Exemple de thèse de Médecine

Cet exemple de thèse de Médecine vise à vous donner un aperçu des attentes académiques relatives à une thèse de Médecine.

Prise en charge de l’addiction au tabac chez les patients porteurs de comorbidités psychiatriques par leur médecin traitant

Sommaire

Sommaire

1. Introduction
2. Généralités sur le tabagisme

1.1.1Prévalence du tabagisme en France

1.1.2Morbi-mortalité liée au tabac

1.3 Co addiction tabac-cannabis

2. Tabagisme et patients psychiatriques

2.1 Généralités

2.1.1 Epidémiologie du tabac chez les patients porteurs de comorbidités psychiatriques

2.1.2 Tabagisme et troubles psychiatriques

2.2Des facteurs prédisposant à la consommation tabagique

2.3 La multiplication observée des complications

2.4 Une prise en charge spécifique

3. Rôle du médecin traitant dans la prévention du tabagisme

Méthodes

1. Résultat et analyse
2. Thème 1 : description de la population de l’étude

Age

Sexe

4. Thème 2 : Consommation tabagique

Consommation de cannabis

3.1 Dernière visite chez le médecin généraliste

3.2 Questionnaire déployé par le médecin généraliste pour évaluer la consommation tabagique des patients

3.3 Conseils par le médecin généraliste

3.4 Information par le médecin généraliste concernant les dangers et complications liés au tabac

3.5 Orientation par le médecin généraliste

3.6 Traitements proposés par le médecin généraliste

Discussion

Conclusion.

1. Perspectives
2. VII. Bibliographie
3. Annexes

I. Introduction

Le tabac est un produit qui est destiné à la consommation courante, mais qui, malgré son usage adéquat, peut entrainer le décès de ses consommateurs. En effet, sur le plan mondial, le tabac représente la première cause de décès pouvant être évités. C’est la raison pour laquelle l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a décidé d’en faire sa priorité.

Pourtant, le tabac constitue pour ses consommateurs une source inépuisable de plaisirs, ce qui provoque chez ces derniers une dépendance. Cette situation présente de nombreux risques pour les sujets concernés, tant sur le plan physique que psychique, d’autant plus que l’addiction au tabac est la dépendance la plus rapide.

Il se présente alors comme indispensable de s’intéresser au traitement de la dépendance au tabac. De manière générale, la démarche est personnalisée et varie donc en fonction de l’état de santé général et de la situation du patient. Dans un contexte où ce dernier est porteur de pathologies psychiatriques, la prise en charge par le médecin traitant doit être adaptée à ses particularités.

Afin de mieux cerner cette démarche, une revue de littérature sur la prise en charge de l’addiction au tabac par le médecin traitant chez ces patients spécifiques sera réalisée. Trois principaux points seront alors abordés, notamment les généralités sur le tabagisme, le tabagisme et les patients en psychiatrie, et le rôle du médecin traitant dans la prévention du tabagisme. Ensuite, la méthodologie adoptée dans le cadre d’une étude observationnelle descriptive transversale et anonyme sera présentée ; avant d’exposer les résultats issus de cette étude et de les discuter.

1. Généralités sur le tabagisme

Le tabagisme se défini comme une toxicomanie résultant de l’usage de produits obtenus à partir des feuilles de tabac. Cette accoutumance peut être aiguë ou chronique. Dans le cadre de la présentation des généralités sur ce phénomène, la prévalence du tabac en France, les conséquences du tabagisme sur la santé, et son étendue et impact sur la santé publique feront l’objet d’un développement.

1. 1.1.Epidémiologie du tabac en France

Lorsqu’un individu se met à fumer une cigarette, celle-ci dégage une fumée. Or, cette fumée produite par le tabac constitue la principale source cancérigène pour l’homme.

 Plus de 4 000 produits chimiques présentant une toxicité élevée ont été identifiés dans les cigarettes, et plus d’une trentaine sont susceptibles d’entrainer un cancer, notamment le chrome et le benzène [2].

1.1.1Prévalence du tabagisme en France

En matière de prévalence du tabagisme, la France compte actuellement 16 millions de fumeurs. Le tabagisme actif constitue la cause de plus de 78 000 décès chaque année. Dans ce contexte, les individus les plus touchés sont ceux âgés entre 35 ans et 69 ans.

Il convient de souligner que chaque année, plus de 54 milliards de cigarettes sont vendues en France, alors qu’un fumeur quotidien consomme en moyenne entre 5 et 15 cigarettes par jour [1].

La période de 2005-2010 a été marquée par une hausse de la prévalence du tabagisme. A partir de 2010, on observe une baisse du tabagisme régulier, comme le graphique ci-dessous l’illustre (cf. graphique 1), ou nous pouvons constater une baisse de -0,9% entre 2010 (29,2%) et 2014 (28,2%). La part de fumeurs souhaitant arrêter a pareillement connu une nette augmentation allant de 25,2% à 29,0% [1].

Graphique 1 : Évolution du statut tabagique en France entre 2010 et 2014 (Baromètre santé 2010 et 2014, Inpes)

Concernant la répartition par sexe, une baisse de la prévalence du tabagisme régulier est observée chez les femmes, alors qu’elle a fait l’objet d’une hausse sur la période 2005-2010. L’augmentation de la part de femmes ayant arrêté de fumer en 2014 est constatée pour toutes les tranches d’âge [1].

1.1.2Morbi-mortalité liée au tabac

Parmi les 78 000 décès suite à la consommation du tabac en France sur l’année 2010, 59 000 étaient des hommes et 19 000 des femmes, ce qui représente 14 % de l’ensemble des décès de l’année 2010. Quant à la mortalité prématurée importante qui est constatée, 33% de tout décès homme contre 15% de tout décès femme résultant du tabac ont été dénombrés [3].

Le fait que 50% des décès attribuables au tabac surviennent dans une population comprise entre 35 ans et 69 ans implique une réduction au niveau de l’espérance de vie d’un fumeur. Celle-ci se voit alors réduite de 20 ans à 25 ans par rapport à l’espérance de vie d’un individu non-fumeur. Il est à préciser qu’en ce qui concerne la moitié restante des décès par tabac, elle concerne essentiellement les personnes ayant 70 ans et plus [4].

Le cancer se trouve à l’origine d’une part importante des décès liés au tabac, soit 60% des décès attribuables au tabac (47 000 décès par cancer liés au tabac contre 78 000 décès liés au tabac) ; ce qui constitue 44% de la mortalité par cancer chez l’homme, et 58% chez fumeurs de la tranche d’âge de 35-69 ans. Chez la femme, la mortalité par cancer attribuable au tabac est de 13%, et 20% chez les femmes ayant une tranche d’âge de 35-69 ans. Dans ce contexte, les types de cancer qui contribuent à la mortalