentement de celle-ci ait été recueilli dans les conditions prévues à l’article L 1231-1 du Code de la santé publique²⁶⁶ (article 511-3 du Code pénal²⁶⁷), le fait de recueillir ou prélever des gamètes sur une personne vivante sans son consentement écrit (article 511-6 du Code pénal²⁶⁸).

Par ailleurs, il faut également tenir compte de l’édiction en 1994 de principes généraux présentés comme applicables à chacun des actes sur le corps dans l’intérêt médical d’autrui. Pourtant, cela ne reste qu’une illusion d’une construction juridique solide et cohérente.

En effet, cette construction est considérée comme étant une simple illusion dans la mesure où l’acte par lequel une personne accepte qu’il soit porté atteinte à son corps dans l’intérêt d’autrui, consentement qui représente l’acte juridique par lequel une atteinte est rendue possible et licite, n’a pas vraiment eu une définition en lui-même.

Il est donc normal de remettre en question les principes généraux publiés en 1994 que sont la dignité de la personne, la non-patrimonialité du corps et de ses éléments et produits, le consentement, la gratuité et l’anonymat.

En outre, les instruments juridiques dans le cadre de ce domaine particulier ne sont pas perçus comme neutres et la légitimité de l’appréhension par le droit de l’usage du corps n’est en réalité pas acceptée.

La difficulté vient du fait que les usages médicaux du corps eux-mêmes sont considérés comme nécessaires en même temps qu’ils sont jugés dangereux.

Il faut dire que le droit français répugne à reconnaître à la personne le pouvoir de rendre licite une atteinte à son corps. Il est jugé que le danger accompagnant un tel pouvoir, qui peut potentiellement être trop grand, peut pousser la personne en question à donner son accord pour sa propre destruction.

Néanmoins, le principe essentiel de protection de la personne en matière médicale demeure et consiste à interdire de porter atteinte au corps sans l’accord de la personne.

Dès lors qu’il est admis qu’il doit être possible de porter atteinte au corps dans l’intérêt d’autrui, il faut déterminer qui a le pouvoir de rendre cette atteinte licite. Et nier le pouvoir de la personne sur son corps revient à concéder ce pouvoir à une autre personne. La question est donc sujette à de nombreuses rhétoriques.

Pour ce qui est du système français, ce tiers au pouvoir serait l’État, agissant dans l’intérêt général. Ces actes sont en effet le plus souvent réalisés dans des établissements publics. Pourtant, ce point de vue n’est pas plausible étant donné que la seule implication d’un établissement public dans l’acte médical n’est ni la garantie absolue de la protection de la personne, ni un véritable obstacle à l’analyse en termes contractuels.

Il est aussi possible de réduire la protection de la personne pour permettre une utilisation plus large de son corps, telle que la gestation pour autrui, par exemple.

Selon Brigitte Feuillet, « l’identification des mécanismes protecteurs de la personne, et de l’impact de leurs modifications sur cette protection, contribue alors à la conscience des enjeux de cette pratique, et d’une modification législative. »²⁶⁹

Conclusion du chapitre 2

La question de l’éducation thérapeutique du patient atteint de troubles mentaux fait partie des projets de soins. D’ailleurs, les procédures d’admission en soins sans consentement stricto-sensu sont plus encadrées par le droit.

« Toute personne soignée en psychiatrie a le droit d’accéder aux informations personnelles de santé la concernant (dossier patient). L’accès peut être direct ou par un médecin si la personne le souhaite. Les établissements de santé proposent un accompagnement médical, afin de recevoir les explications nécessaires, utiles et appropriées. ²⁷⁰»

Les procédures en question font l’objet de divers protocoles, bien que de nombreuses questions, y compris celle des patients mineurs, ne soient vues que dans la marge. La question de l’accompagnement d’un patient dans l’exercice de ses droits ainsi que la pratique est celle qui est souvent évoquée.

« La démarche d’accompagnement et d’éducation thérapeutique du patient (AETP) fait partie intégrante des soins dans une prise en charge personnalisée. En cas de maladie chronique, les facteurs psycho-sociaux ou cognitifs négatifs peuvent conduire le patient au découragement. Accompagnateur en santé, le professionnel formé à l’éducation thérapeutique aide les malades, en créant un espace d’écoute et de dialogue. ²⁷¹»

Conclusion du Titre 2

L’article 16-3 du code civil et l’article 41 du code de déontologie médicale stipulent qu’« il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ».

La question de la nécessité médicale se rapporte à l’intégrité du corps humain en grande partie. Il n’est pas faux de dire qu’il est considéré comme étant un acte illicite le fait de porter atteinte à l’intégrité du corps humain dans le cadre de la psychiatrie.

Les soins sans consentement sont strictement règlementés par la loi. En effet, tout acte portant atteinte à l’intégrité du corps humain est considéré par la loi comme étant un acte punissable. La responsabilité pénale ainsi que la responsabilité civile de l’auteur de l’acte peuvent entrer en jeu.

L’appréciation de la nécessité médicale a de l’importance au regard du droit. Le code pénal comporte bien un chapitre intitulé « des atteintes à l’intégrité physique ou psychique de la personne »²⁷².

Toutefois, ce genre de dispositions n’inclut pas les atteintes commises par des médecins dans le cadre de leur profession. Cette lacune met les psychothérapies hors du champ couvert par la loi. Ainsi, se heurtent souvent la question de la nécessité médicale ainsi que la volonté des patients atteints de troubles mentaux.

Le cadre de l’accompagnement en médecine est également discuté. Le patient étant atteint de troubles mentaux, le consentement de ce dernier aux soins psychiatriques peut être remis en question. De même, le cadre des soins sans consentement doit être approfondi dans le domaine psychiatrique.

Conclusion de la partie 1

Il existe une tension entre les principes d’autonomie et de solidarité dans le cadre d’un projet de soins thérapeutiques. En effet, il découle des principes d’autonomie et d’intégrité de la personne dans le cadre du droit au consentement. Toutefois, il faut préciser que ce dernier n’est pas absolu.

Il est à remarquer qu’il existe des dérogations ainsi que des exceptions, à l’exemple de celles au nom de la solidarité. « Pour ce qui concerne les patients en hospitalisation : Les équipes de soins doivent s’assurer que toute restriction de liberté soit adaptée à chaque patient, proportionnée et limitée dans le temps. Toute décision d’ordre général limitant pour l’ensemble de l’hôpital la liberté des patients ne peut être qu’institutionnelle partagée et prise en cellule de crise de l’établissement, associant président de CME et directeur de l’établissement. ²⁷³»

Le cas d’un consentement présumé pour répondre à un souci d’efficacité peut se présenter surtout dans le cadre de la psychiatrie. Le consentement s’exprime en principe de manière explicite. Mais ses modalités sont aménagées dans certains domaines.

Au regard de la situation sanitaire actuelle, il faut dire que peu importe les formes que peuvent prendre les modalités d’hospitalisation et le type d’unité de soin concernée, unité dite COVID-Psy ou non COVID, au nom du principe de solidarité, tout patient bénéficie d’un temps d’explication des gestes barrières et des règles de distanciation sociale dans le but d’assurer la sécurité sanitaire de l’unité. Aucune mesure de confinement contraint, notamment à visée préventive, ne peut être exercée vis à vis d’un patient et quelle que soit son mode d’hospitalisation.

C’est ainsi qu’une très grande attention doit être portée au rapport bénéfice/risques de cette situation. La sortie du patient n’exonère pas l’établissement de l’exigence de continuité des soins. L’établissement doit alors proposer une alternative en soins ambulatoires. En accord avec le patient, le médecin traitant en est informé, ainsi que les proches du malade.

En outre, les conditions de séjour peuvent temporairement être modifiées au regard des contraintes de sécurité sanitaire et toujours individualisées en rapport avec les modalités d’hospitalisation et l’état clinique du patient médicalement constaté²⁷⁴.

« La présence d’un diagnostic psychiatrique ne peut être à lui seul un critère de refus de réanimation ou de soins intensifs, de même que le handicap, l’âge ou la situation sociale. Les transferts nécessaires de patient en service MCO pour pathologie somatique sont anticipés et organisés au préalable entre l’établissement psychiatrique et l’établissement MCO, notamment en cas de facteurs de risque de décompensation respiratoire. ²⁷⁵»

PARTIE II – UNE VOIE DE SORTIE POUR LES SOINS NON CONSENTIS

Le principe en matière de soins²⁷⁶ est qu’un malade a le droit de choisir non seulement le médecin qui va le traiter, mais également l’établissement de soins dans lequel il sera installé. C’est aussi le cas pour le patient atteint de troubles mentaux. C’est ici qu’entre en jeu l’exception à ce principe, celui des soins sans consentement, ou encore de l’hospitalisation sous contrainte du patient²⁷⁷.

Pourtant, la loi consacre parfaitement la question de la liberté de la personne, comme le stipule l’article 5 de la Convention Européenne des droits de l’homme : « toute personne a droit à la liberté et à la sûreté. Nul ne peut être privé de sa liberté »²⁷⁸.

Cet article de la convention représente un pilier en matière de liberté fondamentale. En effet, il y a une présomption pour ce qui est de la liberté de l’individu, mais cela comporte également la possibilité que la privation de liberté existe.

Dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement²⁷⁹, cette privation de liberté existe bel et bien. Par privation de liberté, il faut comprendre le cadre d’une situation de confinement dans un établissement de santé ou un autre lieu du même genre durant une période incertaine. Mais il est important de noter que cette situation de confinement s’effectue en l’absence du consentement de la personne concernée.

Il est donc question avant tout d’une privation de liberté physique²⁸⁰, ainsi que d’un contrôle qui va au-delà de ce que peut consentir ou autoriser le patient. L’article précité souligne parfaitement la situation du patient atteint de troubles mentaux au regard des voies légales qui s’ouvrent à lui.

Néanmoins, il est nécessaire de souligner que le droit à la liberté n’est pas absolu. En effet, la loi prévoir notamment des motifs légitimes qui lui permettent de restreindre la liberté d’un individu au regard de la situation de ce dernier, ainsi que dans l’intérêt général.

Il faut savoir que les procédures qui vont encadrer les soins psychiatriques sans consentement en France, même si mal connues et pourtant, particulièrement importantes, sont prévues par les dispositions des articles L. 3211-1 et suivants du code de la santé publique.

Il faut noter une information importante sur les soins psychiatriques sans consentement : ces derniers se divisent en deux grandes catégories :

• Les soins psychiatriques sur demande du directeur de l’établissement (SDDE),
• Les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat (SDRE)²⁸¹.

Dans le cadre du domaine psychiatrique et des soins sans consentement auxquels sont soumis les patients atteints de troubles mentaux, il est nécessaire d’approfondir plus en avant la question de l’admission en soins psychiatriques²⁸². En effet, il y a actuellement trois modes d’entrée dans un établissement psychiatrique.

Ces trois modes d’admission sont notamment régis par la loi n°90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation²⁸³.

Cette législation est intéressante par le fait qu’elle énonce un principe, notamment celui de l’hospitalisation libre. Pourtant, il existe des exceptions à ce principe, notamment la notion de l’hospitalisation sur la demande d’un tiers ou encore, une hospitalisation d’office. Le déroulement des soins psychiatriques présente notamment un garde-fou (Titre 1). Un approfondissement des droits des malades admis sans consentement doit être fait pour comprendre quelle porte de sortie les patients atteints de troubles mentaux peuvent prendre face à ces soins sans consentement. Et ainsi faire attention à la préservation de la liberté du patient (Titre 2).

TITRE I : LES GARDE-FOU DE L’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES

Le premier point à retenir dans le cadre de l’admission en soins psychiatriques est que les modalités y afférentes ont été modifiées par une loi, celle en date du 05 juillet 2011²⁸⁴. Cette loi est relative aux droits et à la protection des personnes qui font l’objet de soins psychiatriques ainsi qu’aux modalités de prise en charge de ces derniers.

Plus précisément, cette loi a entrainé un profond changement dans le cadre juridique des soins psychiatriques sans consentement amenant de nombreuses associations des familles des patients atteints de troubles mentaux dont l’U.N.A.F.A.M à être plus favorable aux modalités de cette loi.

Le principe en matière de soins psychiatriques, c’est que ces derniers sont libres. En effet, « les patients concernés bénéficient des mêmes droits que les autres malades. Ce régime de soins doit être privilégié chaque fois que l’état de santé du patient le permet »²⁸⁵.

La règle est donc le libre accès ainsi que le libre arbitre pour le patient²⁸⁶ de donner ou non son consentement pour être pris en charge dans un établissement de santé. Le terme de régime de soins n’est pas à prendre à la légère. Après tout, un régime de soins et de santé a pour objectif avant tout d’offrir une protection dans le cadre des produits et des services de santé. Toutefois, comme dans le cadre de tout régime de soins, des restrictions sont aussi applicables.

Comme il est question de restriction, il faut aussi noter que pour le cas de soins psychiatriques, il y a ce que l’on appelle le dispositif de soins sans consentement. Ce dispositif est appliqué le plus souvent à des patients atteint de troubles mentaux qui n’ont pas conscience de ce fait²⁸⁷.

Il est donc normal, dans leur état, de ne pas avoir non plus conscience de leur besoin impératif en matière de soins. C’est pourquoi dans le cadre de l’admission en soins psychiatriques, il y a, le plus souvent, deux situations auxquels les gens sont confrontés²⁸⁸.

Il s’agit notamment de l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, ainsi que l’admission en soins psychiatriques sur décision du préfet²⁸⁹. Bien entendu, la législation prend à cœur de faire respecter les droits et libertés des patients, d’où l’existence de conditions concernant la protection de leurs droits et libertés.

La législation et le personnel soignant des établissements de santé psychiatriques se retrouvent donc confrontés à des situations où les patients atteints de troubles mentaux, suite à leur maladie, ne peuvent donner leur consentement pour des soins psychiatriques.

Tout ceci est contrebalancé par la nécessité de mettre en place une protection pour les tiers, surtout au regard du trouble à l’ordre public. En effet, des dispositions sur le sujet sont mises en place, comme l’article 122-1 du Code Pénal qui stipule que « n’est pas pénalement atteint un auteur d’infraction considéré comme atteint au moment de la commission des faits, d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes »²⁹⁰.

Il est surtout question, dans le cadre de cet article, de la présence de l’altération du discernement de la personne qui fait l’objet d’une non-responsabilité pénale.

Les causes d’irresponsabilité pénale²⁹¹ sont en général au nombre de trois : l’erreur, la contrainte et enfin, la démence. Le patient atteint de troubles mentaux peut être classé dans une sous-partie de la démence. Toutefois, il est important d’approfondir la raison de l’hospitalisation sous contrainte du patient atteint de troubles mentaux.

Les réactions face à la promulgation de la Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge ont été vives en prenant en compte les interrogations plus que cruciales centrées sur la liberté individuelle, le rôle de l’autorité publique, la question de la responsabilité individuelle, ainsi que la place du médecin traitant le patient, les familles ou encore le juge.

La mise en place d’une porte de sortie pour les soins sans consentement en matière de soins psychiatriques semble aller de soi suite à la promulgation de la Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011. Il est à remarquer que le développement de la psychiatrie dans la société actuelle possède des effets qui sont enracinés dans une optique d’histoire mentale, à la fois culturelle, idéologique ainsi que juridique.

L’évolution de la psychiatrie démontre que les expressions fondamentales les plus utilisées sont devenues celle de la « folie mentale » à celle de « troubles mentaux ». De nombreuses notions viennent se mêler aux objectifs médicaux comme celle de « liberté » ou bien d’« autonomie individuelle ».

Les nombreux sujets de droits dont le médecin traitant, le patient atteint de troubles mentaux et l’entourage de ce dernier se retrouvent dans une situation permettant d’établir leur responsabilité face à leurs différents actes. Qu’il s’agisse d’une admission en hospitalisation du patient, de soins sans consentement, de la question d’une hospitalisation à domicile et ou autre forme de prise en charge des patients atteints de troubles mentaux.

Il est impératif de prendre en compte des principes généraux. L’admission d’un patient en soins sans consentement est possible si et seulement si :

• Ses troubles mentaux rendent impossible son consentement,
• Son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante (hospitalisation complète) ou régulière (programme de soins)²⁹².

Chapitre 1 : La nécessité de protection contre une admission abusive

Un point important est à noter en ce qui concerne le cas du patient atteint de troubles mentaux. En effet, les conditions de son hospitalisation diffèrent selon la situation. Dans le cadre de l’hospitalisation sans consentement, le terme spécifique utilisé est « hospitalisation sous contrainte²⁹³ ».

Cette situation peut être le résultat de nombreuses situations dont notamment une hospitalisation en urgence. D’ailleurs, c’est le genre de cas considéré comme « un sujet tabou, qui effraie souvent avec la peur ensuite d’être interné de force »²⁹⁴.

Il est pourtant à savoir qu’il faut réunir au minimum deux critères et que ces derniers soient cumulatifs pour qu’un internement sans consentement soit possible. Effectivement, il faut que les troubles mentaux dont souffre le patient soient diagnostiqués comme empêchant ou rendant impossible à ce patient de donner son acquiescement à l’hospitalisation. Le second critère est le fait que l’état mental du patient demande des soins administrés sur le champ et surtout, accompagnés d’une surveillance constante qui va justifier l’internement psychiatrique.

La situation peut se résumer comme suit : le patient qui ne peut donner son consentement dû à son état mental, qui a besoin de soins immédiats sous surveillance et qui, justement, refuse cette surveillance se retrouve dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement.

Malgré tout, il faut souligner que la loi veille à ce que les droits des patients atteints de troubles psychiatriques soient respectés. En effet, il n’est pas question d’un internement d’office du patient sans qu’il existe des garde-fous pour ce dernier.

La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation²⁹⁵ va régir les hospitalisations sans consentement. Ce texte de loi²⁹⁶ stipule qu’il existe deux procédures en ce qui concerne l’hospitalisation sans consentement, à savoir : celle qui est faite à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office.

L’hospitalisation d’office, en général, va s’appliquer de lui-même aux malades qui répondent à la norme suivante : ceux qui compromettent l’ordre public ou la sûreté d’autrui. Toute une série de formalités doivent être suivies.

Les soins psychiatriques peuvent comporter des soins ambulatoires, des soins à domicile, une hospitalisation à domicile, des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet. Les psychanalystes ont largement contribué à l’élaboration du concept d’Alliance Thérapeutique comportant un programme de soins, annexé à la décision.

Le processus est établi par un psychiatre de l’établissement d’accueil et ne peut être modifié que dans certaines conditions. Ces conditions sont déterminées par décret en Conseil d’État selon l’art. R. 3211-1 du Code de la santé publique.

Un point important à souligner est le fait qu’un programme de soins définit les genres de soins, ainsi que les périodicités et les lieux relatifs à la réalisation de ce programme.

La conception d’une relation thérapeutique prédéterminée par les projections inconscientes du patient basées sur ses expériences passées est donc considérée comme obsolète dans le cadre de la société actuelle et au regard de la loi.

Concernant l’hospitalisation en elle-même, la règle précise que la demande peut être faite « par un membre de la famille du malade ou une personne ayant intérêt à agir »²⁹⁷. Le plus souvent, il va s’agir d’un tuteur ou encore, d’un curateur. Pour ce qui est du tuteur, il s’agit d’une personne qui a l’autorisation du tribunal de prendre des décisions en lieu et place de la personne lorsque cette dernière n’est pas capable mentalement de prendre des décisions par elle-même. Nous pouvons dire qu’il s’agit ici du cas du patient atteint de trouble mental qui est incapable de donner son consentement. En outre, concernant le curateur, il a pour rôle d’assister et d’aider les personnes considérées comme vulnérables et qui sont mises sous sa curatelle.

Section 1 : Les modalités de procédures concernant l’admission en soins psychiatriques

Les années passées témoignent de l’évolution de l’organisation des soins psychiatriques. En effet, il a été facile de constater que l’offre qui a été exclusivement hospitalière pour les soins psychiatriques est devenue un ensemble de soins dans le cadre de structures ambulatoires ou encore, dans le cadre de soins à domicile²⁹⁸. Cela explique l’efficacité des procédures ainsi que des modalités pour une admission en soins psychiatriques ou une hospitalisation d’office.

L’admission en soins psychiatriques ne concerne pas uniquement les cas d’hospitalisation. En effet, de nombreux services de soins psychiatriques peuvent prendre en charge les patients, à l’exemple des centres médico-psychologiques spécialisés dans les CMP, les consultations et les orientations. Il y a également les centres d’accueil à temps partiel ou CATTP, les centres d’accueil et de crise, les centres de postcure, des appartements thérapeutiques et unités d’hospitalisation, sans oublier, bien entendu, les hôpitaux de jour.

Il faut prendre note du fait que les services qui ont été énoncés sont rattachés de manière administrative à un hôpital, que ce dernier soit généralisé ou spécialisé. Cela permet de constater, dans la pratique, que les genres de soins qui sont administrés aux patients atteints de troubles mentaux varient fortement en prenant en compte la superficie, la taille et les moyens dont disposent ces infrastructures. Toutefois, la procédure de base concerne celle rencontrée dans les hôpitaux. C’est pourquoi il est important de connaitre les modalités de procédure d’admission.

Pour ce qui est de ces modalités de procédures, dans le cadre de l’admission en soins psychiatriques, il est important d’approfondir la notion de soins effectués à la demande du tiers. Le tiers en question peut être un membre de la famille du patient ou une personne qui a un intérêt à agir.

Bien que les termes d’hospitalisation à la demande d’un tiers ainsi que d’hospitalisation d’office soient toujours d’actualité, des changements voient le jour. Pour en revenir à l’hospitalisation à la demande d’un tiers, il existe une exception. En effet, ce n’est pas nécessairement un membre de la famille du patient, ou bien un tuteur ou un curateur qui peut faire cette demande d’hospitalisation. Le personnel soignant de la structure d’accueil peut également faire cette demande.

La procédure, dans ce cas, est la même : c’est une procédure standard qui exige qu’une demande soit manuscrite et signée. Cette demande manuscrite doit comporter les informations suivantes : le nom, le prénom, la profession, l’âge ainsi que l’adresse du domicile du tiers qui fait la demande d’hospitalisation. Bien entendu, les informations concernant le patient atteint de troubles mentaux doivent également figurer dans le cadre de cette demande.

Les informations supplémentaires concernent la nature exacte des relations qui existe entre le patient et la personne qui fait la demande d’hospitalisation. Le degré de parenté entre les deux parties doit également être exprimé, s’il s’agit d’un membre de la famille.

Les modalités sont donc à peu près les mêmes pour ce qui est de l’admission en soins psychiatriques sans consentement. La norme, en cas d’admission, montre non seulement l’importance du choix du patient atteint de troubles mentaux, mais également la prise en compte d’un avis médical qui accompagne la nécessité d’admission d’un patient en soins psychiatriques.

L’admission d’un patient est souvent une affaire compliquée, alors que pour la sortie, en général, le patient peut quitter le service quand il le désire. Bien entendu, cela doit se faire sous la réserve de la permission du patricien ou du médecin traitant. En effet, dans le cas où le praticien estime que la sortie du patient est prématurée, il faut que le patient signe une déclaration qui dégage la responsabilité de l’établissement hospitalier²⁹⁹.

En parlant de modalités, il faut remarquer que depuis le 1^er août 2011, viennent s’ajouter aux modalités offertes en soins libres, quatre modalités d’admissions en soins psychiatriques sans consentement que sont : l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques dans le cadre de la procédure d’urgence, l’admission en soins psychiatriques en cas de péril imminent, et enfin, l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État.

Pour en revenir à l’admission suite à la demande d’un tiers, une procédure d’urgence peut être mise en œuvre pour les cas de crises, en ce qui concerne les modalités d’admission. Cette disposition est considérée comme exceptionnelle, car elle peut concerner la situation du péril imminent pour la santé du malade.

En outre, l’état du patient atteint de troubles mentaux est pris au sérieux par la législation. En effet, il est possible de trouver, dans le Code de la santé publique, l’article L. 3211-3 qui stipule que : « lorsqu’une personne atteinte de troubles mentaux fait l’objet de soins psychiatriques (…) ou est transportée en vue de ces soins, les restrictions à l’exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être recherchée »³⁰⁰.

Tableau 2- Récapitulatif des principes généraux en matière d’admission d’un patient en soins sans consentement

Il faut comprendre par là qu’une décision qui prononce la mise en application de soins psychiatriques doit être conforme aux dispositions retrouvées dans le Code de la santé publique. Ainsi donc, le patient qui se trouve sous l’objet de soins psychiatriques doit, dans la mesure de son état de santé, être informé de toutes les décisions le concernant ainsi que les observations données par le personnel médical traitant. Le patient doit être informé de l’évolution de son état de santé et de l’éventuelle décision de son admission dans le cadre d’un établissement psychiatrique.

En outre, lorsque l’état du patient le lui permet, et surtout à sa demande, les décisions qui le concernent, qu’il s’agisse de sa situation juridique ou encore, des droits dont il doit jouir, doivent lui être offertes et garanties.

1. Le cadre de la sphère privée et publique

Pour commencer, il est nécessaire d’énoncer les options qui s’offrent au malade lorsque ce dernier se retrouve face à une admission dans un établissement hospitalier, que ce soit dans le cadre privé ou encore, dans le cadre public. En effet, il est accordé au malade le droit de communiquer avec toutes les autorités possédant l’autorisation et l’usage de visiter des établissements de soins comme le procureur de la République, le Maire, le Préfet ou encore, le Juge du Tribunal d’Instance. Un autre point important à retenir est le fait que le malade atteint de troubles mentaux a également le droit de prendre conseil auprès du médecin de son choix.

En général, comme il a été mentionné plus haut, il est question de quatre modalités pour ce qui est d’une admission des patients dans un hôpital. Cependant, il faut souligner que pour le malade atteint de troubles mentaux, concernant l’admission dans un établissement de soins psychiatriques, trois modalités d’admission doivent principalement être retenus. Les modalités en question disposent d’aspects uniques que ce soit pour le cadre de la formalité administrative ou en ce qui concerne les lois qui les régissent.

Comme il a déjà été dit, la règle générale en ce qui concerne les soins psychiatriques, ce sont les soins psychiatriques libres³⁰¹. Mais il existe des exceptions à cette règle, à savoir les soins psychiatriques sans consentement que sont les soins psychiatriques à la demande d’un tiers³⁰² et les soins psychiatriques à la demande d’un représentant de l’Etat³⁰³.

Bien qu’il s’agisse d’une hospitalisation, dans le cas de soins sans consentement, il est nécessaire de mettre en place un cadre légal précis. Pourquoi ? Tout simplement pour faciliter l’admission du patient atteint de troubles mentaux dans les services de soins sous la surveillance d’un médecin psychiatrique, même sans son consentement, sous réserve que cela soit fait dans l’intérêt de son état de santé.

Une remarque doit être faite sur le sujet : le cadre qui a été énoncé jusque-là concerne surtout la psychiatrie pour adulte. En ce qui concerne la pédopsychiatrie, il faut dire que les modes d’hospitalisation qui ont été précités ne s’appliquent pas, voire n’existent pas.

Pour faire simple, la modalité à suivre est la suivante : le titulaire de l’autorité parentale est le seul en droit de signer l’admission d’un enfant atteint de troubles mentaux au sein d’un établissement hospitalier. Dans le cas où le titulaire de l’autorité parentale en question refuse l’octroi de ces soins à l’enfant, le pédopsychiatre peut alors faire la demande par le biais d’une ordonnance de placement provisoire ou OPP. Il faut noter que cette même procédure est observée dans le cas de suspicion de maltraitance envers un enfant atteint de troubles mentaux.

En ce qui concerne le cadre législatif, il faut surtout se référer à la loi n° 2011-803 du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge³⁰⁴. L’importance de cette loi est manifeste tout au long de cette étude. En effet, il s’agit de la loi qui a mis en place une réforme significative concernant les modalités en matière d’hospitalisation en soins psychiatriques.

Certains points sont à retenir de cette loi. Elle vient notamment réaffirmer un principe qui a été établi comme étant la règle en matière de soins psychiatriques : celui du consentement aux soins. Cela implique donc que les soins sans consentement sont une exception. Et dans le cadre de ces soins sans consentement, la loi a instauré une période d’observation qui est de 72 heures après admission à l’hôpital psychiatrique ou au sein de l’établissement de santé psychiatrique avant qu’une décision soit prise concernant la suite des traitements à attribuer au patient atteint de troubles mentaux.

Mise à part cette période d’observation, le patient atteint de troubles psychiatriques passe également par un examen somatique obligatoire qui se fait dans les 24 heures après son admission, toujours selon les directives de la loi.

Il est aussi important de souligner qu’outre cette loi n° 2011-803 du 05 juillet 2011, il faut aussi prendre en compte la loi n° 2031-869 du 27 septembre 2013³⁰⁵ qui modifie certaines des dispositions provenant de la loi de 2011 précitée, ainsi que le décret 2014-897 du 15 août 2014³⁰⁶ qui modifie la procédure judiciaire de mainlevée et de contrôle des mesures de soins psychiatriques sans consentement.

En ce qui concerne les soins psychiatriques sans consentement à proprement parler, en plus des deux modalités d’hospitalisation en soins sans consentement que sont celles faites à la demande d’un tiers et celle sur décision d’un représentant de l’Etat, nous pouvons également citer le dispositif d’urgence ou les soins psychiatriques en cas de péril imminent ou SPPI.

En étudiant plus en profondeur la question de l’admission du patient atteint de troubles mentaux demandée par un tiers, il est possible de découvrir que ce statut de tiers implique certains droits au sujet de ladite hospitalisation. En effet, selon son statut, le tiers peut notamment suivre l’évolution de la santé et de la maladie du patient. Il est également en droit de faire respecter les libertés individuelles du patient en question. De plus, le tiers est aussi en droit de s’informer en ce qui concerne la fin de l’hospitalisation du patient ainsi que des requêtes possibles émises par le patient et adressées au Juge des libertés et de la détention pour les hospitalisations d’une durée supérieure à une quinzaine de jours. Pour ce qui est des autres formalités, concernant la demande d’un tiers pour l’hospitalisation d’un patient atteint de troubles mentaux, cette demande doit être soumise au préfet ainsi qu’à la commission départementale de soins psychiatriques, sans oublier le tribunal de grande instance dans lequel se situe la résidence du patient et non du tiers.

Les références légales à prendre en compte pour ce qui est de l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers résident dans les articles L.3212-1 ou L3212-3 du Code de la santé publique. Ces derniers font mention de l’admission sur présentation de deux certificats médicaux³⁰⁷ qui datent de moins de 15 jours, ainsi que de la demande d’un tiers rédigée à la main, comme précité plus haut. Pour ce qui est des cas d’urgence, les documents nécessaires sont bien entendu la demande du tiers manuscrite et un certificat qui peut émaner d’un médecin qui exerce dans un hôpital psychiatrique ou tout autre établissement psychiatrique du même genre.

Pour ce qui est des soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat, le procédé d’admission se fait comme suit : les personnes atteintes de troubles mentaux peuvent être astreintes à se soigner dans le cadre de l’application d’un arrêté préfectoral. Cela signifie tout simplement que ces derniers sont mis sous le régime d’un soin psychiatrique suite à la décision d’une autorité de l’Etat, ce qui représente alors une obligation pour ces personnes malades. Toutefois, le médecin en charge du patient atteint de troubles mentaux se réserve le droit de modifier les modalités d’admission de ce dernier en prenant en compte son état de santé³⁰⁸. En ce qui concerne la modalité de sortie dans le cas de soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat, cela ne peut pas avoir lieu sans l’accord du Préfet.

Il est également important de retenir le fait que seul le préfet a le pouvoir décisionnel pour prendre un arrêté de mainlevée d’hospitalisation d’office à tout moment. Bien entendu, cela ne peut se produire que sous la condition d’avoir reçu l’avis favorable du psychiatre en charge du patient atteint de troubles mentaux.

Pour résumer, nous pourrons illustrer les diverses modalités de de prise en charge des patients atteints de troubles psychiatriques à travers les quelques tableaux ci-dessous. Nous pourrons ainsi voir de manière succincte les notions importantes à retenir quant aux modes d’admission en soins psychiatriques pour les malades atteints de troubles mentaux.

Tableau 3- Les différentes modalités de prise en charge suivant les modes d’admission en soins psychiatriques

Les deux tableaux ci-après résumera les différentes modalités essentielles à retenir dans le cas d’une admission en soins psychiatriques demandée par un tiers et sur décision d’un représentant de l’Etat qu’est le préfet.

Tableau 4- Modalités d’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent

Tableau 5- Modalités spécifiques de l’admission en soins psychiatriques sur décision du préfet

B) Les soins psychiatriques : mesure de protection justifiée ou non ?

La plus grande mesure de protection, en matière de soins psychiatriques, s’applique surtout dans le cas du patient atteint de troubles mentaux admis dans le cadre de soins sans consentement dû à son état de santé.

En effet, comme il a été dit plus haut, dans le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers mais surtout pour la prise en charge d’un patient pour des soins psychiatriques sans consentement, la présence de certificats médicaux ou d’avis médicaux est requise³⁰⁹.

Les situations et les délais d’administration de soins psychiatriques sans consentement sont strictement réglementés par la loi. Toutefois, bien que cette réglementation existe, il peut y avoir des lacunes. Il faut notamment remarquer que la loi ne précise pas les contenus qui doivent figurer dans les avis et certificats médicaux qu’il faut fournir.

Cette protection apportée au patient atteint de troubles mentaux est d’abord établie dans le domaine de la santé en octroyant au malade les soins nécessaires et les conseils sur la meilleure solution à adopter suivant l’état de santé du patient. C’est seulement après cette étape que le respect des procédures et modalités établies par la loi est observé. En effet, le respect de la loi se concrétise par la présence des certificats et des avis médicaux qui doivent être fournis suivant les circonstances, permettant ainsi d’établir une légalité pour les décisions administratives ou encore judiciaires qui suivent la question de l’admission du patient. Bien entendu, les situations envisagées ici sont limitées à celles qui se déroulent dans les cadres du délai d’observation de 72 heures suite à l’admission en soins psychiatriques sans consentement du patient³¹⁰.

Les points importants à retenir sont notamment stipulés dans l’article L3211-1 et suivants du Code de la santé publique³¹¹. Le principe étant qu’une personne ne peut, sans son consentement ou celui de son représentant légal, faire l’objet de soins psychiatriques. Toutefois, comme il a déjà été dit plusieurs fois, il existe des exceptions aux principes. Effectivement, les soins psychiatriques sans consentement sont possibles mais sous certaines conditions énoncées par la loi.

De plus, il est précisé qu’une fois le patient qui fait l’objet de soins psychiatriques sans consentement est en état de comprendre sa situation, il doit immédiatement être informé concernant de ses droits³¹². Il faut comprendre par-là que le patient est en droit de connaitre sa situation juridique au moment où il a conscience de cette dernière. Il doit également être informé des voies de recours qui lui sont accordés à ce stade. En outre, il peut exiger des explications concernant les décisions prises à son encontre et les raisons derrière ces décisions.

L’état de santé du patient atteint de troubles mentaux est une donnée importante dans l’adaptation des mesures qui doivent être prises afin de le soigner. En effet, lorsque l’état du patient présente une amélioration, cela permet un changement total en ce qui concerne la mesure de soins psychiatriques qui lui est imposée. Les soins sans consentement deviennent alors des soins libres, selon la loi, comme le stipule l’article L. 3211-2 du Code de la santé publique³¹³.

Bien entendu, cette partie est sujette à question étant donné que la décision revient non pas au médecin en charge du patient mais à l’auteur de la mesure, toujours selon la loi. Comme il a déjà été dit précédemment, les mesures de protection concernant le patient sont surtout axées dans le domaine de la santé, c’est la raison pour laquelle lors de l’établissement du certificat nécessaire à l’admission du patient en établissement psychiatrique, le malade doit passer un examen pour évaluer son état de santé.

Concernant l’avis médical, il s’agit du résultat d’un procédé plus simplifié car il est en général établi à partir du dossier médical du patient atteint de troubles mentaux. Il faut remarquer que dans le cas de l’avis médical, le médecin en charge du patient doit préciser la raison pour laquelle un examen n’a pu être effectué sur ledit patient. En effet, il faut noter que la loi est stricte sur le sujet dans la mesure où le médecin traitant du patient n’est pas en mesure de certifier l’état du patient.

Concernant le médecin en charge de l’avis ou du certificat, il est important de mentionner que ce dernier, selon la loi, doit être un psychiatre inscrit au tableau de l’ordre des médecins. Il y a un subtil équilibre à prendre en compte notamment en ce qui concerne la protection de la santé du patient et les libertés individuelles de ce dernier. L’un des points à souligner reste tout de même le fait que le certificat ou l’avis médical ne doit révéler aucune information personnelle en prenant en compte le secret professionnel.

En outre, les mesures qui sont prises pour la protection du patient comprennent également le fait qu’une hospitalisation sans consentement du patient se fait en général dans un délai de 12 jours. Au-delà de ce délai, une autorisation du juge des libertés et de la détention est requise. Ce juge, par ailleurs, doit être saisi par le directeur de l’hôpital.

« Pour favoriser la guérison du malade, sa réadaptation ou sa réinsertion sociale, le directeur de l’établissement peut le faire bénéficier de sorties de courtes durées. »³¹⁴

Le tableau ci-dessous nous montre les différents droits octroyés aux patients atteints de troubles psychiatriques ainsi que les modalités afférentes à la levée des mesures de soins, et ce, afin de mieux comprendre le cadre dans lequel ces patients se retrouvent.

Tableau 6- Les droits des personnes admises en soin psychiatriques et les modalités de levée de ces mesures de soins.

La liberté d’aller et venir, surtout durant cette période épidémique qui s’abat sur le monde entier, est régie par un décret mentionnant que « la situation épidémique du COVID 19 à l’heure actuelle ne peut être laissée de côté étant donné la question du confinement. Les décrets des 16 et 23 mars 2020, dits de confinement, sont ceux qui vont encadrer de manière stricte la liberté d’aller-et-venir. Ce sont également ces décrets qui vont interdire toute sortie dans l’espace public et les lieux collectifs qui vont confronter les patients à des exigences qu’ils ne peuvent parfois ni comprendre ni accepter en raison de leur pathologie. »³¹⁵

Section 2 : Contrôle et suivi des soins psychiatriques

Le contrôle ainsi que le suivi des soins psychiatriques représentent des étapes très importantes. Pourquoi ? Parce que le statut des personnes souffrant de troubles mentaux a subi de nombreuses évolutions au cours des années.

En effet, il faut savoir que « le statut des malades mentaux est défini pour la première fois par la loi du 30 juin 1838 »³¹⁶. Cette loi peut être considérée comme étant une loi pionnière dans le domaine étant donné qu’elle offre une alternative pour les patients atteints de troubles mentaux : celle d’être hospitalisé au vu de leur état. Toutefois, il faut souligner que cette hospitalisation reste contrainte.

Deux modalités apparaissent alors pour la première fois, à savoir celle du placement volontaire et celle du placement d’office. A l’époque, le placement volontaire concerne les situations de cas de danger que peuvent représenter les personnes atteintes de troubles mentaux, danger pour elles-mêmes et également pour autrui et qui, sur demande de leur proche avec un certificat médical d’un médecin, se retrouvent hospitalisées pour des soins psychiatriques. Tandis que le placement d’office s’effectue dans des cas où il existe un trouble à l’ordre public causé par le malade mental. Ce placement d’office est tout de même règlementé étant donné qu’il se faisait seulement sur la décision de l’autorité préfectorale suite à l’avis d’un médecin.

Il n’est pas faux de dire que ce fut cette loi du 30 juin 1838, dite « loi des aliénés »³¹⁷, qui est le précurseur de la mise en place des modalités et des conditions de prise en charge au sein des asiles psychiatriques. Les asiles psychiatriques, rappelons-le, ont pour principale mission de protéger les malades mentaux. Toutefois, il faut remarquer que ce dispositif a été longtemps critiqué car privatif d’une liberté fondamentale d’un individu, celle de la liberté d’aller et venir. Bien entendu, en jetant un coup d’œil à l’histoire sur le sujet, le constat est simple : les asiles psychiatriques ont été maintenus jusque dans les années 1990.

La plus grande préoccupation à l’époque était la mise en place ainsi que le maintien d’un équilibre précaire entre la sécurité publique, le respect de la liberté individuelle du malade mental et l’exigence des soins au vu de l’état de santé de ce dernier. Le progrès et le changement ont remis en question ce fragile équilibre et la mise en place de nouvelles pratiques thérapeutiques a conduit à une non-pertinence de la nécessité d’un internement.

C’est alors que la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation³¹⁸ a fait son apparition, apportant avec elle une totale réforme de l’ancienne loi et conduisant à des garanties, pour les patients, d’avoir le droit d’être hospitalisés de manière libre. Un contrôle effectif des conditions d’hospitalisation voit ainsi le jour, aidant à mettre en place de nouvelles modalités d’hospitalisation dans le cadre du domaine psychiatrique.

Cette loi instaure notamment les modalités suivantes : l’hospitalisation libre, l’hospitalisation à la demande d’un tiers, et enfin l’hospitalisation d’office.

Le programme de soins qui fut instauré à la suite de la loi du 27 juin 1990 a mis en place un deuxième genre de mesures sous contrainte qu’est le programme de soins. Ce n’est donc plus l’hospitalisation qui est imposé aux personnes atteintes de troubles mentaux, mais désormais des soins conformément aux propos du Code de la santé publique.

A) La protection du suivi et la question de la durée des soins

Les soins psychiatriques sont strictement réglementés et ce, par le code de la santé publique. Ainsi, la principale protection commence tout simplement par le principe de consentement aux soins qui doit être énoncé par le patient atteint de troubles mentaux. L’exception est donc, comme relevé au cours de notre étude, celui des soins sans consentement.

• La question de la période d’observation et de soins

Tableau 7- La période d’observation et les soins mis en place

Cette période d’observation et de soins maximale de 72 heures est édictée par la loi du 05 juillet. Il y est question d’une prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation complète du patient atteint de troubles mentaux. Ainsi, il est nécessaire de souligner le fait qu’une personne a droit à la liberté. Bien que le patient soit en droit de conserver son libre choix en ce qui concerne son médecin traitant et l’établissement de soins dans lequel il passe du temps, les soins sans consentement sont une exception.

Selon l’Article 6 du code de déontologie (article R.4127-6 du code de la santé publique), « le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit. ³¹⁹»

La loi 5 juillet 2011 permet de réformer les modalités de soins en psychiatrie définies dans le Code de la santé publique afin de les mettre en conformité avec les exigences constitutionnelles.

La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation met en place trois modalités qui ont été modifiées par la suite par la loi n°2002-303 du 04 mars 2002, loi dite Kouchner, qui est relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé³²⁰. Par système de santé, l’on entend non seulement la possible existence d’un trouble mental du patient, mais aussi les conditions de nécessité de soins et une atteinte grave à l’ordre public ou à une sûreté des personnes compromises.

Ainsi, c’est à l’issue du délai d’observation et surtout, selon la conclusion des médecins suite aux certificats qui vont confirmer ou non la nécessité de poursuivre les soins psychiatriques sans consentement du patient, que le patient poursuit une hospitalisation complète ou se retrouve dans le cadre de soins ambulatoires, de soins à domicile, d’un séjour d’hospitalisation partielle ou encore, d’une hospitalisation hors d’un établissement hospitalier, selon le choix du patient.

La loi est également précise quant au délai durant lequel doivent être établis les avis médicaux ainsi que les certificats des médecins qui prennent en charge le traitement du patient atteint de troubles mentaux dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement.

• Déroulement des modalités et suivi des soins psychiatriques

Tableau 8- Résumé du déroulement des modalités et suivi des soins psychiatriques

B) Le contrôle à priori et le contrôle à posteriori

Concernant le contrôle, que ce soit à priori ou à posteriori, il est préférable de concentrer les recherches du côté du Juge des Libertés et de la Détention ou JLD pour ce qui est de la question du patient atteint de troubles mentaux, et surtout, dans le cadre des mesures qui concernent les soins psychiatriques sans consentement.

En effet, « lorsqu’une personne remplissant les conditions pour être admises en soins psychiatriques sur demande d’un tiers, en cas de péril imminent ou sur demande du préfet, est prise en charge en urgence par un établissement de santé qui n’exerce pas la mission de service public d’accueil des personnes admises en psychiatrie sans leur consentement, son transfert vers un établissement exerçant cette mission est organisée selon les modalités prévues par convention, dans des délais adaptés à son état de santé et au plus tard sous 48 h »³²¹.

C’est sur la base de la loi du 05 juillet 2011³²² relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge qu’il est possible de constater que le Juge des Libertés et de la Détention est compétent en la matière. Deux situations particulières sont à distinguer : celui du cas de saisine par le patient atteint de troubles mentaux ou alors, par un tiers qui agit dans son intérêt, et le cas d’une saisine par le directeur de l’établissement en charge du patient en question.

La première situation est bien entendu le cadre d’une saisine dite classique et qui était représentée sous l’ancienne législation avant l’apparition de la loi du 05 juillet 2011. Alors que la seconde situation n’est constatée que dans le cas de soins psychiatriques octroyés à la demande d’un tiers, sur décision du représentant de l’Etat, ou encore en cas de péril imminent.

Il faut prendre en compte de nombreux critères concernant le contrôle dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement. En effet, ces derniers ont sans doute grandement évolué au fil du temps, que ce soit du point de vue de leur organisation ou encore, dans le cadre des modalités de prise en charge. Tout cela est rigoureusement encadré par la législation.

En ce qui concerne le contrôle du Juge de la Liberté et de la Détention, comme il a déjà été mentionné, dans le cadre du domaine dans lequel se trouve l’établissement d’accueil, il peut être saisi à tout instant. De cette manière, il pourra donner l’ordre dans un bref délai et demander la mainlevée immédiate d’une mesure de soins psychiatriques sans consentement ou sous contrainte et ce, quelle que soit la forme que peut prendre la prise en charge.

Il a donc été prévu qu’un contrôle systématique du JLD soit effectué, surtout dans le cas de la fin de la période d’hospitalisation du patient atteint de troubles mentaux. Le but étant avant tout de prévenir un internement arbitraire.

Selon l’article L. 322-5-1 du code de santé publique : « l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin ».

Une restriction de liberté doit également être limitée dans le temps pour le bien du patient et de son entourage. Cette restriction est soumise à de nombreuses conditions pour être valable. D’ailleurs, le point le plus important est que celle-ci est mise en place pour le bien du patient. Ainsi, elle est donc remise en cause lorsque l’évolution de l’état de santé du patient présente des améliorations ou des détériorations, bref, suite à tout changement possible.

Conclusion du chapitre 1

Il faut reconnaître que les droits des patients atteints de troubles mentaux et qui sont considérés comme des usagers des services de soins psychiatriques sont vraiment complexes. Cette complexité est librement exposée par le Code de la santé publique qui énonce un principe et une exception à ce dernier rajoutant une toute autre dimension à la notion de soins en psychiatrie.

En effet, le principe du Code de la santé publique est le suivant : celui du consentement aux soins par les malades atteints de troubles mentaux. Tandis que l’exception concerne les soins sans consentement. Le Code de la santé publique explique bien évidemment les modalités d’application de ce principe et de cette exception.

Les modalités en question sont simples et peuvent être résumées comme suit : un malade atteint de troubles mentaux ne peut, sans son consentement ou le cas échéant, sans celui de son représentant légal, être hospitalisé ou maintenu en hospitalisation dans un établissement psychiatrique.

De nombreux cas sont notamment prévus par la loi. Il faut comprendre que le régime de l’hospitalisation sous contrainte a connu de nombreuses modifications en raison d’un renforcement en ce qui concerne les droits des malades atteints de troubles mentaux qui sont admis dans le cadre de soins psychiatriques sans leur consentement.

Les régimes d’hospitalisation concernant les soins psychiatriques sont au nombre de deux et sont très distincts. Il s’agit principalement d’une part, de l’hospitalisation ou les soins psychiatriques libres lorsque le malade atteint de troubles psychiatriques en fait lui-même la demande et d’autre part, l’hospitalisation ou les soins psychiatriques sous contrainte dans le cas où le malade atteint des troubles mentaux ne consent pas de son gré à une modalité d’hospitalisation.

Chapitre 2 : Le programme de soin allant de la dépendance à l’autonomie

La loi du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leurs prises en charge représente la fondation des soins psychiatriques actuels. Les soins psychiatriques sont interdépendants de la santé du patient. C’est avec cette loi qu’une réforme dans le domaine de la santé mentale a mis en place un élargissement des soins pour ce qui est de la contrainte dans le cadre des soins psychiatriques.

Il faut savoir que le programme de soins a pour but principal l’organisation des soins à octroyer au patient atteint de troubles mentaux admis sans consentement. Pour cela, il faut prendre en compte L’article L. 3211-2-1 du Code de la santé publique.

Cet article du Code de la santé publique stipule qu’ « aucune mesure de contrainte ne peut être mise en œuvre à l’égard du patient pris en charge sous cette forme »³²³.  

Il faut comprendre par-là que dans le cadre d’unrégime de soins psychiatriques ambulatoires, il y a forcément une obligation de soins. Toutefois, cette obligation de soins ne doit pas nécessairement s’accompagner de contraintes.

Dans le cas probable où le patient atteint de troubles mentaux ne coopère pas avec le service de soins pour suivre le traitement psychiatrique adopté, de nombreuses solutions sont proposées en remplacement.

En outre, un point important est à souligner dont notamment le fait que, dans le cadre d’un traitement de soins psychiatriques, les soins bien qu’obligatoires ne sont pas considérés comme privatifs de la liberté individuelle du patient.

Ainsi, il faut noter l’intérêt et la place de l’autonomie ainsi que de la dépendance dans le cadre des soins psychiatriques. Après tout, la capacité pour une personne de juger, prévoir et raisonner est d’une importance capitale et considérée comme un prérequis.

Un autre point considérable à ne pas négliger est celle de la liberté de choix qui est accordée au patient atteint de troubles mentaux. Cette liberté peut se traduire comme étant la capacité à accepter ou à refuser ce qui s’impose à lui, dans le cadre des soins psychiatriques³²⁴.

En effet, il faut le rappeler, deux critères cumulatifs sont requis pour qu’un patient atteint de troubles mentaux soit admis d’office en soins psychiatriques : les troubles mentaux rendent le consentement de ce dernier impossible et son état mental demande des soins psychiatriques immédiats en plus d’une surveillance constante. C’est justement cette surveillance constante qui peut être susceptible de poser des problèmes car elle touche aux libertés individuelles dont peut jouir une personne.

L’admission dans le cadre d’un service hospitalier psychiatrique est en général le résultat du choix du patient concerné et s’accompagne le plus souvent d’un l’avis médical. Alors que pour la sortie, le patient peut quitter le service quand il le désire. Néanmoins, il faut souligner que dans le cas où le médecin traitant estime la sortie du patient prématurée, il est prévu que le patient signe une déclaration qui dégage la responsabilité de l’établissement hospitalier³²⁵.

Par ailleurs, selon l’article L. 322-5-1 du code de santé publique : « l’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin »³²⁶.

La liberté individuelle est une notion qui ne saurait souffrir d’atteinte. En effet, elle ne doit pas être entravée par une rigueur qui n’est pas considérée comme nécessaire.

La nécessité de concilier deux notions est de mise dans le cadre de la situation du patient atteint de troubles mentaux qui se retrouve hospitalisé sans son consentement. La protection du patient doit être mise en avant, de même que la prévention contre les actes de ce dernier dans le cadre de sa maladie.

Une hospitalisation dans un établissement de soins psychiatriques sans le consentement du patient constitue une certaine restriction et peut être qualifiée comme privative de liberté pour le patient atteint de troubles mentaux.

Concernant le contenu du programme de soins, ce dernier est défini selon les genres de soins, leur périodicité ainsi que les lieux de leur réalisation. En effet, l’article L. 3211-2-1 du Code de la santé publique fait mention de « soins ambulatoires, des soins à domicile et, le cas échéant, une hospitalisation à domicile, des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet »³²⁷.

Il s’agit là d’une précision concernant notamment les modalités du séjour en établissement de santé ou la fréquence des consultations ou des visites en soin ambulatoire ou à domicile. Bref, cela permet au patient ou à ses proches de choisir le lieu où se dérouleraient toutes les prises en charge.

Dans le cadre d’une étude du programme de soins d’une personne atteinte de troubles mentaux, il est important de connaitre les étapes par lesquelles passe le patient en question, depuis la définition et l’expertise épidémiologique jusqu’aux préoccupations que peuvent avoir les professionnels sur le sujet.

Dans le cadre de la définition et des épidémiologies rencontrées par le service psychiatrique, nous pouvons noter plusieurs points essentiels :

• Les troubles schizophréniques et bipolaires sont responsables d’une importante mortalité et d’une forte morbidité.
• Les caractéristiques physiques : la mauvaise santé physique et la diminution de l’espérance de vie chez les patients souffrant de troubles psychiatriques sévères.

Exemples : troubles schizophréniques et troubles bipolaires

• Espérance de vie : 20 % inférieure à celle de la population générale pour les patients souffrant de pathologie psychiatrique sévère.
• Cause de surmortalité :

• Suicide, même en milieu carcéral.
• Accidents et causes médicales.
• Maladies cardiovasculaires et respiratoires.

Lors de l’état des lieux sur les pratiques et l’organisation de la prise en charge, le premier but poursuivi reste les enjeux d’une amélioration. Aucune donnée pertinente sur le sujet n’a été clairement identifiée. Ce qui conduit à ne pas pouvoir identifier de manière objective les problèmes de pratique à résoudre dans le domaine de la santé mentale.

La question de repérage et de diagnostic concerne surtout l’état de santé des patients présentant des troubles psychiatriques. Cette question comprend également l’état de santé physique qui est resté auparavant méconnu par les psychiatres et les médecins généralistes.

Les patients psychiatriques présentent souvent les caractéristiques suivantes :

• Difficultés à s’adresser ou à accéder au système de santé,
• Méconnaissance du dispositif de soins,
• Inactivité ou réticence à exprimer leurs souffrances physiques.

Pour ce qui est des difficultés de repérage des troubles somatiques chez les patients ayant des troubles mentaux, il est possible de citer les mécanismes de déni de la maladie de la part des patients ainsi que les intrications entre maladie physique et psychique qui restent largement méconnues du corps médical.

La question la plus importante reste toutefois celle de la prise en charge thérapeutique. En effet, l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux demande des actions à la fois pluridisciplinaires et organisées.

Section 1 : L’atteinte aux libertés individuelles

Préalablement, il faut noter que la liberté, qu’il s’agisse de la liberté individuelle ou d’une autre liberté, est une valeur majeure de la société actuelle. Bien que la liberté soit considérée avant tout comme collective ou individuelle, elle s’exerce pleinement et est strictement réglementée par la législation.

La liberté individuelle, au contraire de la liberté collective, est octroyée à une personne et peut s’exercer en étant tout seul. Les libertés individuelles sont garanties à la fois par le droit et la loi. D’ailleurs, elles se basent sur des textes fondamentaux à l’exemple de la Déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen de 1789³²⁸, la Déclaration universelle des droits de l’Homme de 1948³²⁹, la convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales de 1950³³⁰.

En outre, il est important de retenir que les libertés quelles qu’elles soient sont reconnues à tous les citoyens. Toutefois, l’usage que ces derniers peuvent en faire est limité. C’est pourquoi il est possible de dire, dans le cadre de cette étude, qu’un patient atteint de troubles mentaux et qui est admis en soins psychiatriques doit disposer, en principe, des mêmes droits que les autres patients hospitalisés en soins généraux.

Cette affirmation est confirmée notamment par la législation psychiatrique, comme le stipule explicitement la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation³³¹. Le principe étant toujours qu’une personne ne peut, sans son consentement ou celui de son représentant légal, être maintenue en hospitalisation, sauf dans les cas prévus par la loi.

Par ailleurs, en relation avec ces libertés individuelles reconnues aux patients atteints de troubles mentaux, ces derniers se voient également accorder des droits qu’il est important de prendre en compte. Le tableau ci-après résume les droits reconnus aux personnes atteintes de troubles mentaux, les garanties qui leur sont accordées ainsi que les voies de recours dont elles peuvent user.

Tableau 9- Les droits des personnes atteintes de troubles mentaux

1. Le programme de soin ambulatoire et les soins sous contraintes

Les statistiques en ce qui concerne les personnes dans le cadre de soins psychiatriques démontrent que la nécessité d’un psychologue est un fait qui tend à se répandre de plus en plus. En effet, plus de « 121 millions de personnes souffrent de dépression, 700 millions ont des problèmes liés à l’alcool, 24 millions sont schizophrènes et 37 millions souffrent de démence. » ³³²

La santé mentale a été définie par l’Organisation mondiale de la santé ou OMS. Cette organisation stipule qu’il s’agit d’un « état de bien-être permettant à chacun de reconnaître ses propres capacités, de se réaliser, de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté »³³³.

Les soins en matière de santé mentale ont connu des changements, surtout dans le cadre de la politique de ces derniers. La raison en est bien entendu la promulgation de la loi du 05 juillet 2011 ainsi que celle de la loi du 27 septembre 2013.

En effet, la maladie mentale se réfère maintenant à des changements qui affectent la pensée, le comportement d’une personne ou encore, l’humeur de cette dernière, et qui, par la suite, vont lui causer de la détresse ou de la souffrance. Pour ce qui est de reconnaitre cette maladie, il est possible de noter certains symptômes comme « des signes de changement, que l’entourage peut observer dans le comportement de la personne atteinte ; ou bien des symptômes, que ressent la personne elle-même »³³⁴.

Par la suite, le professionnel de la santé en matière de soins psychiatriques va considérer l’ensemble des signes et des symptômes afin de pouvoir faire une bonne évaluation de l’état du patient atteint de troubles mentaux pour finir par établir un diagnostic qui va lui permettre d’octroyer le traitement adéquat au patient.

Ce changement a amené des effets positifs sur les relations entre le praticien et les patients, mais également sur les relations entre les patients, les proches et leurs familles. Il faut noter que les questions les plus importantes abordées tournent autour de la normalisation des actions ainsi que les soins mis en œuvre dans le cadre des soins psychiatriques.

Par ailleurs, les maladies mentales les plus connues sont notamment les troubles anxieux, l’anxiété généralisée, les troubles « panique et agoraphobie », la phobie, les troubles de la personnalité limite ou TPL, les troubles obsessionnels compulsifs ou TOC, les troubles de l’humeur, les troubles bipolaires, les troubles psychotiques, la dépression, ou encore, les troubles liés au stress post-traumatiques ou TSPT.

Bien entendu, ce ne sont pas là les seules maladies mentales connues, il en existe d’autres types comme les cas des troubles du comportement alimentaire. Ainsi, le domaine de la psychiatrie est considéré comme innovant et subit des changements au fil du temps car de nombreux facteurs sont à prendre en compte à raison du genre de la maladie mentale, la personnalité du patient atteint de troubles mentaux, les facteurs sociaux et économiques ainsi que les liens et les relations du patient atteint de troubles mentaux avec son entourage et sa famille.

Il existe des traitements reconnus pour soigner la maladie mentale ou en soulager les symptômes. Les traitements permettent aux personnes atteintes de troubles mentaux de reprendre le contrôle de leur vie dans le cadre de leurs activités quotidiennes. Le plus souvent, la maladie mentale se traite très efficacement par une psychothérapie, par des médicaments, ou par une combinaison de ces 2 traitements. Et bien entendu, une hospitalisation en psychiatrie, dans le cadre d’un programme de soin ambulatoire et les soins sous contraintes peuvent figurer parmi les options qui s’offrent au patient.

En outre, il n’est pas possible de connaitre les causes exactes de chacune des maladies mentales que peuvent présenter les patients. Il peut s’agir d’une combinaison de plusieurs facteurs qui peuvent favoriser le développement d’une maladie mentale.

Ceci explique en grande partie la nécessité de la mise en place du programme de soins en matière de soins psychiatriques. Le programme de soins est en général décrit dans le cadre du Code de la santé publique dans les articles L 3211-2-1, L 3211-2-2, L 3211-12 III, L 3211-12-5, L 3212-4, et enfin L3213-1³³⁵. Ces articles se rapportent tous au chapitre 1^er du Code de la santé publique relatif au droit des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques. En plus de ces derniers, il y a également le décret en conseil d’Etat paru avant le 1^er août 2011.

2. La question du droit à la liberté pour les psychotiques

La notion de droits octroyés aux personnes atteintes de troubles mentaux est une question délicate. Ces patients sont protégés par la législation au même titre que les autres citoyens. Toutefois, les circonstances sont à prendre également en compte en ce qui concerne leurs situations.

Il faut noter qu’environ 1,4 million d’adultes sont suivis dans le cadre du secteur de la psychiatrie publique, dont 30% sont en soins psychiatriques ambulatoires et 70% des personnes ne sont pas hospitalisées, comme le montre le graphique ci-après.

Figure 1- Répartition des personnes atteintes de troubles mentales suivies dans le cadre de la psychiatrie publique

Une partie des personnes hospitalisées sont le plus souvent traitées dans le cadre de leur consentement. Bien entendu, il est aussi question d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou encore, d’hospitalisation d’office. Les chiffres sont en général fournis par l’Ensemble des données des établissements publics, participant au service public hospitalier ou PSPH. C’est également le cas pour les établissements privés à objectif qualifié national ou OQN.

Ce raisonnement est surtout valable pour ce qui est de la question d’aller et venir dans le cadre des services psychiatriques. La position du patient atteint de troubles mentaux se heurte à celle du personnel soignant. La question de la liberté du patient dans le domaine psychiatrique ne concerne pas seulement la seule personne du patient mais également le personnel soignant ainsi que les autres patients. Bref, tout l’entourage du patient se retrouve concerné.

Il est possible de retracer de manière historique le fait que la liberté fondamentale d’aller et venir des patients atteints de troubles mentaux a été entravée au courant des siècles. De plus, la psychiatrie reste un domaine vaste dans lequel la législation a porté une légitimité uniquement en ce qui concerne le principal objectif du domaine psychiatrique de la santé : celle des soins apportés aux patients.

Bien que structurés, les soins psychiatriques en eux-mêmes peuvent être limitatifs au regard des droits des patients atteints de troubles mentaux. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de structurer le domaine pour que soient mis en place des repères ainsi que des limitations à l’octroi de ces soins. La limitation du droit à la liberté d’aller et venir d’une personne dans le cadre psychiatrique peut être considérée comme une forme de soin psychique d’un certain point de vue.

Ainsi, la responsabilité doit être mise en jeu dans le cadre de cette situation. Mais quelle responsabilité exactement ? Il s’agit de celle de l’ensemble du personnel soignant et du service de psychiatrie en contact avec le patient. Donc, pour ce qui est d’imposer une limitation de droit d’aller et venir d’un patient atteint de troubles mentaux, cette démarche demande la réunion de certaines conditions.

Ces conditions sont notamment le fait de penser à cette limitation du droit d’aller et venir du point de vue des soignants dans le cadre de l’octroi des soins uniquement, et surtout, de bien structurer la mise en place de cette limitation et enfin, de prendre en compte de manière pertinente les liens entre le patient, son entourage ainsi que le personnel soignant. Il est important de poser des questions de manière perpétuelle pour que l’automaticité ne s’installe dans le cadre des soins psychiatriques du patient atteint de troubles mentaux.

Toutefois, il faut souligner que la liberté d’aller et venir dans n’importe quel établissement de santé est considérée comme un droit dont dispose automatiquement le patient. Comme il a été dit plus haut, la liberté d’aller et venir fait partie des libertés individuelles inhérentes à un individu. Pour ce qui est du domaine de la liberté dans le cadre des établissements de santé, il ne s’agit pas simplement d’une liberté de déplacement au sein de cet établissement, mais également de la liberté de mener une vie ordinaire comme n’importe quel autre patient. La question qui se pose est donc la suivante : cette mesure est-elle aussi valable pour le patient atteint de troubles mentaux ?

La liberté accordée aux patients se base sur plusieurs notions considérées comme essentielles et fondamentales dans la vie de tous les jours. Notamment, il est question des notions d’autonomie, de dignité de la personne, ainsi que de vie privée. Toutes ces notions se regroupent autour du principe de consentement aux soins. C’est la raison pour laquelle les soins psychiatriques sans consentement sont en conflit avec l’exercice de la liberté d’aller et venir.

Il existe toutefois des situations qui permettent de justifier l’existence de restrictions en ce qui concerne la liberté d’aller et venir. Les soins psychiatriques sans consentement en font parties, bien que les autres raisons soient plutôt terre à terre, à l’exemple des raisons architecturales et d’urbanisme. Une autre raison en lien avec le cas du patient atteint de troubles mentaux est celle d’une restriction de liberté d’aller et venir pour des raisons sécuritaires.

Une certaine responsabilité, que ce soit dans le cadre de la moralité, de l’administration ou du domaine juridique doit être prise en charge par les professionnels de la santé au sein des établissements hospitaliers. En effet, la loi du 4 mars 2002 inscrit le droit à l’information des personnes afin de leur permettre d’exprimer leur consentement.

« L’expression du consentement doit être recherchée par l’emploi de divers moyens de communication, verbale, non verbale. Les difficultés d’expression d’un consentement ne doivent jamais être attribuées à un état définitif, et une possible amélioration clinique, comportementale et psychosociale d’un patient doit toujours être envisagée. »³³⁶

Dans ce cadre, il doit être expliqué aux patients les contraintes de soins ou de prise en charge et d’accompagnement individuel par lesquels ils doivent passer. Bien entendu, les professionnels sont tenus de prendre en compte les situations d’urgence ainsi que le cas où il est impossible pour le patient de donner ouvertement son consentement. Le tableau ci-après résume les raisons et les situations de contraintes liées aux soins sans consentement.

Tableau 10- Les situations de contraintes liées aux soins sans consentements

Section 2 : Justice et psychiatrie se mélangent dans les soins sans consentement

Lorsque justice et psychiatrie se mélangent dans le cadre des soins sans consentement, une priorité est donnée sur la détermination des rapports possibles entre actes considérés comme violents, délictueux ou agressifs dans le domaine de la psychiatrie. Pourquoi cette préoccupation ? Tout simplement à cause de la notion de libre arbitre mêlée à l’importance que prend la psychanalyse dans le domaine de la santé. « Sommes-nous responsables de ce que nous sommes ? Ce à quoi la réponse d’un psychologue de bon sens serait évidemment non »³³⁷.

Il faut savoir que toute personne ne doit pas être considérée comme une étiquette. En effet, les qualifications comme la folie, la maladie mentale, la dépression sont des étiquettes qui sont devenues communes à l’heure actuelle. Le fait est qu’une personne doit avant tout être qualifiée en tant que citoyen disposant de droits, de responsabilité ainsi que de devoirs.

Par ailleurs, un point essentiel est à retenir. Les droits humains s’appliquent à tous et ce, quel que soit l’état de santé d’une personne, sa situation sociale ou encore, sa famille et sa nationalité. En effet, les troubles psychiatriques ne comptent pas en tant qu’élément d’aliénation. C’est pourquoi il est important de souligner la différence qui peut exister entre le soin psychiatrique avec ou sans consentement et l’enfermement. De même, il faut différencier psychiatrie et justice.

La société humaine a en effet mis une barrière entre elle et ceux qui sont catégorisés comme étant des « fous ». Le domaine de la psychiatrie a évolué lentement en ce qu’elle est aujourd’hui plus axée sur les soins plutôt que l’enfermement. De plus, il est important de souligner que la justice, définie comme étant une discipline qui se base sur l’éthique, la morale et la valeur, permet de facilement délimiter les notions de « juste » et « injuste ».

En effet, c’est à partir de l’incident du grand scandale des asiles psychiatriques que la mentalité des gens a changé et s’est dirigée vers la priorité des soins plus que l’enfermement. Il faut savoir que durant l’année 2008, un collectif nommé « La nuit sécuritaire » a commencé à voir le jour et à s’élever pour lutter contre le plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques.

Le plus grand souci réside dans le fait que, dans le cadre de l’isolement ainsi que de la contention, il est possible de constater que de nombreuses pratiques variées sont remarquées dans les établissements psychiatriques. Toutefois, l’isolement doit tenir compte de nombreux facteurs, d’où la difficulté de recueillir les données sur le sujet. Effectivement, il faut prendre en compte trois facteurs que sont la fréquence, la durée et enfin, la traçabilité.

Le domaine de la psychiatrie est plus axé sur les soins alors que la justice se tourne surtout vers la protection et la préservation des droits et libertés de la personne atteinte de troubles mentaux. Bien entendu, l’exception reste toujours la question des soins sans consentements.

A) Analyse de la Loi du 05 Juillet 2011 sur les soins sans consentement

La loi du 05 juillet 2011 traite des droits et de la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques ainsi que des modalités de leur prise en charge.³³⁸ Cette loi est intéressante dans la mesure où elle a mis en place de nombreuses réformes. En effet, elle a apporté plusieurs modifications dans le cadre des nombreuses modalités de soins dans le domaine psychiatrique. Rappelons que ces modalités sont toutes définies dans le Code de la santé publique.

Les réformes que cette loi a apportées sont surtout basées sur la mise en conformité des modalités de soins psychiatriques vis-à-vis des exigences constitutionnelles. Il faut comprendre par-là les questions qui touchent le domaine de la liberté. En effet, la restriction de la liberté d’aller et venir sans un contrôle systématique du juge judiciaire a été longtemps la règle appliquée dans le domaine des soins psychiatriques.

La loi du 05 juillet 2011 a complètement renversé cette situation en mettant en place un principe : celui du consentement aux soins en ce qui concerne les patients atteints de troubles mentaux. Bien entendu, ce principe a une exception : les soins sans consentement. Toutefois, la loi du 05 juillet 2011 a également défini les modalités d’application de cette exception au principe de consentement. Il est facile de constater l’évolution apportée par cette loi étant donné que, contrairement aux précédentes lois, celle de 2011 se penche plus sur les soins octroyés au patient.

Une conclusion peut être tirée du contenu de la loi du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Elle se préoccupe plus de la possible absence de soins qui est préjudiciable à la santé du patient atteint de troubles mentaux plutôt que de la nécessité du consentement de ce dernier.

Il faut savoir que chaque année, près de 2 millions de personnes, des adultes dans la majorité des cas, sont prises en charge dans le cadre du secteur public de la psychiatrie³³⁹. Il est tout de même à noter que la plupart des patients suivis dans le cadre des services psychiatriques optent pour des soins ambulatoires. La nécessité de la loi s’est fait sentir notamment dans le courant de l’année 2010.

Concernant les nouvelles modalités de soins psychiatriques introduites par cette loi, les droits des personnes atteintes de troubles mentaux soignées sans leur consentement voient une réaffirmation claire et nette. La loi du 05 juillet 2011 met en avant le fait que le patient reste un citoyen à part entière, et qu’en ce qui concerne les soins psychiatriques, les longues hospitalisations ne doivent en aucun cas être la règle. Dans le tableau ci-après, nous pourrons constater des différentes modalités édictées par la loi du 05 juillet 2011.

Tableau 11- Résumé des modalités édictées par la loi du 05 juillet 2011

B) Pouvoir judiciaire et annulation de décision illégale d’admission

Justice et psychiatrie se mêlent de plus en plus. Toutefois, les dimensions de leurs relations sont multiples et variables dans le temps, comme l’indique notre étude. En effet, il est facile de constater que la diversité de la relation entre les deux notions est surtout due au fait que la législation et le domaine psychiatrique ont, tous deux, connu des évolutions au fil du temps.

En effet, il a été constaté tout au long de l’histoire de la psychiatrique que le personnel soignant a multiplié les interventions qui tenaient et relevaient autrefois de la section judiciaire. C’est aussi le cas pour certaines situations qui relèvent partiellement de la justice et dans laquelle le psychiatre intervient de droit, à l’exemple de la question des soins sans consentement.

Par ailleurs, un autre exemple de ces propos est l’intervention de l’expert en psychiatrie dans le domaine de l’internement de défense sociale, la protection de la jeunesse, la probation, l’exercice de droits familiaux, et ainsi de suite. Les domaines où se mêlent justice et psychiatrie sont nombreux. Il en est ainsi de la séquestration à domicile, l’évaluation d’un type de dommages ou encore la libération conditionnelle rencontrée en matière d’hospitalisation forcée, sans oublier la réintégration³⁴⁰.

Les interventions se sont ainsi multipliées et par conséquent, la confrontation entre la justice et le personnel soignant dans le domaine psychiatrique a elle aussi continué. Cette confrontation a été constatée surtout dans le cadre des interventions psychiatriques intimement liées à la justice comme le fait d’établir un certificat médical valide, la communication d’un avis, l’application d’un traitement particulier ou encore, l’observation apportée à une catégorie de patients surtout rencontrés en milieu carcéral.

Les rapports qui existent entre la justice et la psychiatrie font souvent l’objet de polémique. La raison en est surtout le fait qu’entre les deux, tout est en grande partie une question de conflits de pouvoirs. Bien entendu, la friction entre les deux notions relève surtout d’une question de priorité entre le patient atteint de troubles mentaux et le citoyen. L’équilibre fragile entre les deux conduits à des situations de débats polémiques ainsi que d’annulation de décision ou encore, de renforcement de modalités de soins, selon le cas.

La mesure de protection apportée par la législation touche à la fois le patient atteint de troubles mentaux ainsi que son entourage ainsi que la société elle-même dans certains cas. Donc, de nombreux droits et libertés sont impliqués dans le cadre de la situation du patient atteint de troubles mentaux, du psychiatre et de la justice. Bien entendu, le souci de protection de l’individu doit être mis en avant, la procédure à ce sujet a déjà été esquissé par la jurisprudence. Toutefois, la législation a également envisagé de nombreuses situations en prenant en compte non seulement le malade atteint de troubles mentaux mais aussi l’entourage de ce dernier.

Le droit peut être exercé dans n’importe quelle situation en prenant en compte les tenants et aboutissants de nombreux domaines. La mesure de la protection des libertés, de la famille et des droits du citoyens peut être invoquée à la fois pour ce qui est du cas du patient atteint de troubles mentaux. Néanmoins, il faut souligner l’importance du respect des règles établies par le Code de la santé en la matière, surtout dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement. La contradiction en elle-même amène la justice à se poser une question : qui est en charge pour ce qui est de juger l’illégalité ou non, l’annulation ou non d’une décision d’admission du patient atteint de troubles mentaux en établissement psychiatrique dans le cadre de soins sans consentement ?

Le degré de liberté de mouvement du patient est donc relevé, de même que la question du danger que ce dernier peut être susceptible de faire courir à la sécurité publique. Après tout, il est possible de constater que dans certains cas, le malade atteint de troubles mentaux « ne sait ni suivre l’instinct de la nature, ni se soumettre aux lois de la société et de la morale »³⁴¹.

Conclusion du chapitre 2

La psychiatrie a démontré une évolution au cours des années. Cette évolution a été cristallisée par la loi du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leurs prises en charge.

En effet, c’est cette loi du 05 juillet 2011 qui est la base ainsi que la fondation des soins psychiatriques actuels. La question du programme de soins et de l’objectif de ce programme a été étudiée en profondeur. Le patient est au cœur de l’organisation des soins. Les soins sans consentement ont fait l’objet d’une étude sérieuse démontrée par le Code de la santé publique.

Le cadre d’unrégime de soins psychiatriques ambulatoires est également abordé. Les mesures de contrainte mises en œuvre pour un patient atteint de troubles mentaux sont établies dans le cadre du Code de la santé publique dans son article L. 3211-2-1.

L’obligation de soins des professionnels de la santé se heurte à la volonté ainsi qu’aux droits fondamentaux des patients. Le patient étant atteint de troubles mentaux, cela peut affecter son jugement. La question des soins sans consentement est donc strictement encadrée par la loi. Il faut néanmoins préciser que l’obligation de soins dans le cas d’un patient atteint de troubles mentaux ne doit pas nécessairement s’accompagner de contraintes.

Conclusion est faite que pour les cas de traitement de soins psychiatriques, les soins sont souvent obligatoires. De même, les soins en question ne sont pas considérés comme privatifs de la liberté individuelle du patient.

Conclusion du Titre 1

A partir de cette étude, nous pouvons en tirer la conclusion suivante : le principe en matière de soins psychiatriques réside dans le fait que le malade atteint de troubles mentaux doit donner son consentement pour admission aux soins. Toutefois, il existe une exception à ce principe. Il s’agit des soins psychiatriques sans consentement qui s’appliquent lorsque le patient ne peut donner un accord éclairé en raison de son état de santé.

Toutefois, cette modalité de soins psychiatriques sans consentement est strictement règlementée par la législation. La preuve en est le Code de santé qui traite du sujet dans son Livre II relatif à la lutte contre les maladies mentales. De plus, la législation parle des modalités de soins psychiatriques dans le cadre du Titre Ier du Code de la santé publique³⁴².

Il est donc normal de constater l’existence de garde-fou en ce qui concerne l’admission du patient atteint de troubles mentaux dans un établissement psychiatrique. Ainsi, une admission sans consentement du malade est soumise à des modalités strictes. En effet, il existe deux types de mesures de soins sans consentement.

En premier lieu, nous pouvons citer les soins psychiatriques sur décision du directeur de l’établissement concerné ou à la demande d’un tiers qui doivent se faire sous la réunion de quatre conditions, à savoir : la présence de troubles mentaux, l’impossibilité pour le patient de consentir aux soins, la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance médicale constante ou régulière, ainsi qu’un risque grave d’atteint à l’intégrité physique du malade³⁴³.

En second lieu, il existe les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat et qui était anciennement connu comme étant « l’hospitalisation d’office ». Les conditions sont également au nombre de quatre et comprennent la présence de troubles mentaux, l’impossibilité pour le patient de consentir aux soins, la nécessité de soins immédiats et d’une surveillance médicale constante ou régulière ainsi que l’atteinte à la sûreté des personnes ou de façon grave à l’ordre public.

Les frictions apparaissent parfois entre la justice et le domaine psychiatrique dues à la préoccupation de la législation concernant le respect des droits et libertés du patient à l’instar du consentement aux soins, ou encore, des restrictions concernant la liberté d’aller et venir de ce dernier dans le cadre des modalités de soins sans consentement. La justice se doit à la fois de protéger le patient, mais aussi le citoyen et l’ordre public.

TITRE II : LA PRESERVATION DE LA LIBERTE DU PATIENT

En règle générale, le code de la santé publique régit et pose les principes en ce qui concerne le consentement aux soins d’un patient atteint de troubles mentaux. C’est également ce code qui mentionne les droits généraux concernant le malade atteint de troubles mentaux. Néanmoins, il faut souligner que le patient reste avant tout un citoyen, un justiciable et un être humain. Il jouit donc des droits et libertés inhérents à ces titres.

De plus, il est important de noter et de souligner qu’une personne admise en soins psychiatriques dispose non seulement des mêmes droits que les autres patients en hospitalisation, mais aussi des droits fondamentaux inhérents à l’homme.

En effet, la législation psychiatrique fait mention en grande partie des droits et libertés du patient dans le cadre de soins sans consentement pour que ce dernier ne se retrouve pas dans une situation qui peut lui être préjudiciable ou encore, préjudiciable à son entourage. Ainsi, il est normal d’aborder le sujet de l’atteinte à laquelle est confronté le patient pour ce qui est de son refus de soins et surtout, de l’atteinte qui est porté à sa liberté fondamentale d’aller et de venir dans le cadre des soins sans consentement. Tout ceci est parfaitement mis en évidence dans le cadre de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation³⁴⁴.

Le principe en la matière a été instauré : le patient atteint de troubles mentaux qui est admis dans le cadre de soins psychiatriques est considéré comme disposant des mêmes droits que les patients qui sont admis en hospitalisation pour toute autre maladie liée ou non à l’état de santé mentale.

L’importance des droits de la personne n’est pas moindre, surtout que le patient se retrouve, en tant que citoyen, protégé par le droit civil. En effet, « le droit regarde enfin les malades mentaux comme des personnes à part entière, jouissant des mêmes droits et des mêmes libertés. »³⁴⁵

Pourquoi cette affirmation de Gilles-Raoul Cormeil ? La raison en est simple : le droit autrefois n’a pas qualifié les patients atteints de troubles mentaux comme étant des personnes à part entière. Cette phrase permet de tirer une conclusion dans la mesure où la révision de pensée a eu lieu, conduisant à instaurer un nouveau principe en faveur du patient atteint de troubles mentaux. Effectivement, ce dernier est considéré désormais comme étant un citoyen sous la protection du droit civil.

La singularité de la situation du malade est mise en avant dans le code de la santé publique surtout concernant l’état d’incapacité dans lequel il se retrouve suite aux soins qui lui sont attribués sans son consentement et qui peuvent constituer une privation de liberté. En plus d’être restreint au niveau de la liberté d’aller et venir, le patient atteint de troubles mentaux admis en soins psychiatriques sans consentement se voit aussi retirer l’usage de certains droits subjectifs.

De cette privation de certains droits subjectifs découle la raison de la nécessité de mettre en place une protection de la personne atteinte de troubles mentaux. Ainsi, il faut non seulement prendre en compte le refus du malade face aux soins qui lui sont soumis et l’importance fondamentale du consentement du patient, mais aussi la considération que la loi apporte aux malades atteints de troubles mentaux.

Par ailleurs, une profonde philosophie humaniste se doit d’être prise en considération dans le cadre de la législation concernant les personnes atteintes de troubles mentaux. Cette philosophie est notamment visible dans la loi n°68-5 du 03 janvier 1968 portant réforme du droit des incapables majeurs³⁴⁶, et qui, par la suite, a été conservée par la loi n°2007-308 du 5 mars 2007 portant réforme de la protection juridique des majeurs³⁴⁷.

Pourquoi se tourner vers la question des incapables majeurs ? Les personnes atteintes de troubles mentaux peuvent-elles être qualifiées d’incapables majeurs ? Après tout, le droit existe pour protéger tous les citoyens bien qu’au départ, le législateur se soit surtout axé sur la protection des biens dans un premier temps. Ce n’est que par la suite qu’il a redirigé la priorité sur la personne. Néanmoins, cette protection se heurte à la réalité de la situation du malade atteint de troubles mentaux à cause de la mise en place des soins psychiatriques sans consentement.

La philosophie humaniste évoquée tient compte de l’évolution de la perspective de la législation en ce qui concerne le malade atteint de troubles mentaux. Ce dernier est en droit d’exiger un traitement adéquat à sa situation et ce, que ce soit dans le cadre de soins psychiatriques ambulants ou dans le cadre d’une hospitalisation au sein d’établissements spécialisés. Toutefois, la connaissance sur les troubles mentaux peut être qualifiée d’insuffisante. En effet, la méconnaissance du sujet a amené les gens à avoir peur de la folie et de la maladie mentale. Bien que l’organisation actuelle des soins ne présente plus cette stigmatisation, la question des soins sans consentement et la privation de liberté du patient reste entière³⁴⁸.

Le droit qualifie les personnes atteintes de troubles mentaux comme étant des personnes à part entière. La tutelle ainsi que les autres mesures de protection juridique leur sont donc applicables. Ils jouissent des mêmes droits et libertés que les citoyens qui ne sont pas atteints de troubles psychotiques. Et de ce fait, la législation stipule que : « Nul ne peut être arbitrairement détenu »³⁴⁹.

Alors, la question se pose ainsi de savoir si, dans le cas du malade mental, il est possible de faire mention de détention arbitraire ou non. Rappelons que la détention arbitraire est avant tout une question de privation de liberté et donc, une violation du droit à la liberté. La liberté en jeu ici est celle d’aller et de venir en soins psychiatriques. Il faut aussi rappeler que l’entourage ainsi que le personnel soignant du patient peuvent notamment le placer en soins psychiatriques sans son consentement et que cela est parfaitement régis et expliqué par le code de la santé publique.

Deux notions ainsi que deux principes se heurtent donc. Il est nécessaire d’approfondir le sujet de la liberté d’aller et venir en soins psychiatriques du patient atteint de troubles psychotiques afin de déterminer s’il existe une ambiguïté en ce qui concerne sa protection.

Le but est de faciliter l’insertion sociale des patients, de nouer des liens sociaux, de retrouver leur autonomie, de reconstruire leur vie, de trouver un emploi, de fonder une famille, ou tout simplement, de retrouver un domicile. C’est pourquoi il sera abordé dans un premier temps la question de l’hospitalisation complète et des soins psychiatriques (Chapitre1). En second lieu, nous étudierons la prise en charge psychiatrique des patients à domicile comme étant une option envisageable (Chapitre 2).

Chapitre 1 : Hospitalisation complète et soins psychiatriques

Les soins psychiatriques sont pour la plupart des soins ambulatoires, que ce soit à la demande des familles ou bien, sur décision personnelle du patient atteint de troubles mentaux. Pourtant, il faut remarquer que les modalités d’hospitalisation en matière de soins psychiatriques peuvent également être avantageuses et peuvent couvrir de nombreuses situations.

Il faut savoir que « les conditions d’hospitalisation d’une personne souffrant de troubles mentaux diffèrent selon qu’elle est hospitalisée avec ou sans son consentement ».³⁵⁰ Cette phrase à elle seule permet de dire qu’il existe des modalités d’hospitalisation complète pour les malades dans le cadre des soins psychiatriques.

La loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 a été réformée et a mis en avant six points principaux :

– Protection des droits du patient assisté systématiquement par un avocat,

– Les sorties d’essai à nouveau permises,

– La fin des UMD : des services qui étaient dépourvus de garanties légales suffisantes,

– Délais d’intervention du JLD ramené de 15 à 12 jours,

– Les droits des patients pénalement irresponsables sont renforcés,

– Prise en charge des personnes détenues souffrant de troubles mentaux : nouvelles modalités.

Concernant la protection des droits du patient assisté systématiquement par un avocat, il est nécessaire de parler avant tout de la loi de 2011. Cette loi prévoie notamment l’assistance obligatoire d’un avocat seulement dans le cas où le malade ne peut pas comparaitre à l’audience du Juge des Libertés et de la Détention.

Les sorties d’essai à nouveau permises sont régentées par la loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 qui permet une autorisation de sortie non accompagnée. Il faut savoir que la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011, dans le cadre de sa première version, ne faisait pas cas des sorties d’essai des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’hospitalisation complète.

« Seules étaient possibles les autorisations de sortie de courte durée à savoir qui ne dépassent pas 12 heures. Ces sorties n’étaient possibles que pour motif thérapeutique ou si des démarches extérieures étaient nécessaires. Le patient devait obligatoirement être accompagné par un membre du personnel de l’établissement, un membre de sa famille ou la personne de confiance désignée par ce patient. ³⁵¹ »

Les UMD sont interprétés comme des services étant dépourvus de garanties légales suffisantes. Il faut dire qu’ils sont redevenus des services hospitaliers ordinaires. Le point important à souligner est le fait que les UMD n’ont pas vraiment de spécificité dans le cadre du plan thérapeutique et donc, étaient considérés en premier lieu comme une incarcération arbitraire du patient. Cela est fait surtout en lieu et place de ce qui est considéré comme une véritable prise en charge thérapeutique.

Le délai d’intervention du Juge des Libertés et de la Détention est ramené de 15 à 12 jours. C’est en fait la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 qui modifie ce délai à 12 jours. Le but de la loi ici est de mettre fin plus rapidement à des mesures qui ont été jugé non justifiées.

Pour ce qui est des droits des patients pénalement irresponsables, ces derniers sont renforcés. En effet, ces droits sont définis dans le cadre de la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011. Cette dernière, dans sa version initiale, avait prévu un régime spécifique de mainlevée des mesures de soins pour les malades déclarés pénalement irresponsables, les patients dont le discernement était considéré comme aboli lors de la commission de l’infraction pénale.

Le plus important étant la prise en charge des personnes détenues souffrant de troubles mentaux. Cette prise en charge a connu de nouvelles modalités initiées par la loi n°2011-803 du 05 juillet 2011. C’est la loi de référence en matière de prise en charge d’un malade atteint de troubles mentaux et dans sa version initiale, elle a instauré le principe de l’hospitalisation complète comme seule forme de soins psychiatriques pour les personnes détenues, au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée ou d’une UMD.

La loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 rappelle que « les personnes détenues souffrant de troubles mentaux font l’objet de soins psychiatriques avec leur consentement. Lorsque les personnes détenues en soins psychiatriques libres requièrent une hospitalisation à temps complet, celle-ci est réalisée dans un établissement de santé mentionné à l’article L. 3222- 1 au sein d’une unité hospitalière spécialement aménagée »³⁵².

C’est la loi n°2013-869 du 27 septembre 2013 qui va modifier la loi n°2011-803 du 05 juillet 2011, et ainsi permettre l’hospitalisation libre des personnes détenues atteintes de troubles mentaux en unité hospitalière spécialement aménagée.

Toutefois, si la loi le permet, une grande vigilance dans le suivi des patients incarcérés sera nécessaire. Plus simplement, l’hospitalisation se divise en deux situations, à savoir : l’hospitalisation avec le consentement du patient atteint de troubles mentaux et l’hospitalisation sans consentement.

En ce qui concerne la première situation, le fait d’être admis en hospitalisation doit relever de la volonté du patient lui-même. Bien entendu, il s’agit d’une hospitalisation dans un établissement psychiatrique, mais la situation reste la même que dans le cadre d’une admission en hospitalisation classique. En ce qui concerne toutes les modalités, elles sont avant tout définies par le Code de la santé.

Les recherches ont permis de démontrer de manière répétée que l’alliance thérapeutique est le facteur prédictif le plus important du résultat de nombreuses formes de traitement. Au-delà d’un apport de connaissances sur le fonctionnement des équipes, l’objectif de cette approche est de renforcer les coopérations locales sanitaires, sociales et médico-sociales pour améliorer l’offre de service en psychiatrie.

Par ailleurs, comme il a été explicité plus amplement dans les parties précédentes, la question d’une hospitalisation sans consentement est quelque peu délicate car elle touche des questions sensibles. En effet, il est normal que le malade atteint de troubles mentaux dispose des mêmes droits et libertés que les patients admis en hôpitaux traitant d’autres maladies.

D’où l’importance de se pencher sur les modalités liées à l’hospitalisation complète dans le cadre des soins psychiatriques.

Section 1 : La liberté d’aller et venir en soins psychiatriques

Aborder de front la question de la liberté d’aller et venir en matière de soins psychiatriques n’est pas facile. Il faut dire que les études sur le sujet ne sont pas abondantes du fait du caractère sensible de la matière, encore plus de la précarité de la situation du patient atteint de troubles mentaux qui se retrouve dans le cadre de soins psychiatriques sans consentement.

Le point le plus important à retenir étant le fait que la « liberté d’aller et venir est un droit inaliénable de la personne humaine »³⁵³.

Rappelons l’importance du droit inaliénable pour comprendre pourquoi la liberté d’aller et venir d’une personne malade atteinte de troubles mentaux est aussi délicate. En effet, le droit inaliénable est nommé comme tel car il est inhérent à une personne, et de ce fait, à un patient atteint de troubles mentaux, du fait que ce dernier soit considéré comme un être humain à part entière.

« L’équilibre entre les régulations médico-administrative et judiciaire a varié historiquement, donnant une place plus ou moins importante aux préoccupations envers le soin et celles envers les garanties juridiques dont toute personne, même malade, est censée disposer. ³⁵⁴ »

Le cadre de la démocratie actuelle permet donc à une personne, un justiciable et un citoyen de bénéficier des droits fondamentaux reconnus à tout un chacun, en l’occurrence, dans le cadre de notre étude, le malade en soins psychiatrique sans consentement et qui se retrouve face à une liberté d’aller et venir restreinte. Il est aussi important de parler de la question de la liberté de déplacement du malade et de l’exercice de cette liberté qui repose avant tout sur la délivrance d’informations compréhensibles à ce dernier et le recueil de son approbation consciente.

« La loi du 4 mars 2002 inscrit le droit à l’information des personnes afin de leur permettre d’exprimer leur consentement : les contraintes de soin ou de prise en charge et d’accompagnement individuel doivent donc être expliquées à la personne et acceptées par elle, sauf situation d’urgence ou impossibilité pour elle de consentir. L’expression du consentement doit être recherchée par l’emploi de divers moyens de communication, verbale, non verbale. Les difficultés d’expression d’un consentement ne doivent jamais être attribuées à un état définitif, et une possible amélioration clinique, comportementale et psychosociale d’un patient doit toujours être envisagée. Certaines limitations de la liberté d’aller et venir sont strictes afin de protéger la personne ou l’entourage (isolement protecteur ou septique). D’autres sont liées aux difficultés physiques (limitation de mobilité et déficit sensoriel) ou psychiques (désorientation dans le temps et l’espace, résignation dépressive, troubles du comportement, et autres) de la personne. ³⁵⁵»

Le problème ici réside dans le fait de concilier deux principes qui sont théoriquement opposés : le respect de la liberté du malade atteint de troubles mentaux, et le principe de sécurité du patient ainsi que du personnel soignant.

Un autre point important est à souligner, surtout en ce qui concerne l’institution psychiatrique qui est considérée par beaucoup comme étant une institution associée à la notion de violence. Ceci est le résultat du fait que le patient atteint de troubles psychiatriques peut parfois montrer des signes de violence envers son entourage, ses médecins traitants et la société.

L’institution psychiatrique ainsi que le personnel soignant se retrouve confronter au devoir de protéger la société mais également celui d’enrayer les débordements de folie et de comportements violents du malade atteint de troubles mentaux. C’est également leur rôle de se porter garant pour ce qui est des libertés fondamentales des patients qu’ils accueillent.

Il est important de prendre en compte le point de vue du patient dont la liberté d’aller et venir est restreinte mais également celui du personnel soignant concernant les modalités de procédures de restriction de libertés.

De plus, il faut souligner que dans la pratique, les institutions psychiatriques prennent en charge de nombreux patients, y compris des cas de dénis de symptôme de maladie, de refus de soins ou d’hospitalisation. L’internement ou la prise en charge dans le cadre d’un établissement hospitalier psychiatrique peut être considéré comme étant une nécessité dans certains cas.

« Jusqu’à la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, aucun texte dans notre législation sanitaire n’autorisait la « privation totale » de liberté d’aller et venir d’un patient pris en charge, ni n’encadrait la contention et l’isolement du patient. Désormais, l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de l’article 72 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, crée un cadre légal très précis pour cette situation exceptionnelle d’entrave à la liberté que sont les mesures de contention et d’isolement en psychiatrie sous contrainte. En effet, la liberté d’aller et venir étant une liberté fondamentale constitutionnellement reconnue, seule la loi garante de cette liberté peut prévoir des cas strictement encadrés de sa privation. Cependant, cette privation de liberté n’est prévue que pour les patients pris en charge en psychiatrie sous contrainte, mais à certaines conditions.³⁵⁶ »

La loi présente visiblement des limites qui font l’objet de controverse, c’est pourquoi il est important de souligner que la restriction, en ce qui concerne le traitement psychiatrique, devrait se limiter aux établissements hospitaliers.

En effet, la circulaire Veil³⁵⁷ fait mention de principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux. Depuis l’année 2016, la loi a permis de façon exceptionnelle le fait de priver un malade atteint de troubles mentaux de sa liberté d’aller et venir. Toutefois, le dispositif en question ne s’applique qu’aux malades qui sont pris en charge sans leur consentement et à certaines conditions très strictes.

A) Le consentement des malades avec une capacité à discerner

Le code de la santé est clair ce qui concerne les droits du patient atteint de troubles mentaux. Ce dernier a avant tout le droit d’être informé des soins de santé qui vont lui être octroyés. De plus, il est parfaitement en droit d’émettre des avis ainsi que son opinion sur les décisions et les modalités de ces soins psychiatriques.

« Si le patient ne semble pas avoir la capacité de comprendre les enjeux et de faire un choix éclairé, qu’il n’a pas la capacité de discerner ce qui est le mieux pour lui, il est d’autant plus important que les soignants s’interrogent pour respecter l’autonomie du patient avec l’aide de ses proches. ³⁵⁸»

Il n’est pas faux de dire que respecter une personne malade commence par le fait de respecter le droit de cette dernière de prendre les décisions nécessaires pour garantir sa santé. Le principe est donc le même pour ce qui est du domaine psychiatrique où le patient atteint de troubles mentaux a le droit d’accepter ou de refuser le traitement médical que le psychiatre lui propose.

Le rôle du patient est donc défini à l’avance par la législation. Il en est de même pour le psychiatre qui doit non seulement comprendre et avoir une parfaite connaissance en ce qui concerne la question du consentement libre et éclairé du patient, mais également toutes les exigences qui sont prévues par la loi dans le cadre des soins psychiatriques avec ou sans consentement.

Il est important de souligner l’importance du consentement du patient atteint de troubles mentaux et surtout, le fait que le personnel soignant soit conscient que ce consentement n’est pas immuable. L’évolution de la santé du patient atteint de troubles mentaux reste la donnée primaire qui définit les changements dans les modalités d’octroi des soins audit patient.

Tout ceci permet de dire que le consentement du patient est un processus continu qui oblige le psychiatre à informer ce dernier de sa situation médicale ainsi que du traitement dont il fait l’objet.

« La capacité de discernement est la capacité d’un individu à comprendre une situation donnée et les choix qui s’offrent à lui dans cette situation, à évaluer les conséquences de chacun de ces choix, ainsi qu’à finalement décider pour lequel d’entre eux opter. Elle est présente ou absente (il n’existe pas de degré) pour un objet précis à un temps donné. ³⁵⁹»

En effet, le patient, en tant que personne, devrait jouir de toutes ses facultés mentales et disposer du droit de prendre ses propres décisions dans tous les aspects de sa vie. C’est l’un des traits les plus flagrants de ce qui définit l’autonomie du malade. La nécessité d’un consentement libre et éclairé est d’autant plus encadrée par la loi pour le cas du malade atteint de troubles mentaux car la psychiatrie est un domaine qui a mis longtemps à mettre les droits du malade au premier plan.

Les faits relatent clairement que des percées scientifiques ont eu lieu au cours des siècles passés dans le domaine de la médecine. La psychiatrie a également connu des avancées de connaissances en ce qui concerne la pathologie inhérente aux maladies mentales et dans le domaine de la thérapie psychiatrique.

Selon l’art. 16 du Code civil suisse, « toute personne qui n’est pas privée de la faculté d’agir raisonnablement en raison de son jeune âge, de déficience mentale, de troubles psychiques, d’ivresse ou d’autres causes semblables »

L’un des changements les plus visibles reste le fait que « les psychiatres sont en mesure d’évaluer la capacité décisionnelle de manière plus objective. »³⁶⁰ Cette évaluation de la capacité décisionnelle est importante parce qu’elle représente une condition essentielle pour recueillir le consentement du patient atteint de troubles mentaux. En effet, l’inscription du patient dans le cadre d’un établissement psychiatrique pour la prise en charge de sa santé est soumise à des conditions, dont la prise en compte du consentement du malade.

« Le droit de la protection de l’adulte a pour but de protéger les personnes qui ne sont pas en mesure d’exercer leurs droits et de faire face à leurs devoirs suffisamment, à cause d’un handicap mental, de troubles psychiques ou d’un autre état de faiblesse. ³⁶¹»

Le principe en matière de traitement médical est qu’un consentement³⁶² est requis préalablement. Toutefois, force est de constater que dans le domaine de la psychiatrie, une contradiction sur le sujet persiste. En effet, l’existence de troubles mentaux est considérée comme altérant le jugement d’une personne malade. Il est important de noter que la compétence décisionnelle demande plusieurs critères à examiner pour le psychiatre. Il s’agit notamment de la compréhension, de l’appréciation, du raisonnement et de l’expression de choix.

Ces critères doivent être souvent évalués dans le cadre de consultation avec le patient. C’est la raison pour laquelle le consentement du patient doit être recherché constamment, surtout dans la mesure où une amélioration ou une évolution est constatée en ce qui concerne son état de santé.

Cependant, la théorie se heurte souvent à la réalité. Les psychiatres se retrouvent souvent confrontés à diverses situations comme le cas où le malade n’est pas capable de faire un choix, le cas où le malade donne son consentement et que le consentement en question ne soit pas éclairé³⁶³, ou encore, le cas où le malade refuse la proposition thérapeutique du psychiatre.

Diverses situations demandent différentes réactions. Dans le cas où le malade se retrouve dans l’incapacité de faire part de son consentement au traitement, il est préconisé de laisser au patient un temps supplémentaire de réflexion avant de lui faire passer une réévaluation en ce qui concerne sa capacité décisionnelle. Lorsque cette capacité décisionnelle n’évolue pas de manière positive après l’octroi d’un peu plus de temps de réflexion au patient, la loi dispose de modalités qui vont pallier au défaut de consentement dudit malade.

Tout cela pour dire que le psychiatre, dans le cadre de l’exercice de ses fonctions, est confronté à de nombreuses situations dont le refus de traitement de la part du patient atteint de troubles mentaux. Un rappel est fait qu’un parallèle, ou une comparaison, entre la situation clinique du patient et les éléments légaux tirés du code de la santé peut être effectué.

« Tout acte médical est illicite sans le consentement libre et éclairé du patient, sauf s’il s’agit d’une urgence ou si le patient est incapable de discernement. L’appréciation de la capacité de discernement, dans ses aspects intellectuels et volitifs, s’effectue par le médecin responsable de la prise en charge du patient, en fonction de la situation et de la question posée. Si le médecin juge que le patient n’a pas son discernement, il documente le cas, recherche et traite une pathologie somatique ou psychiatrique associée à cette incapacité. Si le patient demeure sans capacité de discernement de manière durable, le médecin recherche s’il a déposé sa volonté par une des voies légales existantes. Si cette information manque, le médecin contacte la Justice de paix, pour obtenir un placement à fin d’assistance ou une mise sous tutelle/ curatelle, en rédigeant un certificat médical approprié. Il est donc indispensable de connaître ces procédures. ³⁶⁴»

Il est donc nécessaire de prendre en compte, lors de cette étude, plusieurs critères dont le consentement éclairé du patient atteint de troubles mentaux, le consentement substitué de ce dernier, sans oublier sa capacité à consentir en plus de l’ordonnance de traitement délivré par le médecin traitant ou en charge du patient. Ces éléments sont ceux qui sont repris par les tribunaux lorsque ces derniers doivent traiter les diverses requêtes sans le cadre des soins psychiatriques.

Toutefois, le domaine de la psychiatrie reste vaste et présente des situations que la justice ne peut appréhender dans son ensemble. En effet, les psychiatres sont tenus dans le cadre de leur métier « d’utiliser tous leurs moyens cliniques, de l’argumentation scientifique aux divers outils relationnels, afin d’aider le patient qui refuse une médication à prendre une décision qui soit dans le meilleur intérêt de ce dernier. Le recours au tribunal ne survient que si le patient est incapable de décider, que son incapacité est établie et qu’il oppose un refus catégorique de traitement »³⁶⁵. Le refus d’un patient pour un traitement peut découler de la détresse psychique de ce dernier. Il s’agit là d’une expression de la situation personnelle du patient atteint de troubles mentaux. Il faut néanmoins noter que les malades travaillent le plus souvent de concert avec leur médecin traitant pour ce qui est de leur traitement médical. Ceux qui sont considérés comme les plus atteints par la maladie sont ceux qui obligent leurs psychiatres à recourir à une démarche légale pour pouvoir continuer leurs traitements.

B) Relation entre soin et sécurité dans le domaine psychiatrique

Dans le domaine psychiatrique, la relation entre le soin et la sécurité peut paraitre contradictoire à certains moments. En effet, les établissements psychiatriques accessibles aux citoyens sont les établissements psychiatriques privés et ceux publics. La psychiatrie étant un domaine médical à part entière, il faut souligner qu’aucune définition claire n’a été attachée à l’entité que la psychiatrie représente.

La psychiatrie est une discipline qui regroupe de nombreux champs dont la psychologie, la psychopathologie, la psychanalyse, la sociologie, la criminologie en relation avec le domaine de la médecine ainsi que l’anthropologie, la justice et le domaine social. La relation de la psychiatrie avec la psychologie, la psychopathologie et la psychanalyse va de soi.

La psychiatrie est après tout un domaine qui explique et essaie de soulager les formes modernes de malaise social. Ces dernières sont représentées en général par l’exclusion rencontrée parfois dès l’enfance, la précarité, les comportements déviants, les inadaptations, la dépression et les diverses extensions de cette dernière.

En outre, « de plus en plus de psychiatres sont mis en cause par la justice, suite à des faits divers impliquant leurs patients. L’expertise psychiatrique devient un exercice à haut risque. »³⁶⁶ La vocation du psychiatre, avant le début du XXème siècle, est de soigner l’esprit. La notion d’aliénisme est actuellement aussi remise en cause. Le concept de santé mentale est déclaré comme étant flou pour l’OMS. Il est utile de rappeler les particularismes de la psychiatrie hospitalière depuis les ordonnances de 1960³⁶⁷.

« À partir des années 1980, on assiste à la montée en puissance du nombre de psychiatres libéraux qui vont progressivement passer de 800 à 10 000, avant de décroître. »³⁶⁸ C’est la raison pour laquelle, actuellement, une distinction se fait dans le domaine de la psychiatrie : celle de la psychiatrie libérale et celle de la psychiatrie d’exercice public. En effet, cette distinction se présente sous la forme des critères de services publics. Il n’est pas faux de dire que la psychiatrie est axée sur la santé mentale, c’est en vérité une question sociale³⁶⁹. Le patient atteint de troubles mentaux dans le cadre de ses soins doit avoir la capacité de comprendre les enjeux en ce qui concerne sa santé et ainsi faire un choix éclairé.

Le soin des patients est la priorité absolue dans le cadre de la déontologie médicale. Il faut dire qu’un nombre de patients sont traités et soignés de manière quotidienne par un personnel soignant dans plusieurs départements médicaux dans le monde. Néanmoins, des erreurs de diagnostics et des accidents peuvent surgir dans le cadre des soins conduisant à exposer les malades à des risques de préjudices ou de blessures, selon la situation.

Toutefois, il existe des problèmes de définition de la sécurité des malades dans le secteur de la santé mentale. En effet, ce n’est que tout récemment que la sécurité des patients dans le cadre du domaine de la psychiatrie est devenue une préoccupation des autorités les amenant à des publications sur la sécurité des patients.

Le principe de neutralité ne peut vraiment être librement pratiqué dans le cadre de la sécurité en relation avec les soins psychiatriques. Une disponibilité égale pour tous est prônée en général par la loi. Cependant, sans fondement théorique, ce genre de principe ne peut être maintenu dans la société actuelle.

Les garanties apportées par un régime juridique spécifique aux soins psychiatriques doivent être mises en œuvre de manière directe et efficace. Toutefois, ces garanties peuvent se heurter à de nombreuses notions dont celle des soins psychiatriques sans consentement. En effet, en psychiatrie, de nombreux éléments doivent être pris en compte notamment le secteur, la situation géographique, le cas de consultation gratuite délivrée dans les dispensaires ayant trait au domaine psychiatrique, l’évolution de la mentalité sur la notion de psychiatrie et d’enfermement au cours des années passées.

Section 2 : Le vaccin sans consentement dans le cadre d’une crise sanitaire

Une forme de soins sans consentement doit être abordée dans le cadre de cette étude. Il s’agit des vaccins sans consentement qui doivent être pris dans le contexte de la crise sanitaire actuelle. En effet, le code de la santé publique prévoit un certain nombre de vaccinations obligatoires, notamment pour les enfants.

De même, le législateur a prévu une sanction en cas d’inexécution de cette obligation. Il n’est pas faux de dire que dans le cadre de cette situation, le consentement de la personne n’est nullement recherché, qu’il s’agisse de la situation du mineur ou encore, du représentant légal de la personne.

C’est une flagrante dérogation au principe du libre consentement qui a pour but de lutter contre la transmission des maladies. Une exception que vient expliquer la question de préservation d’un ordre public sanitaire. D’ailleurs, le législateur justifie cette « absence totale de consentement » en parlant du fait que le principe d’autonomie du patient doit parfois s’effacer au profit de l’intérêt général et collectif.

Il faut dire qu’une publication a fait son apparition en France mentionnant le fait qu’il ne peut exister d’obligation en ce qui concerne la vaccination et ce, peu importe les circonstances en prenant en compte la loi de 2002. Cette loi ayant fait mention que tout acte médical est conditionné au consentement du malade.

Toutefois, il est important de retenir que depuis l’année 2017, il existe onze vaccins qui sont obligatoires en France. Du point de vue juridique, cette obligation de vaccination dispose de la primeur sur le consentement. Cette situation est justifiée par les juristes ainsi que les experts à l’AFP par le fait de la protection de la santé qui est considérée comme un objectif constitutionnel³⁷⁰.

La loi de 2002 affirme que « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ». Cette affirmation est également inscrite dans le cadre du code de la santé publique en son article L111-4, ainsi que l’article 36 du code de déontologie médicale qui stipule que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que la personne de confiance, à défaut, la famille ou un de ses proches ait été prévenu et informé, sauf urgence ou impossibilité. Les obligations du médecin à l’égard du patient lorsque celui-ci est un mineur ou un majeur protégé sont définies à l’article R. 4127-42.³⁷¹ ». Ces articles vont conditionner tout acte médical au consentement à la fois libre et éclairé des malades. Néanmoins, l’obligation vaccinale s’est également retrouvée inscrite dans le cadre de la loi.

En effet, c’est le cadre de la loi en date du 30 décembre 2017 qu’est stipulé que les onze vaccins sont obligatoires pour les enfants qui sont nés après le 01 janvier 2018³⁷². Et il s’agit de loi spécifique qui peut évidemment déroger à la loi générale.

De plus, la protection de la santé est reconnue comme étant une exigence constitutionnelle par le Conseil constitutionnel. Cette constatation découle tout simplement du Préambule de la Constitution de 1946.

C’est également le Conseil constitutionnel qui lors de la date du 20 mars 2015 a déclaré que les obligations vaccinales sont bien conformes à la Constitution. De plus, « “cette décision montre qu’on peut s’affranchir du consentement“, estime Jérôme Peigné, professeur en droit de de la santé à l’Université de Paris (ex Paris-Descartes). ³⁷³»

Selon le Conseil d’Etat, il est possible de s’affranchir du consentement. En effet, le Conseil d’Etat a examiné la question de la régularité juridique des projets de lois et ont jugés dans le cadre de l’année 2019 que l’obligation vaccinale a apporté au droit au respect de la vie privée une restriction qui a été justifiée par la protection de la santé publique comme l’a étendu le législateur.

Il n’est pas faux de présumer donc que dès lors qu’il y a inscription dans le cadre de la loi, l’obligation de vaccination va primer sur le principe du consentement et le ce, au nom de la protection de la santé.

Il est simple d’interpréter le système. En effet, comme la protection de la santé est considérée comme étant un objectif constitutionnel, du point de vue juridique, cela suffit pour justifier une restreinte dans le cadre de l’exercice de liberté ou des droits jugés fondamentaux.

C’est aussi le cas pour ce qui est de la question de l’urgence sanitaire apportée par la pandémie du COVID-19. Le principe de la liberté d’aller et de venir est avant tout constitutionnelle. Toutefois, cette dernière peut se retrouvée entravée ou restreinte dans l’objectif de mener à bien une politique de santé qui se conforme à l’objectif constitutionnel.

L’évaluation de la capacité de discernement en fonction des valeurs et de la situation est une tâche exigeante. Il importe avant tout de ne pas mettre en doute la capacité de discernement, uniquement parce qu’un patient refuse un traitement.

1. Obligation vaccinale : cadre de la pandémie du COVID-19

L’article 36 du code de déontologie médicale met en avant le principe du consentement des malades. Toutefois, il dispose de moins de valeur juridique par rapport à la loi sur l’obligation vaccinale. En effet, « les code de déontologie sont des décrets, inclus dans la partie réglementaire, ils sont donc tout simplement inférieurs à la loi.³⁷⁴ »

Tout cela revient à dire qu’un patient disposant de son droit de refus concernant un vaccin obligatoire dans le cadre d’un consentement libre et éclairé peut avoir un caractère tout à fait pernicieux.

Une parade peut être mise en place concernant ledroit de refuser un vaccin obligatoire. Cette parade consiste dans le fait de démontrer les effets secondaires d’un vaccin dans le cadre juridique. Un autre point à noter est également le fait de passer par des vérifications en ce qui concerne les antécédents auto-immuns d’un malade.

Mais existe-t-il vraiment une obligation légale de vaccination en France ? Cette question renvoie au code de la santé publique sur les droits des patients, surtout dans l’article L111-4 qui dispose « qu’aucun acte médical ni aucun traitement en peut être pratiqué sans le consentement peut être retiré à tout moment ».

Il s’agit de l’article qui est le plus largement cité en ce qui concerne les textes et les débats ayant trait à la vaccination obligatoire³⁷⁵.

Toutefois, il faut prendre en compte la suite de cet article qui stipule que « les dispositions du présent article s’appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d’interventions. »

Cette question de vaccination obligatoire est mise en avant dans le cadre de cette étude, car la campagne vaccinale contre le Covid-19 est en plein essor dans de nombreux pays, y compris en France. La question tourne surtout autour de la liberté de refuser d’être vaccinés. La réponse est très explicite : « Les protocoles et obligations des établissements sont en tout cas très clairs : chacun doit rester libre de son choix, sans incidence d’aucune sorte. ³⁷⁶»

Le ministère de la Santé est clair en ce qui concerne la campagne de vaccination conte le COVID-19. Le guide mis en place annonce dès le préambule qu’il est question avant tout de liberté de choix. Toujours selon ce guide, la vaccination ne prend aucun caractère obligatoire. Ainsi, le personnel soignant (comprenant les médecins, les infirmiers et autres) se retrouve sous le coup d’une obligation : celle du respect de la volonté du patient après que ce dernier ait été informé de façon éclairé et explicite des conséquences possibles de ses choix.

Selon la loi du 04 Mars 2002, « toute personne prend avec le personnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit les décisions concernant sa santé ».

Les patients peuvent donc s’attendre à ce qu’un refus de vaccination en règle générale n’ait aucune conséquence négative dans le cadre de son suivi au sein d’un établissement de santé.

En ce qui concerne le recueillement du consentement ou du refus du patient à la vaccination, la situation doit suivre la procédure établie. Plus simplement, le malade doit en premier lieu avoir une consultation préalable avec le médecin traitant ou un autre médecin. Le principe que véhicule cette consultation préalable est de passer d’abord par une vérification du fait qu’il y ait ou non une contre-indication par rapport au vaccin, d’informer le patient des éléments qu’il doit connaitre et comprendre au sujet du vaccin comme les caractéristiques, les bénéfices, les risques possibles ainsi que les effets secondaires³⁷⁷.

Un consentement libre et éclairé est toujours la prémisse d’un traitement de soin dans le cadre du domaine médical³⁷⁸. Selon le protocole en vigueur en matière de vaccination, l’information qui parvient au malade doit être loyale, appropriée et claire.

« “La loi accole trois conditions à un consentement éclairé“, explique la juriste Marie-France Callu. L’information doit être « claire », « loyale », et « appropriée ». « Claire », c’est-à-dire être compréhensible par la personne assise en face du médecin. « Loyale », car « elle ne doit pas faire l’impasse sur les risques de l’acte médical dont il est question ». « Appropriée », pour s’adapter à chaque patient. ³⁷⁹»

Il faut rappeler que depuis la loi du 4 mars 2002, le consentement aux soins est inscrit dans le code de la santé publique. C’est le consentement au sens de ce texte qui est demandé aux personnes qui veulent se faire vacciner contre le COVID-19.

Une contraction est mise en évidence entre ce que dit la loi et ce qu’il se passe réellement sur le terrain. En effet, au sein d’un hôpital, ou encore dans les cabinets de médecins, la question de l’éclairage du consentement se pose actuellement³⁸⁰.

Le jargon médical diffère du jargon utilisé en général en société. Il est donc normal que les choses ne soient pas expliquées de la même manière pour un patient ayant toutes ses facultés cognitives en bon état de fonctionnement et une personne atteinte de déficiences cognitives.

C’est également le cas pour le patient atteint de troubles mentaux. Le médecin se retrouve devant l’obligation de répéter, de reformuler ou encore, de faire des schémas pour arriver à l’octroi d’une information qui soit claire, loyale et appropriée. C’est l’une des raisons principales du passage par une première consultation. En outre, le principe d’autonomie du patient émerge de plus en plus. Toutefois, le personnel soignant se retrouve face au paradoxe de savoir si l’information est bien passée au patient lorsqu’il fait face au refus du patient de se faire vacciner.

Une information importante est à retenir en ce qui concerne ce consentement. En effet, ce dernier doit être adapté aux facultés de compréhension du patient. Cette condition complique la situation du malade atteint de troubles mentaux ainsi que de son entourage. Cela amène également des questionnements en ce qui concerne les mineurs et les personnes sous tutelles.

La situation la plus compliquée est celle où le malade n’est pas capable d’exprimer de manière explicite son consentement. Dans ce genre de situation, la décision doit être prise après consultation du représentant légal de ce patient ou encore, d’une personne de confiance que ce patient a désignée³⁸¹.

Lorsqu’il est question de vaccination en général, il n’est pas question, de façon systématique, qu’un délai de réflexion soit mis en place. La loi du 04 Mars 2002 stipule qu’« aucun acte médical, ni aucun traitement en peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ».

La lenteur au démarrage de la campagne de vaccination française s’explique aisément par les contradictions apportées par le sujet des vaccinations obligatoires. En effet, « la France est le seul pays du monde à imposer une consultation prévaccinale, notamment pour s’assurer du consentement du patient. ³⁸²»

La consultation a avant tout un but, celui de permettre à l’identification de la présence ou de l’absence d’une contre-indication à une vaccination, que ce soit de façon définitive ou de façon temporaire³⁸³.

En vertu de l’article 372-2 Code civil qui dispose qu’« à l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre, quand il fait seul un acte usuel de l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant », la question des droits du patient est abordée en ce qui concerne l’obligation vaccinale.

En général, le consentement est le principe sur lequel presque on se base pour donner la permission avant toute intervention médicale ou encore, avant de subir un acte médical. Les lois et les règlements peuvent diverger selon les pays, toutefois, la norme en la matière est d’imposer que le consentement soit demandé dans le cadre de traitements médicaux. Et cela, qu’il s’agisse d’un simple examen de sang, d’une chirurgie, d’un don d’organe, y compris le cas de la vaccination.

Il n’est donc possible de se dispenser du consentement dans le cadre de l’acte médical uniquement pour des situations qualifiées de très rares et qui sont très bien définies par la loi, en prenant par exemple les situations d’urgences impliquant la mise en danger de la vie de la personne concernée.

Il faut comprendre que le consentement découle avant tout du principe d’autonomie. De plus, il s’agit d’une notion qui est considérée comme cruciale dans le cadre de l’éthique médicale, de l’éthique de la santé publique, ainsi que dans le cadre du droit international³⁸⁴.

Pour ce qui est de l’assentiment par contre, il faut prendre en compte la participation des enfants et des adolescents à la prise de décisions. Y compris, et surtout, dans le cadre de la vaccination, outre les autres actes médicaux. Il est question d’une obligation morale. Il ne s’agit toutefois pas d’une obligation au sens propre de la loi comme ce qui est le cas pour le consentement.

C’est le droit international qui va mettre en avant le droit des enfants à participer aux décisions sur leur santé et sur les soins³⁸⁵. De plus, il faut souligner que la plupart des pays font mention dans le cadre de leurs systèmes juridiques que l’âge légal du consentement est similaire à celle de l’âge de la majorité qui est généralement fixé à 18 ans.

La règle est donc la suivante : un enfant ou un adolescent qui est âgé de 6 à 17 ans n’est pas en état de donner un consentement à la vaccination. De ce fait, ledit consentement doit être normalement obtenu auprès d’un tuteur légal, à défaut des parents³⁸⁶.

Il y a exactement 3 approches pour obtenir un consentement éclairé :

• Le consentement écrit,
• Le consentement verbal,
• Le consentement implicite.

Le consentement écrit, comme son nom l’indique, doit être en bonne et due forme. Il se rencontre surtout dans les pays à revenu intermédiaire ou à revenu élevé. En bref, des pays avec un fort pourcentage de population alphabétisée. Mais surtout dans les pays où la vaccination est une pratique établie depuis longtemps³⁸⁷.

Concernant le consentement verbal, comme il a déjà été mentionné auparavant, ce type de consentement est donné par les parents. Toutefois, il ne doit être donné qu’après que les parents ou le tuteur légal en question ont été dûment informés concernant la vaccination.

2. L’obligation vaccinale est-elle contraire aux droits du patient ?

L’article L111-4 du Code de la santé publique stipule que « toute personne a tout le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. »

La loi du 04 Mars 2002 vient, quant à elle, stipuler que « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. »

Un point important à noter également est le fait qu’il existe une exception concernant la vaccination. Cette exception est stipulée dans le cadre de l’article L3116-4 du code de la santé publique : « le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l’autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination (…) [est] puni de six mois d’emprisonnement et de 3 750 euros d’amende ».

La question d’une sanction pour les personnes non vaccinées est abordée dans le cadre du projet de loi de finances de la Sécurité sociale. Toutefois, les révisions ne concernent pas le cas des parents qui refusent de faire vacciner leurs enfants, au regard du danger potentiel dans lequel se retrouve leur santé. Ces derniers se retrouvent alors sous le coup d’une poursuite ainsi qu’une peine d’emprisonnement de deux ans et une certaine somme d’amende, dans le cadre d’une telle situation³⁸⁸.

Le cas des mineurs doit également être envisagé. Surtout que le débat implique le Ministère de la Santé qui élabore une nouvelle politique de vaccination. Il faut également préciser que cette nouvelle politique est appuyée par les recommandations de la Haute autorité de Santé.

Concernant la question de l’obligation légale de vacciner un mineur, dans le cadre médical, une intervention est soumise au consentement libre et éclairé du patient. « Ce principe est repris à l’article 5 de la Convention d’Oviedo du 4 avril 1997, opposable depuis le 1er avril 2012 en France. Toutefois, l’article L3111-2 du Code la santé publique permet de passer outre le consentement du représentant légal du mineur en ce qu’il érige une obligation de vaccination. ³⁸⁹»

Dans le cadre de l’absence de vaccination obligatoire des enfants, ce choix des parents a de nombreuses conséquences. Il est question de conséquences du point de vue pénal, du point de vue administratif, ainsi que du point de vue civil.

Sur le plan pénal il est question comme conséquences d’une peine d’emprisonnement pouvant courir jusqu’à deux ans ainsi qu’une amende de 30 000 euros pour mise en danger délibérée de l’enfant.

Sur le plan administratif, il faut savoir que la « preuve de l’exécution de cette obligation est généralement demandée pour l’admission, la réinscription ou le maintien dans un établissement scolaire ou autre collectivité d’enfants.³⁹⁰ »

Pour ce qui est du plan civil, il est simple de dire que le droit actuel reste silencieux sur le sujet. Bien entendu, la question des recours possibles pour les parents lors de dommages causés par une vaccination obligatoire devrait être abordée.

Les articles L3111-9 et R 3111-27 du Code de santé publique font mention d’effets indésirables qui sont liés au cadre d’injection des vaccins obligatoires. Il est question alors d’indemnisation. C’est à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) de se charger des procédures d’indemnisation en question.

Il faut toutefois souligner que les dommages dus aux vaccinations non obligatoires relèvent de la responsabilité du droit commun.

Section 3 : Droit des patients

Concernant les droits des patients atteints de troubles psychiatriques sont admis en soins psychiatriques, ils se sont vus renforcés par la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. En approfondissant les recherches sur cette loi, il est possible de dire qu’elle est surtout axée sur les droits des patients admis en soins psychiatriques sans leur consentement. Le principe étant les soins psychiatriques libres comme l’annonce l’Article L. 3211-2 du Code de la santé publique qui stipule que « lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques en application des chapitres II ou III du présent titre, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins initiale sous la forme d’une hospitalisation complète. »³⁹¹

La période d’observation dans le cadre d’une hospitalisation complète se trouve être la modalité standard en matière de soins dans le cadre des hôpitaux. Les soins initiaux permettent de se rendre compte de l’état de santé du patient. Bien entendu, il existe un terme technique qui va désigner un malade faisant l’objet de soins psychiatriques, surtout si ces soins sont octroyés avec son consentement pour des raisons de troubles mentaux. Il s’agit là de soins psychiatriques libres.

La liberté dont il est question ici concerne non seulement les soins, mais aussi l’accompagnement ainsi que la question d’enfermement, des notions auxquelles le patient atteint de troubles mentaux peut se heurter. Il faut dire que la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge est très détaillée sur le sujet étant donné qu’il y est également fait mention des droits relatifs à l’exercice des libertés individuelles. Ces derniers sont semblables aux libertés individuelles des personnes hospitalisées pour une cause autre qu’une maladie psychiatrique³⁹².

Il s’agit là de la modalité de soins qui est privilégiée dans la situation où l’état de la personne atteinte de troubles mentaux le permet. L’exception, comme il a été dit plusieurs fois dans le cadre de cette étude, est bien entendu les soins psychiatriques sans consentement qui sont explicités plus en avant dans le cadre de l’article L. 3211-2-1 du Code de la santé publique.

Les droits des patients atteints de troubles mentaux, dans certaines situations, sont soumis à condition. Il est utile d’approfondir le sujet en commençant par les droits procéduraux ainsi que les droits fondamentaux dans le cadre des soins psychiatriques avec ou sans consentement.

Concernant la psychiatrie en milieu pénitencier, le plus souvent, les détenus souffrant de troubles psychiatriques ont tous droit, comme dans la population libre, de consulter un psychiatre en cas de besoin.

On peut facilement imaginer que cette ambiance influence le fonctionnement des soins. Tous les détenus qui entrent pour la première fois en prison passent par une visite médicale en présence d’un médecin, d’une infirmière ou des deux à la fois³⁹³.

Les modalités de l’hospitalisation sans consentement dans le cadre d’un milieu carcéral doivent être remplies dans un questionnaire qui sera examiné par le médecin.

1. Droits procéduraux

Concernant la question des droits procéduraux en matière de soins psychiatriques, il est important, en premier lieu, de connaitre les principes sur le sujet. En effet, le patient atteint de troubles mentaux admis dans le cadre de soins psychiatriques, que ce soit avec son consentement ou bien, sous contrainte, va disposer de certains droits procéduraux.

Ces droits en question consistent tout d’abord dans le droit de saisir le juge de la liberté et de la détention ou JLD et ce, à tout moment. Il faut savoir que le juge des libertés et de la détention est en fait « un magistrat expérimenté du siège du TGI »³⁹⁴. A noter que ce juge est devenu un magistrat expérimenté du tribunal judiciaire depuis le début de l’année 2020. Défini par la loi du 15 juin 2000 qui renforce la protection de la présomption d’innocence et les droits des victimes, le juge des libertés et de la détention est en fait un juge spécialisé. C’est un fait accompli depuis la loi organique du 8 août 2016 relative aux garanties statutaires, aux obligations déontologiques et au recrutement des magistrats ainsi qu’au Conseil supérieur de la magistrature. Il est compréhensible que depuis cette loi, le juge des libertés et de la détention est considéré comme un juge ayant de nombreuses attributions qui se rapportent toutes à la question de l’atteinte à la liberté individuelle.

Le point le plus important à noter en ce qui concerne le juge des libertés et de la détention est qu’il dispose d’attributions en matière de protection de la liberté individuelle. Certaines de ces attributions sont nouvelles étant donné qu’elles étaient auparavant sous la garde du président du tribunal de grande instance. Et ainsi, en rapport avec cette étude, « la loi du 5 juillet 2011 et la loi du 27 septembre 2013³⁹⁵ lui ont confié d’importantes attributions dans le contrôle des hospitalisations sans consentement »³⁹⁶.

Par ailleurs, en plus de ce premier droit de saisir le juge de la liberté et de la détention à tout moment, le patient atteint de troubles mentaux admis en soins psychiatriques sous contrainte dispose du droit de communiquer avec le préfet. La question est donc : pourquoi ce droit de communiquer avec le préfet ? Il faut rappeler brièvement le rôle du préfet dans le cadre des soins psychiatriques.

Il existe des modalités spécifiques dans le cadre de l’admission en soins psychiatriques sur décision du préfet. Il s’agit principalement de la situation où « l’admission en soins psychiatriques sur décision du préfet peut être prononcée pour les personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sureté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public. »³⁹⁷ Il s’agit en général du préfet de police à Paris ainsi que des préfets dans les départements. Leurs rôles étant d’assurer partout la souveraineté de la loi républicaine qui est le garant de l’expression de la volonté générale.

En effet, la loi doit être appliquée de manière uniforme sur tout un territoire. C’est là qu’entrent en scène les préfets de police. Ces derniers sont en charge non seulement de l’ordre public, mais également de l’application des lois et règlements.

Le droit de communiquer avec le préfet n’est pas le seul droit procédural en la matière dont dispose le patient admis en soins psychiatriques sans consentement. Le président du tribunal de grande instance (TGI) peut aussi être saisi. Cette situation est parfaitement citée par la loi du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Dans la même optique, le procureur de la République ainsi que le maire de la commune peuvent aussi être saisis.

Un autre droit procédural est celui du droit de saisir la Commission Départementale des Soins Psychiatriques. L’utilité de ce droit est surtout axée sur le fait de permettre aux patients d’avoir un moyen d’exprimer notamment leurs problèmes ainsi que leurs griefs auprès d’une institution qui est chargée de veiller au respect de leurs droits.

L’importance de l’institution qu’est la Commission Départementale des Soins Psychiatriques ou CDSP est démontrée par le fait qu’elle doit être informée des nombreuses décisions d’admission des patients dans le cadre de soins psychiatriques. En outre, elle doit être aussi au courant des renouvellements des soins psychiatriques ainsi que des décisions arrêtant les soins psychiatriques en question³⁹⁸.

Cette Commission Départementale des Soins Psychiatriques a été créée par la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation sous l’appellation de Commission Départementale des hospitalisations psychiatriques. Ce n’est que par la suite, lors de l’entrée en vigueur de la loi du 05 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, que l’appellation a été modifiée pour devenir désormais la « Commission Départementale des Soins Psychiatriques ».

La commission, bien entendu, n’est pas la seule qui puisse être saisie. En effet, le patient atteint de troubles mentaux, dans le cadre de son hospitalisation, dispose du droit de saisir la commission des usagers ou CDU. Cette dernière n’a pas toujours été connue sous cette appellation. En effet, autrefois appelée « commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge », elle est renommée en 2016 et porte depuis le nom de « Commission des usagers ». Cette commission a été instituée par la loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité des systèmes de santé³⁹⁹.

« Le représentant des usagers membre de la commission des usagers peut accompagner l’usager dans sa réclamation et s’il le souhaite pendant sa rencontre avec le médiateur. »⁴⁰⁰ Il ne s’agit pas là des seules attributions de la commission puisqu’elle est en charge d’examiner, à chaque fois que c’est nécessaire, les réclamations adressées aux établissements hospitaliers par les usagers. Une vérification est effectuée par la commission une fois tous les trimestres pour éviter que des cas soient en suspension. C’est aussi le rôle de la commission de passer le relais en ce qui concerne les voies de conciliation et de recours dont peut disposer un usager dans telle ou telle situation.

Pour ce qui est de la composition de la commission, il y a un représentant légal provenant de l’établissement hospitalier, un médiateur qui est généralement un médecin, un second médiateur qui n’appartient pas au corps médical, et enfin deux représentants des usagers. Il faut remarquer que tous ces membres sont astreints au secret professionnel.

En outre, un autre droit procédural dont peut faire usage un patient atteint de troubles mentaux hospitalisé est celui d’avoir le droit de porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou CGLPL des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou CGLPL a été institué par la loi n° 2007-1545 du 30 octobre 2007⁴⁰¹. Il a pour rôle de contrôler l’exécution matérielle des procédures et de veiller au respect des droits fondamentaux, surtout en ce qui concerne les personnes privées de liberté.

Enfin, le dernier droit procédural et non le moindre reste celui du droit de prendre conseil auprès du médecin ou de l’avocat de son choix. Les droits qui ont été énumérés sont les droits procéduraux dont jouissent les patients hospitalisés en général. Concernant l’exercice de ces droits, le malade peut en jouir directement ou peut faire appel aux parents ou tuteurs légaux afin de les exercer pour son bien.

2. Droits fondamentaux

Les patients atteints de troubles mentaux disposent également de droits fondamentaux. En règle générale, ces droits sont axés sur les conditions d’accès aux soins médicaux dont peuvent disposer un individu.

Ils résident notamment sur la liberté de choisir un médecin ou un établissement de santé. En effet, selon l’article 6 ou article R.4127-6 du code de la santé publique, « le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit »⁴⁰². Le patient est donc libre de choisir le praticien qui va le traiter, y compris dans le cadre d’une hospitalisation. Ce droit fondamental étant inscrit dans la loi, il est donc normal que les autorités le fassent respecter.

Toutefois, comme la plupart des principes énoncés dans le cadre de la loi et du domaine de la santé, il existe des limites à ce droit qui se présentent sous la forme d’une zone démographique où le domaine médical est faible ou alors, dans le cas d’une impossibilité de consulter un praticien.

La loi stipule donc que le patient est libre de choisir son médecin, mais il a également le droit de changer de médecin traitant lorsque ce dernier ne lui convient pas. Le médecin en question se doit alors de respecter ce droit dont dispose le patient. Il se retrouve toutefois dans l’obligation de faire suivre le dossier du patient au nouveau médecin choisi par ce dernier pour un meilleur accompagnement et suivi des traitements.

Par ailleurs, comme tout autre patient, le malade atteint de troubles mentaux dispose également du droit au secret médical. En effet, « le secret médical s’impose à tout médecin »⁴⁰³. Il s’agit donc d’une obligation qui est lié à la profession elle-même. Cela justifie amplement le fait qu’il s’agisse d’un droit fondamental pour n’importe quel patient. Et comme il est question d’un droit fondamental, la violation de ce dernier est donc condamnée par les autorités. Le principe étant le secret médical, il existe une exception à ce dernier qui se manifeste par le cas du secret médical partagé.

Il est important de souligner, dans le cadre de notre étude, que le secret médical est non seulement encadré par le code de santé publique, mais également par le code pénal. Le secret médical englobe plusieurs sous-domaines comme la discrétion, ou encore le respect de la personne du malade.

Néanmoins, le secret médical peut être, dans certaines circonstances, difficile à maintenir. La difficulté provient tout naturellement des impératifs auxquels peuvent se heurter le personnel médical comme l’intérêt du malade ou une question de santé publique. L’existence de dérogation est donc permise par la loi, outre la question de la notion de secret médical partagé.

Par ailleurs, le secret médical est une notion qui couvre non seulement toutes les informations du patient portées à la connaissance des médecins, mais également ce qui a été vu et entendu ou interprété dans le cadre du traitement médical. Le secret médical comprend aussi les déclarations du patient, les diagnostics émanant des médecins, les dossiers, les conversations ou même, les confidences des familles.

En outre, il faut noter que le secret médical concerne également le personnel soignant ou tout professionnel amené à suivre l’état de santé du patient. Parmi le personnel soignant figurent les internes dans le cadre du milieu hospitalier, le personnel qui contribue aux soins comme les auxiliaires médicaux, et bien entendu, les psychologues, le personnel des laboratoires d’analyses et tout médecin qui peut intervenir dans le traitement de l’état de santé du patient hors et dans le contexte du traitement du patient.

Un autre principe à prendre en compte est celui du consentement du patient atteint de troubles mentaux face aux procédures et programmes de soins. Il s’agit d’un droit fondamental pour le patient, accompagné de l’obligation pour le thérapeute d’informer le patient. Une certaine complexité des règles juridiques est présente dans le cadre de la recherche du consentement du patient. En effet, le droit de la santé est difficile à cerner dans la mesure où il existe plusieurs conflits de normes, comme c’est le cas également pour ce qui est du droit à la protection de la santé.

Ces conflits de normes proviennent également du fait que l’information est considérée comme devant constituer un vecteur en matière de protection d’une personne vulnérable, le cas échéant du patient ou du malade atteint de troubles mentaux.

En effet, le concept du consentement éclairé incluant la nécessité d’une information claire et compréhensible va s’opposer à plusieurs principes dont celui du respect de la vie privée ou encore, le principe de la dignité humaine, sans oublier la question de la liberté contractuelle.

« Le principe selon lequel aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne est assorti d’un certain nombre d’exceptions qui concernent les personnes qui ne sont pas en état de donner leur consentement, l’urgence et l’impossibilité. ⁴⁰⁴»

Le droit fondamental des patients ne se limite pas uniquement au droit au secret médical. En effet, il est aussi question du droit à la non-discrimination. La notion de discrimination est une question sensible. Le personnel soignant ainsi que tout professionnel de santé est tenu de traiter un patient, et ce, peu importe le sexe de ce dernier, l’âge, l’origine ou l’origine supposée, l’orientation sexuelle et ainsi de suite.

Il est important de souligner que les principes de l’égalité ainsi que de la non-discrimination sont considérés comme faisant partie des fondements de l’état de droit. En corolaire avec ce dernier, il y a aussi la question du droit au respect de la vie privée, de la dignité du patient ainsi que de l’intimité.

Pour plus de spécificité en ce qui concerne le droit des patients qui sont admis en soins psychiatriques sans consentement, il faut se référer en grande partie à l’article L.3211-1 du code de la santé publique. En effet, cet article stipule que « toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence »⁴⁰⁵. En fait, cet article permet de dispenser des soins sans consentement à un patient autrement que dans le cadre d’une hospitalisation complète. Bien entendu, le patient atteint de troubles mentaux peut jouir du droit d’émettre ou de recevoir des courriers, de consulter le règlement interne de l’hôpital ou de l’établissement de psychiatrie dans lequel il se trouve.

Conclusion du chapitre 1

Il est important de savoir qu’un acte médical et de soins fait en général l’objet d’un consentement éclairé et libre de la part du patient. Pour cela, le patient doit disposer de toute information utile sur son état de santé et son traitement.

C’est également le cas pour un patient atteint de troubles mentaux. Ce dernier dispose du droit fondamental de droit de consulter son dossier médical et d’en recevoir copie. Vient également dans le cadre de cette situation les règles de base éthiques et juridiques.

Ces règles de base éthiques et juridiques vont régir l’activité médicale, en l’occurrence l’activité médicale dans le domaine psychiatrique. Il faut souligner que la question de consentement et de confidentialité est appliquée aussi dans le cas où le patient est privé de liberté.

Le patient dispose d’une autonomie totale, par autonomie il faut comprendre une autonomie des sentiments, une autonomie de l’esprit, une autonomie physique ou corporelle, ainsi qu’une autonomie sociale. Ces autonomies font référence à la liberté, le pouvoir et la volonté d’avoir ses propres sentiments face aux personnes, aux événements et aux choses. Mais également à la liberté, au pouvoir et à la volonté de choisir le sens et la valeur donnée aux évènements et à la vie. Sans parler de la liberté, du pouvoir et de la volonté de décider du corps dans le cadre des activités rencontrées au quotidien.

Toutefois, dans le cadre de la question du patient atteint de troubles mentaux le médecin se retrouve obligé de prendre en compte des exigences d’ordre et de sécurité. Il est soumis au devoir de maintenir la dignité du patient.

Un parfait exemple est la question de toute administration de médicaments, en particulier psychotropes à des patient atteint de troubles mentaux ne peut donc être effectuée qu’avec l’accord du patient et sur la base d’une décision strictement médicale.

Chapitre 2 : Prise en charge psychiatrique des patients à domicile : une option envisageable ?

Le service de psychiatrie se heurte en général à une agitation intense qui peut, dans certains cas, ne pas représenter l’environnement le plus approprié pour le traitement d’un patient atteint de troubles mentaux. Lorsqu’il est question de prise en charge à domicile d’un patient, les dispositifs de santé se rabattent surtout sur la question de « l’hospitalisation à domicile ». Il faut préciser qu’il s’agit là d’un dispositif qui est surtout axé et inscrit dans le domaine de la post-urgence.

L’interaction du patient atteint de troubles mentaux dans un environnement familial possède son importance. Ce genre de soins doit se faire sur autorisation du médecin traitant ainsi qu’avec le consentement dudit patient.

Concernant les indications cliniques à ce sujet, il y a en premier lieu le fait que « des personnes pour lesquelles l’hospitalisation ne semble pas pertinente à ce moment-là de leur histoire. Les soins dans leur lieu de vie peuvent aider à élaborer autrement leur projet de soin et de vie. »⁴⁰⁶ Il faut savoir que la politique dans le cadre de la santé ou des soins à domicile doit mettre en avant la prise en charge effective du patient par un personnel soignant consacré à cet effet. La résidence et l’interaction familiale doivent être prises en compte pour établir un plan général de traitement et permettre un meilleur rétablissement sur le plan psychique, social ainsi que physique.

Pour ce qui est des soins à domicile, les acteurs sont avant tout les professionnels de la santé ainsi que les intervenants à domicile ou les professionnels de l’aide à domicile. Après tout, la notion de soins à domicile recouvre les soins ou services pratiqués tant par le personnel soignant que par les prestataires privés d’assistance médicale à domicile. Ces prestataires privés comprennent en grande partie les infirmières, les aides-soignantes, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les orthophonistes ou encore les podologues, ou l’assistante médicale à domicile.

Bien entendu, le suivi et le traitement du patient atteint de troubles mentaux peut demander au personnel soignant bien plus que leurs connaissances médicales dans le cadre d’un traitement à domicile⁴⁰⁷.

Les situations auxquelles est confronté le personnel soignant dans le domaine psychiatrique sont variées et nombreuses. Chacune d’entre elles doit être appréhendée de la meilleure manière possible pour éviter la dégradation de l’état du patient.

Les situations comprennent plusieurs cas dont celui des personnes confrontées à une première crise psychique, pour laquelle l’hospitalisation risquerait d’être vécue comme traumatisante. Il va s’agir le plus souvent des cas des jeunes adultes entrant dans le monde du travail, ou encore des futures ou nouvelles mères qui se retrouvent déstabilisées par l’annonce d’une grossesse ou l’arrivée d’un bébé.

Il faut aussi prendre en compte le cas des personnes pour lesquelles le fait d’être en hospitalisation à plusieurs reprises ne fait que renforcer le fait qu’ils perdent en autonomie et rendent encore plus difficile l’éventualité de la mise en place d’un soin extra hospitalier.

L’état de santé de la personne atteinte de troubles mentaux peut au fil du temps nécessiter tout à coup une hospitalisation et l’option doit ainsi être envisagée. Surtout que « l’agitation intense est un motif courant de référence au service de psychiatrie. »⁴⁰⁸

Il est nécessaire de rappeler que l’agitation constatée chez une personne est en général considérée comme étant un trouble du comportement. Ce dernier, par ailleurs, se caractérise par de l’hyperactivité psychomotrice désordonnée, pathologique et inadaptée, d’intensité et de durée variables. Ainsi, ce genre de trouble peut être contrôlable ou non par le patient. Il se traduit par des perturbations affectives comme des cris, des pleurs ou des rires, ou par des manifestations somatiques. Une diminution des capacités de verbalisation du patient peut également surgir, surtout lorsque ce dernier est âgé.

L’agitation s’apparente le plus souvent à la traduction d’une souffrance psychologique témoignant d’un déséquilibre dans les capacités d’adaptation du patient atteint de troubles mentaux.

Néanmoins, il est important de préciser qu’en ce qui concerne l’hospitalisation à domicile, la reconnaissance dans les textes n’est pas vraiment précisée. Dire qu’il existe une absence de reconnaissance par la loi n’est pas exagéré. Effectivement, le déploiement des hospitalisations à domicile dans le domaine psychiatrique amène des questionnements sans fin sur le sujet.

Cette absence de reconnaissance dans les textes de loi possède un impact profond sur la manière de traiter les différentes situations dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. L’appellation ainsi que le financement doivent être pris en compte.

L’Agence nationale d’appui à la performance ou ANAP a lancé la réflexion liée au fait que les ressources de l’hôpital devraient également être retrouvées au domicile du patient atteint de troubles mentaux. La promotion d’une forme d’intervention à domicile est de plus en plus discutée. Toutefois, il reste à savoir selon quelles modalités.

En psychiatrie, à l’heure actuelle, plus de 70% des personnes souffrant de troubles psychiques bénéficient de soins dispensés dans le cadre ambulatoire, soit près de deux millions de personnes. « Les HAD⁴⁰⁹ en psychiatrie font partie de pratiques innovantes qui reposent sur des innovations locales ».⁴¹⁰ La politique dans le cadre du domaine de la psychiatrie, instituée en 1960, se base surtout sur la volonté de sortir du modèle asilaire et de redonner au patient souffrant de troubles mentaux la place qui lui est due en tant que citoyen.

L’HAD⁴¹¹ est une option intéressante. D’autres modèles peuvent également permettre la prise en charge au même titre qu’une hospitalisation complète.

Bien entendu, il faut rappeler que le domaine de la psychiatrie n’est évoqué en matière de HAD qu’à partir de l’année 2004. Intervenir au domicile des personnes atteintes de troubles mentaux est donc devenu de plus en plus fréquent depuis cette date.

La stigmatisation des malades atteints de troubles mentaux est encore tenace à l’heure actuelle. Une raison de plus pour les patients et leurs familles de se tourner vers la nouvelle pratique qui permet des interventions à domicile.Il s’agit d’aller au-devant de la population tout en se reposant sur des innovations locales. Bien entendu, une intervention à domicile ou une HAD s’effectue sous des conditions.

En effet, cela demande en premier lieu d’effectuer un travail avec les patients. La raison vient du fait qu’une HAD n’est pas une solution qui peut être adaptée à tous les patients atteints de troubles mentaux. La mise en place de ce procédé commence donc par une évaluation de l’état du patient ainsi que la récolte d’informations sur son entourage afin d’évaluer la possibilité d’une prise en charge à domicile.

C’est alors que le rôle de l’alliance thérapeutique prend tout son effet. Une forte alliance thérapeutique avec les patients et les familles va permettre de mieux souligner le parcours de traitement des patients atteints de troubles mentaux. La question liée à la prise en charge à domicile doit mettre en avant la notion d’engagement du personnel soignant, de l’entourage de ce dernier et du patient lui-même. Le point le plus important à noter étant qu’un hôpital représente un lieu de soins et non un lieu de vie. Cette question est d’autant plus déterminante pour le domaine psychiatrique. Le plus grand problème que rencontre la mise en place d’une HAD est le déni de maladie du patient.

De nombreuses études et interrogations des professionnels du secteur placent la prise en charge à domicile comme étant un véritable défi démontré par des expérimentations et des dérogations qui ont conduit, en psychiatrie, à la mise en place d’une nomenclature spécifique à l’HAD⁴¹².

« Généralement, dans le cadre d’une prise en charge en HAD, le médecin traitant est le prescripteur, a rappelé le Dr Olivier. Mais est-ce que cela doit toujours être le cas en psychiatrie ou faut-il que ce soit le psychiatre traitant ? »⁴¹³ La question du déroulement d’une HAD dans le domaine psychiatrique se pose également. Un parfait exemple est celle que le centre hospitalier de Montauban a mis en place. C’est le Dr François Olivier, médecin coordinateur de l’HAD, qui a mis en œuvre cette modalité en se basant surla Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) de 2004⁴¹⁴ qui définit les rôles et les objectifs de l’HAD.

Le procédé qui a été mis en place commence par une rencontre avec le patient atteint de troubles mentaux, puis se poursuit par une évaluation des risques et l’élaboration du projet personnalisé de soins. Ce n’est qu’une fois ces étapes terminées que les visites dans le cadre de l’HAD sont mises en place.

L’une des obligations du personnel soignant en la matière est de veiller à ce que les traitements du patient atteint de troubles mentaux soient bien octroyés et que les modalités de la prise en charge soient suivies scrupuleusement pour assurer la qualité et le confort du patient.

Dans le cadre de l’exemple cité, les soins accordés au patient atteint de troubles psychiatriques ont été assurés dans une plage horaire de 7h30 à 22h. La question étant importante, une astreinte infirmière toutes les nuits a été également mise en place. Le délai d’intervention a été le seul bémol constaté dans le cadre de cet exemple.

Par ailleurs, il faut noter qu’au cours des trente dernières années, un certain nombre de changements a eu lieu dans le cadre de la psychiatrie. En effet, le nombre des lits de psychiatrie générale a été diminué dans une large part. La politique de santé mentale se dirige vers un accroissement des prises en soin et tend à favoriser une humanisation des conditions d’accueil. La base de tous ces changements provient de réhabilitation psychosociale. Cette dernière a pour but l’intégration dans la communauté et la réaffirmation de la citoyenneté pleine et entière des patients atteints de troubles mentaux.

Dans le tableau ci-après, nous pourrons faire état des modalités d’intervention à domicile en matière de traitement des patients atteints de troubles psychiatriques.

Tableau 12- Modalités d’intervention à domicile en psychiatrie

Les interventions à domicile présentent de nombreux avantages en comparaison aux admissions en hospitalisation. En effet, il s’agit d’une excellente alternative pour les personnes qui ne sont pas adaptées à une hospitalisation, à l’exemple des enfants qui se trouvent dans le cadre d’une scolarisation ou encore, les personnes âgées qui évitent un déracinement de leurs habitudes.

Par ailleurs, l’importance du rôle de l’infirmier doit être soulignée dans le cadre de la VAD. L’infirmier est en fait celui qui va être en charge du patient atteint de troubles mentaux. Il est tenu de garantir la continuité des soins et du traitement du patient. L’infirmier représente donc un soutien ainsi qu’un repère dans le cadre du traitement du patient atteint de troubles mentaux. De ce fait, il doit faire preuve de respect envers le patient et surtout être disponible à tout moment.

Section 1 : Adapter et décloisonner les soins psychiatriques pour une pratique à domicile

Le décloisonnement des soins psychiatriques en faveur d’une pratique à domicile est faisable et se pratique de plus en plus. Toutefois, il est question d’adaptation, car il est possible que des soins ne soient pas réalisables en dehors du domaine hospitalier. Cela concerne surtout des patients qui ont besoin de continuité de soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire. Cette équipe se compose généralement d’infirmières, de rééducateurs, d’assistante sociale, de diététicienne, en plus du psychologue.

L’HAD⁴¹⁵ ne doit pas être intégralement assimilée à un séjour à l’hôpital. En effet, dans ce procédé est intégré « l’évaluation et l’adaptation du domicile aux besoins de soins, la prise en compte de l’environnement et de l’entourage dans les soins, la coordination avec les professionnels sanitaires et sociaux de la ville »⁴¹⁶

L’HAD est donc un dispositif qui peut être qualifié d’unique en son genre. Cette unicité vient du fait qu’il s’agit d’une prise en charge technique, exigeante et intensive. La question la plus importante est le fait de s’adapter au domicile du malade tout en s’assurant de la possibilité de la mise en place d’une équipe soignante qui soit pluridisciplinaire.

Pour mieux approfondir la connaissance relative à l’HAD il est préférable de se référer au circulaire n° DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l’hospitalisation à domicile (HAD)⁴¹⁷.

La question relative à la définition des personnes pouvant être hospitalisées à domicile peut facilement être répondue. En effet, toute personne dont la santé ainsi que la situation clinique le justifie peut être hospitalisé à domicile. Bien entendu, les conditions de l’hospitalisation à domicile doivent être parfaitement remplies.

Le problème rencontré dans ce genre de situation reste le fait que la notion de domicile est très large. En effet, le domicile ne recouvre pas seulement l’habitation ou le logement de la personne atteinte de troubles mentaux, mais également de nombreux établissements d’hébergement collectif. Cela peut même désigner, dans certaines circonstances, une institution psychiatrique comme l’asile⁴¹⁸.

Par ailleurs, en ce qui concerne les décisionnaires pour le cas d’une HAD, c’est souvent le médecin hospitalier ou un médecin traitant qui décide de placer le patient en HAD. Il faut préciser que l’accord du personnel soignant, en l’occurrence le médecin traitant, est considéré comme obligatoire et est donc le premier critère sollicité dans la mise en place des différentes modalités d’une HAD.

Il faut savoir que lors d’un séjour en HAD, la responsabilité médicale des soins doit être prise en compte⁴¹⁹. Il s’agit notamment de celle du médecin traitant, le cas échéant, et également celle des confrères spécialistes lorsque le cas du patient l’exige. Il est à rappeler que la responsabilité médicale a pour objectif de mettre en avant l’obligation qu’a un professionnel de santé de réparer les dommages qu’un patient peut subir lors de l’exécution de son programme de santé.

Pour ce qui est des établissements d’HAD, ces derniers existent et possèdent divers statuts. Ainsi, les patients atteints de troubles mentaux peuvent être admis dans des établissements d’HAD publics ou privés. Concernant les établissements d’HAD privés, ils sont à but commercial ou à but non lucratif. Il faut noter, en outre, que ces établissements d’HAD, qu’ils soient publics ou privés, peuvent être rattachés à un établissement hospitalier ou à un établissement autonome.

Il faut prendre en compte le fait que depuis l’année 2009, les établissements d’HAD sont considérés comme étant des établissements de santé. Ce statut s’accompagne cependant d’obligations. Ces dernières relèvent du domaine de la sécurité ainsi que de la qualité des soins octroyés au patient atteint de troubles mentaux. En outre, la continuité des soins du patient reste une notion à ne pas négliger.

Le respect des droits du patient s’impose également dans le cadre d’une situation de soins en HAD. L’HAD doit être certifiée par la haute autorité de santé ou HAS⁴²⁰ et ce, dans les mêmes circonstances et conditions rencontrées pour le cas des établissements hospitaliers classiques.

Les patients atteints de troubles mentaux se retrouvent face à la question de savoir s’ils peuvent ou non choisir leur établissement d’HAD si leurs soins ne se font pas au sein de leur demeure personnelle. Le choix de l’HAD est problématique pour le patient atteint de troubles mentaux. Il faut dire que « les établissements d’HAD sont autorisés sur un territoire déterminé par l’Agence régionale de santé. La quasi-totalité du territoire national dispose désormais d’un établissement autorisé en HAD. A de rares exceptions près en zone urbaine, et en raison des impératifs de proximité qu’implique l’HAD, il n’est pas possible de choisir son établissement, car chaque commune relève en général d’un seul établissement autorisé. »⁴²¹

En outre, les établissements de santé d’hospitalisation à domicile présentent une structure qui leur est propre. En général, il s’agit de structure qui permet de répondre aux évolutions des pratiques médicales actuelles. Une hospitalisation complète n’est pas toujours la solution la plus préconisée, surtout dans le cas du patient atteint de troubles mentaux. De plus, cette structure doit impérativement répondreaux besoins des patients atteints de troubles mentaux en matière de soins. Il s’agit en effet du genre de structure considéré comme une option à l’hospitalisation avec hébergement.

Les établissements d’HAD⁴²² disposent également d’un statut d’établissement de santé. Ce statutest attribuéau même titre que celui des hôpitaux ou des cliniques. De par ce statut, les établissements d’HAD sont donc soumis à la même législation et aux mêmes obligations de qualité et sécurité des soins retrouvées dans le cadre d’un établissement de santé.

Par ailleurs, les soins en HAD sont étroitement surveillés. En effet, la compétence médicale et soignante de ce genre d’établissement est classée dans le domaine généralisé de la santé. « Dans les faits, l’HAD réalise plus de 25 % de ses interventions en soins palliatifs et plus de 20 % en pansements complexes. »⁴²³ La complexité des soins palliatifs⁴²⁴ est une norme dans le domaine de la santé. Néanmoins, la situation se complique d’autant plus lorsque le cadre de la psychiatrie est abordé. Cela revient à la question de la prise de décision thérapeutique qui entre en conflit avec la question éthique, surtout lorsque la question de l’impossibilité de pouvoir obtenir un consentement éclairé du patient atteint de troubles mentaux est mise en avant.

Les soins en HAD soulignent également les compétences pour prendre en charge des besoins en nursing lourd dans le cas des patients ne pouvant prendre soin d’eux-mêmes.

L’HAD ayant une structure qui lui est propre implique que la durée de séjour est également réglementée. Le principe en la matière déclare qu’un séjour dans le cadre d’une HAD doit être à durée déterminée. Toutefois, bien que la durée soit bien définie, il existe une possibilité de révision des modalités de ce paramètre. Cette révision dépend fortement de la nature des soins dont a besoin le patient atteint de troubles mentaux ainsi que de l’évolution de l’état de santé de ce dernier. La durée de séjour est donc soumise à l’évolution de la condition de santé du malade.

Les conditions d’admission dans le cadre d’une HAD ne diffèrent pas beaucoup des modalités d’admission dans un établissement hospitalier. En effet, une évaluation de la situation du patient atteint de troubles mentaux est réalisée au préalable par une équipe de coordination de l’HAD. En raison de cette évaluation, l’équipe de coordination de l’HAD doit se rendre au domicile du patient en question afin de confirmer la faisabilité de la prise en charge à domicile.

En plus de la faisabilité, l’équipe de coordination de l’HAD va également fixer les conditions matérielles dans le cadre du projet de soins du malade en tenant compte de toutes les données. De même, cette visite permet de fixer les compétences qui sont requises dans le cadre du programme de soins à octroyer au malade durant la durée de son séjour en HAD. Cette visite permet également de déterminer s’il est préférable d’opter pour l’HAD en institution ou pour une admission au sein d’un établissement hospitalier.

Une fois l’admission terminée, il est question des protocoles de soins comme dans le cadre d’une hospitalisation. En effet, les protocoles de soins sont validés par un médecin coordonnateur de l’HAD. Le déroulement se fait sous la connaissance du malade ainsi que de l’entourage de ce dernier. Les conditions d’interventions doivent être discutées au préalable⁴²⁵.

La réalisation des soins est assujettie au fonctionnement d’une HAD. Elle diffère donc suivant les établissements d’HAD. Ce genre d’établissement emploie en général un personnel salarié. Tandis que pour le cadre des soins à domicile, le personnel soignant peut être des professionnels ou des libéraux.

L’HAD se développe petit à petit en France et constitue une alternative désormais pleinement reconnue. La notion de domicile est ici prise au sens large. L’HAD ne concerne pas simplement le malade atteint de troubles mentaux. Cela touche également les malades de tout horizon et tout âge qui sont atteints de maladies aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables.

L’HAD doit être distinguée des soins infirmiers à domicile (SSIAD)⁴²⁶, dispensés dans le cadre du maintien à domicile des personnes âgées ou des personnes en situation de dépendance. De ce fait, l’HAD a pour but d’améliorer le confort du malade en le soignant dans un univers familier, sans pour autant perdre en qualité de prise en charge en comparaison aux soins octroyés au sein d’un hôpital⁴²⁷. « Le tarif d’une journée de HAD varie fortement, en fonction de l’éventuel établissement d’accueil, des soins prodigués ou encore de la durée de prise en charge :son coût moyen est estimé à environ 200 euros par jour, contre 700 pour une journée d’hospitalisation « traditionnelle ». La HAD pourrait ainsi se développer à court et moyen terme, même si elle ne représente pour l’heure que 0,8% des dépenses de l’Assurance Maladie. »⁴²⁸ Une HAD est prise en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 80% ⁴²⁹comme pour le cas d’une prise en charge en hospitalisation. Dans la même optique, les produits pharmaceutiques peuvent être livrés par la pharmacie de l’HAD selon le même protocole que pour le cas d’une hospitalisation.

Par ailleurs, la fin d’une HAD est simple⁴³⁰. Selon les études, dans la majorité des situations, le malade atteint de troubles mentaux séjourne à son domicile et y reçoit les soins. Dans le cas où il a besoin de soins mais qui ne relèvent pas du ressort de l’hôpital, c’est à l’HAD de mettre en place un relais dans le cadre de la prise en charge du patient. Ce genre de prises en charge prend une autre forme que celle retrouvée dans le cadre d’une hospitalisation⁴³¹.

1. Décloisonnement et personnel de soins psychiatrique à domicile

Le point le plus important est la prise en charge globale et fluide des patients atteints de troubles mentaux. Il est donc naturel pour le personnel de soins psychiatriques à domicile de prévenir, d’accompagner ainsi que de soigner les patients en question⁴³².

Il faut savoir que le personnel infirmier, surtout dans le domaine psychiatrique, travaille aussi en milieu hospitalier ambulatoire. En effet, ils ne sont pas seulement stationnaires dans un hôpital, en général. Ce personnel soignant est affecté aux processus de rétablissements individuels des malades atteints de troubles mentaux.

Le personnel soignant psychiatrique à domicile comprend surtout les infirmiers et les infirmières psychiatriques. Ce personnel travaille dans les hôpitaux et cliniques psychiatriques ainsi que les maisons de retraites, les établissements résidentiels, les centres de consultation, les prisons et les ateliers. Il œuvre également dans le cadre des services de soins à domicile. Ce personnel soignant psychiatrique à domicile peut être indépendant ou non.

C’est durant l’année 2016 que Ségolène Neuville⁴³³, secrétaire d’Etat en charge des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, a fait une demande à l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux ou Uniopss⁴³⁴, comme suit :

« Considérant que l’enjeu de l’accompagnement en psychiatrie s’est déplacé de l’hôpital à la cité, un axe constant de ce travail est la nécessité de penser le parcours de soin « non plus seulement avec les médecins et l’hôpital et le cadre de l’institution, mais avec le secteur médico-social ». La fédération déroule huit pistes d’action pour améliorer l’accompagnement des personnes en souffrance psychique et en situation de handicap psychique, et renforcer leurs droits fondamentaux :

– Introduire dans toutes les formations des professionnels (tous secteurs) un module sur l’usager en tant qu’acteur de sa santé, et reconnaître le rôle des pairs-aidants.– Développer le métier de coordinateur de parcours et permettre un suivi efficient afin de prévenir les ruptures et les situations d’urgence. Sur le modèle du « gestionnaire de cas » initié en gériatrie (voir p. 3), cette fonction globalisante devra faire l’objet d’un financement spécifique, qui reviendrait aux Agences régionales de santé.– Développer les formations communes, croisées, et transversales de tous les professionnels ;– Développer « l’aller vers » à domicile sur tous les territoires, en renforçant les Centres médico-psychologiques (CMP) et les Équipes mobiles psychiatrie précarité. Selon l’Uniopps, même si un grand nombre de CMP proposent déjà des interventions chez les patients, ils communiquent peu sur leurs pratiques, alors peu lisibles et mal articulées à celles des partenaires.– Développer les diverses formes de logements accompagnés et pérenniser leur financement ;– Faciliter les passerelles et la mobilité pour les professionnels de la psychiatrie, notamment entre le libéral, et la fonction publique ;– Organiser une grande concertation nationale sur la psychiatrie hospitalière, afin de garantir sur le long terme l’universalité de l’accès aux soins ;– Faire reculer la stigmatisation en renforçant le décloisonnement à tous les niveaux. »⁴³⁵

Le champ de la psychothérapie en France a subi de récentes évolutions. Celles-ci sont fondamentalement liées à la propagation du concept d’une psychiatrie basée sur des preuves. De plus, un modèle de soins axés sur la capacité est repris dans de nombreuses situations. Ce modèle va mettre en évidence un procédé considéré comme plus large en matière de rationalisation du concept de soins psychiatriques. Les évolutions récentes sont surtout centrées sur le groupe professionnel des infirmiers psychiatriques.

Selon Faglioni et Goracci⁴³⁶, la maladie psychiatrique est caractérisée par son niveau de gravité. Il est alors question de prendre en compte l’instabilité ainsi que la variabilité symptomatique des personnes atteintes de troubles mentaux.

En outre, il faut noter que le cadre de travail du personnel soignant psychiatrique à domicile diffère de celui des établissements hospitaliers. L’éventail des tâches au sein de ces derniers est large. Les soins psychiatriques à domicile sont avant tout une question de travail relationnel. Ce travail diffère évidemment selon l’environnement professionnel auquel est confronté le personnel, mais aussi le cadre de la mission qui lui est confié.

D’ailleurs, le personnel infirmier dans le domaine psychiatrique fait usage de plusieurs techniques de conversation ainsi que de conseils pour accomplir leurs missions dans l’octroi des soins aux patients atteints de troubles mentaux. Ils sont également tenus de prendre en compte l’interaction avec les proches des patients atteints de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD⁴³⁷.

D’un autre côté, la question de la continuité des soins possède une très grande importance. En effet, elle sous-entend un renforcement de la fonction phorique du personnel soignant ainsi que du malade atteint de troubles mentaux dans le rapport à la psychose et à la souffrance humaine.

Il faut savoir que la psychothérapie institutionnelle a de nombreux mérites dont celui de faire en sorte que le malade atteint de troubles mentaux soit dans une dynamique de relations sociales. Cette psychothérapie a également permis de remettre en question les organisations et les fonctionnements des hôpitaux psychiatriques dont la construction a été basée sur un modèle d’exclusion et d’enfermement.

Ainsi, une formation permanente du personnel soignant des institutions psychiatriques, sanitaires et sociales ne peut se limiter à évoquer la souffrance humaine en tant que symptômes à traiter. Le personnel soignant psychiatrique, que ce soit à domicile ou dans le cadre hospitalier, se doit d’être à même de suivre des démarches de formation et de mettre en application des méthodes pédagogiques.

Ces méthodes pédagogiques en question doivent mettre en exergue un appui à tout instant ainsi qu’une prise en compte tant de l’expérience des malades atteints de troubles mentaux que des diverses situations institutionnelles rencontrées sur le terrain.

Néanmoins, la difficulté repose dans l’établissement d’un rapport étroit entre la théorie et la pratique. Sans compter l’existence d’une implication directe du personnel psychiatrique soignant dans l’action.

En effet, des données sont à prendre en compte comme l’expérience du personnel psychiatrique soignant, les analyses issues de la pratique, de l’observation et de la réflexion des médecins traitants et du personnel soignant. Il y a également la question des analyses issues des références théoriques ainsi que des études de situations et des échanges collectifs.

Il faut de plus souligner qu’une évaluation des soins requis par le malade atteint de troubles mentaux est considérée comme étant indispensable. Effectivement, selon l’OPAS, pour pouvoir octroyer les soins psychiatriques nécessaires, les infirmiers et infirmières indépendants en ont besoin. L’OPAS le cite expressément dans son article 7 alinéa 2 bis qui stipule que cette évaluation doit être faite par une infirmière ou encore, un infirmier possédant au moins deux années d’expérience professionnelle dans le domaine de la psychiatrie.

De nombreux acteurs entrent en jeu dans le cadre de l’HAD. Il est important dans ces circonstances de pouvoir organiser les parcours. Cette organisation se traduit par la coordination des actions de ces acteurs en commençant par la prévention, et en passant par le système de soins, les services ainsi que les établissements médico-sociaux et sociaux, les collectivités locales, les services de l’Etat en relation avec le projet de soins du malade, sans oublier les divers organismes de protection sociale.

Les situations qui ont un impact sur la vie quotidienne du patient atteint de troubles mentaux peuvent engendrer une perte d’autonomie que vient atténuer l’organisation du parcours. C’est également le moyen que les professionnels de la santé ont mis sur pied pour qu’une structure de soins cohérente soit mise en place au meilleur coût.

Ce genre d’approche met l’accent sur trois points essentiels du domaine médical que sont l’accès aux soins, la pertinence ainsi que la structuration. Bien entendu, il faut également prendre en compte les dispositifs de la loi de modernisation du système de santé actuel⁴³⁸.

L’échange d’informations entre les professionnels possède son importance dans le cadre d’une HAD. En effet, le retour à domicile pour le patient dépressif après un passage en hospitalisation peut s’avérer être une transition plus ou moins difficile.

Les troubles psychiatriques ont généralement une origine à la fois génétique, psychique et sociale. La mise en œuvre de ces procédures doit correspondre aux critères légaux. Le Code de déontologie établit certains principes de la pratique professionnelle. Ces principes sont différents des normes d’exercice incluses dans les normes généralement reconnues au sein de la profession.

Il faut savoir que l’alliance thérapeutique est basée sur le dynamisme professionnel du personnel soignant psychiatrique. Il est notamment important de comprendre les difficultés de la tâche, les demandes administratives, les situations et la prise en charge intense et de longue durée que représente une alliance thérapeutique. Deux intervenantes partagent les mêmes objectifs d’accompagnement thérapeutique.

Des situations de remise en question peuvent survenir, le personnel soignant doit aborder une approche logique et basée sur un certain standard :

• Garder une approche qui soit ouverte et centrée sur le patient atteint de troubles mentaux en premier lieu et non sur ce qui reste encore à faire.
• Eviter les relations froides.
• Respecter l’autonomie du malade atteint de troubles mentaux et les libertés de choix de ce dernier.
• Ne pas prendre l’ambivalence pour un abandon.

La création d’une alliance thérapeutique est influencée par différents facteurs. Ainsi, il y a plusieurs caractéristiques du patient atteint de troubles mentaux à prendre en compte, non seulement dans le domaine psychologique, mais aussi dans le domaine interpersonnel.

De même, il y a également les caractéristiques du soignant à prendre en considération. Il s’agit notamment de la chaleur, la bienveillance, les compétences ainsi que le respect pour le patient. Bien entendu, former une bonne alliance entre des thérapeutes et des patients doit se faire en fonction de divers critères. En plus de ces critères, il faut aussi considérer la technique de soins utilisée.

Bien entendu, les structures proposent une prise en charge spécialisée et formalisée en ce qui concerne les personnes atteintes de troubles mentaux. Cela va dépendre en grande partie de la pathologie et du moment de l’évolution de cette dernière. Une des priorités est donc l’accès aux soins somatiques.

La difficulté de l’accès aux soins somatiques est une donnée ancrée. La place du médecin traitant auprès de ces patients est à souligner. La mise en avant des succès thérapeutiques à mettre en œuvre demande au préalable l’examen des modalités d’accès.

Plusieurs objectifs principaux doivent être pris en compte en matière de recommandations, à savoir

• La prévention et le repérage plus précoce des pathologies somatiques chez les patients souffrant de troubles psychiques graves et chroniques (avec délimitation des pathologies concernées).
• L’amélioration de la prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiatriques graves et chroniques, en ambulatoire, durant et après les hospitalisations en psychiatrie, lors de leur accueil en structure spécifique d’hébergement.
• L’amélioration de l’accompagnement des patients souffrant de ces pathologies dans le quotidien et au long terme.

La place du médecin traitant auprès de ces patients est donc très importante. Ainsi, les éléments de la pratique du médecin traitant et des spécialistes sont à adapter à cette population.

2. Soins psychiatriques à domicile : une démarche socialisante

Il faut savoir que les visites à domicile ne datent pas d’hier. Il s’agit de démarches soignantes qui ont été instaurées en 1960. Cela est dû en grande partie à la sectorisation de l’époque. Ainsi, le personnel soignant, en l’occurrence l’infirmier, se rend au domicile du patient avec l’accord de ce dernier.

Il est donc question à l’heure actuelle d’un suivi psychologique des malades atteints de troubles mentaux ainsi que d’une continuité des soins qui leur sont octroyés. La relation d’aide qui s’établit entre le patient et le personnel soignant n’en devient que plus évidente. En effet, l’HAD permet une prévention des hospitalisations ou encore d’une ré-hospitalisation.

L’un des objectifs principaux d’une HAD, en général, réside dans le fait d’améliorer la qualité de vie du patient atteint de troubles mentaux. Ainsi, la question d’un maintien du projet de soins du malade sur son lieu de vie et dans de bonnes conditions est abordée. De plus, la question relative au domaine social ne peut être laissée de côté. En effet, le cadre de vie du patient est considéré comme une donnée ayant son importance.

Le cadre de vie se classe comme un facteur majeur en matière d’organisation sociale. Les visites à domicile se font avec l’aide de personnels indépendants ou encore de personnel provenant des services extrahospitaliers.

Le cadre des services extrahospitaliers peut toucher toute une équipe pluridisciplinaire. Il faut savoir que dans le domaine d’une resocialisation du malade atteint de troubles mentaux ou encore d’une réinsertion sociale de ce dernier, la priorité première est le travail d’entraide ainsi qu’une cohérence dans les actions entreprises. Cette cohérence doit non seulement être présente dans l’interaction du personnel soignant avec le malade atteint de troubles mentaux, mais également dans leur interaction entre médecins traitants et infirmiers.

De nombreuses dimensions sont prises en compte dans le cadre d’une HAD. Il y a notamment la dimension sociale ainsi que la dimension médico-sociale⁴³⁹.

Les différents intervenants peuvent provenir de disciplines non apparentées. Devant agir dans le sens d’un projet commun dans le cadre d’une HAD, il est normal que la coordination des actions soit au cœur des préoccupations. Cela est surtout nécessaire vu la variété des besoins et attentes du malade atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD.

Le point le plus important réside dans le fait que les nombreux intervenants apportent à chaque rencontre avec le malade atteint de troubles mentaux de différentes choses. Ce sont ces interventions qui représentent et construisent ensuite un lien social. La réalité étant que les patients peuvent ne pas avoir de contact avec l’environnement extérieur, hormis son entourage et ces intervenants.

Or, la socialisation se place au centre des soins du patient en HAD. En effet, c’est le lien social qui va relier le patient avec le personnel soignant. Il est possible de parler de réhabilitation du patient atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD. Le projet de soin met en valeur une réadaptation du milieu de vie en premier lieu, suivi d’une réadaptation au travail et aux loisirs sociaux en second lieu.

La personne soignée doit être considérée comme étant capable de s’en remettre, même dans le cas où elle est ralentie par la maladie dans le cadre de son rétablissement. L’importance du personnel soignant dans le cadre d’une HAD est explicite. Effectivement, l’équipe en charge de suivre le patient atteint de troubles mentaux doit être à même d’apporter l’aide et les soins appropriés. Le rôle du soignant est d’effectuer l’observation de l’évolution de santé du patient atteint de troubles mentaux, ce qui n’est pas toujours facile.

Une évaluation globale en cours d’hospitalisation doit également être effectuée. En effet, les recommandations à ce sujet sont nombreuses. En règle générale, il est crucial de faire bénéficier à tout patient hospitalisé un suivi somatique.

De même, un travail de prévention est recommandé, même dans le cadre d’un milieu carcéral. Ce travail peut concerner divers domaines comme :

• Une aide au sevrage des addictions
• Un bilan bucco-dentaire
• Un bilan et un rappel hépatique
• Recherche active de troubles du transit

Les patients peuvent y être opposés, car il n’est parfois pas évident d’accepter les effets secondaires des traitements. De plus, les soignants peuvent aussi manquer d’arguments pour prêcher l’observance. 

« Evaluer les dispositifs de soins psychiatriques représente une démarche d’avenir, symbole d’une alternative crédible à l’hospitalisation. Le rapport LAFORCADE⁴⁴⁰ nous enseigne que la santé mentale et la psychiatrie constituent un enjeu de santé majeur : une personne sur cinq sera un jour atteinte d’une maladie psychique. Classés au troisième rang des maladies après les cancers et les pathologies cardiovasculaires, les troubles psychiques et les maladies mentales tiennent une place importante dans la vie d’au moins un quart de la population française, compte tenu de leurs conséquences sur l’entourage immédiat des patients. »⁴⁴¹

Par ailleurs, la fonction d’accompagnement et d’encouragement à la prise du traitement est aussi un rôle que doit jouer l’équipe soignante dans le cadre d’une HAD. L’accompagnement des patients fait partie intégrante du rôle de soignant. La notion de guidance prend ainsi une toute autre dimension dans le cadre du domaine médical psychiatrique.

L’enjeu reste toujours le fait d’évaluer un dispositif permettant d’éviter une hospitalisation et de favoriser les soins à domicile pour les personnes rencontrant des problèmes de santé lourds et chroniques.

Il faut savoir qu’il y a dans le cadre de la relation thérapeutique entre le personnel soignant et le patient atteint de troubles mentaux un déséquilibre de pouvoir. Ce déséquilibre survient du fait que le personnel soignant dispose d’une autorité certaine sur le patient. Les deux parties sont loin d’être sur un même pied d’égalité.

Cette position d’autorité du personnel soignant lui est conférée par le cadre du système de santé. De plus, le personnel soignant dispose des connaissances médicales ayant trait au traitement du patient atteint de troubles mentaux. La pathologie de ce dernier, le projet de traitement ainsi que les ressources pour les soins du malade atteint de troubles mentaux sont tous à la portée du personnel soignant.

En outre, la participation du patient atteint de troubles mentaux par son adhésion au contrat de soins est la première étape de sa réhabilitation. La démarche socialisante nécessite un réel accompagnement.

Cette notion d’accompagnement permet d’encourager le patient à participer à son programme de soins afin qu’il puisse se rétablir promptement. Il n’est pas question de suppléer ou uniquement d’assister le patient, mais au contraire de lui apprendre à se prendre en main afin qu’il puisse acquérir le maximum d’autonomie possible. Un point important à noter est que l’accompagnement, même s’il peut s’étaler dans le temps, doit être transitoire⁴⁴². L’important n’est pas d’arriver à l’autonomie complète, car celle-ci n’est pas forcément possible pour tous les patients atteints de troubles mentaux.

Le rôle du personnel soignant est donc d’évaluer les capacités du malade sachant que celles-ci peuvent elles aussi évoluer dans le temps. Pour que cette évaluation soit bénéfique, il s’accompagne d’un contrat tacite convenu entre les différentes personnes concernées⁴⁴³. La qualité du lien social tissé lors de cet accompagnement est facteur de la réussite de la réhabilitation, l’accompagnement étant avant tout un des points primordiaux dans un programme de soin.

« Même si la plupart des patients sont suivis en ambulatoire, vivent dans leur famille ou dans des structures médico-sociales ou sociales, il est aujourd’hui indispensable de développer des partenariats pour l’élaboration d’un projet commun entre les différents partenaires »⁴⁴⁴ que sont les soignants, les partenaires sociaux ainsi que la famille.

Toutefois, l’expérimentation en matière de HAD peut être problématique dans certains cas. En effet, elle s’exprime premièrement, à travers les demandes émanant de la volonté des patients eux-mêmes et deuxièmement, à travers des demandes s’exprimant de plus en plus de façon bruyante sous forme de manifestation des symptômes de la maladie psychiatrique du patient en question.

Il faut aussi savoir que, bien que le domaine psychiatrique ait connu de récentes évolutions, la première pensée du public sur le sujet reste l’image véhiculée couramment par la psychiatrie : celle de la psychiatrie asilaire.

En général, ce sont les établissements de santé mentale qui dispensent des soins psychiatriques et une hospitalisation complète compte tenu du fait que cela permet d’organiser les actes de soins du malade atteint de troubles mentaux comprenant la prévention, un diagnostic précis du malade, mais aussi des soins ambulatoires ainsi que des interventions à domicile⁴⁴⁵.

Effectuer l’évaluation d’une intervention qui comprend de multiples partenaires et intervenants dans le cadre du milieu de vie du patient atteint de troubles mentaux est devenu une norme en matière psychiatrique, car il s’agit d’une nouvelle forme d’intervention. Il est question de mêler efficience et qualité de soins ainsi qu’une meilleure cohésion dans la mise en place du travail des soigneurs en HAD.

Selon l’Article 32 du code de déontologie (article R.4127-32 du code de la santé publique), « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.⁴⁴⁶ »

La partie socialisante des soins à domicile va ainsi reposer sur une clarification des identités de l’équipe de soigneurs du malade atteint de troubles mentaux, sans oublier les positions professionnelles de ces derniers.

Cette méthode permet notamment d’avoir une assurance en ce qui concerne la cohérence des responsabilités de chaque membre de l’équipe soignante. Par ailleurs, un autre point important à relever réside dans le questionnement, qui doit être permanent, pour ce qui est de la nécessité de se transmettre des informations de base, primordiales et utiles entre les nombreux acteurs médicaux en charge du patient atteint de troubles mentaux. Bien entendu, le respect du secret médical et de la confidentialité des données afférentes au malade doit demeurer au premier plan. Toutefois, il faut noter que les modalités dans le domaine psychiatrique s’établissent en général sur le long terme.

Les soins sont effectués de manière à prendre en compte non seulement la pathologie du patient atteint de troubles mentaux, mais également les situations de souffrance de ce dernier, les urgences, les crises et tout ce dont le système de santé actuel doit s’acquitter dans le cadre de l’expertise du domaine de la psychiatrie. « Mais, comme pour toute pathologie qui est souvent chronique, il s’agit de prendre soin et donc de se préoccuper de la vie des personnes, en les accompagnant au long d’un parcours, ce dont le système de santé s’acquitte beaucoup moins bien.⁴⁴⁷ »

Il faut tout de même noter que des améliorations peuvent être possibles en ce qui concerne les soins à domicile ou le HAD en France. En effet, la Cour a fait une révélation à ce sujet en 2013 dans un rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale. Néanmoins, l’HAD reste mal connue en plus de ne pas être suffisamment développée en France, contrairement aux divers pays étrangers.

Section 2 : L’éthique des soins à domicile des patients psychiatriques

Le domaine actuel de la psychiatrie est soumis à des mouvements qui peuvent être décrit comme étant contradictoires. En effet, le domaine médical doit prendre en compte le respect de l’autonomie ainsi que des droits des patients. La psychiatrie, quant à elle, doit prendre en compte l’inquiétude suscitée dans le cadre de la société actuelle qui a conduit à une judiciarisation des troubles psychiques.

En bref, il est question de faire preuve de respect vis-à-vis de la loi en renforçant les droits des patients atteints de troubles mentaux et leur autonomie. Ce qui a pour conséquence des mesures de contraintes parfaitement définies et surtout, limitées.

Dans la relation du praticien avec le patient, plusieurs éléments ne peuvent être mis de côté. Les questions de l’interaction et du relationnel avec le patient atteint de troubles mentaux ainsi que de la situation de l’infirmière en charge dudit patient prennent une place importante en matière d’éthique.

Les notions essentielles à ne pas écarter sont surtout celle du respect de la dignité ainsi que celle de la valeur du malade atteint de troubles mentaux. Il s’agit en fait d’éléments plus qu’essentiels dans le cadre d’une relation thérapeutique de n’importe quel ordre.

Une compréhension de la culture et des valeurs propres du patient est donc importante, surtout dans le cadre d’une HAD.

La judiciarisation des troubles psychiques, d’un autre côté, se rencontre dans le cadre des problèmes de comportements des patients atteints de troubles mentaux, à l’exemple de ceux en milieu carcéral, et d’actes délictueux⁴⁴⁸.

Il est important de noter que la question relative à la contrainte dans le domaine psychiatrique reste toujours d’actualité. L’importance accordée au renforcement nécessaire des droits des patients atteints de troubles mentaux est mise en avant. Il en est de même pour l’évolution des législations pénales et civiles dans le domaine psychiatrique. La position du psychiatre peut être précaire car il doit être attentif sur le fondement des décisions thérapeutiques qu’il prend ainsi que sur les possibles répercussions de ces dernières.

La psychiatrie est particulièrement concernée par l’interrogation inlassable de ces principes, car elle se situe fréquemment à l’intersection entre la violence du patient et la contrainte que l’Etat peut exercer à son encontre dans le cadre de cette violence⁴⁴⁹. Le psychiatre se doit donc d’interroger la légitimité de son action dans le respect de toutes les personnes en cause et en tenant compte de l’émotion que l’ensemble de la situation va susciter. 

S’intéresser au domaine de la psychiatrie demande en premier lieu à en interroger les enjeux éthiques. En effet, un acte médical doit avoir pour référence les principes cardinaux de la bioéthique. Ces principes cardinaux sont notamment la bienfaisance, le respect de l’autonomie, la non-malfaisance, le principe de justice et surtout, le consentement.

L’étude des questions de nature éthique auxquelles sont confrontés les professionnels dans le domaine psychiatrique possède son importance. La psychiatrie actuelle préconise surtout l’ouverture aux patients ainsi que l’attention qui leur est adressée⁴⁵⁰. Pourquoi ? La raison se trouve dans le quotidien des soins en psychiatrie, des soins qui sont surtout axés et marqués par les situations à forte signification éthique. C’est dans ce cadre particulier que se croisent trois domaines distincts que sont la déontologie, la morale ainsi que le droit.

La première question qui vient à l’esprit dans ce contexte est la suivante : quelles questions d’éthique pour les soins sous contraintes ?

En effet, la notion de contrainte va en premier lieu se heurter à la volonté des médecins psychiatres, surtout concernant la pratique en psychiatrie ouverte. Après tout, la particularité de la pratique médicale en matière de psychiatrie réside dans le fait de prendre soin du patient atteint de troubles mentaux. Ces troubles peuvent être la cause de l’altération de leur capacité de jugement.

Cette incapacité de jugement peut avoir un effet direct sur l’autonomie de ces patients atteints de troubles mentaux. Ce qui peut conduire à des situations dangereuses tant pour ces patients que pour leur entourage. La loi encadre donc l’octroi de soins psychiatriques qui peut être exercé sous la contrainte et sans le consentement du patient en question.

C’est dans le cadre de cette perspective qu’il est important de garder en tête la notion d’éthique des psychiatres dans le cadre de la contrainte.

Le personnel soignant en matière de psychiatrie, que ce soit dans le cadre d’une HAD ou encore, d’une hospitalisation dans un établissement spécifique, doit être en mesure de trouver la réponse adéquate face au comportement du malade atteint de troubles mentaux en crise.

Il est donc normal que le domaine médical psychiatrique prenne en compte de nombreux développements éthiques qui sont de plus en plus présents dans le cadre des soins. L’objectif visé étant le balisage des actes de soins afin de diminuer le vécu douloureux rencontrés dans le cadre des hospitalisations non volontaires d’un patient atteint de troubles mentaux.

La prise en compte de l’éthique ne doit pas être prise à la légère. Le vécu des patients atteints de troubles psychiatriques, selon les études, permet de démontrer l’apparition de symptômes de stress post-traumatique. C’est pour cette raison que la question de l’éthique est mise en avant, surtout en prenant en compte le fait que le domaine médical psychiatrique place les trois thématiques suivantes au cœur des démarches de soins :

• Les spécificités des pratiques qui conduisent à noter tout particulièrement le poids de la responsabilité des décisions et la vulnérabilité possible de ces dernières.
• Le choix de la personne : prendre en compte le contexte de vie du malade atteint de troubles mentaux, reconnaitre à ce dernier les droits qui sont inhérents au statut d’être humain, de patient, de citoyen et des contraintes accompagnant lesdits droits.
• La cohérence et la justesse des interventions de soins psychiatriques.

Ces trois thématiques sont celles qui doivent généralement être observées. Après tout, une recrudescence de l’HAD est actuellement constatée en matière de psychiatrie. La raison derrière ce phénomène réside dans le fait qu’en général, les procédures en ce qui concerne une hospitalisation sont surtout compliquées en plus d’être rigides, selon l’avis des professionnels du sujet.

Cette complexité et cette rigidité peuvent conduire à nuire non seulement à la continuité des soins prodigués aux patients, mais aussi à la qualité de ces soins. En effet, en jetant un regard au-delà des modalités d’admission en matière d’hospitalisation, c’est surtout la notion de contention dans le soin qui a pour conséquence de limiter les communications ainsi que les mouvements dans le cadre d’une hospitalisation. « Dans des situations d’urgence psychiatrique, il faut tout d’abord essayer, selon un plan progressif, d’autres possibilités de désescalade, pour autant qu’il n’y ait pas de danger imminent. En milieu hospitalier, il s’agit en particulier de la désescalade verbale (talking down), de la fixation verbale de limites, de l’isolement dans la propre chambre, de la stimulation au mouvement ou de la présentation d’autres solutions possibles. Il faut aussi examiner l’opportunité d’une prise en charge individuelle sur une période prolongée avec accompagnement constant, dans la mesure où la sécurité de la personne effectuant cette prise en charge peut être garantie. »⁴⁵¹ La réflexion éthique est donc nécessaire pour non seulement baliser le recours aux chambres de soins intensifs, mais également pour répondre à la question des isolements en milieu de soins.

En outre, il faut aussi souligner que les procédures de contraintes mentionnées donnent un rôle prépondérant aux tiers, selon la loi, et ce, qu’il s’agisse de la famille ou encore du Juge des libertés et de la détention ou JLD. L’immixtion dans une relation entre le malade atteint de troubles mentaux et son médecin traitant est la base d’une excellente alliance thérapeutique.

De nombreuses notions sont corolaires à la question d’éthique rencontrée dans le cadre du domaine médical psychiatrique. Ces notions sont celles de l’autonomie, du respect de la dignité et de la capacité de discernement des patients psychiques⁴⁵².

Il est ainsi nécessaire de noter le fait que le cadre de l’application de la loi est compliqué. Cette complexité se manifeste par le lien instauré avec les familles des patients atteints de troubles mentaux. Cette complexité est également présente dans le cadre de la décision d’hospitalisation d’un malade atteint de troubles mentaux. Cela peut poser problème dans l’optique où un malaise apparait et vient entraver le principe de non malfaisance ou encore, nuire au secret médical imposé.

Evoquer un retour de volonté sécuritaire ainsi qu’une stigmatisation de la maladie est l’une des situations rencontrées dans le cadre d’une alliance thérapeutique. La question abordée dans le cadre de cette optique est, à tout prix, la recherche de la sécurité. Un parfait exemple de cette situation est illustré en juillet 2011 en France lorsqu’une loi est adoptée. Cette loi a trait aux droits ainsi qu’à la protection des personnes qui font l’objet de soins psychiatriques.

Dans le cadre de cette loi, de nombreux domaines et sujets ont été abordés dont notamment la modalité de la prise en charge des patients atteints de troubles mentaux. Le point le plus important à souligner dans le cadre de cette loi étant le fait que le soin relationnel est évacué, car il est interprété comme étant une grave atteinte aux libertés.

En effet, cette loi a été dénoncée par tout le corps de la profession psychiatrique, car elle a tendance à étendre la contrainte à toute forme de soins psychiatriques. Cette situation concerne non seulement la question de l’hospitalisation, mais également celle de l’HAD.

Par ailleurs, l’éthique en psychiatrie se heurte à la question de la pénalisation de la maladie ainsi qu’à la pathologisation de la délinquance. En effet, le cadre carcéral met en place une situation qui va astreindre les détenus à une obligation de soins dont la notion de suivi thérapeutique en détention est en général ordonnée par une autorité judiciaire pénale.

L’éthique n’est pas seulement remise en question par les situations rencontrées par les patients atteints de troubles mentaux, mais aussi par les dilemmes auxquels le psychiatre fait face⁴⁵³. Le problème de la rétention administrative est également de mise. La solution à avancer est-elle celle de la contrainte ? Cette dernière se manifestant de bien des façons, allant de la prolongation du séjour d’hospitalisation en soins intensifs à une contention par des mesures physiques et ainsi de suite.

« La multiplication des mesures thérapeutiques pénales place certains patients dans des situations de privation de liberté parfois d’une très grande rigueur, sans qu’il y ait de relation directe avec la gravité du délit commis. »⁴⁵⁴ Tout ceci peut être expliqué en prenant en compte les trois points-clés suivants :

• La pratique psychiatrique dans le cadre d’un milieu carcéral demande au personnel soignant non seulement de solides connaissances du contexte social, mais également celui du contexte pénal.
• Concernant l’éthique médicale, il s’agit d’un point de référence jugé incontournable pour le personnel soignant.
• L’alliance thérapeutique quelle qu’elle soit demande une mise en place spéciale quand le psychiatre doit se référer aux autorités, en ce qui concerne la progression du traitement.

1. La procédure à suivre pour l’accompagnateur du patient psychiatrique

Le plus souvent, l’accompagnateur du malade atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD ou encore, d’une hospitalisation est un infirmier. Le rôle de l’infirmier ou de l’infirmière dans le cadre du domaine de la psychiatrie est à la fois riche et complexe.

En effet, l’infirmière ou l’infirmier à domicile est dans l’obligation de collaborer avec des professionnels de la santé lors de la prise en charge du patient atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD. Les professionnels en question comprennent notamment le médecin ou le psychiatre traitant, les spécialistes en charge du cas du patient, les infirmières d’hôpitaux qui ont déjà pris en charge le patient, les auxiliaires de soins ainsi que les assistantes sociales.

Cette collaboration permet à l’infirmière de transmettre les renseignements et informations pertinentes au sujet du malade atteint de troubles mentaux aux professionnels en charge du projet de soin. Il faut préciser que c’est à l’infirmière que revient le rôle de mettre en place la coordination pour la prise en charge du patient pour les autres collaborateurs également en charge de ce dernier.

Il est également du devoir de l’infirmière en charge du patient atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD de faire appel aux collaborateurs nécessaires selon les besoins du patient en question.

Après tout, plusieurs textes font étalage du rôle de l’infirmier dans la prise en charge du patient atteint de troubles mentaux :

• Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales (CMP considéré comme lieu de référence des consultations et accueils)⁴⁵⁵.
• Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d’hébergement (CMP considéré comme des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert)⁴⁵⁶ .
• Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale (CMP perçu comme plaque tournante des soins)⁴⁵⁷.
• Circulaire du 14 mars 1986 relative à l’hospitalisation, à domicile dans les établissements publics⁴⁵⁸.
• Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d’hébergement, article 11 « organisent des prises en charge thérapeutiques à domicile associés s’il y a lieu à des prestations d’entretien nécessitées par l’état de dépendance du patient »⁴⁵⁹.
• Décret du 2 octobre 1992 stipule que « les structures dites d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnées…. »⁴⁶⁰.
• Circulaire du 30 mai 2000 relative au champ d’application de l’HAD : concept de projet thérapeutique, typologie des actes⁴⁶¹.
• Circulaire du 4 février 2004 relative à l’HAD (aborde les modalités de prise en charge générale, notamment en psychiatrie)⁴⁶².
• Circulaire du 1er décembre 2006 relative à l’HAD (rôle spécifique de l’HAD)⁴⁶³.
• Circulaire du 14 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l’HAD⁴⁶⁴.

L’infirmier est donc considéré, selon les nombreux textes cités précédemment, comme un repère pour les patients atteints de troubles mentaux. C’est la raison pour laquelle les infirmiers travaillant dans le secteur de la psychiatrie doivent faire preuve d’authenticité tout le long des soins, d’humilité en plus d’être disponible, de la patience ainsi que d’ouverture d’esprit dans le cadre de la coopération avec l’équipe en charge du patient. « Le respect des droits de l’homme, et notamment du droit à la vie, à la dignité et à un traitement humain font partie intégrante des soins infirmiers. Ces derniers ne sont influencés par aucune considération d’âge, de couleur, de croyance, de culture, d’individualité ou de maladie, de sexe, de nationalité, de politique, de race ou de statut social. Dans l’exercice de sa profession, l’infirmière crée une ambiance dans laquelle les droits de l’homme, les valeurs, les coutumes et les croyances spirituelles de l’individu, de la famille et de la collectivité sont respectées. L’infirmière s’assure que l’individu reçoit suffisamment d’informations pour donner ou non son consentement, en pleine connaissance de cause, en ce qui concerne les soins et le traitement qu’il devrait recevoir. L’infirmière respecte le caractère confidentiel des informations qu’elle possède et ne communique celles-ci qu’à bon escient. »⁴⁶⁵

Le rôle de l’infirmier⁴⁶⁶ ne s’arrête pas seulement à des situations du quotidien. Il en va de sa responsabilité également de s’assurer de bien transmettre les informations concernant le malade atteint de troubles mentaux, selon le contexte, aux personnes adéquates (équipe soignante, famille). Ainsi, dans le cadre d’une HAD, en présence d’une urgence, il est du devoir de l’infirmier d’évaluer le degré de dangerosité possible pour lui-même et son environnement immédiat en prenant en compte les informations qu’il a en mains. Il se doit également d’évaluer le risque d’un passage à l’acte et dans le cas d’une situation exigeant une hospitalisation, de transmettre les informations au service d’accueil des urgences.

Il est important de souligner que les centres médico-sociaux restent la plus grande représentation des services et prestations d’aides en ce qui concerne le cadre d’une HAD et de soins à domicile.

Cette représentation comprend notamment des prestations d’aides ainsi que des soins qui sont destinés en général aux personnes atteintes de troubles mentaux qui se soignent à leurs domiciles ou bien, aux personnes qui ont besoin d’une aide ou d’un soutien pour rester au sein de leur domicile⁴⁶⁷.

Les situations auxquelles les infirmiers et infirmières à domicile sont confrontés les mettent en position difficile. En effet, de longs soins peuvent amener le personnel soignant à ne pas pouvoir rester de manière stricte dans un cadre professionnel.

Le soigneur doit avant tout cibler le dialogue effectué avec le malade atteint de troubles mentaux concernant les éléments de santé de ce dernier. L’échange doit tout de même être attentif au patient atteint de troubles mentaux et doit faire partie intégrante d’un projet de soins dans le cadre de l’HAD⁴⁶⁸.

En ce qui concerne les soins infirmiers qui sont dispensés, il est notamment question de soins corporels, de pansements et enveloppements lorsque le cas l’exige, d’injections, de prises de tension, de conseils de santé, d’accompagnement de fin de vie dans certaines situations, de thérapie respiratoire, d’administration de médicaments et ainsi de suite.

Les interactions de l’infirmier ou de l’infirmière avec le patient atteint de troubles mentaux sont donc nombreuses et restent des occasions pour construire leur relation afin de mieux favoriser la continuité du projet de soins⁴⁶⁹.

Un échange ciblé sur la santé du patient s’effectue entre les deux parties. Ce genre d’échange peut également être considéré comme étant une surveillance modérée et approfondie de l’état de santé du malade.

Trouver un équilibre est difficile et compliqué d’autant plus lorsqu’il s’agit du travail du personnel soignant dans le cadre de la procédure de soins d’une HAD. L’équilibre qui doit être établi met en balance le professionnalisme du personnel soignant et le bien-être du patient. Il n’est pas seulement question de bien-être, mais également de respect des droits du patient, dont celui d’être entendu et écouté. « La limite est floue et souvent difficile à respecter »⁴⁷⁰.

En effet, tout le personnel soignant comprenant le personnel de l’hôpital, le psychiatre, l’infirmière ou encore, les aides-soignants sont en plein centre du dispositif. Il est donc nécessaire d’observer avec une grande vigilance les caractéristiques des partenariats noués par les équipes auprès des patients atteints de troubles mentaux.

Ainsi, les services d’aide à domicile, les acteurs du logement et de l’insertion, les structures médico-sociales de proximité (tels les centres médico-psychologiques) ou encore, le voisinage doivent être considérés comme étant les parties prenantes de cette démarche évaluative. L’entourage, quant à lui, peut être associé aux soins, notamment lorsque le lieu de vie est le foyer familial.

2. Les limites entourant la prise en charge à domicile du patient psychiatrique

La prise en charge psychiatrique est en général effectuée par les infirmières libérales dans le cadre d’une HAD. Bien entendu, il ne s’agit pas là du seul personnel soignant mis à disposition pour l’octroi de soins au patient atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD. Il faut tout de même noter que, pour les infirmières libérales, cette prise en charge dans le domaine de la psychiatrie est considérée comme étant chronophage. Il est donc normal de délimiter cette situation.

Dans le cadre de la construction de l’alliance, nous pouvons compter deux phases. La première étape se développe lors des premiers entretiens entre le patient et le praticien. La deuxième phase, quant à elle, est celle de l’alliance au cours du traitement. Pour instaurer une alliance thérapeutique forte et solide, le soignant doit se rendre compte que le lien avec le patient est affaibli.

En outre, le soignant doit reconnaître que son rôle dans la relation est l’un des éléments les plus importants pour restaurer l’alliance. L’alliance fait référence au fait que le patient et le soignant travaillent ensemble sur le problème. La qualité de la relation influence la capacité du patient et du soignant à élaborer les objectifs et les actions à mettre en place lors de l’octroi de soins.

Après tout, de nombreuses situations peuvent être difficiles à prendre en main comme les portes closes des patients, la difficulté d’un suivi sur le long terme, un salaire dérisoire et d’autres actes du même style.  « La pathologie mentale repose sur un réseau de soins (psychiatre, médecin généraliste, hôpital de jour, IDE/Idel). L’important est de coordonner ces soins. Lors d’une crise, la première étape est celle du lien incontournable car les patients ne sont pas toujours capables de raconter leur histoire. C’est pourquoi nous avons mis en place des fiches standardisées de liens avec les Idel », a expliqué Clara Letamendia, chef de clinique, pôle psychiatrie, à l’hôpital Casselardit (CHU de Toulouse). De plus, « il importe d’avoir des référentiels communs du patient, de la maladie, et cela se fait par une collaboration permanente », a-t-elle poursuivi. »⁴⁷¹ L’importance d’un champ psychosocial est ainsi démontrée. En effet, ce champ est considéré comme un soutien au quotidien non seulement pour les malades atteints de troubles mentaux, mais aussi pour leurs proches et leur entourage.

Ce genre de champ psychosocial est plus facile à gérer et à délimiter en matière d’hospitalisation, ce qui n’est pas forcément le cas dans le cadre d’une HAD. La mise en place d’un réseau va apporter notamment des soins psychiques qui vont aider à l’insertion sociale du patient. Les réflexions et les actions communes peuvent ainsi être orientées vers une perspective de rétablissement ainsi que de réhabilitation des patients atteints de troubles mentaux.

En général, la prise en charge d’un patient atteint de troubles mentaux dans le cadre d’une HAD peut être décrite en quelques étapes, notamment l’étude de la demande de la prise en charge par une commission d’admission⁴⁷², puis l’étape de l’accord et enfin, celle de l’évaluation des besoins au domicile de la personne malade. Ce n’est qu’une fois ces étapes terminées que le patient est pris en charge et que la planification des soins en HAD commence.

En outre, il faut souligner un point important dans le cadre d’une prise en charge du patient dans le cadre de l’HAD. L’hospitalisation à domicile est une décision qui doit être prise après une réflexion minutieuse des deux parties en présence.

De manière générale, les établissements de santé mentale dispensent des soins en hospitalisation complète ou dans les CMP (Unité de coordination et d’accueil en milieu ouvert) qui organisent des actes de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile. Les ruptures de parcours sont cependant multiples et désormais reconnues par de nombreux acteurs. Elles sont principalement caractérisées par l’accès difficile au diagnostic et aux soins, des hospitalisations inadéquates, un accompagnement social et médico-social défaillant, un accès compliqué aux soins somatiques ou encore, une prévention aléatoire des situations de crises.

Il faut savoir que l’HAD n’est pas adaptée à une surveillance nécessaire qui doit se faire 24h/24. Le médecin doit donc prendre en compte l’état de santé du patient atteint de troubles mentaux, il en va de sa responsabilité. L’HAD représente un gain de temps et d’argent en général pour les proches du patient. Toutefois, il existe des limites qui sont difficiles à palier.

Par ailleurs, il faut prendre en compte le fait que la pratique de l’enfermement a été codifiée en 1656 par la création de l’hôpital général, et ainsi, voir l’apparition et la création de maisons de santé qui sont strictement privées dans le cadre du 18^ème siècle. De plus, il faut souligner que les procédures d’hospitalisation de l’époque sont celles mises en vigueur depuis la loi du 30 juin 1838⁴⁷³.

Le malade atteint de troubles mentaux dans certains cas demande une surveillance de tous les instants, surtout dans le cadre d’une surveillance de nuit. Les obstacles qui doivent être pris en considération sont notamment la situation d’une « prise en charge d’une hospitalisation à domicile par la famille »⁴⁷⁴.

Il y a également la question selon laquelle une HAD est en fait accordée dans le cadre d’une durée limitée. Cette durée est de 20 jours en général, mais elle peut être révisée selon l’état de santé de la personne atteinte de troubles mentaux.

Une étude généralisée des pays permet de dire qu’il y a un écart plus que considérable concernant la situation des personnes atteintes de troubles mentaux qui sont soignées et la prévalence de cette maladie.

Cette nouvelle forme d’intervention est au cœur de cette mission d’évaluation. Elle suggère notamment d’engager les acteurs non seulement à travers le prisme de l’efficience et de la qualité des soins, mais aussi et surtout à travers la qualité du travail en réseau développé par chacune des équipes, en tenant compte des risques et des limites :

• Une clarification suffisante des identités et des positions professionnelles de chacun ;
• Une cohérence assurée dans les responsabilités de chaque partenaire ;
• Un questionnement permanent sur la nécessaire transmission d’informations utiles entre acteurs tout en respectant la confidentialité (secret médical) des données du patient.

Le plus grand problème rencontré par les patients atteints de troubles mentaux mineurs ou graves réside dans le fait qu’ils ne peuvent accéder à un traitement approprié et dont ils ont vraiment besoin. Une étude basée dans le cadre des soins octroyés en Europe met en avant le fait que de nombreuses personnes ne peuvent accéder à des services nécessaires en matière de psychiatrie.

En prenant en compte le fait que le personnel soignant se déplace à domicile, c’est surtout dans le cas du médecin généralisé. « La communication avec le patient doit viser à améliorer son confort et sa qualité de vie. Elle vise un but thérapeutique, c’est-à-dire une amélioration de son état physique et psychique. Pour cela, l’infirmière fixe avec le patient des objectifs et des buts à atteindre. Elle est, tout au long du parcours des soins, une partenaire et une aide pour le patient. Le projet de soins est exécuté en collaboration avec le patient, et la relation thérapeutique est un outil à part entière dans les soins dispensés. »⁴⁷⁵

Dans le cadre de soins pour une HAD, l’infirmière se retrouve seule avec le malade atteint de troubles mentaux. Le personnel soignant à domicile est considéré comme étant le garant de la qualité professionnelle qui est mise en jeu dans le cadre des soins à domicile.

C’est donc au personnel soignant d’aménager l’emploi du temps ainsi que les priorités dans le cadre du projet de soins du malade atteint de troubles mentaux. Un seul infirmier toutefois peut se retrouver démuni face aux besoins du malade et cela nécessite un mécanisme d’adaptation. Pourquoi une telle adaptation est-elle nécessaire ? Le soin à domicile demande de savoir réagir dans un espace plus petit et restreint avec un matériel qui n’est parfois pas tout à fait professionnel. La problématique posée étant de savoir garder une qualité de soins qui soit à même de répondre à des critères d’ergonomie, de sécurité, d’efficacité, d’éthique ainsi que de propreté.

De plus, l’infirmier se retrouve face à plusieurs responsabilités : le respect des valeurs éthiques impliquant l’intégrité de la vie, la justice, l’autonomie, la vérité, la fidélité, la confiance, aider le patient et ses proches dans l’obtention d’informations relatives au traitement et aux soins.

La prise en charge de la santé mentale demande au personnel soignant de diagnostiquer avant tout les troubles. Il n’est pas faux de dire qu’un écart est constaté sur le nombre de personnes qui sont traitées pour troubles mentaux et ceux qui sont vraiment sous traitement. « Une étude récente en Europe a révélé que 50 % des personnes ayant besoin de soins de santé mentale n’ont pas pu accéder aux services nécessaires. »⁴⁷⁶

Il est important de souligner que la souffrance psychique est difficile à évaluer en pratique et les réponses à cette dernière sont perfectibles. C’est surtout le cas pour ce qui est du repérage et de l’évaluation. Le personnel soignant en charge d’un malade atteint de troubles mentaux en HAD se retrouve parfois dans de plus grandes difficultés hors du cadre spécifique de l’hôpital.

Même dans le cadre d’une HAD, le personnel soignant peut se retrouver dans la situation où les malades refusent la consultation, même en présence de symptômes parfois inquiétants. L’alliance thérapeutique est mise en avant dans ce genre de situation où le malade minimalise les symptômes de sa maladie, surtout lorsque les médecins tardent dans leurs diagnostics.

Des lois ont modifié sensiblement les modalités, voire l’esprit de l’hospitalisation sans consentement. Ce sont notamment :

• La loi du 28 février 2008 sur la rétention de sûreté.
• La loi du 05 juillet 2011 qui retiendra plus particulièrement notre attention dans la mesure où elle semble être une rupture par rapport à la pratique psychiatrique qui s’était peu à peu généralisée depuis la moitié du 20e siècle. Cette rupture, ou menace de rupture, a provoqué une sorte de « levée de boucliers » de la part des professionnels de la psychiatrie.

C’est ainsi que le personnel soignant psychiatrique se retrouve confronté à de nombreuses difficultés. Ces difficultés peuvent prendre plusieurs formes, comme les repérages insuffisants, les mauvais cas de diagnostics, la réticence des patients à se faire soigner, les prescriptions inadéquates, une mauvaise compréhension de l’entourage du malade et bien d’autres encore.

Selon l’Article 8 du code de la déontologie (article R.4127- 8 du code de la santé publique), « dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. ⁴⁷⁷»

Il faut savoir que pour les personnes qui présentent des pathologies mentales sévères, il faut prendre en compte plusieurs facteurs pour le personnel soignant à domicile. Ces facteurs sont notamment la difficulté à exprimer une demande de soins, la difficulté d’accès aux soins somatiques, ou encore l’environnement du patient.

Conclusion du chapitre 2

Le patient atteint de troubles mentaux peut recevoir des soins à domiciles. En effet, les soins à domicile demandent parfois l’adaptation de son domicile aux soins. C’est le genre d’aménagement qui va aider le patient à se sentir en sécurité, mais aussi l’aider à pleinement apprécier son autonomie.

Les soins à domicile sont privilégiés à certains égards du fait que ces soins vont créer un milieu favorable à la santé du patient. C’est dans le cadre de ces soins que le rôle joué par le personnel soignant dont l’infirmière à domicile est considéré comme primordiale. Il faut néanmoins souligner que les soins à domicile sont parfois difficiles à pratiquer chez certains patients.

Il est question ici du ressenti du patient qui peut voir le personnel soignant comme des intrus à sa sphère privée. Le personnel soignant doit donc savoir faire preuve de patience et surtout, savoir négocier.

A noter que les soins réalisés en HAD se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes qui nécessite une prise en charge régulière et intensive.

Conclusion du Titre 2

Pour ce qui est de la législation sanitaire en France, aucun texte n’autorisait la « privation totale » de liberté d’aller et venir d’un patient pris en charge jusqu’ à loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016. Cette loi est également connue comme encadrant la contention et l’isolement du patient.

Désormais, l’article L. 3222-5-1 du Code de la santé publique, issu de l’article 72 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation dans le système de santé, met en place un cadre légal très précis pour la situation exceptionnelle d’entrave à la liberté que sont les mesures de contention et d’isolement en psychiatrie sous contrainte.

Le principe étant que : « tout malade est libre de recevoir ou non des soins, de subir ou non une atteinte à son corps. »⁴⁷⁸ La loi est garante de la liberté d’aller et venir. C’est une liberté fondamentale constitutionnellement reconnue. Il est donc normal que la loi prévoit des cas strictement encadrés concernant la privation de liberté. Néanmoins, cette privation n’est prévue que pour les patients pris en charge en psychiatrie sous contrainte, mais à certaines conditions.

Cette situation met en exergue le principe de l’inviolabilité du corps humain ainsi que le principe constitutionnel de la sauvegarde. Il est donc question de la dignité humaine, mais surtout de la préservation d’une liberté individuelle. Après tout, le fait d’intervenir sur le corps d’un patient sans le consentement de ce dernier est constitutif de l’infraction des violences volontaires.

Il existe tout de même des limites au refus de soins. En effet, le danger immédiat pour la vie du patient peut conduire le médecin à passer outre le refus exprimé par le patient. Le conflit d’intérêts qui apparait met en jeu la liberté individuelle du patient ainsi que l’obligation du médecin de tout mettre en œuvre en cas de péril.

Le droit à la santé est-il un droit subjectif ? Du point de vue de la jurisprudence constitutionnelle, le droit à la santé est rarement reconnu et utilisé comme étant un droit subjectif.

Conclusion de la Partie 2

Il a été constaté un renforcement des droits du patient contraint. La question de la privation de liberté d’une personne pour motif de santé emporte de facto le renforcement des droits du patient qui, d’une manière juridique, est privé de la liberté d’aller et venir à la suite d’une décision administrative.

Le juge administratif résume la situation en parlant notamment de l’ingérence dans l’exercice du droit d’un patient atteint de troubles mentaux, qui est hospitalisé sans son consentement, au respect de la vie privée de ce dernier. Vie privée qui est constitutive de liberté individuelle et dont le respect de la vie est une composante.

Au regard des textes sur la question du patient atteint de troubles mentaux, c’est la loi du 15 juillet 2011 qui pose les véritables garanties concernant les libertés individuelles. Il faut dire que, depuis cette loi, les soins sans consentement débutent toujours par une période d’hospitalisation complète. Et ce, qu’il s’agisse de soins sans consentement à la demande d’un tiers ou d’un représentant de l’Etat.

L’expression « hospitalisation d’office » a toujours représenté dans l’esprit des gens cette forme d’hospitalisation complète dans un établissement spécialisé. Par-là, il faut comprendre l’internement. Et dans le cadre de cet internement, les questions de soins psychiatriques non consentis sous la contrainte sont celles évoquées.

Cette période d’hospitalisation complète est aussi appelée « période d’observation et de soins initiale ». C’est une phase qui est considérée comme étant obligatoire en plus d’être décisive. La raison en est qu’elle permet de déterminer si l’état du patient demande la poursuite d’une prise en charge durant une durée bien plus longue ou non.

« La législation sur la protection des droits fondamentaux des personnes subissant une hospitalisation d’office en raison de leurs troubles mentaux a considérablement évolué sous l’influence du Conseil constitutionnel ⁴⁷⁹».

L’hospitalisation complète n’est plus la seule alternative possible pour le patient atteint de troubles mentaux. En effet, le législateur a voulu dissocier dans la mesure du possible le principe des soins des modalités pratiques de ce dernier. Par la suite, de nombreuses formes de soins sans consentement ont pu être envisagées.

CONCLUSION GENERALE

L’alliance thérapeutique initiale est considérée comme le facteur principal dans de nombreuses formes de traitements psychiatriques, en matière de psychothérapies psychanalytiques individuelles et de groupes, mais aussi comportementales, cognitives et familiales. Le cadre juridique des soins psychiatriques sans consentement a surtout été modifié par la loi du 05 juillet 2011.

Le milieu carcéral impose des contraintes d’ordre organisationnel qui ne dépendent pas du bon vouloir du corps médical, mais qui affectent malgré tout son quotidien. En effet, les gardiens restent les maîtres à bord, ce qui implique que la gestion des soins en milieu carcéral se fait suivant une collaboration à trois :

• Le corps médical,
• Les patients,
• Les gardiens.

La vivacité des réactions à la promulgation de la loi de 2011 se comprend aisément si l’on prend la mesure de ce qu’elle met en jeu dans notre société par rapport à des interrogations cruciales concernant la liberté individuelle, la responsabilité individuelle, le rôle de l’autorité publique, la place du juge, du médecin, des familles, l’influence sans doute décisive dans notre démocratie d’opinion des représentations et émotions collectives soigneusement entretenues et mises en scène par notre système médiatique⁴⁸⁰.

La psychiatrie relie deux parties et met en exergue les questionnements sur les rapports humains. La psychose dans sa présentation extérieure et relationnelle peut amener des interrogations. En effet, créer une alliance avec une personne hospitalisée sans son consentement est sujette à bien des débats. Il s’agit après tout de créer un lien, de se lier nécessairement avec des personnes atteintes de troubles mentaux, parfois dans un environnement non optimal.

Cette question concernant l’alliance thérapeutique apparaît alors de premier abord relever d’un enjeu thérapeutique. Parfois, le personnel soignant rencontre des patients sans que ces derniers en aient fait la demande, voire sans leur consentement.

L’alliance thérapeutique demande à ce que le personnel soignant et les patients souffrant de troubles mentaux regardent dans la même direction, se tenant bien à leur place, dans leur rôle, dans leur fonction.

Comment construire et mesurer la qualité de l’alliance thérapeutique ? Il est intéressant de revenir sur le concept d’alliance thérapeutique tel qu’il a pu être abordé dans la littérature internationale. Freud se trouve être le premier à aborder la notion d’Alliance Thérapeutique à partir de ses études sur la nature de la relation entre un patient et son thérapeute dans la cure psychanalytique.

L’alliance thérapeutique peut démontrer parfaitement l’évolution qu’il y a eu dans le cadre du domaine de la santé mentale. Les origines des soins dans le domaine sont de l’ordre du patient qui doit être attaché à son traitement et à la personne du praticien pour que la thérapie fonctionne.

Au-delà de la dynamique du transfert, il faut prendre en compte la motivation du patient atteint de troubles mentaux au changement. La qualité de la relation dans le cadre de l’alliance thérapeutique repose également sur une dimension non objectivable. Les psychanalystes ont passé du temps à interroger la nature de la relation thérapeutique et notamment, la façon dont elle est présentée dans le domaine de la psychiatrie.

La relation thérapeutique, selon une approche simple, vise à gérer l’altérité et la séparation d’avec l’objet. Les notions de « tact » et « d’authentique sympathie » indispensables à la cure sont souvent évoquées, que ce soit dans le cadre d’une alliance thérapeutique ou en matière d’HAD.

Ainsi, dès les débuts de la psychanalyse, on cherche à comprendre si l’alliance thérapeutique est inhérente au transfert ou si elle repose sur d’autres dimensions de la relation. Il est possible, dans certaines situations, qu’il n’y ait pas d’alliance entre le patient et son thérapeute, la possibilité d’une dissociation entre l’alliance et le rapport rationnel que le patient a avec le personnel soignant.

La relation thérapeutique doit avoir des aspects authentiques et réalistes. Remettre clairement en question la conception d’une relation thérapeutique est ce que le législateur entend faire en prenant en compte les processus à l’œuvre au cours du traitement et du programme de soins du patient atteint de troubles mentaux.

L’aspect technique de la thérapie psychanalytique est également pris en considération par les législateurs comme le démontre les circulaires, arrêtés et décrets suivants :

• Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales (CMP considéré comme lieu de référence des consultations et accueils).
• Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d’hébergement (CMP considéré comme des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert).
• Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale (CMP perçu comme plaque tournante des soins).
• Circulaire du 14 mars 1986 relative à l’hospitalisation, à domicile dans les établissements publics.
• Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et services contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d’hébergement, article 11 « organisent des prises en charge thérapeutiques à domicile associés s’il y a lieu à des prestations d’entretien nécessitées par l’état de dépendance du patient ».
• Décret du 2 octobre 1992 stipule que « les structures dites d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnées… ».
• Circulaire du 30 mai 2000 relative au champ d’application de l’HAD : concept de projet thérapeutique, typologie des actes.
• Circulaire du 4 février 2004 relative à l’HAD (aborde les modalités de prise en charge générale, notamment en psychiatrie).
• Circulaire du 1er décembre 2006 relative à l’HAD (rôle spécifique de l’HAD).
• Circulaire du 14 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l’HAD.

La capacité d’analyse purement objective du psychanalyste et l’implication du patient dans la cure conduisent à la notion de démarche subjective. Il faut noter en outre que le terme « d’alliance thérapeutique » est introduit par Zetzel en 1956.

L’idée de l’importance de la « neutralité bienveillante » n’est plus la première priorité du psychiatre ainsi que du législateur à l’heure actuelle.

C’est surtout la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge qui a apporté de grands changements. Cette loi a vu certaines de ses dispositions modifiées par la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013.

De même, il faut souligner que cette loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a mis en place une grande réforme de la loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation.

Le point le plus important à retenir à ce sujet est que l’admission d’une personne en soins psychiatriques sans consentement se fait :

1. Soit sur décision du directeur de l’établissement de santé (SDDE) (art. L. 3212-1 du Code de la santé publique) :

• Consécutivement à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU)
• Ou sans demande de tiers en cas de péril imminent (SPI)

2. Soit sur décision du représentant de l’État (SDRE) (art. L. 3213-1 du Code de la santé publique)

3. Soit sur décision de justice (SDJ) (art. 706-135 du Code de procédure pénale).

La capacité d’analyse doit être purement objective en ce qui concerne le psychanalyste. La notion de démarche subjective plus ancrée dans la réalité est de plus en plus abordée. Ainsi, le concept d’identification projective a notamment permis d’aborder le déploiement des psychothérapies et les difficultés rencontrées dans la cure psychanalytique.

Il a été considéré que la qualité de la relation entre un médecin et son patient constituait un élément-clé de la réussite de la thérapeutique, ce qui va introduire la nécessité d’une implication affective du thérapeute envers son patient.

Par ailleurs, plusieurs facteurs sont considérés comme des éléments importants de la thérapie, à savoir la réponse favorable quasi-systématique de la part du patient face à l’attitude du thérapeute, la responsabilité du processus thérapeutique dans la personne du thérapeute et dans la façon dont il se comporte dans la relation thérapeutique.

La réussite de la psychothérapie repose sur :

• L’implication émotionnelle et authentique du thérapeute,
• Une attitude compréhensive, d’acceptation sans jugement, inconditionnelle,
• L’instauration et le maintien de limites au cadre thérapeutique,
• L’absence de toute coercition ou autre forme de pression.

INDEX ALPHABETIQUE

Les numéros renvoient aux numéros de page de la thèse.

-A-

Accompagnement : 8, 41, 53, 60, 87, 89, 114, 115, 156, 170, 186, 190, 206, 212, 213, 217, 222, 224.

Admission : 12, 22, 23, 29, 114, 120, 121, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 140, 147, 150, 152 , 160, 161, 168, 184, 188, 199, 203, 204, 217, 224, 233.

Alliance thérapeutique : 5, 6, 7, 8, 9, 13, 16, 18, 22, 25, 28, 29, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 168, 196, 209, 218, 223, 231, 232, 233.

Audience : 167.

Autorité judiciaire : 48, 98, 218.

Asile : 41, 56, 57, 139, 158, 201.

Avocat : 25, 49, 81, 137, 150, 167, 190.

-B-

Base : 6, 14, 18, 28, 32, 33, 41, 43, 53, 55, 56, 61, 66, 67, 94, 95, 101, 126, 143, 149, 155, 157, 162, 182, 193, 196, 214, 217.

Besoin : 45, 72, 81, 83, 91, 97, 103, 104, 105, 121, 124, 186, 199, 200, 202, 203, 205, 208, 211, 219, 221, 224, 225, 226.

-C-

Centre hospitalier : 79, 96, 197.

Certificat médical : 139, 140, 161, 174.

Commission : 30, 51, 122, 130, 136, 137, 150, 151, 168, 188, 189, 224.

Consentement : 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 22, 28, 58, 62, 75, 77, 85, 87, 88, 93, 99, 107, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 121, 124, 140, 144, 145, 146, 147, 149, 155, 156, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 186, 187, 188, 191, 192, 193, 194, 199, 203, 216, 229, 230, 231, 233.

Soins sans consentement : 7, 29, 44, 126, 127, 129, 134, 135, 136, 141, 143.

Nécessité de consentement : 10, 11.

Respect du consentement : 49.

Contrainte : 12, 14, 28, 29, 35, 47, 48, 62, 68, 90, 110, 118, 122, 140, 144, 145, 146, 149, 162, 188, 215, 230.

Contrat : 24, 70, 102, 212, 213.

-D-

Danger (dangerosité) : 5, 18, 26, 27, 30, 36, 37, 47, 48, 49, 51, 54, 64, 66, 67, 68, 69, 78, 79, 80, 88, 93, 100, 113, 133, 139, 156, 161, 182, 183, 184, 216, 217, 221, 229.

Décision : 11, 12, 18, 26, 27, 29, 30, 37, 47, 50, 51, 53, 62, 65, 68, 71, 77, 78, 80, 82, 83, 84, 85, 87, 97, 105, 116, 119, 122, 124, 125, 127, 128, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 141, 143, 144, 147, 150, 151, 152, 160, 161, 163, 167, 172, 173, 174, 178, 180, 181, 182, 188, 193, 201, 203, 215, 21, 218, 224, 230, 233.

Détenu : 47, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 91, 186, 187, 218.

Dignité : 25,

Don de sang : 76, 85, 106, 110.

Dossier médical : 37, 81, 135, 193.

Droit des patients : 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192.

-E-

Emprisonnement : 6, 70, 183.

Engagement :

Europe : 25, 51, 225.

Ethique : 9, 50, 51, 84, 93, 94, 103, 105, 182, 193, 203, 215, 216, 217, 218, 219, 226.

Examen somatique : 23, 37, 130, 140, 160.

Expert, Expertise : 8, 67, 147, 161, 175, 177, 214.

-F-

Famille : 7, 13, 37, 52, 65, 82, 125, 126, 132, 158, 161, 167, 177, 192, 213, 217, 221, 225.

Fondation : 145, 162, 197.

Financement : 195, 202, 206, 214.

-H-

Hospitalisation à domicile (HAD) : 12, 123, 194, 200, 201, 202, 220, 224, 225.

Hospitalisation complète : 9, 24, 31, 140, 160, 167, 168, 169, 186, 199, 202, 213, 224, 230.

-I-

Indemnisation : 71, 72, 82, 184.

Information : 5, 10, 11, 12, 14, 18, 19, 22, 23, 24, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 45, 52, 62, 75, 76, 77, 80, 81, 82, 83, 85, 87, 89, 90, 94, 96, 97, 106, 107, 114, 119, 126, 128, 136, 143, 150, 151, 155, 170, 191, 193, 209, 214, 219, 225, 226.

Injonction : 51, 79.

Internement : 41, 124, 139, 144, 161, 171.

Intérêt thérapeutique : 58, 93, 95, 99, 107, 110.

Isolement : 25, 26, 28, 57, 62, 88, 90, 144, 147, 156, 157, 158, 170, 199, 217, 229.

-J-

Juge, jugement, juger : 5, 19, 26, 35, 49, 53, 57, 65, 67, 71, 72, 79, 89, 110, 122, 127, 128, 130, 134, 136, 137, 142, 143, 144, 146, 151, 159, 160, 161, 162, 167, 168, 173, 174, 187, 188, 216, 217, 230, 231.

-L-

Liberté d’aller et venir : 137, 139, 155, 156, 159, 163, 164, 170, 229, 230.

Libertés fondamentales : 25, 149, 171.

Loi : 5, 6, 7, 10, 12, 14, 17, 19, 20, 23, 24, 26, 28, 29, 32, 33, 34, 3, 48, 49, 50, 57, 59, 61, 68, 70, 71, 73, 75, 77, 78, 79, 80, 83, 85, 86, 90, 91, 94, 95, 96, 97, 99, 100, 101, 103, 106, 108, 109, 110, 111, 115, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 129, 130, 134, 135, 136, 138, 139, 141, 143, 144, 145, 146, 149, 150, 151, 152, 155, 159, 160, 161, 162, 164, 165, 167, 168, 170, 171, 172, 174, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 195, 208, 214, 215, 216, 21, 218, 225, 227, 229, 230, 231, 233.

-M-

Maire : 128, 136, 188.

Malade : 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 19, 20, 21, 23, 26, 30, 31, 32, 33, 34, 37, 38, 39, 46, 56, 57, 59, 61, 62, 64, 68, 75, 76, 79, 80, 81, 82, 84, 85, 86, 87, 89, 90, 91, 114, 116, 118, 120, 121, 124, 125, 127, 128, 129, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 139, 141, 145, 161, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 186, 189, 190, 191, 196, 198, 200, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 229, 231.

Mineur : 7, 8, 10, 11, 12, 14, 37, 114, 133, 134, 177, 181, 184, 225,

-O-

Obligation : 4, 6, 10, 12, 13, 19, 33, 37, 39, 53, 62, 65, 70, 75, 87, 89, 90, 107, 131, 146, 160, 162, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 190, 191, 201, 218, 219, 229.

Ordonnance : 129, 174, 175.

-P-

Parcours : 22, 51, 196, 224.

Patient psychiatrique : 219, 223.

Péril imminent : 36, 122, 127, 130, 143, 233.

Personnel soignant : 4, 5, 8, 10, 11, 14, 16, 22, 25, 33, 36, 37, 39, 41, 45, 47, 50, 53, 54, 58, 64, 66, 67, 70, 76, 78, 93, 96, 122, 126, 154, 155, 160, 161, 166, 171, 172, 176, 180, 191, 194, 195, 204, 206, 207, 209, 210, 211, 212, 213, 216, 218, 222, 223, 226, 227, 228.

Programme de soins : 8, 9, 12, 24, 30, 37, 39, 44, 45, 51, 123, 124, 125, 140, 146, 150, 153, 162, 203, 212, 232.

Psychiatre : 6, 7, 12, 24, 31, 41, 44, 49, 65, 68, 89, 125, 129, 136, 140, 144, 147, 150, 160, 161, 172, 173, 174, 175, 186, 197, 215, 216, 219, 224.

Psychothérapie : 6, 13, 21, 29, 39, 55, 56, 66, 67, 68, 69, 72, 115, 153, 206, 207, 231.

-T-

Transfusion : 38, 58, 75, 76, 77, 78.

Troubles mentaux : 4, 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 25, 26, 32, 37, 39, 41, 44, 56, 58, 61, 69, 75, 89, 90, 91, 114, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 139, 141, 144, 146, 147, 148, 149, 153, 154, 155, 159, 161, 162, 163, 164, 165, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 176, 181, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 201, 202, 203, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 215, 216, 217, 219, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 228, 230.

-V-

Volonté du patient : 58, 61, 80, 81, 85, 168, 180.

BIBLIOGRAPHIE

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Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000024316510/2011-08-01/#:~:text=Article%20L3211%2D2%2D1,-Cr%C3%A9ation%20LOI%20n&text=Une%20personne%20faisant%20l’objet%20de%20soins%20psychiatriques%20en%20application,mentionn%C3%A9%20%C3%A0%20l’article%20L.

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000041746694/

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Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000349384/

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000024316519/2020-10-12/#:~:text=Article%20L3211%2D2,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=Une%20personne%20faisant%20l’objet,soign%C3%A9s%20pour%20une%20autre%20cause

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000317513

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000430707&categorieLien=id

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006527558&cidTexte=LEGITEXT000006071194&dateTexte=19581005

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000176209/2021-01-04/

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000726288/

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/circulaire/id/15980

Table des matières

SOMMAIRE 1

LISTE DES ABRÉVIATIONS 3

GLOSSAIRE 4

INTRODUCTION 6

Section 1 – L’approche centrée sur le malade atteint de troubles mentaux 7

A – L’Alliance : un moyen de mettre en place une frontière dans le domaine médical 9

B – L’Alliance thérapeutique du point de vue du thérapeute 11

Section 2 – Le domaine de la psychiatrie au regard de la loi 12

A- La nécessité du consentement aux soins 12

B- Les droits des patients atteints de troubles mentaux 13

PARTIE I – QUAND LE CONSENTEMENT PALLIE L’OBLIGATION DE RECEVOIR DES SOINS 15

TITRE I : LA RECHERCHE D’UNE ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE 18

Chapitre 1 – De l’alliance thérapeutique au consentement 20

Section 1 : La mise en place d’une alliance thérapeutique 23

A) Le cheminement de l’alliance thérapeutique 24

B) Les obstacles à l’alliance thérapeutique 27

Section 2 : Le consentement : le « Graal » de l’alliance thérapeutique 30

A) Un résultat ponctué de compromis 31

B) Un consentement relativement fragile 37

Conclusion du chapitre 1 41

Chapitre 2 – Une alliance thérapeutique discutable 43

Section 1 : Une alliance assortie de contraintes 45

A) Les difficultés rencontrées par le corps médical 45

B) Une alliance plus économique que thérapeutique 47

Section 2 : Le mirage d’une alliance thérapeutique en prison 49

A) Consentir aux soins ou négocier sa liberté ? 50

B) Les risques d’une alliance thérapeutique hypothétique 54

Conclusion du chapitre 2 57

Conclusion du Titre 1 58

TITRE II : L’APPRECIATION DE LA NECESSITE MEDICALE 60

Chapitre 1 –Entre volonté du patient et nécessité médicale 63

Section 1 : L’appréciation par le praticien 66

A) Appréciation du danger à l’égard d’autrui 68

B) La détachabilité de la faute personnelle d’un praticien hospitalier 72

Section 2 : La transfusion à l’insu du patient 77

A) Le refus de transfusion sanguine 79

B) Transfusion et risques judiciaires 86

Conclusion du chapitre 1 89

Chapitre 2 – L’accompagnement en médecine 91

Section 1 : L’intérêt thérapeutique d’autrui 95

A) L’article 16-3 du code civil 96

B) La justification des atteintes médicales au corps humain 101

Section 2 : Les limites du corps et l’éthique médicale 107

A) L’indisponibilité du corps humain 108

B) Le corps humain : son intégrité et les atteintes 111

Conclusion du chapitre 2 116

Conclusion du Titre 2 117

Conclusion de la partie 1 118

PARTIE II – UNE VOIE DE SORTIE POUR LES SOINS NON CONSENTIS 120

TITRE I : LES GARDE-FOU DE L’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES 123

Chapitre 1 : La nécessité de protection contre une admission abusive 126

Section 1 : Les modalités de procédures concernant l’admission en soins psychiatriques 128

A) Le cadre de la sphère privée et publique 130

B) Les soins psychiatriques : mesure de protection justifiée ou non ? 136

Section 2 : Contrôle et suivi des soins psychiatriques 141

A) La protection du suivi et la question de la durée des soins 142

B) Le contrôle à priori et le contrôle à posteriori 145

Conclusion du chapitre 1 147

Chapitre 2 : Le programme de soin allant de la dépendance à l’autonomie 148

Section 1 : L’atteinte aux libertés individuelles 151

A) Le programme de soin ambulatoire et les soins sous contraintes 154

B) La question du droit à la liberté pour les psychotiques 155

Section 2 : Justice et psychiatrie se mélangent dans les soins sans consentement 160

A) Analyse de la Loi du 05 Juillet 2011 sur les soins sans consentement 160

B) Pouvoir judiciaire et annulation de décision illégale d’admission 162

Conclusion du chapitre 2 164

Conclusion du Titre 1 165

TITRE II : LA PRESERVATION DE LA LIBERTE DU PATIENT 166

Chapitre 1 : Hospitalisation complète et soins psychiatriques 169

Section 1 : La liberté d’aller et venir en soins psychiatriques 172

A) Le consentement des malades avec une capacité à discerner 174

B) Relation entre soin et sécurité dans le domaine psychiatrique 177

Section 2 : Le vaccin sans consentement dans le cadre d’une crise sanitaire 179

A) Obligation vaccinale : cadre de la pandémie du COVID-19 180

B) L’obligation vaccinale est-elle contraire aux droits du patient ? 185

Section 3 : Droit des patients 188

A) Droits procéduraux 189

B) Droits fondamentaux 192

Conclusion du chapitre 1 195

Chapitre 2 : Prise en charge psychiatrique des patients à domicile : une option envisageable ? 196

Section 1 : Adapter et décloisonner les soins psychiatriques pour une pratique à domicile 202

A) Décloisonnement et personnel de soins psychiatrique à domicile 207

B) Soins psychiatriques à domicile : une démarche socialisante 212

Section 2 : L’éthique des soins à domicile des patients psychiatriques 217

A) La procédure à suivre pour l’accompagnateur du patient psychiatrique 221

B) Les limites entourant la prise en charge à domicile du patient psychiatrique 225

Conclusion du chapitre 2 230

Conclusion du Titre 2 231

Conclusion de la Partie 2 232

CONCLUSION GENERALE 233

INDEX ALPHABETIQUE 237

BIBLIOGRAPHIE 240

1 Bastian, Joëlle, Jean Luc Valdeyron et Véronique Vaquier. « De la relation de confiance à l’alliance thérapeutique. » (2001) Recherche en soins infirmiers no 66, p. 93‐100.

2 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

3 « L’enjeu est d’évaluer un dispositif qui permet d’éviter une hospitalisation pour soigner chez eux des gens avec des problématiques lourdes et chroniques. La prise en compte de leurs vulnérabilités psychiques et sociales est donc déterminante pour qu’il n’y ait pas de rupture avec le milieu de la vie da personne et son environnement. » 

Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

4 Bruno HALIOUA, Du procès au code de Nuremberg : principes de l’éthique biomédicale, [En ligne], 2014, https://www.espace-ethique.org/ressources/article/du-proces-au-code-de-nuremberg-principes-de-lethique-biomedicale

5 Germain DECROIX, Quel usage des recommandations dans l’appréciation de la responsabilité des médecins ? [En ligne], 2018, https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/Cadre-juridique/usage-recommandations-responsabilite-medecins

6 « Les patients ressentent bien la douleur, mais peuvent ne pas réagir ou ne pas l’exprimer et l’expression de cette douleur peut se faire dans un langage ou dans un comportement qu’il faut savoir décoder. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

7 Les livres des auteurs suivants : Lambert & Norcross, 2014 ; Wampold, 2007, 2001 ; Teyber, 2000 ; Lambert, 1998

8 Bioy, Bénony, Chahraoui & Bachelart, 2012

9« Recommandations concernant le bilan somatique d’un patient en début d’hospitalisation. Il est recommandé de contrôler l’état physique à l’aide des paramètres suivants :

– prise des constantes et mesure du poids (index de masse corporelle, périmètre abdominal)

– apports alimentaires-niveau d’activité physique

– usage de tabac, alcool et autres substances toxiques-maladies cardiovasculaires et leur risque, ECG-bilan bucco-dentaire-recherche d’une prédisposition à des troubles du transit »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

10Code de déontologie [En ligne] https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-36-consentement-patient

11 « Les psychiatres doivent s’occuper des toxicomanes, des psychotiques, des délinquants sexuels, des schizophrènes, des patients anxieux ou angoissés, et de beaucoup de problèmes d’insomnie. Cette liste n’est pas exhaustive, mais donne une idée des cas que le psychiatre doit gérer. Il est utile de savoir qu’environ 80% de détenus souffrent de problèmes de personnalité, dont 30% sous forme sévère. Une bonne collaboration entre tous les différents fournisseurs de soins est indispensable pour assurer un bon fonctionnement de ce système de santé. »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

12 « Il est important aussi de réaliser que la prise en charge de détenus présentant des troubles psychiatriques peut susciter de nouveaux problèmes au sein de l’organisation des prisons. Comment par exemple gérer la mise sous les verrous d’un détenu claustrophobe ? Où, comment gérer le cas de psychotiques manifestant des comportements agressifs ? Concentrons-nous sur le deuxième cas. Ce type de détenu est habituellement envoyé dans des établissements à part, comme par exemple les unités extra carcérales de Belle-Idée. Ces unités étant déjà pleines pour la plupart, les psychiatres doivent maintenant s’arranger avec les gardiens et les directeurs de prison pour installer ce type de détenu au sein même des prisons. Lorsqu’il est question de planifier le programme d’activité des « détenus-patients », les psychiatres doivent souvent d’abord présenter le cas de leur patient au directeur de prison. C’est ce dernier qui décidera si le patient pourra exercer telle ou telle activité dans les ateliers. Le directeur tranchera en fonction du risque de dangerosité présenté par le « détenu-patient ». Les activités des détenus dans les ateliers sont le plus souvent effectuées en groupe. Il y a généralement, en plus de cela, de longues listes d’attentes pour l’obtention d’une place de travail dans une prison et ce genre de « détenu patient »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

13 Alain MILON, La psychiatrie en France : de la stigmatisation à la médecine de pointe, [En ligne], 2009, https://www.senat.fr/rap/r08-328/r08-328_mono.html#toc140

14Code de déontologie [En ligne] https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-47-continuite-soins

15Code de déontologie [En ligne] https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-47-continuite-soins

16 « La difficulté à bien identifier les symptômes de la douleur s’explique en partie par le problème qu’a le patient à communiquer sa douleur et par une confusion du clinicien entre les signes cliniques de la maladie psychiatrique et ceux de la douleur. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

17 Antoine BIOY et Maximilien BACHELART, L’alliance thérapeutique : historique, recherches et perspectives cliniques, [En ligne], 2010, https://www.cairn.info/revue-perspectives-psy-2010-4-page-317.htm#

18 La personne faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement est aussitôt, ou dès que son état le permet, informée de sa situation juridique, de ses droits, des voies de recours et des garanties ainsi que des décisions prises à son endroit et des raisons qui les motivent (art. L. 3211-3 alinéas 4 et 5 du code de la santé publique).

19Code de déontologie [En ligne] https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-36-consentement-patient#:~:text=Le%20consentement%20de%20la%20personne,le%20malade%20de%20ses%20cons%C3%A9quences.

20 SAISINE N°2 : « La loi précise la nécessité de respecter la liberté d’aller et venir dans les services de psychiatrie. Cependant, chaque patient peut-il bénéficier de cette liberté ?” Comité d’éthique, CPN

21 « Le patient a le droit d’être informé sur les soins de santé qui lui sont proposés et de participer activement à la prise de décisions relativement à ces soins. Le respect de la dignité et de l’autonomie de la personne passe par le respect de son droit de prendre des décisions à propos de ses soins psychiatriques, notamment de refuser un traitement, pour autant qu’elle soit apte à prendre des décisions. Il importe que le psychiatre connaisse les fondements éthiques du consentement libre et éclairé et les exigences prévues par le droit en cette matière, y compris la jurisprudence. Le consentement n’est pas immuable, pouvant changer avec le temps, au fil de l’évolution des conditions et des circonstances. Par conséquent, le consentement doit être un processus continu. »

Grainne NEILSON et Gary CHAIMOWITZ, Le consentement libre et éclairé aux soins en psychiatrie, [En ligne], 2015, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4459250/#:~:text=En%20psychiatrie%2C%20comme%20dans%20d,fruit%20d’une%20certaine%20r%C3%A9flexion.

22 Cependant, des soins psychiatriques sans consentement sont autorisés sous réserve du respect d’un certain nombre de conditions prescrites par le code de la santé publique (art. L. 3211-1 et suivants du code de la santé publique).

23 « Il existe toute une gamme de troubles mentaux, qui se manifestent sous des formes différentes. Ils se caractérisent généralement par un ensemble anormal de pensées, de perceptions, d’émotions, de comportements et de relations avec autrui. Parmi les troubles mentaux figurent: la dépression, les troubles affectifs bipolaires, la schizophrénie et autres psychoses, la démence, la déficience intellectuelle et les troubles du développement, y compris l’autisme. On dispose de stratégies efficaces pour prévenir les troubles mentaux comme la dépression. Il existe des traitements valables contre les troubles mentaux et des moyens pour alléger les souffrances qu’ils provoquent. L’accès à des services de soins de santé et à des services sociaux capables de dispenser un traitement et de prodiguer un soutien social est un point décisif. »

OMS, Troubles mentaux, [En ligne], 2019, https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders

24 « Les personnes atteintes de troubles mentaux sont ou peuvent être particulièrement vulnérables aux abus et à la violation de leurs droits. Une législation qui protège les citoyens vulnérables (y compris les personnes atteintes de troubles mentaux) est le reflet d’une société qui se respecte et prend soin d’elle-même. Une législation progressive peut se révéler un outil efficace pour la promotion de l’accès aux soins de santé mentale et la protection des droits des personnes atteintes de troubles mentaux. »

Ouvrage de référence sur la santé mentale, Les droits de l’homme et la législation, « Non à l’exclusion, oui aux soins », Organisation Mondiale de la santé, Bibliothèque de l’OMS.

25 Cassanas J. Les descriptions du processus thérapeutique. Paris : L’Harmattan, 2010, 280 p. Que se passe-t-il dans une thérapie ? Comment rendre compte de ce qui se déroule entre le thérapeute et son patient ? Lorsque cette relation entraîne des changements significatifs pour lui, comment expliquer ce phénomène ? Dépend-il de la théorie du thérapeute ? De sa personnalité ? De la pathologie du patient ? La recherche clinique en psychothérapie a pour but d’explorer ces questions. Sa montée en puissance depuis ces dernières années a conduit les cliniciens vers la compréhension de ce que l’on appelle le processus. Les différents textes rassemblés dans cet ouvrage ont comme objectif d’en approfondir certains aspects : L’histoire des pratiques, particulièrement à propos de la notion de ” cadre thérapeutique ” ; La place du rapport hypnotique dans la relation patient-thérapeute ; La description du processus et de la façon dont le thérapeute s’y engage comme acteur ; Quelques hypothèses relatives à la construction d’une théorie de ce processus.

26 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006685767/2011-06-19/

27 Collot E. L’alliance thérapeutique – Fondements et mise en œuvre. Paris : Dunod, 2011, 256 p.

28 Cungi C., Cottraux J. L’alliance thérapeutique. Paris : Retz, 2006, 286 p. Toute psychothérapie (et, plus largement, toute thérapie) nécessite une alliance entre patient(s) et thérapeute(s). Etablir, développer et maintenir cette alliance exige souvent du thérapeute qu’il recoure à des techniques spécifiques. Ne pas les connaître peut ralentir le processus, diminuer l’efficacité de la psychothérapie, voire interrompre la thérapie. Cet ouvrage, qui se veut surtout pratique, présente de manière opératoire les méthodes utiles dans les différents contextes d’intervention : consultations individuelles, consultations de couple, consultations familiales, consultations avec un autre professionnel ou un bénévole, animation des groupes. Il est illustré de nombreux exemples cliniques. Complété d’exercices pratiques permettant d’expérimenter les techniques (la méthode du ” petit vélo “, la technique des Quatre R, etc.), il propose aussi des méthodes d’autoévaluation du thérapeute. Le plus : un DVD présente les techniques développées dans l’ouvrage : des séquences mettent en scène des entretiens mal conduits par le thérapeute, en thérapie individuelle et en thérapie de couple ; d’autres proposent des entretiens bien conduits. Les commentaires du Dr Charly Cungi éclairent les points négatifs et les points positifs. Certaines séquences, enfin, permettent de s’exercer à partir de cas concrets.

29 Le refus de l’acharnement thérapeutique, [En ligne], 2015, https://www.fhf.fr/content/view/full/64965#:~:text=La%20loi%20Leonetti%20vise%20%C3%A0,droit%20au%20refus%20de%20soins.

30 Les éléments relationnels de premier plan impliquent que les deux parties en présence s’évaluent mutuellement pour savoir à qui il a affaire et surtout comment se comporter le cas échéant.

31 S.M. Consoli, Service de Psychologie Clinique et Psychiatrie d Liaison, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20 rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15.

32 Jean-Claude BENOIT, La recherche du consensus dans un service psychiatrique, [En ligne], https://www.cairn.info/psychiatrie-et-societe–9782865860081-page-11.htm

33 Les dits émotions sont :

Le style dit « a-pathique » suppose que l’on fasse volontairement abstraction ou que l’on néglige l’émotion du patient

Le style dit « anti-pathique » suppose que l’on contre l’émotion du patient, même si cela est fait pour lui rendre service, par exemple en le rassurant alors qu’il exprime de l’inquiétude ou en tentant de lui ouvrir les yeux alors qu’il fait preuve d’une tranquillité excessive

Le style dit « sym-pathique » suppose que l’on adhère à l’émotion du patient, en se réjouissant avec lui, ou en souffrant avec lui

Le style dit « em-pathique » suppose que l’on s’efforce de comprendre l’émotion du patient, en se mettant à sa place et en légitimant ce qu’il ressent, sans pour autant renoncer à rester un médecin raisonnant avec ses propres critères et apportant au besoin ses propres arguments pour influencer le vécu du patient.

34 Les étapes du parcours émotionnel sont traditionnellement désignées par les termes de « pré-comtemplation » (ou « non-implication »), de « contemplation » (ou d’« adhésion » à l’information concernant son propre état de santé et les risques encourus), de « préparation » à l’action ou à un changement, d’« action » (ou de « mise en place » d’un nouveau comportement de santé), de « maintien » du comportement nouveau, puis, selon le succès ou l’échec rencontré, de « stabilisation » (ou de « dégagement », ou encore de banalisation) du nouveau comportement, ou à l’inverse, de « rechute » (ou de reprise du comportement antérieur).

35 Somatique : qui se rapporte au corps.

36 Art. L. 1111-4 du code de la santé publique

37 Conscience et compréhension du consentement dans la maladie d’Alzheimer, 2012, de Coline BOUYER, Orthophoniste, CHU de Poitiers, et Marguerite TEULON, Orthophoniste et Roger GIL, Professeur émérite de neurologie, Université de Poitiers, Responsable de l’espace éthique du CHU de Poitiers

38 Circulaire n° 2011-345 du 11 août 2011 sur les droits des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques.

39 Cochez (F.) et Gadrat (X.), « Les soins psychiatriques sans consentement… », ASH, 2012, p. 26.

40 Dr. Khaled FAZEL, MULTI CARRIER SPREAD SPECTRUM, [En ligne], 2008, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ett.4460100404

41 DUPONT (M.), LAGUERRE (A.), VOLPE (A.) « Soins sans consentement en psychiatrie : comprendre pour bien traiter », Presses de l’EHESP, 2015, p. 192.

42« Sous toute autre forme (que l’hospitalisation complète) pouvant comporter des soins ambulatoires, des soins à domicile, et, le cas échéant, une hospitalisation à domicile, des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet » (art. L.3211-2-1 du code de la santé publique)

43 Le ministère de la Santé indique que : « l’article R.3213-3 du code de la santé publique prévoit que les certificats et avis médicaux, établis en application du chapitre relatif à l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État, sont dactylographiés. Sauf impossibilité, le programme de soins remis au préfet et au patient doit répondre aux mêmes exigences et être dactylographié » (FAQ, ministère de la Santé, « modalités de mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011 », p.18).

44 Une personne de confiance désignée par le patient peut toutefois assister pleinement à l’entretien. Dans la pratique sa présence s’avère très utile, cette dernière servant d’intermédiaire lorsque le dialogue se révèle compliqué.

45 Art. L.3211-3, CSP. « L’avis de cette personne sur les modalités des soins doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible. »

46 HAS, Recommandation pour la pratique clinique : modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux, HAS, 2005, p. 14.

47 ANAES, L’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement en psychiatrie, juin 1998.

48 Conseil de l’Europe, Conseil des ministres, recommandation Rec(2004) 10 du comité des ministres aux États membres relatives à la protection des droits de l’homme et de la dignité des personnes atteintes de troubles mentaux, art. 11.

49 Art. L.3214-3 du CSP

50 CE, 12 octobre 1983 : « Alors même que le patient aurait reçu des soins médicaux rendus nécessaires par son état et que le service hospitalier n’aurait pas eu connaissance des tentatives de suicide du patient, l’absence totale de surveillance particulière de nature à prévenir une fuite inopinée constitue, par elle-même une faute dans l’organisation psychiatrique de l’hôpital. »

51 CAA Bordeaux, M.E.C c. Centre Hospitalier Henri Laborit, 9 avril 2013 : Dans cet arrêt le juge a estimé que le suicide pouvait être considéré comme l’acte personnel d’un patient, y compris lorsqu’il souffrait de troubles mentaux, le suicide accompli n’étant pas nécessairement fautif et susceptible d’une indemnisation des ayants droit.

52 Le rapport du groupe national d’évaluation de la loi du 27 juin 1990, H. Strohl, M. Clémente, précise que : « Tout acte de suicide n’est pas une conséquence de troubles mentaux et n’est pas effectué en état de trouble mentaux. Le suicide n’est plus un délit, il s’apparente donc à une liberté individuelle. Mais il est des troubles mentaux qui entraînent un risque suicidaire. »

53 CEDH, 20 janvier 2011, Haas c. Suisse : « le droit d’un individu de décider de quelle manière et à quel moment sa vie doit prendre fin, à condition qu’il soit en mesure de forger librement sa propre volonté à ce propos et d’agir en conséquence, est l’un des aspects du droit au respect de sa vie privée au sens de l’article 8 de la Convention. »

54 M. Liotta, C. Mento, S. Settineri, « Seriousness and lethality of attempted suicide: A systematic review », Aggression and Violent Behavior, vol. 21, 2015, p. 97-109.

55 HAS, Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux, HAS, 2005, p.14.

56 À tout moment, le consentement de la personne doit être recherché et respecté chaque fois qu’elle est apte à exprimer sa volonté.

57 « Le ministre de la Santé a présenté mardi 29 septembre le projet de loi de finance de la sécurité sociale (PLFSS), dans lequel un article 43 prévoit une réécriture de l’article concernant l’isolement et la contention en psychiatrie. Cet article a été censuré avec un effet différé par le Conseil constitutionnel par une décision du 19 juin 2020, pour défaut de contrôle judiciaire de l’isolement et de la contention en tant que mesures privatives de liberté. » in Le projet de réforme Gouvernemental de l’isolement et de la contention est-il inconstitutionnel ?, [En ligne], 2020, https://psychiatrie.crpa.asso.fr/2020-10-01-Le-projet-de-reforme-Gouvernemental-de-l-isolement-et-de-la-contention-est-il-inconstitutionnel

58 Guay J. Les clientèles récalcitrantes. Comment réussir l’alliance thérapeutique. Montréal : Presses universitaires de Montréal, 2009, 160 p.

59 Lalau JD., Lacroix A., Deccache A. Wawrzyniak M. Créer une alliance thérapeutique. Lyon : Chronique sociale, 2012, 89 p.

« L’éducation thérapeutique du patient (ETP), actuellement présentée comme la nouvelle panacée, ne peut-elle pas être interrogée en tant que telle ? Le présent ouvrage se propose d’apporter des éléments de réponse à ce questionnement. Dans une première partie, JeanDaniel Lalau interroge le discours relatif à l’ETP, sonde l’intention qui le porte, et mesure l’intention stratégique qui le soutient. L’esprit critique doit s’exercer ici car, pas plus que l’habit ne se réduit au ” prêt à porter “, il ne saurait y avoir médicalement un ” prêt à penser “. L’éducation n’est-elle pas, s’interrogeait Kant, le plus grand et le plus difficile problème posé à l’homme ? Dans une deuxième partie, des ” pionniers ” de l’ETP, Anne Lacroix et Alain Deccache, ont été conviés à apporter leur contribution selon deux modalités différentes : Jean-Daniel Lalau est allé les rencontrer avec un questionnement sur l’historique de l’ETP et le regard qu’ils portent aujourd’hui sur le déploiement institutionnel de cette ETP ; il les a ensuite invités à réagir sur l’analyse qui fait l’objet de la première partie. Dans une troisième et dernière partie, Michel Wawrzyniak thématise une notion encore émergente, celle de l’alliance thérapeutique. »

60 Lorsque l’état d’une personne faisant l’objet d’une mesure de soins psychiatriques sans consentement le permet, une transformation générale de la mesure en soins libres doit être recherchée (art. L. 3211-2 du code de la santé publique).

61 Baillargeon P., Pinsof WM., Leduc A. Modèle systémique de l’alliance thérapeutique. in : Revue européenne de psychologie appliquée, volume 55, n° 3, septembre 2005, pp 137-143.

« L’article propose le modèle systémique de l’alliance thérapeutique de Pinsof (1995). Le modèle systémique de l’alliance de Pinsof conçoit la thérapie comme une interaction entre les systèmes du client et du thérapeute. Le modèle comprend une dimension interpersonnelle et une dimension contenue. La première dimension interpersonnelle de l’alliance considère quatre niveaux d’alliance entre le thérapeute et le système du patient. Les dimensions du contenu considèrent les trois qualités de l’alliance que l’on retrouve dans les quatre dimensions interpersonnelles. Nous abordons également les notions de profils de l’alliance, d’alliance institutionnelle et d’alliance partagée, parce que l’alliance se produit et évolue dans l’interaction entre les systèmes du thérapeute et du client et que les clients détiennent une alliance non seulement avec leur thérapeute, mais aussi avec le système dont le thérapeute fait partie. »

62Couturier (M.), « La réforme des soins psychiatriques sans consentement : de la psychiatrie disciplinaire à la psychiatrie de contrôle », RDSS, 2012, p. 97.

63 CSP, art. L. 3211-2-1.

64 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, [En ligne], http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/loi-n-2009-879-du-21-juillet-2009-portant-reforme-de-lhopital-et-relative-aux-patients-a-la-sante-et-aux-territoires/

65 CSP, art. L. 3222-1. La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement constitue une des quatorze « missions de service public » hospitalier énumérées par l’article L. 6112-1 du code de la santé publique.

66 CSP, art. L. 3222-3.

67 Cochez (F.) et Gadrat (X.), « Les soins psychiatriques sans consentement… », ASH, 2012, p. 47.

68 CSP, art. L. 3211-2-1 al. 4, 5 et 6.

69Couturier (M.), « La réforme des soins psychiatriques sans consentement : de la psychiatrie disciplinaire à la psychiatrie de contrôle », RDSS, 2012, p. 97.

70 Assemblée nationale, 2 mars 2011, Rapport n° 3189, p. 62.

71 « Il est recommandé d’insister auprès des patients atteints de pathologie mentale sur le fait que le recours aux soins non psychiatriques est primordial car souvent perçus comme secondaires par rapport à leurs troubles mentaux et leurs soucis de la vie quotidienne. Il est recommandé que ces patients aient une prise en charge adaptée à leurs pathologies organiques, en coordination avec les soins psychiatriques. Il est recommandé que cette prise en charge se fasse avec tous les acteurs de soins en ambulatoire et le travail en réseau, tant avec les pharmaciens d’officine qu’avec les acteurs médico-sociaux, doit être favorisé. Cela permet la continuité et la cohérence des soins psychiatriques et somatiques.

Il est recommandé :

– De faire un travail de déstigmatisation auprès des médecins généralistes ou autres spécialistes (la peur de la maladie mentale existe encore).

– De prendre le temps nécessaire pour se consacrer à la prise en charge de ces patients.

– Aux psychiatres d’améliorer leur communication (courrier, compte-rendu) avec leurs correspondants.

– D’accompagner ces patients dans leurs soins somatiques car ils ont des difficultés d’observance.

– Aux prescripteurs d’approfondir leurs connaissances sur les nouvelles molécules psychotropes et leurs effets indésirables. Pour améliorer les relations médecine libérale-psychiatrie, il est recommandé.

– D’adresser des courriers aux médecins traitants et il est également recommandé au médecin traitant d’adresser des courriers aux psychiatres sur leur suivi somatique. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

72Couturier (M.), Idem art. cit. p. 97.

73 CSP, art. L. 3211-11. al. 2.

74Couturier (M.), Ibid. art. cit. p. 97.

75 Assemblée nationale, 2 mars 2011, Rapport n° 3189, pp. 77-78.

76 Gautier (J-L.), « Hospitalisation psychiatrique sous contrainte et droits fondamentaux », Les éditions du Menhir, 2012, p. 312.

77 Gautier (J-L.), « Hospitalisation psychiatrique sous contrainte et droits fondamentaux », Les éditions du Menhir, 2012, p. 313.

78 « La loi du 13 aout 2004 exige que tout assuré déclare un médecin traitant et prévoit le renouvellement des affections de longue durée par un médecin généraliste, ce qui devrait favoriser le contact médecin généraliste/psychiatre. Il est important d’informer les patients de leurs droits, de favoriser le développement des réseaux de soins entre services de psychiatrie, médecins généralistes/acteurs médico-sociaux. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

79 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

80 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

81 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

82 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

83 La convention d’Oviedo pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine du 4 avril 1997, convention ratifiée par la France le 13 décembre 2011 et entrée en vigueur le 1^er avril 2012, consacre la règle selon laquelle une intervention ne peut être pratiquée qu’après avoir obtenu le consentement libre et éclairé du patient.

Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

84 CE, ord. 16 août 2002, Mme Feuillatey, n° 249552 : « le droit pour le patient d’accepter ou de refuser un traitement a le caractère d’une liberté fondamentale ; en revanche c’est à tort que ce même juge a estimé qu’il était possible, en cas de risque vital, d’intervenir contre le consentement du patient ; tant les principes généraux qui découlent de l’inviolabilité du corps humain que les dispositions introduites dans le code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé exigent au contraire ce consentement, dès lors que, comme en l’espèce, le patient est en mesure de l’exprimer ».

Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

85 CE 28 juillet 2011, n° 331126 : « il appartient aux praticiens des établissements publics de santé d’informer directement le patient des investigations pratiquées et de leurs résultats, en particulier lorsqu’elles mettent en évidence des risques pour sa santé, à moins que celui-ci n’ait expressément demandé que les informations médicales le concernant ne lui soient délivrées que par l’intermédiaire de son médecin traitant ; que, par suite, la cour, après avoir relevé que les pièces du dossier ne permettaient pas d’établir que le médecin pneumologue du centre hospitalier ait informé M. C de la suspicion d’un cancer bronchique à l’issue des investigations menées en mars et mai 2001, n’a pu, sans commettre d’erreur de droit, juger que l’information de M. C avait été assurée par le seul envoi par l’hôpital du compte rendu des examens à son médecin traitant alors qu’il n’avait pas expressément demandé que seul ce dernier lui indique les résultats des investigations pratiquées sur sa personne ».

Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

86 CSP, art. L.1111-4 : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne. »

87 « Il est essentiel que le patient ait un médecin généraliste pour s’occuper de son suivi somatique. Ceci sera d’autant mieux assuré que le médecin généraliste est le médecin traitant. Cependant, certains patients consultent directement le psychiatre, souvent dans le contexte d’une hospitalisation. Par la suite, il n’est pas rare qu’en raison de son défaut d’initiative, de ses angoisses par rapport à tout nouvel interlocuteur, surtout si celui-ci connaît mal son problème, le patient soit réticent à choisir un médecin généraliste. Le psychiatre aura dans ce cas naturellement la charge de gérer les problèmes somatiques du patient, le temps qu’il arrive à trouver un relais auprès d’un confrère généraliste et à obtenir l’adhésion effective du patient à cette évolution. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

88 CSP, art. R4127-9 : «Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. » 

89 Code de déontologie médical, commentaires de l’article 36 (www.conseil-national.medecin.fr) : « Si le patient est comateux ou obnubilé, le médecin a souvent l’obligation d’agir immédiatement. (…) Mis en présence d’une tentative de suicide, le médecin doit tout faire pour sauver la vie de la personne et assurer une prise en charge adéquate. »

90 Code de déontologie médical, commentaire des articles 35 et 36 (www.conseil-national.medecin.fr) : « Le médecin devra s’efforcer de persuader le patient de changer d’avis (…) le consentement du malade mental aux soins qu’on lui propose est tout à fait souhaitable et on insistera si besoin pour l’obtenir ; mais lorsqu’il s’y refuse, le médecin et l’entourage familial doivent dans certains cas passer outre (…) ». « Lorsqu’il s’agit de troubles (…) n’altérant pas la personnalité et laissant au sujet la possibilité d’un jugement raisonnable, aucun soin ne peut lui être donné sans son consentement. »

91 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

92 CSP, art. L1111-4 : « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l’article L.1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. »

93 « En l’espèce, si sur le plan pénal ces circonstances n’ont pu donner lieu à aucune condamnation, en l’absence de lien de causalité direct et certain entre la faute du psychiatre et l’hypothermie qui a entraîné le décès, un défaut d’organisation du service au sein du centre hospitalier ayant assuré la prise en charge initiale de la malade a néanmoins été mis en évidence (cass. crim 18 septembre 2007, N°07-80.037). »

Examen somatique du patient psychiatrique et responsabilités, [En ligne], 2020, https://www.sham.fr/blog/prevention-des-risques/examen-somatique-du-patient-psychiatrique-et-responsabilites

« Dans une autre affaire, le médecin urgentiste qui considère comme hostile un patient amené aux urgences par sa concubine, pour fortes fièvres depuis 3 jours, avec frissons et sueurs, vomissements, diarrhées, début de délires et qui ne tente ni de l’interroger, ni de l’examiner, mais le dirige vers un établissement psychiatrique au sein duquel il décèdera le lendemain des suites d’une méningite purulente aiguë, est condamné à 3 mois d’emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire.

En l’espèce, le médecin n’a procédé à aucun interrogatoire, n’a pas questionné plus précisément la concubine sur les antécédents et les traitements déjà pris par le malade et s’est arrêté au seul fait qu’il avait présenté dans le passé une bouffée délirante liée à un état dépressif. Ainsi, le praticien a simplement dirigé le malade vers un établissement psychiatrique, sans savoir si un bilan somatique et biologique y serait pratiqué immédiatement, ni prévenir qu’il n’avait procédé lui-même à aucun examen. Cour de Cassation, Chambre criminelle, du 15 février 2000, 98-87.984, Inédit »

Examen somatique du patient psychiatrique et responsabilités, [En ligne], 2020, https://www.sham.fr/blog/prevention-des-risques/examen-somatique-du-patient-psychiatrique-et-responsabilites

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/juri/id/JURITEXT000007597823/

94 CE, ord. Du 16 août 2002, V. Feuillatey et I. Feuillatey, n°249552.

95 Revue médicale Suisse [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2000/RMS-2315/20758

96 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

97 Baillargeon P., Pinsof WM., Leduc A. L’alliance thérapeutique : la création et la progression du lien. in : Revue européenne de psychologie appliquée, volume 55, n° 4, décembre 2005, pp 225-234.

98Ludovic GADEAU, Voies de l’alliance thérapeutique, Pacte narcissique et temporalité, [En ligne], 2002, https://www.cairn.info/revue-le-divan-familial-2002-2-page-137.htm

99Wittenberg, cité par D. Houzel, op. cit

Ludovic GADEAU, Voies de l’alliance thérapeutique, Pacte narcissique et temporalité, [En ligne], 2002, https://www.cairn.info/revue-le-divan-familial-2002-2-page-137.htm

100Ludovic GADEAU, Voies de l’alliance thérapeutique, Pacte narcissique et temporalité, [En ligne], 2002, https://www.cairn.info/revue-le-divan-familial-2002-2-page-137.htm

101 Canguilhem G., le normal et le pathologique, Paris, PUF, coll. « Quadrige », 13 mai 2009, 11^eed., p.240.

102 Cochez (F.) et Gadrat (X.), « Les soins psychiatriques sans consentement… », ASH, 2012, p. 15.

103 CSP, art. R. 4127-7 : « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quelles que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou non appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’il peut éprouver à leur égard. »

104 Sous la direction d’Edouard Collot, L’alliance thérapeutique, psychothérapies pratiques, page 52.

105 Elsa Godart, Psychanalyste et philosophe, [En ligne], https://www.psychologies.com/Auteurs/Godart-Elsa

106 C. PELLE-DOUËL, L’argent, mon psy et moi, [En ligne], 2017, https://www.psychologies.com/Therapies/Vivre-sa-therapie/Commencer/Articles-et-Dossiers/L-argent-mon-psy-et-moi

107 Bruno Gravier, Didier Delessert, Christopher Hasler, Service de Médecine et de Psychiatrie Pénitentiaire, Département de Psychiatrie du CHUV, Cery 1008 Prilly

108 P. Gaudriault et V. Joly en donne une définition pertinente de l’alliance thérapeutique : « L’alliance thérapeutique serait un état psychique réciproque entre le patient et le thérapeutique et constituerait une base essentielle pour que la thérapie puisse se dérouler durablement et de façon fructueuse ».

L’interprétation la plus juste de cette définition est que : d’entrer dans une relation d’aide, une forme de connexion psychique doit être engendrée par la rencontre entre la demande du patient et la réponse du thérapeute.

109 PRATIQUES & PRISES EN CHARGE PSYCHOCRIMINOLOGIE, « L’alliance thérapeutique en milieu carcéral », ledaltlypsy

110 « Pour nombre de détenus astreints à une obligation de soin, le droit des mesures pénales, tel qu’il est en vigueur en Suisse – mais aussi en Allemagne, en Hollande et dans bien d’autres pays – impose un suivi thérapeutique en détention ordonné par l’autorité judiciaire pénale. »

111 B. GRAVIER, D. DELESSERT, C. HASLER, Peut-on construire une alliance thérapeutique avec un patient incarcéré, [En ligne], 2011, http://www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra/rhizome/anciens-numeros/rhizome-n42-l-age-post-therapeutique/peut-on-construire-une-alliance-therapeutique-avec-un-patient-incarcere-1685.html

112Bruno Gravier, Didier Delessert, Christopher Hasler, « Service de Médecine et de Psychiatrie Pénitentiaire », Département de Psychiatrie du CHUV, Cery 1008 Prilly

113 Les soins psychiatriques sont assurés in situ par les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR)

114Alan Caurez. Influence de l’alliance thérapeutique dans l’accès aux soins aux psychopathologies en ergothérapie en milieu carcéral. Médecine humaine et pathologie. 2019. dumas-02269119

115Bioy A., Bachelard M., L’alliance thérapeutique : historique, recherches et perspectives cliniques, Perspectives psy, 2010/4, 49, 317-326

116Cour de cassation, Première chambre civile du 05 mars 2015, n°14‐12.292

Première chambre civile de la Cour de cassation a considéré dans un arrêt du 05 mars 201520 que : « l’obligation, pour le médecin, de donner des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science comporte le devoir de se renseigner avec précision sur son état de santé, afin d’évaluer les risques encourus et de lui permettre de donner un consentement éclairé »

117 Loi datant de janvier 1994 qui indique que « les détenues ont droit au même type de soins que les personnes en milieu ordinaire »

Loi no94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale

Cette loi a posé le principe du transfert de la prise en charge sanitaire des personnes détenues au ministère chargé de la santé. Elle a notamment fixé trois principes fondamentaux :

• L’affiliation obligatoire des personnes détenues, dès leur incarcération, au régime général de l’assurance maladie. À ce titre, elles bénéficient, ainsi que leurs ayants droit, des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité servies par le régime général
• La mise en place au sein de chaque établissement pénitentiaire d’une Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA), unité hospitalière rattachée à un établissement de santé de référence
• Le versement par le ministère de la justice des cotisations sociales de ces personnes à l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)

118Code civil article 1109 « Il n’y a point de consentement valable si le consentement n’a été donné que par erreur ou s’il a été extorqué par violence ou surpris par dol »

119Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

120O. Guillod, D. Sprumont, Les contradictions du Tribunal fédéral face au jeûne de protestation, in Jusletter 8 novembre 2010, Editions Weblaw, p. 6. 5 G.

Casile-Hugues, La grève de la faim en milieu carcéral (à travers le cas de la Maison d’Arrêt des Baumettes de 1975 à 1983), Presses universitaires d’Aix-Marseille, Aix-En-Provence, 1994, p. 133.

B. Gravier et al., Une grève de la faim est un acte de protestation – Quelle est la place du soignant ? in Bulletin des médecins suisses, Editores Medicorum Helveticorum, 2010, p. 1521.

121 Suzanne Yang and Co décrivent dans leurs articles parut sur PubMed en 2005 « l’apparition ou le renforcement de certaines pathologies psychiatriques à l’issue d’une longue période d’incarcération en France. Il montre qu’après 11 ans en moyenne d’incarcération sur un échantillon de 67 personnes une analyse recensait notamment 8.5% de troubles psychotiques et 42,4% de troubles anxieux. »

122Roussillon R., « Jeux du cadre, cadre du jeu » in Psychanaylse, la remise en jeu. Actes du colloques de l’’APPsy, Bruxelles, 16-11-1995, cité par Vander Elst  N. Un défi pour la psychanalyse, les thérapies sous contrainte, communication personnelle. R.Roussillon décrit que « le but de tout travail de psychothérapie est d’optimiser la symbolisation de l’expérience vécue. Le cadre … va devenir structure d’étayage de la symbolisation ».

123Pierre Gaudriault et Vincent Joly, « Construire la relation thérapeutique, Prévenir l’abandon précoce, définir les enjeux du processus thérapeutique », Editions Dunod, 2013

124Elisabeth Clavairoly en fait mention dans son livre « Soigner en prison » et fait état de nombreuses « études de cas ».

125Salomon Nasielski, « Gestion de la relation thérapeutique : entre alliance et distance »Dans Actualités en analyse transactionnelle 2012/4 (N° 144), pages 12 à 40

126 Elisabeth Caillaud Ritter, Psychothérapie sous contrainte, L’information psychiatrique 2009/8 (Volume 85), pages 715 à 718

127Notion de « transfert de base », développée par C. Parat (1995), qui correspond au lien premier, spontané, « à tonalité positive qui dérive des premiers attachements et s’enrichit de vécus secondaires »

128 «Pinel, médecin de l’hospice de Bicêtre pendant la Convention, a proposé dans son Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie de l’an IX (1800) de substituer à la notion de «manie», qui gardait encore le sens antique de «folie» considérée comme une perte totale de la raison, celle d’aliénation mentale, définie comme une contradiction interne entre les fonctions de l’entendement et les fonctions affectives, mais respectant au moins partiellement la raison du sujet ainsi devenu «étranger», aliéné à lui-même. Le médecin peut, en s’appuyant sur la partie non aliénée de la raison, pratiquer un traitement moral, par opposition au traitement physique, de l’aliénation », selon l’Encyclopédie Universalis

Jean GARRABÉ, ALIÉNISME (histoire du concept), [En ligne], http://www.universalis.fr/encyclopedie/alienisme/1-de-la-manie-a-l-alienation-mentale/

129Ludovic Gadeau « Voies de l’alliance thérapeutique », Pacte narcissique et temporalité, dans Le Divan familial 2002/2 (N° 9), pages 137 à 150

130 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

131 « En France, au tournnt des années 1990-2000, le refus de transfusion des Témoins de Jéhovah a suscité de vifs débats concernant la hiérarchie des deux obligations imposées aux médecins : le devoir d’assistanceà personne en danger et le respect de la volonté du patient. L’article aborde, depuis une perspective de sociologie qualitative, les différentes manières par lesquelles les médecins envisagent aujourd’hui le refus de transfusion » in Janine BARBOT, Entre volonté du patient et nécessité médicale. Les médecins face au refus de transfusion, [En ligne], 2009, https://www.cairn.info/revue-journal-de-gestion-et-d-economie-medicales1-2009-3-page-123.htm

132 En 1937, la Cour de cassation a ainsi rappelé qu’une atteinte au corps dépourvue de but thérapeutique, en l’espèce une stérilisation consentie à visée contraceptive, était illicite et tombait sous le coup de la loi pénale : « attendu que le consentement des opérés ne peut être exclusif de toute responsabilité pénale, ceux-ci n’ayant pu donner le droit de violer sur leur personne les règles régissant l’ordre public ; que c’était évidemment les violer que d’accomplir sciemment de telles lésions corporelles que ne justifiaient impérieusement aucune nécessité médicale ou chirurgicale » (Cass. crim., 1^er juillet 1937).

QUE SIGNIFIENT LES CONDITIONS DE « NÉCESSITÉ MÉDICALE » OU D’« INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE D’AUTRUI » ?

133 QUE SIGNIFIENT LES CONDITIONS DE « NÉCESSITÉ MÉDICALE » OU D’« INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE D’AUTRUI » ? https://www.weka.fr/sante/dossier-pratique/responsabilites-des-professionnels-dt109/que-signifient-les-conditions-de-necessite-medicale-ou-d-interet-therapeutique-d-autrui-8679/#:~:text=L’article%2016%2D3%2C,int%C3%A9r%C3%AAt%20th%C3%A9rapeutique%20d’autrui%20%C2%BB.

134 « La Cour de cassation a jugé, au visa de l’article 16-3, al. 1^er, du Code civil que devait réparer intégralement le préjudice éprouvé par une patiente le praticien ayant effectué une « intervention chirurgicale mutilante, non justifiée et non adaptée » (Cass. civ., 1re, 28 janvier 2010, req. n° 09-10992 ).

La loi CMU, la chambre criminelle avait condamné pénalement un praticien ayant « pratiqué sur des patientes des stérilisations volontaires sans indication thérapeutique et obtenu leur prise en charge effective au titre de l’assurance maladie » (Cass. crim., 22 janvier 1998, req. n° 97-82255 ).

La Cour de cassation du 6 juillet 1998 (req. n° 98-00006) avait estimé qu’une stérilisation par ligature des trompes de Fallope (mutilation définitive), « pratiquée en dehors de toute nécessité thérapeutique, et à des fins strictement contraceptives est prohibée par l’article 16-3 du Code civil », en ce qu’elle est une atteinte injustifiée à l’intégrité du corps humain.

Le professionnel qui agit donc simplement pour satisfaire sa curiosité scientifique en l’absence de nécessité médicale engage donc sa responsabilité (par exemple, à propos d’une opération d’une personne supposée transsexuelle sans qu’un diagnostic ait été posé : Cass. crim., 30 mai 1991, Bull. crim. n° 232). »

QUE SIGNIFIENT LES CONDITIONS DE « NÉCESSITÉ MÉDICALE » OU D’« INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE D’AUTRUI » ? https://www.weka.fr/sante/dossier-pratique/responsabilites-des-professionnels-dt109/que-signifient-les-conditions-de-necessite-medicale-ou-d-interet-therapeutique-d-autrui-8679/#:~:text=L’article%2016%2D3%2C,int%C3%A9r%C3%AAt%20th%C3%A9rapeutique%20d’autrui%20%C2%BB.

135 L’établissement d’un certificat nécessite obligatoirement un examen de la personne. Lorsqu’il ne peut pas être procédé à cet examen, un avis est alors établi sur la base du dossier médical. Cet avis expose notamment les raisons pour lesquelles l’examen n’a pas été possible.

Le médecin ne peut certifier que ce qu’il a constaté lui-même, ce qui impose que la personne soit vue et examinée, à la différence des avis qui peuvent être établis à la lecture du dossier du patient.

Le médecin rédacteur doit être obligatoirement un psychiatre inscrit au tableau de l’ordre des médecins et en situation régulière d’exercice.

Le certificat médical doit permettre à ses destinataires non médecins de comprendre le bien-fondé de la mesure (adaptée, nécessaire et proportionnée à l’état mental de la personne, à sa potentielle dangerosité et à la mise en œuvre du traitement requis), celle-ci devant prendre en compte l’équilibre entre la protection de la santé et les libertés individuelles de la personne et mettre en exergue les comportements pouvant porter atteinte à la sécurité des personnes et à l’ordre public, le cas échéant.

Le diagnostic médical ne doit pas être révélé dans le certificat ou l’avis médical eu égard au secret professionnel (art. L. 226-13 du Code pénal et art. L. 1110-4 du Code de la santé publique). ´ Les délais d’envoi des certificats et avis médicaux doivent être respectés.

136 Extrait de la traduction du jugement pénal rendu les 19 et 20 août 1947 par le Tribunal militaire américain dans le procès des médecins

137 « Les patients en suivi ambulatoire : Les décrets des 16 et 23 mars 2020, dits de confinement, qui encadrent strictement la liberté d’aller-et-venir et interdisent toute sortie dans l’espace public et les lieux collectifs confrontent les patients à des exigences qu’ils ne peuvent parfois ni comprendre ni accepter en raison de leur pathologie. »

Droit des patients et COVID 19, 17 avril 2020, Groupe ressource PSY/COVID-19 Conférence nationale des présidents de CME/CHS

138 Du consentement à l’obligation, Mathilde Formet, Marie Martin, Sarah Rueda, Juristes à la direction générale de la santé

139 Patrick Peton, praticien hospitalier et responsable de l’unité hospitalière sécurisée interrégionale [UHSI] de Nancy in Nathalie LEVRAY, La santé à la peine en prison : des droits toujours entravés, [En ligne], 2012, https://www.gazette-sante-social.fr/3460/la-sante-a-la-peine-en-prison-des-droits-toujours-entraves

140Nathalie LEVRAY, La santé à la peine en prison : des droits toujours entravés, [En ligne], 2012, https://www.gazette-sante-social.fr/3460/la-sante-a-la-peine-en-prison-des-droits-toujours-entraves

141 La loi du 18 janvier 1994 n’a pas levé les obstacles intrinsèques de la vie carcérale institue le principe d’une prise en charge sanitaire similaire à celle de la population générale

142Nathalie LEVRAY, La santé à la peine en prison : des droits toujours entravés, [En ligne], 2012, https://www.gazette-sante-social.fr/3460/la-sante-a-la-peine-en-prison-des-droits-toujours-entraves

143« On attribue souvent la notion de dangerosité aux criminologues positivistes du 19^e siècle. Son évaluation est longtemps restée clinique et centrée sur le sujet. Les études de Steadman et Cocozza ainsi que de Monahan à partir des années 1970 ont montré que l’évaluation clinique du risque était surtout intuitive et souvent guère meilleure que le hasard. Les écueils principaux sont les taux élevés de faux positifs et de faux négatifs. L’appréciation purement clinique du risque est perturbée par des biais personnels, sociaux et culturels. Depuis le début des années 1980 s’est développée une considérable activité de recherche pour améliorer le pronostic de dangerosité. »

Gérard NIVEAU, Dangerosité : appréciation par le praticien, [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-547/Dangerosite-appreciation-par-le-praticien

144 Germain DECROIX, Quel usage des recommandations dans l’appréciation de la responsabilité des médecins ? [En ligne], 2018, https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/Cadre-juridique/usage-recommandations-responsabilite-medecins

145 Les trois échelles pratiquées au quotidien par les praticiens dans le domaine de la médecine :

• L’échelle de psychopathie de Hare permet de déterminer un profil de personnalité dont la dangerosité est en rapport direct avec le nombre d’items mis en évidence. Cet outil de 20 items comprend deux dimensions : les traits de personnalité et le style de vie. Son usage nécessite une formation spécifique et une bonne connaissance du sujet à évaluer.
• L’échelle de violence générale HCR20 permet de situer le sujet non seulement par rapport à son passé mais également en fonction des facteurs présents et futurs. Il s’agit d’une échelle dynamique qui peut être utile pour apprécier l’évolution de la dangerosité d’une personne dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique ou suite à un changement de milieu de vie.
• L’échelle de récidive de violence conjugale SARA est un exemple d’outil spécifique qui permet une évaluation sur une problématique ciblée, trop souvent rencontrée dans la pratique de médecine de famille. Elle comprend 20 items répartis en facteurs généraux d’une part et facteurs spécifiques à la situation conjugale d’autre part.

Germain DECROIX, Quel usage des recommandations dans l’appréciation de la responsabilité des médecins ? [En ligne], 2018, https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/Cadre-juridique/usage-recommandations-responsabilite-medecins

146 Germain DECROIX, Quel usage des recommandations dans l’appréciation de la responsabilité des médecins ? [En ligne], 2018, https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/Cadre-juridique/usage-recommandations-responsabilite-medecins

147Alice MILON et Renaud BOUVET, La responsabilité pénale du psychiatre du fait de son patient, [En ligne], 2020, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1246739120300622

148Unité de psychiatrie légale-CURML, HUG, 1211 Genève 14

149 Jean DANET, « La dangerosité, une notion criminologue, séculaire et mutante », [En ligne], 2008, https://doi.org/10.4000/champpenal.6013

150La définition de Dangerosité, [En ligne], https://carnets2psycho.net/dico/sens-de-dangerosite.html

151La loi du 15 avril 1954 portant traitement des alcooliques présumés dangereux pour autrui instaure des procédures concernant l’état dangereux de l’individu.

La loi du 30 juin 1838 organise l’internement de certains malades mentaux selon deux modalités : le placement volontaire et le placement d’office.

152 Philippe Robert, « La crise de la notion de dangerosité » Chapitre VIII, Dans la question pénale (1984), pages 138 à 160

153Dozois, J., Lalonde, M. & Poupart, J. (1984). Dangerosité et pratique criminologique en milieu adulte. Criminologie, 17 (2), 25–51.

« Le caractère problématique de la définition de la dangerosité se trouve affirmé par la relativité de cette définition. En général, et notamment dans le domaine pénal, sont considérés comme dangereux les comportements dits de violence, c’est-à-dire les comportements portant atteinte à l’intégrité physique d’autrui. »

154 Etudes de Steadman, Cocozza et Monohan en 1970

155Hare, R D. (1991). The HARE Psychopathy Checklist – REVISED. Toronto, Ontario: Multi-HealthSystems, inc.

156 Dossier : Quelle justice pénale ? « La dangerosité, une notion à manier avec précaution », Hommes & Libertés N°149, Janvier/Février/Mars 2010, p.44

157Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation

158Hommes & Libertés N° 149 du Janvier/Février/Mars 2010

« Elle dépend de la réponse au traitement, de l’acceptation des soins, de la qualité de l’équipe soignante, de l’effectivité de l’offre de soins, de toute une série d’aléas et circonstances de l’existence… La dangerosité psychiatrique permanente est l’exception des exceptions. Seuls quelques très rares patients sont hospitalisés d’office, pendant des décennies, dans les unités pour malades difficiles. Toutes les études dans le monde donnent du psychotique violent les mêmes caractéristiques : l’acte est contemporain d’une efflorescence délirante ou d’un moment de déstructuration ; il est commis le plus souvent à l’occasion d’une rupture de soin, avec interruption du traitement ; l’usage d’alcool et de cannabis est fréquent ; des troubles de la personnalité sont associés ; il existe des antécédents de violence lors des précédentes décompensations. »

159Enjeux de la pratique de la psychothérapie en prison, Benjamin Thiry et Clara Thiriez, Dans Psychothérapies 2014/3 (Vol. 34), pages 185 à 192

160WARE, P., Types de personnalités et plan thérapeutique (orig. T.A.J. 1983). A.A.T., 28, 1983, pp. 156-165. C.A.T., 4, pp. 264-273.

161Depuis les arrêts Mercier du 20 mai 1936 (D. 1936 p. 88) et Clinique Sainte Croix du 6 mars 1945 (D.1945 p.217), la responsabilité des médecins et des établissements de santé privés a un fondement contractuel ; les soins donnés, en exécution des contrats conclus avec le patient, devant être attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science.

162Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

163Dr Vincent HAZEBROUCQ, MCU-PH de radiologie, directeur du diplôme d’imagerie médicolégale de l’Université Paris Descartes (AP-HP et Université Paris 5)

164 Réflexions éthiques et respect des droits de la personne malade au domicile, Réflexions, concertations et propositions tirées du workshop organisé le 7 mars 2016 par l’Espace national de réflexion éthique MND, l’Espace de réflexion éthique de la région Île-de-France, le Laboratoire d’excellence DISTALZ et le Département de recherche en éthique Université Paris-Sud, avec la Fédération Hospitalière de France. Sous la direction de Emmanuel Hirsch et Alexandre Descamps

165Arrêt Pelletier du Tribunal des conflits, 3 juillet 1873

166Arrêt N° 213931 du 28 décembre 2001 du Conseil d’Etat : «  … » aux termes du quatrième alinéa de l’article 11 de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, dans sa rédaction issue de la loi n°96-1093 du 16 décembre 1996 : « La collectivité publique est tenue d’accorder sa protection au fonctionnaire ou à l’ancien fonctionnaire dans le cas où il fait l’objet de poursuites pénales à l’occasion de faits qui n’ont pas le caractère d’une faute personnelle »

167Cour de cassation, Chambre criminelle n° 13-86284, 18 novembre 2014 (Homicide involontaire – faute détachable – service – infirmière)

Cour de cassation, chambre criminelle, 30 novembre 2010, n°10-80447 (Juge répressif – Incompétence – Faute personnelle détachable ou non des fonctions – Agent du service public hospitalier)

Cour de cassation, 1ère chambre civile, 30 septembre 2010, n°09-68.372 (examen de routine – absence – erreur de diagnostic – faute engageant la responsabilité d’un médecin)

Tribunal de grande instance de Paris, Ordonnance du juge de la mise en état, 14 décembre 2009, n° 09/10218 (Etablissement public de santé – Agent – Faute personnelle détachable du service – Compétence juridictionnelle)

168Le serment d’Hippocrate est consacré par le Code de déontologie médical, intégré au Code de la santé publique en son article R.4127-4 qui dispose :

« Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »

169Article 69 du Code de déontologie médicale : ” L’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes. “.Ainsi, du fait de cette responsabilité personnelle du médecin à l’égard du patient, dans une clinique ou un hôpital privés, le patient peut choisir d’attaquer l’établissement et/ou le médecin et lorsque le patient à choiside demander une indemnisation à la clinique ou à l’hôpital, l’établissement peut ensuite exercer une action récursoire contre son salarié médecin (C. Cass., 13 novembre 2002).Article 95 du Code de déontologie médicale : ” Le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ouprivé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions.En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part de l’entreprise ou de l’organisme qui l’emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dansl’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce. “Article 97 du Code de déontologie médicale : ” Un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition quiauraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins “.

170 Devoir généraux des médecins, Article 4 – Secret professionnel, [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-4-secret-professionnel

171 Article 226-14 du Code Pénal

172La loi n°2002-303 du 4 mars 2002 a rendu obligatoire la couverture assurantielle de tous les professionnels libéraux et établissements de santé

Cette obligation a été insérée à l’article L. 1142-2 du Code de la santé publique par la loi 2002-303 du 4 mars 2002, modifiée par la loi 2002-1577 du 30 décembre 2002 : ” Les professionnels de santé exerçant à titre
libéral, les établissements de santé … et toute autre personne morale, autre que l’Etat, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins… sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir
pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d’être engagée en raison de dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l’ensemble de cette activité.Une dérogation à l’obligation d’assurance… peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant des ressources financières leur permettant d’indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d’un contrat d’assurance.
Les contrats d’assurance … peuvent prévoir des plafonds de garantie. Les conditions dans lesquelles le montant de la garantie peut être plafonné pour les professionnels de santé exerçant à titre libéral sont fixées par
décret en Conseil d’Etat

173Par un arrêt du 28 décembre 2001, le Conseil d’Etat a illustré la limite de cette obligation de protection du fonctionnaire par la personne publique en reconnaissant l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris bien fondée à refuser la prise en charge des frais de défense d’un chef de service mis en cause pénalement. « Le Conseil d’Etat, considère, en outre, que l’administration hospitalière, sans méconnaître le principe de la présomption d’innocence, n’est pas tenue d’attendre l’issue des poursuites pénales engagées à l’encontre d’un fonctionnaire pour qualifier un comportement de « faute personnelle » et refuser sa protection juridique. »

174L’article 11 de la loi du 13 juillet 1983 portant « droits et obligations des fonctionnaires » dans sa rédaction issue d’une loi du 16 décembre 1996 dispose que « la collectivité publique est tenue d’accorder sa protection au fonctionnaire ou à l’ancien fonctionnaire dans le cas où il ferait l’objet de poursuites pénales à l’occasion des faits qui n’ont pas le caractère d’une faute personnelle ».

175Sauf quelques cas dont :

• Fuite d’un obstétricien à la suite d’un incendie, alors que la patiente est attachée à la table de travail (Cass. Crim. 2 octobre 1958, Bull. crim. 1958 N° 596, p. 1052)
• Praticien de garde qui refuse de se déplacer pour donner les soins nécessaires à un patient, malgré l’alerte donnée par le personnel de garde de la gravité de l’état du malade (Cass. Crim. 25 mai 1982, n° 80-95056)

176 Code de déontologie, [En ligne] https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000227015/

177 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/article_jo/JORFARTI000002041523#:~:text=%C2%AB%20Art.-,L.,au%20respect%20de%20sa%20dignit%C3%A9.&text=%2D%20Toute%20personne%20prise%20en%20charge,secret%20des%20informations%20la%20concernant.

178ANALYSE DE LA LOI KOUCHNER, [En ligne], http://www.aavac.asso.fr/loi_kouchner/loi_4_mars_2002_analyse_loi_kouchner.php#:~:text=La%20Loi%20du%204%20mars%202002%20(loi%20Kouchner)%20consacre%20deux,Code%20de%20la%20Sant%C3%A9%20Publique).

179 Laurence PIQUARD, La transfusion sanguine et ses règles de compatibilité, [En ligne], 2018, https://www.actusoins.com/302368/la-transfusion-sanguine-et-ses-regles-de-compatibilite.html#:~:text=Acte%20th%C3%A9rapeutique%20pratiqu%C3%A9%20couramment,h%C3%A9morragie)%2C%20soit%20suite%20%C3%A0%20une

180 Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier, intégré dans le code de la santé publique (CSP).

Art. R. 4311-9 du CSP: «L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et les soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : injections et perfusions de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier ou l’infirmière.»

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000421679/

181Il se compose des documents en lien avec toutes les transfusions réalisées :

• la prescription médicale : un feuillet est conservé à l’EFS au moment de la délivrance du PSL, le second est archivé dans le dossier transfusionnel ;
• la fiche de délivrance : un feuillet est à retourner à l’EFS, le second est archivé dans le dossier transfusionnel ;
• le document de groupage sanguin, les résultats de RAI et les protocoles transfusionnels sont conservés dans le dossier transfusionnel ;
• le document de consigne transfusionnelle en lien avec les antécédents immunologiques du patient (grossesse, greffe…) ;
• la fiche d’incident transfusionnel

182Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

183 La transfusion sans consentement en cas d’urgence vitale : données récentes, André LIENHART Chef du service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Saint-Antoine-Paris, Responsable du groupe contentieux de la SFAR Le dilemme posé par deux obligations parfois contradictoires, le respect de la vie et celui du refus de soins, a déjà été soulevé dans ces colonnes à l’occasion de deux jugements rendus le 9 juin 1998 par la Cour administrative d’appel (CAA) de Paris, concernant des témoins de Jéhovah.

Les décisions de la CAA de Paris analysées dans le précédent article portaient sur deux affaires. L’une, qui concernait une transfusion pré-opératoire, était définitive en l’absence de recours au Conseil d’État. L’autre, qui concernait un syndrome de Goodpasture traité en réanimation médicale, a fait l’objet d’un tel recours. Le patient, hospitalisé en CHU pour hémodialyse et assistance respiratoire, avait déclaré par
écrit que, en tant que témoin de Jéhovah, il refusait que lui soient administrés des produits sanguins, même dans l’hypothèse où ce traitement constituerait le seul moyen de lui sauver la vie. Il a cependant été transfusé du fait de la gravité de l’anémie, ce qui n’a pas permis d’éviter son décès. Sa veuve a alors demandé réparation de son préjudice moral et, en appel, la CAA de Paris a refusé de faire droit à sa demande.
Cet arrêt, disant que « l’obligation faite au médecin de respecter la volonté du malade […] trouve […] sa limite dans l’obligation qu’a le médecin, conformément à la finalité de son activité, de protéger la santé c’est-à-dire en dernier ressort la vie elle-même »

184 Devoir généraux des médecins, Article 16 – Collecte de sang et prélèvements d’organes, [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-16-collecte-sang-prelevements-dorganes

185 Rapport d’expert : Le refus de transfusion sanguine en réanimation Refusal of blood transfusion in intensive care, F. Lemaire, Service de réanimation médicale, hôpital Henri-Mondor, 94010 Créteil, France, Reçu le 23 août 2003 ; accepté le 29 septembre 2003

« Il n’y a pas de geste plus banal en réanimation que la transfusion d’érythrocytes. Les Témoins de Jéhovah (TJ) la refusent, l’interdiction de la transfusion sanguine étant centrale dans leur doctrine. »

186La loi oblige le médecin à un respect total de la volonté de son patient,quelles qu’en soient les conséquences : aucun acte médical ni aucuntraitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairéde la personne (Article L1111-4 du CSP).

187 Soins et laïcité au quotidien Octobre 2015

« Le refus de transfusion sanguine (ou produits dérivés) estsurtout le fait des Témoins de Jéhovah pour motifs religieux, maisaussi par d’autres patients, et pour des raisons parfois autres quereligieuses. »

« Concernant les mineurs ou majeurs sous mesure de protection juridique(tutelle…), l’obligation de soins passe outre le refus du patient, dututeur ou du titulaire de l’autorité parentale, en cas d’urgence et sice refus risque de générer des conséquences graves ; ceci n’exclut pasl’obligation d’information et la recherche de consentement du patientet de ses responsables légaux, information adaptée à leur niveau decompréhension.Enfin, le refus de transfusion par un patient ne doit pas conduire lesoignant à un refus de délivrer ses soins, mais doit amener le soignantà adapter sa prise en charge médicale aux demandes du patient et àréitérer les demandes des soins qu’il juge lui-même adaptés. »

188La dernière version de l’article L. 1111-4 du Code de la santé publique (CSP), disposition générale en matière de recueil du consentement du patient, affirme que « toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement ».

Le texte oblige ensuite le médecin à « respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité » (on retrouve la même obligation dans le Code de déontologie médicale, à l’article 36, codifié à l’article R. 4127-36 du CSP).

189Article R. 4127-9 du CSP dispose que :

« Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires » 

190L’article L.521-2 du code de justice administrative dispose en effet que « Saisi d’une demande en ce sens justifiée par l’urgence, le juge des référés peut ordonner toutes mesures nécessaires à la sauvegarde d’une liberté fondamentale à laquelle une personne morale de droit public ou un organisme de droit privé chargé de la gestion d’un service public aurait porté, dans l’exercice d’un de ses pouvoirs, une atteinte grave et manifestement illégale. Le juge des référés se prononce dans un délai de quarante-huit heures. »

Ordonnance en date du 16 août 2002, qui précise : « Avant de recourir, le cas échéant, à une transfusion dans les conditions indiquées & [situation extrême mettant enjeu un pronostic vital], il incombe aux médecins du centre hospitalier universitaire [&] d’une part d’avoir tout mis en œuvre pour convaincre la patiente d’accepter les soins indispensables, d’autre partde s’assurer qu’un tel acte soit proportionné et indispensable à la survie de l’intéressée. »L’argument pour maintenir cette possibilité d’exception en cas d’urgence vitale est que « le droit pour le patient majeur de donner, lorsqu’il se trouve en état de l’exprimer, son consentement à un traitement médical revêt le caractère d’une liberté fondamentale ; [&] toutefois, les médecins ne portent pas à cette liberté fondamentale, telle qu’elle est protégée par l’article 16-3 du code civil et par celles de l’article L. 1111-4 du code de la santé publique, une atteinte grave et manifestement illégale lorsqu’après avoir tout mis en œuvre pour convaincre un patient d’accepter les soins indispensables, ils accomplissent, dans le but de tenter de le sauver, un acte indispensable à sa survie et proportionné à son état [&] ».

Code de déontologie [En ligne] https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-36-consentement-patient

191 Le Soleil, 14.07.2017, Le Journal de Québec, 14.07.2017, TVA Nouvelles, 15.07.2017

192 RIES, 20.07.2017

193 Pennlive.com, 21.07.2017

194 RIES, 14.07.2017

195 Le refus de transfusion des Témoins de Jéhovah n’est pas nouveau. Il s’appuie sur la Bible, et plus particulièrement sur les Actes des Apôtres, 15 : 19, 20, enjoignant les chrétiens de « s’abstenir […] du sang » Actes des Apôtres 15 : 19, 20.

Actes des Apôtres 15 : 19, 20 (« 19 Ma décision est donc de ne pas inquiéter ceux des nations qui se tournent vers Dieu, 20 mais de leur écrire de s’abstenir des choses qui ont été souillées par les idoles, et de la fornication, et de ce qui est étouffé, et du sang »). D’autres passages bibliques sont également invoqués à l’appui de cette interdiction : Genèse 9 : 3, 4 (« 3 Tout animal qui se meut [et] qui est vivant pourra vous servir de nourriture. Comme pour la végétation verte, oui je vous donne tout cela. 4 Seulement la chair avec son âme – son sang – vous ne devez pas la manger ») ; Lévitique, 17 : 13, 14 (« 14 Vous ne devez manger le sang d’aucune sorte de chair, car l’âme de toute sorte de chair est son sang. Quiconque le mangera sera retranché »).

196 La « transfusion à l’insu » a ainsi été justifiée par l’idée que, maintenu dans l’ignorance d’avoir été transfusé, le patient Témoin de Jéhovah se trouvait de ce fait libéré de tout problème de conscience et protégé des mesures d’excommunication qui, dans sa congrégation, sanctionnent la violation de l’interdit.

197 Talcott Parsons, The Social System, New York, Free Press, 1951

Dans la tradition clinique, le clinicien est le meilleur représentant de l’intérêt des malades car il incarne une éthique médicale qui ne peut s’exercer à distance, tant elle est étroitement liée à la connaissance intime de chaque patient, considéré comme un « cas clinique particulier ».

198 Janine Barbot, Les malades en mouvements

199 Le Quotidien du Médecin en date du 15 décembre 2005

La transfusion à l’insu est également devenue – concrètement – plus difficile à mettre en œuvre. À la suite de l’affaire du sang contaminé, la transfusion sanguine a fait l’objet d’un encadrement spécifique obligeant les médecins à dispenser aux patients une information particulière et a priori concernant les risques liés à la transfusion des produits sanguins ou dérivés du sang

200 Conseil de l’Europe STCE n° 164 Convention pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine : Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine Oviedo Convention and its Protocols, http://www.coe.int/en/web/bioethics/oviedo-convention

Convention pour la protection des Droits de l’Homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, [En ligne], 2008 https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/20011534/index.html

201 Organisation mondiale de la santé : Résolution 28.72 sur l’utilisation et l’approvisionnement de sang et de
produits sanguins humains 1975. http://www.who.int/bloodsafety/en/WHA28.72.pdf

202 Sophie Gromb, Gérard Janvier, « Transfusion sanguine et Témoins de Jéhovah », Journal de médecine légale et de droit médical, 40 (5), 1997, p. 385-388.

203 Sylvia Pontonne, « Évolution des effectifs de praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs dans les prochaines années. Vers une crise ? », Annales françaises d’anesthésie et de réanimation, 18, 1999, p. 1073-1079

204 Le Quotidien du Médecin en date du 15 décembre 2005 a ainsi publié dans son courrier des lecteurs une lettre de l’organisation des Témoins de Jéhovah, protestant contre un article mentionnant la transfusion à l’insu comme la « solution pragmatique » préconisée par certains médecins pour gérer les effets préjudiciables sur la vie du patient de la communication de l’information concernant la transfusion.

205 Les Témoins de Jéhovah sont un mouvement millénariste et apocalyptique qui tire son origine des « Étudiants de la Bible » fondé par le pasteur Charles Russel en 1876, aux États-Unis. Ses proclamateurs annoncent l’imminence du jour d’Har-Maguédôn où Jéhovah détruira notre monde dominé par Satan et instaurera un paradis sur la terre.

206ASSEMBLÉE NATIONALE, CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958, QUATORZIÈME LÉGISLATURE, [En ligne], 2013, http://www.assemblee-nationale.fr/14/rapports/r0970.asp

207 « Une fois la personne dûment informée, Il découle de ces dispositions que le médecin a le devoir de s’assurer que le patient a bien compris l’information qu’il lui a délivrée, pour garantir sa participation à la décision. Le médecin doit donc s’adapter à chaque patient, en particulier aux plus vulnérables. L’affirmation dans la loi de l’obligation d’informer et de rechercher la participation à la prise de décision des personnes mineures, en fonction de leur degré de maturité, des personnes faisant l’objet d’une mesure de protection, en fonction de leur faculté de discernement, ou encore des personnes âgées dans le cadre de leur prise en charge dans un établissement social ou médico-social, en est la traduction. C’est cette question du caractère « approprié » de l’information, au fondement de la capacité du patient à consentir, qui constitue un véritable enjeu pour le professionnel de santé. Le défaut d’information ou l’information inappropriée du patient, par exemple sur les risques associés à un acte de soins a de lourdes conséquences pour lui. »

Du consentement à l’obligation, Mathilde Formet, Marie Martin, Sarah Rueda, Juristes à la direction générale de la santé

208 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

209Alain MILON, La psychiatrie en France : de la stigmatisation à la médecine de pointe, [En ligne], 2009, https://www.senat.fr/rap/r08-328/r08-328_mono.html#toc140

210SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT, Guide à l’attention des maires et des services communaux, ARS Agence régionale de santé Hauts de France

211 « La question fondamentale est celle de la place des malades atteints de troubles psychiatriques en prison, où ils ne peuvent recevoir des soins adaptés et perturbent gravement l’organisation carcérale. C’est donc leur responsabilité pénale qui doit être clairement établie afin de ne pas priver la peine qui leur est imposée de tout sens. »

Alain MILON, La psychiatrie en France : de la stigmatisation à la médecine de pointe, [En ligne], 2009, https://www.senat.fr/rap/r08-328/r08-328_mono.html#toc140

212« Créés par la circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, les secteurs psychiatriques étaient au nombre de 830 en psychiatrie générale en 2007. »

Alain MILON, La psychiatrie en France : de la stigmatisation à la médecine de pointe, [En ligne], 2009, https://www.senat.fr/rap/r08-328/r08-328_mono.html#toc140

213 Sophie DUMAS-LAVENAC, L’acte sur le corps dans l’intérêt médical d’autrui, [En ligne], 2012, https://journals.openedition.org/cdst/358

214 Noémie KLEIN, La justification des atteintes médicales au corps humain, [En ligne], 2012, https://www.bnds.fr/collection/theses-numeriques-de-la-bnds/la-justification-des-atteintes-medicales-au-corps-humain-9782848743769.html

215Noémie KLEIN, La justification des atteintes médicales au corps humain, [En ligne], 2012, https://www.bnds.fr/collection/theses-numeriques-de-la-bnds/la-justification-des-atteintes-medicales-au-corps-humain-9782848743769.html

216Le respect de l’intégrité physique de la personne humaine, in Droit civil, [En ligne], https://www.cabinetaci.com/le-respect-de-lintegrite-physique-de-la-personne-humaine/

217 SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT, Guide à l’attention des maires et des services communaux, ARS Agence régionale de santé Hauts de France

218 La loi n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, modifie la loi du 6 janvier 1978. Cette loi est d’application immédiate sauf pour quelques dispositions renvoyant à un décret d’application. Le projet de loi a fait l’objet d’un recours devant le Conseil Constitutionnel, qui, par décision du 29 juillet 2004, a déclaré contraire à la Constitution le nouvel alinéa 3° de l’article 9, à propos du droit pour une personne morale de droit privé de constituer une base de données d’informations nominatives sur des infractions. Le Conseil Constitutionnel a reconnu la conformité des autres dispositions à la Constitution. Le processus législatif d’adoption de la présente loi a été particulièrement long, dans la mesure où le projet de loi avait été déposé à l’Assemblée Nationale le 18 juillet 2001, puis adopté en deuxième lecture le 29 avril 2004 par l’Assemblée Nationale, puis le 15 juillet 2004 par le Sénat. L’origine de la loi consiste à transposer la Directive Européenne du 25 octobre 1995, qui a pour objet d’harmoniser à l’intérieur de l’Union Européenne les divergences entre les législations Nationales en matière de données nominatives. Cette Directive retient le principe de la liberté de circulation des données à l’intérieur de l’Union.

219Le respect de l’intégrité physique de la personne humaine, in Droit civil, [En ligne], https://www.cabinetaci.com/le-respect-de-lintegrite-physique-de-la-personne-humaine

220 Isabelle Poirot-Mazère, Rappel des cadres normatifs : quel(s) droit(s) en santé à l’heure du numérique ? [En ligne], https://books.openedition.org/putc/4274?lang=en

221 Catherine Bachelard-Jobard, dans L’eugénisme, la science et le droit (2001), pages 251 à 265

222 Catherine Bachelard-Jobard, dans L’eugénisme, la science et le droit (2001), pages 251 à 265

223 Législation belge, [En ligne], http://www.admd.be/information/legislation-belge/

224 JO Sénat du 28/07/1994 – page 1851

225 Difficultés rencontrées par les gynécologues et anesthésistes face aux demandes de stérilisation tubaire, 10^e législature, Question écrite n° 07322 de M. Jean-Pierre Blanc (Savoie – UC), publiée dans le JO Sénat du 28/07/1994 – page 1851

226 Par un arrêt du 9 octobre 2001 (1^re Civ., 9 octobre 2001, Bull. 2001, I, n° 249, p. 157, pourvoi n° 00-14.564), la première chambre civile a énoncé que « le devoir d’information du médecin vis-à-vis de son patient trouve son fondement dans l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine ». La loi du 4 mars 2002 a consacré ce principe dans l’article L. 1110-2 du code de la santé publique en énonçant que « la personne malade a droit au respect de sa dignité  ». in Les relations entre les personnes malades et usagers du système de santé et les professionnels, [En ligne], https://www.courdecassation.fr/publications_26/rapport_annuel_36/rapport_2007_2640/etude_sante_2646/epreuve_protection_2647/necessaires_fonctionnement_2648/personnes_malades_11375.html#1.1.1.1.1.

227Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-2-respect-vie-dignites

228C. Girard, S. Hennette-Vauchez (dir.) « La dignité de la personne humaine : recherche sur un processus de juridicisation », , Paris, PUF (Droit et justice), 2005, p. 191 sq. ; L. Perrouin, « La dignité de la personne humaine et le droit », thèse de doctorat en droit privé, université Toulouse 1 Capitole, 2000 ; V. Gimeno Cabrera, « Le traitement jurisprudentiel du principe de dignité de la personne humaine dans la jurisprudence du Conseil constitutionnel français et du Tribunal constitutionnel espagnol », Paris, LGDJ (Bibliothèque constitutionnelle et de science politique), 2004 ; N. Bourgeois, « La sauvegarde de la dignité de la personne humaine en droit public français », thèse de doctorat en droit public, université de Reims Champagne-Ardenne, 2001 ; N. Marret, « La dignité humaine en droit, thèse de doctorat en droit », université de Poitiers, 2000 ; X. Bioy, « Le concept de personne humaine en droit public. Recherche sur le sujet des droits fondamentaux », Paris, Dalloz (Nouvelle bibliothèque de thèses ; 22), 2003 ; B. Mathieu, « La dignité de la personne humaine : du bon (et du mauvais ?) usage en droit positif français d’un principe universel », in Le droit, la médecine et l’être humain. Propos hétérodoxes sur quelques enjeux vitaux du XXIe siècle, A. Sériaux et al. (dir.), Aix-en-Provence, Presses universitaires d’Aix-Marseille, 1996, p. 213 sq. ; C. Neirinck, « La dignité humaine ou le mauvais usage juridique d’une notion philosophique », in Éthique, droit et dignité de la personne humaine. Mélanges Christian Bolze, P. Pedrot (dir.), Paris, Economica, 1999, p. 39 sq. ; M. Fabre-Magnan, « Le domaine de l’autonomie personnelle. Indisponibilité du corps humain et justice sociale », Recueil Dalloz, 2008, p. 31 sq. ; J.-F. Poisson, « La dignité humaine », Bordeaux, Les études hospitalières (Essentiel), 2004 ; C. Lecomte, « Des dignités à la dignité », in Fondations et naissances des droits de l’homme, J. Ferrand, H. Petit (dir.), Paris – Budapest – Turin, L’Harmattan, 2003, p. 159 sq. ; F. Borella, « Le concept de dignité de la personne humaine », in Éthique, droit et dignité de la personne humaine…, p. 29 sq. ; P. Martens, « Encore la dignité humaine : réflexions d’un juge sur la promotion par les juges d’une norme suspecte », in Les droits de l’homme au seuil du troisième millénaire. Mélanges en hommage à Pierre Lambert, Bruxelles, Bruylant, 2000, p. 561 sq. ; M. Canedo, « La dignité humaine en tant que composante de l’ordre public : l’inattendu retour en droit administratif français d’un concept controversé », Revue française de droit administratif, nº 5, 2008, p. 979 sq. ; M. Fabre-Magnan, « Le statut juridique du principe de dignité », Droits, nº 58, 2013, p. 167-196 ; O. Bonnefoy, « Dignité de la personne humaine et police administrative », L’actualité juridique. Droit administratif, 2016, p. 418 sq. ; L. Harang, « La reconnaissance de la dignité : paradoxe et interrogation », Revue de la recherche juridique. Droit prospectif, nº 2, 2008, p. 841-851 ; M. Douchy-Oudot, « La dignité de la personne en tant qu’être humain », Revue Lamy droit civil, nº 72, 2012, p. 36-42 ; E. Dreyer, « La dignité opposée à la personne », Recueil Dalloz, 2008, p. 2730-2737 ; D. Truchet, « La dignité et les autres domaines du droit », Revue française de droit administratif, nº 6, 2015, p. 1094-1099.

229 C. Lévy, La personne humaine en droit, thèse de doctorat en droit privé, université Paris 1 – Panthéon-Sorbonne, 2000, p. 26

230Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-10-privee-liberte

231 Olivier SIGMAN, L’atteinte à l’intégrité corporelle, [En ligne], 2012, https://www.juritravail.com/Article/erreur-diagnostic/Id/191

232 Anne Laude, Bertrand Mathieu et Didier Tabuteau, « Droit de la santé », 2012, Pages : 768, Collection Thémis, Éditeur Presses Universitaires de France.

233 Anne Laude, Bertrand Mathieu et Didier Tabuteau, op. cit.

234 Olivier SIGMAN, L’atteinte à l’intégrité corporelle, [En ligne], 2012, https://www.juritravail.com/Article/erreur-diagnostic/Id/191

235Olivier SIGMAN, L’atteinte à l’intégrité corporelle, [En ligne], 2012, https://www.juritravail.com/Article/erreur-diagnostic/Id/191

236 Olivier SIGMAN, L’atteinte à l’intégrité corporelle, [En ligne], 2012, https://www.juritravail.com/Article/erreur-diagnostic/Id/191

237 Dominique MEMMI, « Faire parler : une nouvelle technique de contrôle des corps ? L’exemple de l’avortement », Justices, 20, hors-série, 2001, p.78-89.

« La nécessité pour les patients de produire un discours légitime sur leur rapport au corps a ainsi pu être analysée comme la contrepartie réclamée par l’État pour admettre le maintien d’une souveraineté individuelle dans les hypothèses où des prestations spécifiques comme l’interruption volontaire de grossesse ou la procréation médicalement assistée sont demandées. »

238 La loi du 26 janvier 2016 a supprimé le délai de réflexion de 7 jours qui permettait aux femmes informées de la situation de prendre une décision concernant leur grossesse. Ainsi les médecins qui transgressent cette obligation avant ce changement législatif sont sanctionnés sévèrement par la Cour de cassation.

239 Loi Veil n° 75-17 du 17 janvier 1975, l’ivg est réglementée en France. Elle marque le début de la libéralisation de l’avortement. Le premier article stipule que « la loi garantit le respect de tout être humain dès le commencement de la vie. Il ne saurait être porté atteinte à ce principe qu’en cas de nécessité et selon les conditions définies par la présente loi ».

Arrêt du 17 novembre 2000 rendu par l’Assemblée plénière- PROFESSIONS MEDICALES ET PARAMEDICALES. – Médecin chirurgien. – Responsabilité contractuelle. – Faute. – Lien de causalité. – Coexistence de fautes commises par un laboratoire et par le praticien à l’égard d’une femme enceinte. – Enfant né handicapé. – Droit à réparation.

« Dès lors que les fautes commises par un médecin et un laboratoire dans l’exécution des contrats formés avec une femme enceinte avaient empêché celle-ci d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un handicap, ce dernier peut demander la réparation du préjudice résultant de ce handicap et causé par les fautes retenues. »

240 L’article L 2212-1 du Code de la santé publique apparu avant la loi du 4 août 2014, une femme enceinte demandeuse d’IVG, était dans l’obligation d’’estimer que son état de santé la plaçait dans une « situation de détresse ».

241 Face à un accidenté de la route, des blessures provoquées par son extraction d’un véhicule endommagé ne rentreront pas en ligne de cause pour justifier une atteinte à son intégrité. On peut donc observer des causes justificatives exonérant en tout ou partie une atteinte à l’intégrité.

242 Rubellin-Devichi Jacqueline, « Les mères porteuses », in Rubellin-Devichi Jacqueline (dir.), Cahiers de Médecine Légale. Droit médical, n° 4, La Procréation assistée, Entretiens juridiques de la Faculté de droit de Lyon, 1987, p. 62.

Marie-Xavière Catto, La gestation pour autrui : d’un problème d’ordre public au conflit d’intérêts ? [En ligne], 2013, https://journals.openedition.org/revdh/201

243 Luc GONIN et Olivier BIGLER, La Convention européenne des droits de l’homme, Berne, Commentaire des articles 1 à 18, Paris, Stämpfli Editions, Lexisnexis, 2018. 859 pages. Préface de Guido Raimondi.

244 Le Code Civil en son article 16-1-1 stipule que : « les restes des personnes décédées, y compris les cendres de celles dont le corps a donné lieu à crémation, doivent être traités avec respect, dignité et décence. »

245 S.-M. Ferrié, Le droit à l’autodétermination de la personne humaine. Essai en faveur du renouvellement des pouvoirs de la personne sur son corps, thèse de doctorat, université Paris 1 – Panthéon-Sorbonne, 2015, nº 112.

« Lorsqu’on aborde le corps humain en son entier, la difficulté pour trancher entre la liberté et la propriété tient essentiellement au fait que le corps humain et la personnalité juridique sont a priori consubstantiels. »

246Antoine Tadros, Le corps humain saisi par le droit : entre liberté et propriété, [En ligne], 2017, https://journals.openedition.org/crdf/546

247 Danielle SEILHEAN, Autopsie et religions, [En ligne], 2001, http://www.academie-medecine.fr/autopsie-et-religions/ et https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001407919345005

P. Verspieren, Prélèvement et transplantation de tissus et d’organes (1956), in Biologie, médecine et éthique, Editor. Paris : Le Centurion, 1987, 337-346

248 En 1937, la Cour de cassation a ainsi rappelé qu’une atteinte au corps dépourvue de but thérapeutique, en l’espèce une stérilisation consentie à visée contraceptive, était illicite et tombait sous le coup de la loi pénale : « attendu que le consentement des opérés ne peut être exclusif de toute responsabilité pénale, ceux-ci n’ayant pu donner le droit de violer sur leur personne les règles régissant l’ordre public ; que c’était évidemment les violer que d’accomplir sciemment de telles lésions corporelles que ne justifiaient impérieusement aucune nécessité médicale ou chirurgicale »(Cass. crim., 1^er juillet 1937).

LE PRINCIPE D’INDISPONIBILITÉ DU CORPS HUMAIN, [En ligne], https://www.weka.fr/sante/dossier-pratique/droits-des-patients-et-des-residents-dt60/le-principe-d-indisponibilite-du-corps-humain-4716/

249 Chapitre 2 – Les interventions sur la personne humaine, in « Droit de la santé » (2012), pages 655 à 701

250 Libre disposition de soi : un droit fondamental, À qui appartient mon corps ? Suis-je maître de ma vie et de ma destinée ? Daniel Borrillo, Libre disposition de soi : un droit fondamental, [En ligne], https://www.contrepoints.org/2015/04/22/205383-libre-disposition-de-soi-un-droit-fondamental

251Daniel Borrillo, Libre disposition de soi : un droit fondamental, [En ligne], https://www.contrepoints.org/2015/04/22/205383-libre-disposition-de-soi-un-droit-fondamental

252 CEDH, 29 avril 2002, Pretty c./ RU, § 66, AJDA, 2003, p. 1863, note Le Baut-Ferrarèse ; RTDCiv., 2002 p. 482, obs. Hauser, et p. 858, obs. Marguénaud ; formule reprise par CEDH, 17 février 2005, K.A. et A.D. c. Belgique, § 83, RTDCiv., 2005, p. 341, note Marguénaud ; D., 2005, p. 2973, note Fabre-Magnan.

253 Prix de thèse Jean Rivero 2015 délivré par l’Association française de droit administratif et l’Association française de droit constitutionnel 

Prix de thèse Jean Carbonnier 2015 délivré par la mission de recherche Droit et Justice

254 Jean-René Binet, maître de conférences en droit privé, Université de Franche-Comté

255 L’adjectif « disponible » est emprunté du latin médiéval juridique disponibilis, usité vers 1500. D’abord avec le sens d’arranger, le verbe « disposer » acquiert le sens de décider, puis d’utiliser une chose à sa convenance (1298) pour s’employer dans le sens d’être libre de s’en aller.

256 L. Josserand, « La personne humaine dans le commerce juridique », Dalloz, 1932, Chron., p. 1-4.

257 Robert Carvais, L’indisponibilité du vivant, Dans Hypothèses 2007/1 (10), pages 391 à 402

258 S. Hennette-Vauchez, Disposer de soi ? Une analyse du discours juridique sur les droits de la personne sur son corps, Paris, 2004, p. 51-71.

M. Jacub, « Quel statut pour le corps humain ? », Cahiers français, « Science et société », 294 (janvier-février 2000), p. 79-87.

M.-A. Hermitte, « Le corps hors du commerce, hors du marché », Archives de philosophie du droit, 33 (1988), p. 323-346.

259 Cass. civ. I., 16 décembre 1975, n° 73-10.615 (Dalloz, 1976, p. 397, note R. Lindon)

260 25 mars 1992, X. c/France, A. 232-C, § 18

261 D. Thouvenin, « La loi relative à la bioéthique, ou comment accroître l’accès aux éléments biologiques d’origine humaine », Dalloz, 2005, p. 116-121 et 172-184.

262 L.Mayaux, Droit civil : les personnes, Ellipses, Universités-Droit, 1998, n°11

263 Le législateur a mis en place l’expression « nécessité médicale » avec la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle.

264 Le respect de l’intégrité physique de la personne humaine, in Droit civil, [En ligne], https://www.cabinetaci.com/le-respect-de-lintegrite-physique-de-la-personne-humaine

265 L’article 511-2 du Code pénal stipule que :

« Le fait d’obtenir d’une personne l’un de ses organes contre un paiement, quelle qu’en soit la forme, est puni de sept ans d’emprisonnement et de 100 000 euros d’amende.

Est puni des mêmes peines, le fait d’apporter son entremise pour favoriser l’obtention d’un organe contre le paiement de celui-ci, ou de céder à titre onéreux un tel organe du corps d’autrui.

Les mêmes peines sont applicables dans le cas où l’organe obtenu dans les conditions prévues au premier alinéa provient d’un pays étranger. »

266 L’article L 1231-1 du Code de la santé publique stipule que :

« Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur.

Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur ainsi que toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur.

En cas d’incompatibilité entre la personne ayant exprimé l’intention de don et la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré en vertu des premier ou deuxième alinéas, rendant impossible la greffe, le donneur et le receveur potentiels peuvent se voir proposer le recours à un don croisé d’organes. Celui-ci consiste pour le receveur potentiel à bénéficier du don d’une autre personne ayant exprimé l’intention de don et également placée dans une situation d’incompatibilité à l’égard de la personne dans l’intérêt de laquelle le prélèvement peut être opéré en vertu des premier ou deuxième alinéas, tandis que cette dernière bénéficie du don du premier donneur. En cas de mise en œuvre d’un don croisé, les actes de prélèvement et de greffe sont engagés de façon simultanée respectivement sur les deux donneurs et sur les deux receveurs. L’anonymat entre donneur et receveur est respecté.

Le donneur, préalablement informé par le comité d’experts mentionné à l’article L. 1231-3 des risques qu’il encourt, des conséquences éventuelles du prélèvement et, le cas échéant, des modalités du don croisé, doit exprimer son consentement au don et, le cas échéant, au don croisé devant le président du tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui, qui s’assure au préalable que le consentement est libre et éclairé et que le don est conforme aux conditions prévues aux premier, deuxième et, le cas échéant, troisième alinéas. En cas d’urgence vitale, le consentement est recueilli, par tout moyen, par le procureur de la République. Le consentement est révocable sans forme et à tout moment.

L’autorisation de prélèvement sur une personne mentionnée au deuxième alinéa est délivrée, postérieurement à l’expression du consentement, par le comité d’experts mentionné à l’article L. 1231-3.

Les prélèvements sur les personnes mentionnées au premier alinéa peuvent également, sauf en cas d’urgence vitale, être soumis à l’autorisation de ce comité lorsque le magistrat chargé de recueillir le consentement l’estime nécessaire.

L’Agence de la biomédecine est informée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement d’organes à fins thérapeutiques sur une personne vivante.

Le Gouvernement remet au Parlement tous les quatre ans un rapport sur l’application du présent article, et notamment les dérogations autorisées au titre de son deuxième alinéa. »

267 L’article 511-3 du Code pénal stipule que :

« Le fait de prélever un organe sur une personne vivante majeure, y compris dans une finalité thérapeutique, sans que le consentement de celle-ci ait été recueilli dans les conditions prévues au quatrième alinéa de l’article L. 1231-1 du code de la santé publique ou sans que l’autorisation prévue aux deuxième et sixième alinéas du même article ait été délivrée est puni de sept ans d’emprisonnement et de 100 000 euros d’amende.

Est puni des mêmes peines le fait de prélever un organe, un tissu ou des cellules ou de collecter un produit en vue de don sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale, hormis les cas prévus aux articles L. 1241-3 et L. 1241-4 du code de la santé publique. »

268 L’article 511-6 du Code pénal stipule que :

« Le fait de recueillir ou de prélever des gamètes sur une personne vivante sans son consentement écrit est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende. »

269 Brigitte Feuillet, « L’acte sur le corps dans l’intérêt médical d’autrui », Cahiers Droit, Sciences & Technologies, 4 | 2014, 325-328.

270 Droit des usagers des services de psychiatrie, Droit en psychiatrie, Psycom, www.psycom.org

271 Article Bouffette L.  L’alliance thérapeutique au cœur de la relation d’aide. in : Soins, n° 764, juin 2010, pp 32-35.

272 V. C. pén., livre II, titre II, chap. II, « Des atteintes à l’intégrité physique ou psychique de la personne ».

273 DROIT DES PATIENTS ET COVID 19, Groupe ressource PSY/COVID-19 Conférence nationale des présidents de CME/CHS, 17 avril 2020

274 Règles de la commission européenne pour la prévention de la torture du conseil de l’Europe (1992) : « Le patient doit pouvoir disposer de toutes les informations utiles concernant son état de santé, la conduite de son traitement et les médicaments qui lui sont prescrits. Tout patient capable de discernement est libre de refuser un traitement ou toute autre forme d’intervention médicale. Le secret médical doit être respecté en prison dans les mêmes conditions qu’en milieu libre »

Santé en milieu carcérale, Alves Philippe, Ammane Hany, Stéphane Genève, Angel Etienne Léonard Juillet 2006, Stage d’IC Court, dos Santos

275 « L’espace dédié à l’isolement n’est pas approprié pour un confinement. Une vigilance particulière est apportée au recours aux soins sans consentement, en particulier en SPI. La sollicitation d’un tiers par un contact actif et éventuellement répété de la famille est favorisée. Comme habituellement, le recours à l’Isolement et à la contention sont limités par l’attention particulière qui est portée à la recherche de toute mesure alternative pertinente. Cette période de réorganisation majeure ne doit pas faire passer au second plan la nécessité de la réduction déterminée des pratiques de contention et d’isolement en psychiatrie publique. La très grande attention portée au patient durant cette période critique doit favoriser plus encore la recherche et l’obtention de son consentement, et limiter ainsi le recours encore trop fréquent aux soins sans consentement. »

DROIT DES PATIENTS ET COVID 19, Groupe ressource PSY/COVID-19 Conférence nationale des présidents de CME/CHS, 17 avril 2020

276 Les schémas régionaux d’organisation sanitaire ou SROS de troisième génération vont varier autour des points suivants :

– une meilleure évaluation des besoins de santé,

– une plus grande prise en compte de la dimension territoriale,

– une association plus étroite des établissements, des professionnels, des élus et des usagers,

– une véritable animation de leur mise en œuvre au sein de chaque territoire de santé. 

Une élaboration adoptée par l’ordonnance du 04 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation. Voir Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/LEGITEXT000005650913/2021-01-06/

277 Les modes d’hospitalisation sont régies par deux lois, la LOI n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge et la LOI n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Voir Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000027996629/2021-01-07/

Et Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000024312722/

Les soins psychiatriques rencontrés sont les suivants :

• Les soins psychiatriques libres

Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers : art L 3212-1 et art L 3212-3 (in Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721196/)

« La Cour administrative d’appel de Nantes, dans un arrêt du 30 décembre 1999 (AJDA, 2000-274, “ CHS de Pontorson ”) a confirmé l’annulation de la mesure d’hospitalisation en expliquant que “ bien que l’employée (en l’espèce un secrétaire de l’établissement) ne fasse pas partie du personnel soignant, elle n’était pas au nombre des tiers autorisés à demander ce type d’hospitalisation ” » voir également : Cour administrative d’appel de Nantes, 30 décembre 1999, Centre hospitalier spécialisé de Pontorson (hospitalisation à la demande d’un tiers), [En ligne], http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/cour-administrative-dappel-de-nantes-30-decembre-1999-centre-hospitalier-specialise-de-pontorson-hospitalisation-a-la-demande-dun-tiers/

Les soins psychiatriques sur décision d’un représentant sur décision d’un représentant de l’Etat : art L 3213-2 in Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000041721196/

278Article 5 de la Convention européenne des droits de l’homme, [En ligne], https://fr.wikipedia.org/wiki/Article_5_de_la_Convention_europ%C3%A9enne_des_droits_de_l%27homme#:~:text=L’article%20no%205,%C3%A0%20la%20remise%20en%20libert%C3%A9

279 « Arrêt du 4 octobre 2019 n° 405992, la haute cour administrative pose que le psychiatre qui transmet aux autorités de polices le certificat qu’il a rédigé en vue du prononcé par le préfet d’une hospitalisation sans consentement sur le fondement de l’article L3213-1 du CSP, ne méconnaît pas l’obligation au secret professionnel qui lui incombe, ni le droit du patient au respect du secret des informations le concernant. »

JuriSanté, c’est plus de 50 formations sur les thématiques juridiques en lien avec l’hôpital et les activités de santé, [En ligne], http://www.jurisante.fr/?p=5011

280 Déclaration universelle des droits de l’homme :

Art. 3 : « Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne. »

Art. 9 : « Nul ne peut être arbitrairement arrêté, détenu ni exilé. »

Accords de l’ONU sur les droits de l’homme, Pacte II (Droits civils et politiques)

Art. 9 : « (1) Tout individu a droit à la liberté et à la sécurité de sa personne. »

Art. 10 : « (1) Toute personne privée de sa liberté est traitée avec humanité et avec le respect de la dignité inhérente à la personne humaine. » in Human rights, [En ligne], https://www.humanrights.ch/fr/pfi/droits-humains-internationaux/sources-du-droit-listees-par-theme/liberte-personnelle

281 « L’existence de ces conditions doit être attestée par des certificats médicaux et la prise en charge doit être demandée au directeur de l’établissement psychiatrique par une personne proche de celle qui souffre des troubles et agissant dans son intérêt. Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande émanant d’un proche, le directeur de l’établissement de santé peut toutefois également prononcer une prise en charge, mais uniquement en cas de péril imminent pour la santé de la personne. »

SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT, Guide à l’attention des maires et des services communaux, ARS Hauts de France

282 La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objets de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge a pour objet de remédier aux difficultés d’accès aux soins psychiatriques. La loi du 27 septembre 2013 a réformé certaines dispositions de cette loi pour renforcer les garanties quant au respect des droits des patients, in Établissements de santé, sociaux et médico-sociaux Guide, Fiche 6 : les soins psychiatriques, [En ligne], 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/modeles-et-documents/guide-usagers-votre-sante-vos-droits/article/fiche-6-les-soins-psychiatriques#:~:text=La%20loi%20du%205%20juillet,d’acc%C3%A8s%20aux%20soins%20psychiatriques

283Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000349384

284Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000024312722/

285https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/modeles-et-documents/guide-usagers-votre-sante-vos-droits/article/fiche-6-les-soins-psychiatriques

286 « L’arrêt Teyssier rendu par la Cour de cassation (Req., 8 janvier 1942, DC. 1942. J. 63 ; Gaz. Pal. 1942-1, p. 177) posait qu’un chirurgien est tenu, sauf cas de force majeure, d’obtenir le consentement du malade avant de pratiquer une opération. C’est dire, bien avant la loi qui a consacré les droits du patient, que le médecin a une obligation qui a pour but de donner au patient les renseignements sans lesquels son consentement ne serait pas éclairé, et ce, au nom du respect dû à la personne humaine. » in https://www.courdecassation.fr/publications_26/rapport_annuel_36/rapport_2007_2640/etude_sante_2646/epreuve_protection_2647/necessaires_fonctionnement_2648/personnes_malades_11375.html#1.1.1.1.1

287 « Arrêt du 9 octobre 2001 (1^re Civ., 9 octobre 2001, Bull. 2001, I, n° 249, p. 157, pourvoi n° 00-14.564), la première chambre civile a énoncé que « le devoir d’information du médecin vis-à-vis de son patient trouve son fondement dans l’exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine ». La loi du 4 mars 2002 a consacré ce principe dans l’article L. 1110-2 du code de la santé publique en énonçant que « la personne malade a droit au respect de sa dignité ». » in https://www.courdecassation.fr/publications_26/rapport_annuel_36/rapport_2007_2640/etude_sante_2646/epreuve_protection_2647/necessaires_fonctionnement_2648/personnes_malades_11375.html#1.1.1.1.1

288 « La cour d’appel de Versailles du 11 octobre 2016 : infirme un maintien d’hospitalisation au motif que l’article L3213-1 du csp impose une garantie de neutralité résultant de la nécessité d’une évaluation médicale pratiquée par un médecin extérieur indépendant de l’établissement. La Cour cassation dans son arrêt du 15 juin 2017 casse l’ordonnance du juge d’appel et rétablit l’application de la loi en rappelant que le CM initial en SPDRE peut être rédigé par un médecin non psychiatre de l’établissement. La CA a ajouté une condition à la loi et l’a donc violée. La Cour compare les deux statuts SPDT/SPI et SDRE au regard des deux textes et précise que pour le SPDT/SPPI, c’est l’appartenance du médecin à l’établissement qui est visée, alors que le SPDRE vise la spécialité du praticien de l’établissement (médecin psychiatre n’appartenant pas à l’établissement d’accueil). »

JuriSanté, c’est plus de 50 formations sur les thématiques juridiques en lien avec l’hôpital et les activités de santé, [En ligne], http://www.jurisante.fr/?p=5011

289 « La Cour de cassation s’est prononcée sur la légalité de l’autorisation d’hospitalisation en soins psychiatriques sans consentement prononcée par le directeur d’un établissement habilité à cet effet, eu égard à son caractère rétroactif, exclusivement dans un avis du 11 juillet 2016, concernant la mise en œuvre d’une telle mesure à la demande d’un préfet. »

Philippe de Niort, LES DROITS DE LA PERSONNE HOSPITALISÉE EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT POUR PÉRIL IMMINENT, [En ligne], 2020, https://www.village-justice.com/articles/les-droits-personne-hospitalisee-soins-psychiatriques-sans-consentement-pour,36156.html#:~:text=L’hospitalisation%20en%20soins%20psychiatriques,Code%20de%20la%20sant%C3%A9%20publique.&text=l’existence%20d’un%20p%C3%A9ril%20imminent

290Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000029370748/2014-10-01/

291 « L’article 222 du code pénal prévoit que les personnes déclarées pénalement irresponsables pour maladie ou pour intoxication chronique sont acquittées et internées dans un centre psychiatrique spécialisé. L’internement en centre psychiatrique constitue l’une des mesures de sûreté prévues par le code pénal. » in SERVICE DES ETUDES JURIDIQUES, L’irresponsabilité pénale des malades mentaux, [En ligne], 2004, https://www.senat.fr/lc/lc132/lc132_mono.html#:~:text=L’article%20222%20du%20code,pr%C3%A9vues%20par%20le%20code%20p%C3%A9nal.

292 De droit commun quand elle s’accompagne d’une demande d’un tiers et de deux certificats médicaux qui concordent avec la demande.

293 Contexte de la modification de la loi du 27 juin 1990 pour répondre aux exigences constitutionnelles : La nouvelle loi devait proposer une alternative aux hospitalisations sous contrainte tout en respectant la liberté individuelle.

294https://www.allodocteurs.fr/maladies/psychiatrie/urgences-psychiatriques-quand-faut-il-hospitaliser_19108.html

295 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000349384/2020-09-15/

296 Contexte de la modification de la loi du 27 juin 1990 dans l’actualité du plan de Santé Mentale 2005-2008 : Le plan de santé mental (2005-2008) initié par le ministre Philippe Douste-Blazy devait définir un nouvel équilibre tenant compte de multiples avancées.

297 Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre), Hospitalisation pour troubles mentaux, [En ligne], 2021, https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F761

298 75 % des adultes et 97 % des enfants et adolescents soignés par les services publics de psychiatrie ne sont jamais hospitalisés, mais suivis en ambulatoire (DREES, 2003).

299La loi du 5 juillet 2011 a réformé les modalités de soins en psychiatrie définies dans le Code de la santé publique. Elle les a mises en conformité avec les exigences constitutionnelles : pas de restriction à la liberté d’aller et venir sans contrôle systématique du juge judiciaire.

« La loi pose le principe du consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux, énonce l’exception des soins sans consentement et définit ses modalités d’application. La loi considère que, dans ce cas, c’est plus l’absence de soins qui crée préjudice au patient que leur mise en œuvre sans son consentement. » in :

Une intervention en public, la publication d’une brochure d’information, une nouvelle formation, [En ligne], http://www.psycom.org/Espace-Presse/Sante-mentale-de-A-a-Z/Soins-psychiatriques-et-consentement

300Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000028016782/2013-09-30/#:~:text=3213%2D3%2C%20la%20personne%20faisant,mani%C3%A8re%20appropri%C3%A9e%20%C3%A0%20cet%20%C3%A9tat

301Soins Psychiatriques Libres ou SPL, voir : LES DIFFÉRENTS MODES D’HOSPITALISATION, [En ligne], https://www.ch-montpon.fr/offre-de-soins/les-differents-modes-dhospitalisation/

302 Soins Psychiatriques à la demande d’un tiers ou SPDT/SPDTU, voir : LES DIFFÉRENTS MODES D’HOSPITALISATION, [En ligne], https://www.ch-montpon.fr/offre-de-soins/les-differents-modes-dhospitalisation/

303 Soins Psychiatriques à la demande d’un représentant de l’Etat ou SPDRE, voir LES DIFFÉRENTS MODES D’HOSPITALISATION, [En ligne], https://www.ch-montpon.fr/offre-de-soins/les-differents-modes-dhospitalisation/

304Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000024312722/

305Loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 modifiant certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, [En ligne], http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/loi-n-2013-869-du-27-septembre-2013-modifiant-certaines-dispositions-issues-de-la-loi-n-2011-803-du-5-juillet-2011-relative-aux-droits-et-a-la-protection-des-personnes-faisant-lobjet-de/

306 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000029362944/2020-09-21/

307 « Ce certificat médical doit constater :

– l’existence de troubles mentaux rendant impossible le consentement de la personne concernée ;

– un état mental imposant des soins immédiats assortis soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous la forme de soins ambulatoires, de soins à domicile, d’une hospitalisation à domicile, de séjours à temps partiel ou de courte durée à temps complet effectués dans un établissement mentionné à l’article L3222-1 ;

– les caractéristiques de la maladie ;

– la nécessité de recevoir des soins ;

– l’existence d’un péril imminent. » voir : Philippe de Niort, LES DROITS DE LA PERSONNE HOSPITALISÉE EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT POUR PÉRIL IMMINENT, [En ligne], 2020, https://www.village-justice.com/articles/les-droits-personne-hospitalisee-soins-psychiatriques-sans-consentement-pour,36156.html#:~:text=L’hospitalisation%20en%20soins%20psychiatriques,Code%20de%20la%20sant%C3%A9%20publique.&text=l’existence%20d’un%20p%C3%A9ril%20imminent

308 Il faut savoir que le médecin en pratique doit renseigner spontanément le patient. « Il doit lui communiquer de manière objective et complète toutes les informations nécessaires pour que celui-ci puisse consentir au traitement en toute connaissance de cause. » in Information en santé publique, L’essentiel sur les droits des patients.

309 « Dans le cadre de la précision d’une instruction interministérielle en date du 15 septembre 2014 (instruction interministérielle DGS/MC4/DGOS/DLPAJ n° 2014-262 du 15 septembre 2014 relative à l’application de la loi n° 2013-869 du 27 septembre 2013 visant à modifier certaines dispositions issues de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge) « […] les décisions relatives aux mesures de soins psychiatriques sont fondées sur des certificats ou des avis médicaux qui seuls permettent de les motiver, qu’il s’agisse des mesures initiales, de leur maintien, de leurs aménagements ou de leur levée. […] La loi exige, dans la plupart des cas, que les certificats et avis adressés aux préfets ou aux juges soient circonstanciés. ».

Le certificat est un document médico-légal car c’est l’un des actes sur lesquels le préfet ou le directeur d’établissement s’appuie pour prendre sa décision, puis à partir desquels le juge des libertés et de la détention (JLD) forge sa décision.

Si le certificat médical ou l’avis n’est pas suffisamment précis ou motivé :

• Le préfet ou le directeur de l’établissement ne peut pas se prononcer, ni prendre de décision, le cas échéant la décision du préfet ou du directeur d’établissement peut être annulée par la juridiction compétente ;
• Le JLD peut décider de lever la mesure d’hospitalisation pour ce motif, s’agissant de la mise en jeu de libertés individuelles »

Fiche mémo Aide à la rédaction des certificats et avis médicaux dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement d’une personne majeure à l’issue de la période d’observation de 72 heures, Mars 2018, Haute Autorité de Santé (HAS)

310Il faut remarquer que toute cette situation concerne surtout le patient atteint de troubles mentaux majeurs.

311Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000024316472/2011-08-01/#:~:text=Article%20L3211%2D1,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=Toute%20personne%20faisant%20l’objet,%C3%A0%20son%20lieu%20de%20r%C3%A9sidence.

312Article L. 3211-3 alinéas 4 et 5 du code de la santé publique, [En ligne],

313 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000024316472/2011-08-01/#:~:text=Article%20L3211%2D1,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=Toute%20personne%20faisant%20l’objet,%C3%A0%20son%20lieu%20de%20r%C3%A9sidence.

314In Certificats de la période d’observation et de soins :

• « soit sous la forme de sorties d’une durée maximale de 12 heures accompagnées notamment par un ou plusieurs membres du personnel de l’établissement ou par un membre de sa famille,
• soit sous la forme de sorties non accompagnées d’une durée maximale de 48 heures. »

Certificat, [En ligne], http://www.certifmed.fr/certificat-6-55-i.html

315 Décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000041746694/

316Marie-Noëlle Vacheron, Xavier Laqueille, L’admission en soins psychiatriques sous contrainte : apports et limites de la loi du 5 juillet 2011, [En ligne], 2012, https://www.cairn.info/revue-laennec-2012-1-page-10.htm#

317Loi Esquirol sur les aliénés du 30 juin 1838, [En ligne], https://psychiatrie.crpa.asso.fr/1838-06-30-Loi-Esquirol-sur-les-alienes-du-30-juin-1838

318Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000349384/2020-09-27/

319Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-6-libre-choix

320Loi Kouchner [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000227015/2020-09-27/

321La protection sociale complémentaire, [En ligne], 2021, http://prevention.sham.fr/Prevention/Accueil/Droit-Pratiques/Dossier/3-Reforme-de-la-psychiatrie-suivi-du-patient

322 La loi du 5 juillet 2011 a pour but de réformer les modalités de soins en psychiatrie définies dans le Code de la santé publique afin de les mettre en conformité avec les exigences constitutionnelles.

323Code de la santé publique [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000028016798/2013-09-30/#:~:text=Article%20L3211%2D2%2D1,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=I.,en%20soins%20psychiatriques%20sans%20consentement.

324 Les mesures d’obligation de soin et plus précisément d’injonction thérapeutique sont adossées à un cadre juridique et légal. Cf. : la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l’usage illicite des substances vénéneuses.

325 La loi du 5 juillet 2011 a réformé les modalités de soins en psychiatrie définies dans le Code de la santé publique. Elle les a mises en conformité avec les exigences constitutionnelles : pas de restriction à la liberté d’aller et venir sans contrôle systématique du juge judiciaire.

« La loi pose le principe du consentement aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux, énonce l’exception des soins sans consentement et définit ses modalités d’application. La loi considère que, dans ce cas, c’est plus l’absence de soins qui crée préjudice au patient que leur mise en œuvre sans son consentement. »

Une intervention en public, la publication d’une brochure d’information, une nouvelle formation, [En ligne], http://www.psycom.org/Espace-Presse/Sante-mentale-de-A-a-Z/Soins-psychiatriques-et-consentement

326Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000039280004/2020-01-01/

327Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000024313807/2012-07-01/

328Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789, [En ligne], https://www.conseil-constitutionnel.fr/le-bloc-de-constitutionnalite/declaration-des-droits-de-l-homme-et-du-citoyen-de-1789

329Déclaration universelle des droits de l’homme, [En ligne], https://www.un.org/fr/universal-declaration-human-rights/

330Convention européenne des droits de l’homme, [En ligne], https://www.echr.coe.int/Pages/home.aspx?p=basictexts&c=fre

331Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000349384/

332Dossier bibliographique, Santé mentale et organisation des soins, Émilie BEC, Dr Françoise CAYLA, Nathalie BEL, Avril 2017.

BEC Emilie, BEL Nathalie, CAYLA Françoise, Santé mentale et organisation des soins. Dossier, [En ligne], 2017, http://www.bib-bop.org/base_bib/bib_detail.php?ref=19706&titre=sante-mentale-et-organisation-des-soins-dossier

333 Maladie mentale, [En ligne], 2018, https://www.quebec.ca/sante/problemes-de-sante/sante-mentale-maladie-mentale/

334 Maladie mentale, [En ligne], 2018, https://www.quebec.ca/sante/problemes-de-sante/sante-mentale-maladie-mentale/

335Code de la santé publique [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000028016798/2013-09-30/#:~:text=Article%20L3211%2D2%2D1,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=I.,en%20soins%20psychiatriques%20sans%20consentement.

336 SAISINE N°2 : « La loi précise la nécessité de respecter la liberté d’aller et venir dans les services de psychiatrie. Cependant, chaque patient peut-il bénéficier de cette liberté ? »

337Michel Patris, Psychiatrie et justice : quel avenir pour ce couple infernal ? [En ligne], 2001, https://www.cairn.info/revue-journal-francais-de-psychiatrie-2001-2-page-10.htm#

338Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000024312722/

339 Représentant l’ensemble des données recueillies pour les établissements publics, les participants au service public hospitalier PSPH, les établissements privés à objectif qualifié national OQN, Source agence technique de l’information sur l’hospitalisation ATIH

340R.A Castel, L’ordre psychiatrique, l’âge d’or de l’aliénisme, Paris, 1976, p.58

341 Ph. Merlin, op. cit, T.II, p.345

342Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000024316519/2020-10-12/#:~:text=Article%20L3211%2D2,-Modifi%C3%A9%20par%20LOI&text=Une%20personne%20faisant%20l’objet,soign%C3%A9s%20pour%20une%20autre%20cause

343 Guide pratique pour les soins psychiatriques sans consentement, [En ligne], 2019, https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/guide-pratique-pour-les-soins-psychiatriques-sans-consentement

344Code de déontologie, [En ligne],

345La protection des malades mentaux par le droit civil, Gilles-Raoul Cormeil, p. 59-72

346 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000317513

347Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000430707&categorieLien=id

348 « Le dossier médical d’un détenu est important à connaître pour des raisons de prévention de maladies infectieuses et de gestion de répartition des détenus dans les prisons. Un psychologue est souvent présent pour accompagner les détenus durant leur emprisonnement et pour gérer les éventuelles angoisses dues à l’incarcération elle-même. Il est déjà arrivé que des individus ne devant passer qu’une seule nuit en prison tentent de mettre fin à leur vie à cause des angoisses et des émotions suscitées uniquement par l’emprisonnement. Ce sont des cas dits de « psychoses carcérales » qui sont, à des degrés de gravités différents, relativement fréquents. On ne se rend peut-être pas spontanément compte de tout ce qui peut se passer dans la tête d’un individu qui se fait emprisonner, d’où le rôle important des psychologues. »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

349Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006527558&cidTexte=LEGITEXT000006071194&dateTexte=19581005

350 Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre), Hospitalisation pour troubles mentaux, [En ligne], 2021, https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F761

351 Hospitalisation d’office, soins psychiatriques, hospitalisation complète? [En ligne], https://www.cabinet-gardet.com/hospitalisation-sous-contrainte.php#:~:text=La%20loi%20n%C2%B02013,la%20forme%20d’hospitalisation%20compl%C3%A8te.

352 Hospitalisation d’office, soins psychiatriques, hospitalisation complète? [En ligne], https://www.cabinet-gardet.com/hospitalisation-sous-contrainte.php#:~:text=La%20loi%20n%C2%B02013,la%20forme%20d’hospitalisation%20compl%C3%A8te.

353Conférence de consensus-Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligation de soins et de sécurité en date du 24 et 25 novembre 2004-Paris (ministère des solidarités, de la santé et de la famille) – Avec la participation de la Fédération Hospitalière de France (FHF) et de l’ANAES, in https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/Liberte_aller_venir_long.pdf

354 Henckes Nicolas, « Un tournant dans les régulations de l’institution psychiatrique : la trajectoire de la réforme des hôpitaux psychiatriques en France de l’avant-guerre aux années 1950. », Genèses 3/2009 (n° 76), p. 76-98 ; Fennell Phil, Treatment Without Consent; Law, Psychiatry and the Treatment of Mentally Disordered People since 1845, Routledge, 1996

355 SAISINE N°2 : « La loi précise la nécessité de respecter la liberté d’aller et venir dans les services de psychiatrie. Cependant, chaque patient peut-il bénéficier de cette liberté ?” CPN, Comité d’éthique

356 LA PRIVATION DE LA LIBERTÉ D’ALLER ET VENIR DU PATIENT EN PSYCHIATRIE, [En ligne], https://www.weka.fr/sante/dossier-pratique/droits-des-patients-et-des-residents-dt60/la-privation-de-la-liberte-d-aller-et-venir-du-patient-en-psychiatrie-10249/

357 Circulaire n° 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 (Circulaire Veil) portant sur le rappel des principes relatifs à l’accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux, Paris, le 19 juillet 1993

358 CAPACITÉ DE DISCERNEMENT ET AUTONOMIE DU PATIENT, UNE PRÉOCCUPATION CENTRALE DANS LE SOIN AU PATIENT, Conseil d’éthique clinique, hôpitaux universitaires Genève

359 Ibid.

360Grainne NEILSON et Gary CHAIMOWITZ, Le consentement libre et éclairé aux soins en psychiatrie, [En ligne], 2015, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4459250/#:~:text=En%20psychiatrie%2C%20comme%20dans%20d,fruit%20d’une%20certaine%20r%C3%A9flexion.

361 https://www.proinfirmis.ch/fr/guide-juridique/protection-de-ladulte/capacite-de-discernement-et-capacite-dexercer-les-droits-civils.html

362« Un consentement éclairé peut être demandé au patient lors d’un examen clinique habituel dont certains gestes peuvent être désagréables et à l’occasion d’investigations complémentaires qui peuvent être sensibles sans pour autant être invasives ou physiquement délicates », in Consentement éclairé et désignation d’une personne de confiance, [En ligne], https://www.france-assos-sante.org/66-millions-dimpatients/patients-vous-avez-des-droits/consentement-aux-soins/

363 Définition : « Avant de donner son consentement aux soins, le patient doit bénéficier d’informations loyales, claires et adaptées à son degré de compréhension de la part des équipes soignantes et médicales tout en étant libre de toute pression ou contrainte. Donner son consentement éclairé implique de connaître les alternatives thérapeutiques envisageables, c’est-à-dire les autres moyens de traiter le(s) problème(s) de santé rencontré(s) avec leurs avantages et leurs inconvénients », in Consentement éclairé et désignation d’une personne de confiance, [En ligne], https://www.france-assos-sante.org/66-millions-dimpatients/patients-vous-avez-des-droits/consentement-aux-soins/

364 Appréciation de la capacité de discernement des patients: procédure d’aide à l’usage des médecins, J.-B. Wasserfallena Direction médicale, F. Stiefel Service de Psychiatrie de liaison, S. Clarke Division de Neuropsychologie, A. CrespoUnité des Affaires Juridiques et Ethiques, Schweizerische Ärztezeitung / Bulletin des médecins suisses / Bollettino dei medici svizzeri •2004;85: Nr 32/33

365« Le psychiatre face au refus de traitement : une démarche clinique et juridique », Schizophrénie, délires et thérapie cognitive Volume 24, numéro 1, printemps 1999, in Claire Gamache et Frédéric Millaud, Le psychiatre face au refus de traitement : une démarche clinique et juridique, [En ligne], 2006, https://id.erudit.org/iderudit/031590ar

366 Pierre Micheletti, Psychiatre, un métier à risques, [En ligne], 2014, https://esprit.presse.fr/article/pierre-micheletti/psychiatre-un-metier-a-risques-37751

367Jean-François BAUDURET, Chronique sur 35 ans de sectorisation psychiatrique, [En ligne], 2002, http://www.ch-le-vinatier.fr/orspere-samdarra/rhizome/anciens-numeros/rhizome-n9-la-psychiatrie-publique-en-question-2eme-volet-un-heritage-a-reinventer/chronique-sur-35-ans-de-sectorisation-psychiatrique-1960-1995-1271.html

368Pierre Micheletti, Psychiatre, un métier à risques, [En ligne], 2014, https://esprit.presse.fr/article/pierre-micheletti/psychiatre-un-metier-a-risques-37751

369« 5 % de la population de notre pays présente des troubles psychiatriques ; 30 % montre des signes de souffrance mentale ; le budget global de la santé consacre 10 % de son volume aux troubles psychiatriques ; à tous les âges, les maladies liées à la santé mentale sont parmi les cinq premières causes d’affections de longue durée dans les statistiques de l’assurance-maladie. », in Pierre Micheletti, Psychiatre, un métier à risques, [En ligne], 2014, https://esprit.presse.fr/article/pierre-micheletti/psychiatre-un-metier-a-risques-37751

370« En effet, la loi de décembre 2017 précise que les onze vaccins sont obligatoires “sauf contre-indication médicale reconnue”, dont la légitimité est souvent jugée “au cas par cas”, estime Mme Bergel. »

La loi de décembre 2017 a supprimé les peines de six mois de d’emprisonnement et de 3.750 euros d’amende spécialement prévues contre les parents refusant “les obligations de vaccination”.

Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-36-consentement-patient

371Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-36-consentement-patient

372 Anciennement, au lieu et place des onze vaccins obligatoires, seulement trois étaient obligatoires pour les enfants.

373« Selon ce professeur, elle s’applique aussi à la loi de décembre 2017, car “elle n’a fait qu’étendre l’obligation de trois à onze vaccins”. »

Thomas Saint-Cricq, Non, une loi de 2002 sur le consentement des patients ne permet pas d’éviter les vaccins obligatoires, [En ligne], Décembre 2020, https://factuel.afp.com/non-une-loi-de-2002-sur-le-consentement-des-patients-ne-permet-pas-deviter-les-vaccins-obligatoires

374 C’est une explication de Jérôme Peigné, professeur en droit de de la santé à l’Université de Paris, voir

Thomas Saint-Cricq, Non, une loi de 2002 sur le consentement des patients ne permet pas d’éviter les vaccins obligatoires, [En ligne], Décembre 2020, https://factuel.afp.com/non-une-loi-de-2002-sur-le-consentement-des-patients-ne-permet-pas-deviter-les-vaccins-obligatoires

375 “En l’état actuel du droit français, la vaccination contre la COVID-19 ne peut pas être imposée. Elle nécessite donc une information objective et loyale de tous les individus, y compris des médecins prescripteurs. Toutes les personnes doivent pouvoir exprimer leur volonté d’être ou non vaccinées et respectées dans leur choix, y compris si elles présentent des troubles intellectuels.”

Académie Nationale de Médecine, Quel consentement à la vaccination contre la Covid-19 pour les personnes âgées résidant en établissements? [En ligne], 24 Décembre 2020, https://www.academie-medecine.fr/quel-consentement-a-la-vaccination-contre-la-covid-19-pour-les-personnes-agees-residant-en-etablissements/?lang=en

376Emilie Gautreau, Covid-19 : cinq questions autour du consentement à la vaccination en Ehpad, [En ligne], 04 Janvier 2021, https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/vaccin/covid-19-cinq-questions-autour-du-consentement-a-la-vaccination-en-ehpad_4244169.html

377 Article L.3111-2 du code de la santé publique : « la justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants »

Article L3116-4 : « Le refus de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels on exerce l’autorité parentale ou dont on assure la tutelle aux obligations de vaccination prévues aux articles L. 3111-2, L. 3111-3 et L. 3112-1 ou la volonté d’en entraver l’exécution sont punis de six mois d’emprisonnement et de 3 750 Euros d’amende.

378 Le gouvernement a prévu la création d’un fichier permettant notamment “d’assurer la traçabilité du recueil du consentement”. “L’ensemble de la procédure (consultation pré-vaccinale, consentement, vaccination, suivi) est inscrit dans le dossier médical du résident et retracé dans le système d’information de suivi de la vaccination (VACCIN-COVID).”

Michaël Bloch, Vaccin contre le Covid-19 : qu’est-ce que le consentement? [En ligne], 30 décembre 2020, https://www.lejdd.fr/Societe/vaccin-contre-le-covid-19-quest-ce-que-le-consentement-4015419

379 Alice Le Dréau, Santé : le consentement éclairé, de quoi s’agit-il ? [En ligne], 14 décembre 2020, https://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sante-consentement-eclaire-quoi-sagit-2020-12-14-1201130073

380« En donnant l’information la plus complète possible aux malades », commente Miguel Jean, médecin au CHU de Nantes. Dans son bureau, le praticien, spécialisé en biologie de la reproduction, est régulièrement confronté à des décisions médicales délicates. Il a appris à éclairer ses patients.

Alice Le Dréau, Santé : le consentement éclairé, de quoi s’agit-il ? [En ligne], 14 décembre 2020, https://www.la-croix.com/Sciences-et-ethique/Sante-consentement-eclaire-quoi-sagit-2020-12-14-1201130073

381 « Il rappelle également que ni la loi ni la jurisprudence ne précisent les critères permettant de distinguer la personne en état d’exprimer sa volonté de celle qui ne l’est pas et qu’il s’agit souvent d’une analyse au cas par cas. » 

Emilie Gautreau, Covid-19 : cinq questions autour du consentement à la vaccination en Ehpad, [En ligne], 04 Janvier 2021, https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/vaccin/covid-19-cinq-questions-autour-du-consentement-a-la-vaccination-en-ehpad_4244169.html

382Michaël Bloch, Vaccin contre le Covid-19 : qu’est-ce que le consentement? [En ligne], 30 décembre 2020, https://www.lejdd.fr/Societe/vaccin-contre-le-covid-19-quest-ce-que-le-consentement-4015419

383« Une fois l’accord donné pour se faire vacciner, le résident a la possibilité de “révoquer son consentement – par tout moyen y compris verbal ou non verbal – (…) et ce jusqu’au dernier moment avant l’injection du vaccin.” »

Michaël Bloch, Vaccin contre le Covid-19 : qu’est-ce que le consentement? [En ligne], 30 décembre 2020, https://www.lejdd.fr/Societe/vaccin-contre-le-covid-19-quest-ce-que-le-consentement-4015419

384 « Convention relative aux droits de l’enfant, observations générales No 4 (CRC/C/GC/4, 1er juillet 2003) et No 15 (CRC/C/GC/15, 17 avril 2013) »

385D’après l’observation générale No 4 (CRC/C/GC/4, 1er juillet 2003), « il faut permettre aux adolescents d’exprimer librement leurs opinions et celles-ci doivent être dûment prises en considération, conformément à l’article 12 de la Convention ».

386« Cependant, dans de plus en plus de pays, l’âge du consentement aux actes médicaux est inférieur à celui de la majorité, ce qui permet aux adolescents de le donner pour certaines interventions comme l’accès à la contraception ou le dépistage du VIH. Certains pays ont fixé spécifiquement à 12 ans l’âge du consentement pour la vaccination contre le papillomavirus humain (PVH). »

Considérations relatives au consentement à la vaccination des enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans, Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

387 « Une enquête menée en 2012 par l’OMS, dans 34 pays sélectionnés de quatre régions, sur les procédures de consentement à la vaccination des 6–17 ans a montré que la moitié environ des pays ayant répondu utilisent le consentement écrit pour la vaccination dans cette classe d’âge. »

Considérations relatives au consentement à la vaccination des enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans, Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

388 En matière de vaccination non obligatoire, le Conseil d’état, dans un arrêt des Chambres réunies du 4 octobre 2019, s’est prononcé sur le cas de deux filles mineurs âgées de 12 et 13 ans qui se sont vues vacciner contre le papillomavirus humain lors d’un rendez-vous chez un pédiatre, accompagnées de la mère. Le père, qui s’y opposait, a déposé plainte contre le médecin et la Chambre disciplinaire nationale de l’Ordre des médecins a infligé un blâme au pédiatre vaccinateur qui s’est pourvu en cassation.

Sophia Binet et Marine Orignac Fedrigo, AUTORITÉ PARENTALE ET VACCINATION DES ENFANTS CONTRE LA COVID-19, [En ligne], 02/12/2020, https://www.village-justice.com/articles/autorite-parentale-vaccination-des-enfants-contre-covid,37349.html

389Sophia Binet et Marine Orignac Fedrigo, AUTORITÉ PARENTALE ET VACCINATION DES ENFANTS CONTRE LA COVID-19, [En ligne], 02/12/2020, https://www.village-justice.com/articles/autorite-parentale-vaccination-des-enfants-contre-covid,37349.html

390Sophia Binet et Marine Orignac Fedrigo, AUTORITÉ PARENTALE ET VACCINATION DES ENFANTS CONTRE LA COVID-19, [En ligne], 02/12/2020, https://www.village-justice.com/articles/autorite-parentale-vaccination-des-enfants-contre-covid,37349.html

391 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000024313807/2012-07-01/

392 « De plus, les détenus sont, lors de leur incarcération, souvent en période de vulnérabilité et de difficultés émotionnelles. Les détenus qui souffrent de troubles d’ordre psychiatrique sont repérés soit durant leur visite à l’entrée dans la prison, soit lors des consultations chez le médecin lors de leur séjour en prison. Une fois que ce dernier perçoit des troubles de comportement suggérant des affections d’ordre psychiatrique chez un détenu, il prend la décision de l’envoyer chez le psychiatre. »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

393« Le dossier médical d’un détenu est important à connaître pour des raisons de prévention de maladies infectieuses et de gestion de répartition des détenus dans les prisons. Un psychologue est souvent présent pour accompagner les détenus durant leur emprisonnement et pour gérer les éventuelles angoisses dues à l’incarcération elle-même. Il est déjà arrivé que des individus ne devant passer qu’une seule nuit en prison tentent de mettre fin à leur vie à cause des angoisses et des émotions suscitées uniquement par l’emprisonnement. Ce sont des cas dits de « psychoses carcérales » qui sont, à des degrés de gravités différents, relativement fréquents. On ne se rend peut-être pas spontanément compte de tout ce qui peut se passer dans la tête d’un individu qui se fait emprisonner, d’où le rôle important des psychologues. »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève

394Qu’est-ce qu’un juge des libertés et de la détention (JLD) ?, [En ligne], 2019, https://www.vie-publique.fr/fiches/38261-juge-des-libertes-et-de-la-detention-jld-lois-de-2000-et-2016#:~:text=Le%20juge%20des%20libert%C3%A9s%20et,judiciaire%20%C3%A0%20compter%20de%202020).&text=Il%20est%20%C3%A9galement%20comp%C3%A9tent%20en,n’a%20pas%20fait%20droit

395Loi du 27 septembre 2013 [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000033011065/

396Qu’est-ce qu’un juge des libertés et de la détention (JLD) ?, [En ligne], 2019, https://www.vie-publique.fr/fiches/38261-juge-des-libertes-et-de-la-detention-jld-lois-de-2000-et-2016#:~:text=Le%20juge%20des%20libert%C3%A9s%20et,judiciaire%20%C3%A0%20compter%20de%202020).&text=Il%20est%20%C3%A9galement%20comp%C3%A9tent%20en,n’a%20pas%20fait%20droit

397Établissements de santé, sociaux et médico-sociaux Guide, Fiche 6 : les soins psychiatriques, [En ligne], 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/modeles-et-documents/guide-usagers-votre-sante-vos-droits/article/fiche-6-les-soins-psychiatriques#:~:text=La%20loi%20du%205%20juillet,d’acc%C3%A8s%20aux%20soins%20psychiatriques

398« Elle reçoit les réclamations des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques sans leur consentement sur décision du directeur de l’établissement, sur décision du représentant de l’État et des personnes détenues atteintes de troubles mentaux). Elle examine la situation, des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et obligatoirement de celles admises en cas de péril imminent ou celle des patients dont le séjour se prolonge au-delà d’une année. Elle veille avec les commissions des relations des usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) à la qualité des soins et à la relation entre les équipes et les patients.» in Le tiers demandeur aux soins psychiatriques sans consentement, [En ligne], 2019, https://www.ch-annecygenevois.fr/sites/default/files/plaquette_infos_tiers_vu_05-2019.pdf

399 Code de déontologie, [En ligne] https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000227015/

400A quoi sert la Commission des Usagers – CDU ?, [En ligne], 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/recours-des-usagers/article/a-quoi-sert-la-commission-des-usagers-cdu

401Loi n° 2007-1545 du 30 octobre 2007 [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000279700/2020-10-18/

402Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-6-libre-choix#:~:text=Le%20m%C3%A9decin%20doit%20respecter%20le,il%20accorde%20%C3%A0%20son%20m%C3%A9decin.

403 Secret médical : respect, partage, dérogation et violation, Patients, vos droits [En ligne], https://www.france-assos-sante.org/66-millions-dimpatients/patients-vous-avez-des-droits/le-secret-medical/#:~:text=Le%20secret%20m%C3%A9dical%20s’impose,et%20de%20secret%20m%C3%A9dical%20partag%C3%A9.

404 Nadine POULET, Information du patient et consentement éclairé en matière médicale, [En ligne], 2018, https://www.unilim.fr/trahs/1174

405Code de la santé publique [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000041721183/2020-10-01/#:~:text=Toute%20personne%20faisant%20l’objet,%C3%A0%20son%20lieu%20de%20r%C3%A9sidence.

406Services de soins psychiatriques à domicile [En ligne], https://www.smc.asso.fr/HAD-hospitalisation-a-domicile.php#:~:text=A%20Domicile,d’en%20raccourcir%20la%20dur%C3%A9e

407 « Les droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose »

La Loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner consacre deux principes étroitement liés l’un à l’autre : le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements qui lui sont proposés, et son corollaire, le droit du patient d’être informé sur son état de santé.

Article L1111-1-1 du Code de la santé :

« Un service public, placé sous la responsabilité du ministre chargé de la santé, a pour mission la diffusion gratuite et la plus large des informations relatives à la santé et aux produits de santé, notamment à l’offre sanitaire, médico-sociale et sociale auprès du public. » in Code de la santé publique [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGIARTI000006685757/2017-03-31/#:~:text=Article%20L1111%2D1%2D1,-Cr%C3%A9ation%20LOI%20n&text=Un%20service%20public%2C%20plac%C3%A9%20sous,et%20sociale%20aupr%C3%A8s%20du%20public.

408Jody Lofchy et al., La psychiatrie d’urgence : formation et pratique clinique, [En ligne], 2015, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4500190/

409 HAD : hospitalisation à domicile

410Dr Rachel Bocher, psychiatre au CHU de Nantes et présidente de l’Inter syndicat national des praticiens hospitaliers (INPH), [En ligne], https://www.chu-nantes.fr/dr-rachel-bocher

411 « L’Hospitalisation à domicile (HAD) permet d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation avec hébergement. Elle assure, au domicile du malade, des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés. Les soins délivrés en hospitalisation à domicile se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par leur complexité, leur durée et la fréquence des actes.Les établissements d’HAD sont des établissements de santé, soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement. »

Qu’est-ce que l’HAD ? [En ligne], https://www.fnehad.fr/quest-ce-que-lhad/

L’ HAD (hospitalisation à domicile) est mise en œuvre sur prescription médicale d’un médecin hospitalier ou du médecin traitant et après évaluation de la situation par l’équipe de coordination de l’HAD. L’équipe de l’HAD se rend toujours au préalable au domicile pour vérifier si les conditions de la prise en charge y sont réunies. Le cas échéant, certains aménagements peuvent être nécessaires, par exemple l’installation d’un lit médicalisé.

L’HAD [En ligne], https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-a-domicile/beneficier-de-soins-a-domicile/lhad-hospitalisation-a-domicile

412Anne-Marie ARMANTERAS DE SAXCE – Membre du collège de la Haute Autorité de Santé, « Intervention le 23 novembre à 16h, « Vers une guidance des bonnes pratiques en santé mentale en France »

« Diplômée de l’École nationale de la santé publique (actuelle EHESP), Anne-Marie Armanteras-de Saxcé a occupé diverses fonctions de direction dans le secteur hospitalier.  Elle a été, au début de sa carrière, en charge de plans directeurs hospitaliers au sein de l’assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) puis directrice d’établissements de l’AP-HP : hôpital mère-enfant Robert-Debré, GH Bichat-Claude-Bernard, GH Pitié-Salpêtrière. Elle a ensuite exercé la fonction de directrice exécutive du groupement hospitalo-universitaire Nord de l’AP-HP. Devenue directrice générale de la fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild en 2009, elle a occupé la responsabilité de déléguée régionale Ile-de-France de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP) de janvier 2011 jusqu’en 2012. En 2013, elle rejoint l’ARS Ile-de-France en qualité de directrice du pôle Établissement de santé puis a été nommée directrice de l’offre de soins et médico-sociale de l’ARS Ile-de-France en 2014. En avril 2016, elle devient Directrice générale de l’offre de soins (DGOS) au ministère de la Santé et des Affaires sociales. Nommée le 10 avril 2017 membre du collège de la HAS, elle y préside la commission certification des établissements de santé (CCES) et la commission sociale et médico-sociale. »

Anne-Marie ARMANTERAS DE SAXCE, Vers une guidance des bonnes pratiques en santé mentale en France, [En ligne], http://www.adesm.fr/evenements/journees-adesm/intervenants-au-congres-2018-de-ladesm/anne-marie-armanteras-de-saxce/

413 HAD en psychiatrie : une alternative à l’hospitalisation en quête de reconnaissance [En ligne], https://www.m-soigner.com/grand-angle/economie-et-organisation/553-had-en-psychiatrie-une-alternative-a-l%E2%80%99hospitalisation-en-quete-de-reconnaissance.html

414 Circulaire DHOS/E 2/E 4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé, [En ligne], https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2004/04-18/a0181350.htm

415 « L’Hospitalisation à domicile (HAD) permet d’éviter ou de raccourcir une hospitalisation avec hébergement. Elle assure, au domicile du malade, des soins médicaux et paramédicaux, continus et coordonnés. Les soins délivrés en hospitalisation à domicile se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par leur complexité, leur durée et la fréquence des actes.Les établissements d’HAD sont des établissements de santé, soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers avec hébergement. »

Qu’est-ce que l’HAD ? [En ligne], https://www.fnehad.fr/quest-ce-que-lhad/#:~:text=L’Hospitalisation%20%C3%A0%20domicile%20(HAD,et%20param%C3%A9dicaux%2C%20continus%20et%20coordonn%C3%A9s.

Les chiffres de l’HAD en 2014

• 309 structures autorisées actives
• 106 000 personnes accueillies
• 162 000 séjours
• 4,4 millions de journées
• 944 M d’€ facturés à l’assurance maladie

Activité infra-annuelle des établissements en HAD, [En ligne], https://www.scansante.fr/applications/cartographie-activite-HAD

416 Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

417 « Cette circulaire s’inscrit dans la “perspective du développement significatif attendu de l’hospitalisation à domicile à échéance de l’année 2018”. Il s’agit en effet de conforter l’HAD “dans les territoires et travailler à rendre indiscutable sa pertinence” dans les années à venir, afin de “conduire à une amélioration de la prise en charge du patient, ainsi qu’à des gains d’efficience pour l’assurance maladie”. Quatre objectifs sont donc fixés aux Agences Régionales de Santé : conforter la structure de l’offre HAD, améliorer l’accessibilité à l’HAD, renforcer la pertinence du recours à l’HAD, et affermir les compétences nécessaires aux interventions de l’HAD. »

Voir Circulaire n° DGOS/R4/2013/398 du 4 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de l’hospitalisation à domicile (HAD), [En ligne], http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/circulaire-n-dgosr42013398-du-4-decembre-2013-relative-au-positionnement-et-au-developpement-de-lhospitalisation-a-domicile-had/

418« Lorsque l’HAD intervient dans un établissement d’hébergement, elle met en place les conditions d’une bonne coopération avec l’équipe de la structure d’accueil. », in Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

419 « L’évolution des techniques médicales n’a pas permis de ralentir le nombre d’erreur ou de faute du corps médicale. La responsabilité médicale vise l’obligation pour un professionnel de santé ou un établissement de soins de réparer les dommages qu’un patient a subis du fait de la mauvaise exécution d’un contrat de soins. Au-delà de la relation contractuelle entre le médecin et son patient, c’est davantage dans le respect du devoir d’humanisme médical que le droit médical des patients tend à évoluer. », in Patrice Humbert, La responsabilité médicale et le respect du devoir d’humanisme médical [En ligne], 2020, https://www.village-justice.com/articles/responsabilite-medicale-respect-devoir-humanisme-medical,36014.html#:~:text=La%20responsabilit%C3%A9%20m%C3%A9dicale%20vise%20l,d’un%20contrat%20de%20soins.

420« Mise en place le 1er janvier 2005, la HAS est dotée de la personnalité morale et dispose d’une autonomie financière.

Missions de la HAS

• La Haute autorité de santé (HAS) contribue par ses avis à accompagner la décision publique pour optimiser la prise en charge financière collective des biens et des services médicaux remboursables et préserver de façon durable le financement solidaire et équitable de notre système de santé.
• La HAS appuie les professionnels de santé dans l’amélioration continue de leurs pratiques cliniques pour prodiguer des soins plus efficaces, plus sûrs et plus efficients dans les établissements de santé et en médecine de ville.
• La HAS promeut les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des usagers. Elle participe à l’information du grand public et à améliorer la qualité de l’information médicale.

Organisation de la HAS

La Haute autorité de santé (HAS) comprend

• 1 Collège : responsable des orientations stratégiques, de la programmation et de la mise œuvre des missions assignées à la Haute Autorité de santé par le législateur. Le Collège est l’instance délibérante de la HAS, il est garant de la rigueur et de l’impartialité de ses productions.
• 8 Commissions spécialisées : en lien avec le Collège, les 8 Commissions spécialisées sont chargées d’instruire les dossiers constitués par les services opérationnels dans les différents domaines de compétence de la Haute Autorité de Santé.
• des services et directions comprenant 410 agents permanents, dont de nombreux professionnels de santé
• 1 réseau d’environ 750 experts-visiteurs, habilités à réaliser la visite de certification des établissements de santé. », in Haute Autorité de Santé [En ligne], 2015, https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/acteurs/partenaires/article/has-haute-autorite-de-sante

421 Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

422art.R.6121-4 CSP

Les HAD sont « des structures permettant d’assurer au domicile du malade, pour une durée limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés entre le service hospitalier, le médecin traitant et tous les professionnels de santé de ville nécessaires à une prise en charge de qualité du malade »

423 Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

424 « La loi de 1999 garantit l’accès aux soins palliatifs », in Wadih Rhondali et al., Soins palliatifs et situations psychiatriques chroniques : questionnement à partir d’un cas clinique – Psychiatric chronic patients and palliative care, about a clinical case [En ligne], https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1636652210001042

425 « Un exemple concret de prise en charge HAD mise en place par la clinique Pasteur de Toulouse, lauréate du concours du meilleur film sur l’HAD, organisé par la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD). Ce concours a été organisé lors de la 19ème journée nationale de la HAD le 2 décembre 2015 en présence de Madame Marisol TOURAINE, alors Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, du Dr Elisabeth HUBERT, Présidente de la FNEHAD et de Monsieur Jean DEBEAUPUIS, Directeur général de l’offre de soins. Ce projet permet d’apporter les éléments nécessaires pour s’informer sur ce qu’est l’hospitalisation à domicile, c’est-à-dire, une prise en charge technique, exigeante et intensive, s’adaptant au domicile du patient tout en permettant l’intervention d’une équipe soignante pluridisciplinaire. » in Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

« Pour pouvoir être admis pour une Hospitalisation à Domicile (HAD), il faut pouvoir remplir un certain nombre de conditions qui correspondent à son domaine d’intervention : le patient est hospitalisé et le médecin estime que les soins peuvent être poursuivis chez lui, ou le médecin juge que l’état du malade n’exige pas un séjour à l’hôpital, les conditions de logement du malade le permettent, ou tout du moins il peut être adapté. » in Qu’est-ce qu’une hospitalisation à domicile ? [En ligne], https://www.sanitaire-social.com/annuaire/hospitalisation-a-domicile

426«  Les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) interviennent à domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Ils contribuent au maintien des personnes à leur domicile. Leurs interventions sont prises en charge par l’Assurance maladie. Elles se font sur prescription médicale. »

In Les SSIAD (Services de soins infirmiers à domicile) [En ligne], https://www.pour-les-personnes-agees.gouv.fr/vivre-a-domicile/beneficier-de-soins-a-domicile/les-ssiad-services-de-soins-infirmiers-domicile

427 « L’HAD permet 3 types de soins :

• ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée (chimiothérapie, antibiothérapie, etc.),
• de réadaptation au domicile, notamment en cas de retour anticipé après l’accouchement, de maladie cardiaque, de traitement orthopédique…
• palliatifs. Il s’agit d’un accompagnement en fin de vie ou de soins continus pour une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire). » in Hospitalisation à domicile : tout ce qu’il faut savoir [En ligne], 2018, https://www.generali.fr/dossier/hospitalisation-domicile/

428 https://www.travail-prevention-sante.fr/article/hospitalisation-a-domicile-comment-elle-peut-etre-prise-en-charge,9598#:~:text=Le%20tarif%20d’une%20journ%C3%A9e,d’hospitalisation%20%C2%AB%20traditionnelle%20%C2%BB.

429 Hospitalisation à domicile [En ligne], 2020, https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F732#:~:text=L’HAD%20est%20prise%20en,de%20longue%20dur%C3%A9e%20(ALD)%20.

430 « Les établissements d’HAD facturent leurs prestations à l’assurance maladie conformément à la tarification à l’activité qui leur est appliquée depuis 2005, les tarifs étant fixés chaque année par le ministre de la santé. Ces tarifs tiennent compte de la nature des soins prodigués, de la complexité de la situation clinique, de l’état de dépendance de la personne accueillie, de la durée de sa prise charge et de l’évolution de son état de santé au cours du séjour. Ils peuvent varier de 86 € à plus de 500 € par jour ; le tarif moyen par jour facturé en 2011 s’est élevé à 198 €. » in Direction générale de l’offre de soins (DGOS), L’hospitalisation à domicile, [En ligne], 2018, https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/had-10951/had

431 Décret n° 2012-1030 du 6 septembre 2012 relatif à l’intervention des établissements d’hospitalisation à domicile dans les établissements sociaux et médico-sociaux avec hébergement [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000026354691

432« Prévenir : adopter des comportements favorables à la santé (hygiène, mode de vie, éducation à la santé) ; soigner : prendre en charge au plus près du lieu de vie du patient et accompagner. » in L’organisation des parcours de soins, de santé, de vie [En ligne], 2018, https://www.ars.sante.fr/lorganisation-des-parcours-de-soins-de-sante-de-vie-0

433 “LE GOUVERNEMENT A FAIT LE CHOIX DE PROMOUVOIR L’EMPLOI ACCOMPAGNÉ, QUI OBTIENT DES RÉSULTATS PROBANTS DANS L’INSERTION DURABLE EN EMPLOI DES PERSONNES HANDICAPÉES” [En ligne], http://www.medef-idf.fr/entretien-segolene-neuville-secretaire-detat-charge-personnes-handicapees-de-lutte-contre-lexclusion/

434 Site web [En ligne], https://www.uniopss.asso.fr/

435 Santé mentale : décloisonner ! [En ligne], 2016, https://www.santementale.fr/actualites/sante-mentale-decloisonner.html

436 Andrea Fagiolini, Arianna Goracci, The effects of undertreated chronic medical illnesses in patients with severe mental disorders, [En ligne], https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19570498/

437 « La commission pour les soins en santé mentale et psychiatrie élabore pour le comité central de l’ASI des avis, prises de position et arguments sur des thèmes actuels de politique professionnelle et sanitaire avec un focus sur la psychiatrie. » in Soins en psychiatrie, [En ligne], https://www.sbk.ch/fr/sujets-infirmiers/soins-en-psychiatrie

438 « Depuis la loi de santé de 2016, de nouveaux dispositifs ont vu le jour, pour mettre en place des parcours coordonnés :

• Les équipes de soins primaires : Il s’agit d’un ensemble de professionnels de santé organisés autour du médecin généraliste, afin d’améliorer la continuité des soins. Il s’agit d’organiser la prise en charge, notamment pour les patients atteints de maladie chronique, en situation de précarité sociale, de handicap ou de perte d’autonomie.
• Les communautés professionnelles territoriales de santé : Elles regroupent des équipes de soins primaires et des acteurs du second recours : des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux, autour d’un projet de santé territorialisé, pour s’adapter aux besoins de la population.
• Les plateformes territoriales d’appui pour les parcours complexes : Il s’agit d’activités ou prestations déjà existantes afin de soutenir les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux dans la prise en charge de cas complexes.
• Le dispositif d’expérimentation en santé : Cette mesure permet d’expérimenter pour mettre en place des parcours. » in L’organisation des parcours de soins, de santé, de vie [En ligne], 2018, https://www.ars.sante.fr/lorganisation-des-parcours-de-soins-de-sante-de-vie-0

439 Le Circulaire du 15 mars 1960, « L’une des images les plus illustratives de ce qu’est la sectorisation a été proposée par Jean Ayme, l’un des inspirateurs de la circulaire fondatrice : cette image est la bande de Mœbius. Il s’agit d’une représentation topologique du secteur psychiatrique, secteur dont l’essence est la continuité, et qui introduit une nouvelle dialectique du dedans et du dehors : on passe d’une face à l’autre du ruban sans franchir de bord. Ce modèle s’oppose à la position manichéenne et naïve, qui soutient que l’Hôpital psychiatrique est un lieu maudit, le mauvais objet, tandis que la Société est la bonne mère. On rappellera que le ruban de Mœbius n’a pas d’image spéculaire (Lacan), qu’une surface à une face ne peut être retournée. » in Circulaire du 15 mars 1960 [En ligne], http://psychiatrie.histoire.free.fr/legisl/sector/1960.htm

440 « Remis le 10 octobre 2016, le présent rapport a pour objet d’élaborer des réponses concrètes permettant d’accompagner la mise en œuvre de la loi de modernisation de notre système de santé sur la question de la santé mentale. La question n’est pas tant de redire dans quel sens doit évoluer le système de santé que de proposer des solutions, des leviers, des alliances, des coopérations entre acteurs, des méthodes et des moyens pour y parvenir. Les propositions de ce rapport alimenteront les travaux du Conseil national de la santé mentale. » in Rapport de Michel Laforcade relatif à la santé mentale [En ligne], 2017, https://solidarites-sante.gouv.fr/ministere/documentation-et-publications-officielles/rapports/sante/article/rapport-de-michel-laforcade-relatif-a-la-sante-mentale

441 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

442 Le premier objectif visé est de faire gagner de l’autonomie au patient atteint de troubles mentaux.

443 « La prise en compte de leurs vulnérabilités psychiques et sociales est donc déterminante pour qu’il n’y ait pas de rupture avec le milieu de la vie da personne et son environnement. C’est à notre sens ici que réside l’innovation à intégrer dans les approches et méthodologies retenues. Un accent particulier doit être mis sur la question de l’articulation des soins et la prise en compte de l’environnement physique et social des patients/usagers. » in Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

444 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

445 « En effet, si l’hôpital, le psychiatre, l’infirmière ou encore les aides-soignants sont au cœur du dispositif, il est nécessaire d’observer avec une grande vigilance les caractéristiques des partenariats noués par les équipes au plus près des patients. Ainsi, les services d’aide à domicile, les acteurs du logement, de l’insertion, les structures médico-sociales de proximité (tels les centres médico-psychologiques) ou encore le voisinage doivent être considérer comme les parties prenantes de cette démarche évaluative. L’entourage, quant à lui, peut être associé aux soins, notamment lorsque le lieu de vie est le foyer familial. » in Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

446Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-patients-art-32-55/article-32-qualite-soins

447 Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

448 « Prévenir le risque de rechute est l’autre axe majeur poursuivi par les professionnels de santé impliqués au domicile de la personne. Les soins psychiatriques n’échappent pas à la prise en charge ambulatoire dans un contexte où le but recherché doit être la réinsertion du patient et son autonomie. »in Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

449 « Comment lutter contre l’isolement des patients en leur proposant des soutiens, des soins et une approche qui tiennent compte de leurs environnements parfois instables, souvent difficiles, jugés dangereux par le voisinage ou encore fragiles pour les aidants familiaux ? » in Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

450 « Ainsi la capacité des équipes à « aller vers » constitue un critère de qualité non négligeable dans la mise en place des actions. Quels sont les outils, moyens mise en place pour rencontrer la population, les patients dans leur environnement ? Quel rôle jouent véritablement « les adresseurs » ? Est-il formalisé ? Quels sont les effets produits ? Au-delà de l’approche purement médicale et de la délivrance de traitements, il s’agit ici d’observer quels sont les moyens/compétences mobilisés pour maintenir la personne le plus possible dans son milieu de vie et l’accompagner dans différents domaines pour qu’elle puisse « se rétablir », sans risque d’exclusion ni de stigmatisation. » in Evaluer les démarches de soins psychiatriques à domicile : un dispositif innovant à forts enjeux sanitaires et sociaux [En ligne], https://www.novascopia.fr/novanalyses/evaluer-une-approche-curative-mais-aussi-preventive

451 Bruno Gravier Ariel Eytan, Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte, [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-309/Enjeux-ethiques-de-la-psychiatrie-sous-contrainte

452« Les directives anticipées, développées dans d’autres secteurs de la médecine, sont ainsi reconnues en psychiatrie comme un instrument au service du patient, de la connaissance de sa pathologie et, partant, de l’anticipation des conséquences potentielles de celle-ci pour élaborer avec les équipes des conduites à tenir adaptées. La pratique psychiatrique au quotidien gagnerait indiscutablement à développer cette approche qui place le patient en position centrale et partie prenante des décisions qui sont, ou seront, prises à son endroit. » in Bruno Gravier Ariel Eytan, Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte, [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-309/Enjeux-ethiques-de-la-psychiatrie-sous-contrainte

453 « Le soignant doit pouvoir garantir à son patient que ses interventions obéissent aux mêmes règles déontologiques que pour tout autre patient non soumis à une injonction judiciaire, notamment en matière de traitement sous contrainte (par exemple en cas de nécessité de prescription d’un traitement neuroleptique). Ceci vaut aussi pour la question de la transmission d’information à des tiers. Sans le consentement du patient et l’autorisation de celui-ci de renseigner l’autorité, le médecin qui reçoit de tels mandats reste soumis au droit commun de la santé. » in Bruno Gravier Ariel Eytan, Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte, [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-309/Enjeux-ethiques-de-la-psychiatrie-sous-contrainte

454 Bruno Gravier Ariel Eytan, Enjeux éthiques de la psychiatrie sous contrainte, [En ligne], https://www.revmed.ch/RMS/2011/RMS-309/Enjeux-ethiques-de-la-psychiatrie-sous-contrainte

455 « La politique sectorielle a résulté d’une remise en cause du système hospitalier traditionnel asilaire basé sur l’isolement du malade mental. Ébauchée par la circulaire du 15 mars 1960 (non parue) relative au programme d’organisation et d’équipement des départements (POD) en matière de lutte contre les maladies mentales, elle a permis de développer la prise en charge en dehors des asiles psychiatriques et au sein de plus petites structures hospitalières. » in DIRECTION GENERALE DE LA SANTE lutte CONTRE LES MALADIES MENTALES [En ligne], https://francearchives.fr/findingaid/0b6ee5446a0c91cb2b0ae324848992a2c841c4f3#:~:text=%C3%89bauch%C3%A9e%20par%20la%20circulaire%20du,de%20plus%20petites%20structures%20hospitali%C3%A8res.

456 Arrêté du 14 mars 1986 [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/LEGITEXT000006072756/2021-01-04/

457 Cette circulaire définit les buts et les principes de la politique nationale de santé mentale. Voir RÉFÉRENCES LÉGISLATIVES ET RÉGLEMENTAIRES EN SANTÉ MENTALE, [En ligne], http://psychiatriinfirmiere.free.fr/infirmiere/infirmier/officiel/guide-service/references-legislatives/psychiatrie-secteur.htm#:~:text=4%2F%20La%20circulaire%20du%2014,intervenue%20en%201985%20et%201986.

458 Textes officiels historiques en psychiatrie, [En ligne], https://www.ascodocpsy.org/trouvez-de-linformation-psychiatrie-sante-mentale/textes-officiels-historiques/

459Textes officiels historiques en psychiatrie, [En ligne], https://www.ascodocpsy.org/trouvez-de-linformation-psychiatrie-sante-mentale/textes-officiels-historiques/

460Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000176209/2021-01-04/

Décret n° 92-1100 du 2 octobre 1992 portant application de l’article L.712-10 du code de la santé publique, [En ligne], http://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/decret-n-92-1100-du-2-octobre-1992-portant-application-de-larticle-l-712-10-du-code-de-la-sante-publique/

Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000000726288/

461 Code de déontologie, [En ligne], https://www.legifrance.gouv.fr/circulaire/id/15980

462 Circulaire relative à l’hospitalisation à domicile, [En ligne], http://www.chu-rouen.fr/page/doc/DOC_15062

463 LEGISLATION, Circulaire DHOS/O3 no 2006-506 du 1er décembre 2006, [En ligne], 2019, https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/circulaire-dhoso3-no-2006-506-du-1er-decembre-2006.html

464 « L’objectif du texte est de structurer une offre plus homogène sur le territoire. Les interventions des HAD sont parfois situées en-deçà de leur potentiel pour de multiples raisons : méconnaissance des prescripteurs, absence de réponse aux besoins correspondants à leurs missions, insuffisance du système (exemple pas assez de services médico-sociaux). » in La circulaire sur le positionnement et le développement de l’HAD a été publiée, [En ligne], 2013, https://www.fhf.fr/Offre-de-soins-Qualite/Hospitalisation-a-domicile/La-circulaire-sur-le-positionnement-et-le-developpement-de-l-HAD-a-ete-publiee

465 Conseil international des infirmières Code déontologique du CII pour la profession infirmière. Genève, 2000. Page 2

466 La promotion de la santé, qui consiste à habiliter une population à prendre en main son état de santé en vue de l’améliorer. Ceci regroupe des champs d’activités comme l’élaboration d’une politique de santé publique, la création de milieu favorable à la santé, l’intensification de l’action communautaire, la réorientation des services de santé, l’acquisition de compétences professionnelles.

La prévention des maladies, qui consiste essentiellement à l’enseignement sur divers sujets touchant la santé, comme l’hygiène de la reproduction et la santé familiale, la santé sexuelle, la prévention des maladies chroniques, la nutrition et la santé mentale.

La protection sanitaire avec les maladies transmissibles, la protection contre les accidents, l’hygiène du milieu, les urgences

«Le rôle de l’infirmier ou infirmière de santé publique au sein de l’office régional de la santé» In Santé Manitoba. http://www.gov.mb.ca/health/documents/roleors.pdf

467 « L’entourage familial et/ou amical du malade est une ressource fondamentale pour son suivi. Cet entourage peut intervenir à différents niveaux :

-En apportant un soutien psychologique et/ou matériel.

-En aidant à la prise du traitement ou à la participation aux soins (le rappel des actions planifiées, les transports, la tenue des agendas et l’archivage des documents de santé …).

-En surveillant l’état de santé du malade ainsi que l’effectivité du suivi.

-En alertant le corps médical en cas de problème identifié : dans ce cadre, il est souhaitable de faciliter une communication directe, si le patient est d’accord, entre les proches et les médecins (psychiatre, médecin traitant). Cet entourage est parfois investi d’un rôle officiel, c’est-à-dire légalement défini, dans trois situations :

-Lorsque les patients ont des difficultés importantes à gérer leurs finances et à prendre des décisions allant dans le sens de leurs intérêts, des mesures judiciaires peuvent être provisoirement mises en place pour qu’une tierce personne les conseille (curateur) ou se substitue à elle (tuteur). Ce rôle peut être assuré par un professionnel nommé par le juge des tutelles, mais souvent ce rôle sera assuré par un membre de la famille du patient.

-Lorsque le patient nécessite des soins psychiatriques et qu’il n’est pas en mesure de prendre la décision de se faire soigner, la loi permet d’imposer des soins sous contrainte et l’entourage du patient est susceptible de faire une demande de soins sous contrainte à la demande d’un tiers.

-Lors des hospitalisations, les patients sont sollicités pour désigner une personne de confiance à laquelle l’équipe médicale peut faire appel lorsqu’il s’agit de prendre des décisions concernant le patient quand ce dernier n’est pas en état d’apprécier de façon adaptée les enjeux. Cette personne de confiance peut être un membre de la famille du patient ou un ami. Ces situations pouvant nécessiter l’intervention officielle de l’entourage sont fréquentes.

Le pronostic du patient est en partie lié à l’existence d’un entourage aidant. Cet entourage est :

-parfois absent, en raison de conflits avec le patient, conflits liés à un défaut d’information de l’entourage sur les troubles du malade et sur la façon de l’aider efficacement,

-parfois défaillant dans ces rôles d’aide, la situation d’aidant entraînant souvent un état de stress chronique épuisant avec un impact sur la santé même de l’aidant. Par ailleurs la gestion quotidienne de certains troubles comportementaux et cognitifs demande un savoir-faire qui peut être insuffisamment maîtrisé et nécessiter une formation spécifique. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

468 Dupont B-M. La relation soignant-soigné, bien plus qu’un exercice technique. Dossier soins n°680, novembre 2003, p.30-31.

469 « Un diagnostic des interactions du malade avec l’entourage est souhaitable, de même que l’évaluation du degré de difficultés et de souffrance de l’entourage par rapport à la situation du malade. L’entourage doit être contacté, sauf en cas de refus du patient. Dans ce dernier cas, si la gravité des troubles et les erreurs de jugements importantes du patient justifient de passer outre le refus. Les informations qu’il devrait recevoir sont à apprécier en fonction de ce que souhaite le malade et de ce qui est utile à son suivi, dans le respect du secret médical. L’orientation de l’entourage familial vers des associations de familles de malades est à recommander. Elle permet aux familles d’avoir des informations et un soutien que ne peut pas toujours offrir le système de santé. Elle permet aussi de renforcer la responsabilisation d’un partenaire important qui est particulièrement motivé à ce que la santé somatique des patients soit mieux prise en compte. L’orientation de l’entourage familial vers un groupe de psychoéducation est souhaitable. »

Recommandation de bonne pratique en psychiatrie : Comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie psychiatrique sévère et chronique, Recommandations de Juin 2015

Cette recommandation de bonne pratique a reçu le label de la Haute Autorité de Santé. Ce label signifie que cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon les procédures et les règles méthodologiques préconisées par la Haute Autorité de Santé. Toute contestation sur le fond doit être portée directement auprès de la Fédération Française de Psychiatrie–Conseil National Professionnel de Psychiatrie.

470 Grousset, F. Intégrer la démarche relationnelle dans la démarche clinique. Dossier soins, 2003, n°681, p.30-31

471 La difficile prise en charge psychiatrique à domicile [En ligne], 2013, https://www.espaceinfirmier.fr/actualites/la-difficile-prise-en-charge-psychiatrique-a-domicile.html

472 La demande d’admission en général va provenir d’un médecin hospitalier ou bien d’un médecin général. Le patient peut également émettre la demande de lui-même ou il peut s’agir d’un membre de l’entourage de ce dernier. « La demande initiale est analysée par un infirmier de liaison et un médecin coordonnateur de l’HAD, en relation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant du patient qui doit donner son accord. Après évaluation de vos besoins par l’équipe HAD, les médecins définissent votre projet thérapeutique. 

L’hospitalisation à domicile implique le consentement du patient et celui de ses proches. » in Etapes de la prise en charge, [En ligne], https://www.had-lorient.fr/patients-aidants/parcours-en-had/etapes-de-la-prise-en-charge/

473 Les lois et décrets régissant la détention des aliénés furent abolis durant la Révolution de 1789 :

• En janvier 1790 fut ordonné un recensement des personnes détenues par lettre de cachet.
• En mars 1790 fut promulgué un décret ordonnant la libération de toutes les personnes détenues « par lettre de cachet ou par ordre du pouvoir exécutif ».
• Enfin, par le décret du 12-16 mars 1790, les lettres de cachet furent définitivement abolies.

474Les limites de l’hospitalisation à domicile, [En ligne], http://www.planete-maison-de-retraite.fr/dossier-les-limites-de-l-hospitalisation-a-domicile-887.html

475 Raoult A. Démarche relationnel : relation d’aide et relation d’aide thérapeutique. Ed. Vuibert, Paris, 2004

476 Santé mentale et soins de santé primaire : une perspective globale. Funk M., Benradia I., Roelandt J.L., et al. L’information psychiatrique, Vol.90. n°5. 2014, pp.331-339, [En ligne], https://www.cairn.info/resume.php?ID_ARTICLE=INPSY_9005_0331

477Code de déontologie [En ligne], https://www.conseil-national.medecin.fr/code-deontologie/devoirs-generaux-medecins-art-2-31/article-8-liberte-prescription

478 La liberté de refuser les soins, Actualités juridiques, Droit civil [En ligne], Juin 2021, https://www.cabinetaci.com/la-liberte-de-refuser-les-soins/

479 Décision QPC du 26 novembre 2010, Décision QPC du 9 juin 2011

480 « Le psychiatre ne s’entretient donc qu’avec des patients qui présentent de vrais problèmes, contrairement aux médecins qui doivent souvent trier les vrais patients de ceux qui “simulent”. Les « détenus-patients » de psychiatres sont vu soit régulièrement pour suivi médical, soit uniquement lorsqu’ils le désirent. Les psychiatres travaillent en étroite collaboration avec des psychologues et aussi, dans certains établissements pénitenciers, avec des ergothérapeutes. Ces derniers connaissent bien les patients des psychiatres dans la mesure où ils travaillent avec eux dans les ateliers des prisons d’exécution de peine. »

Alves Philippe, AmmaneHany, Court Stéphane, dos Santos Angel, Etienne Léonard, « Santé en milieu carcéral », Juillet 2016, Stage d’IC Genève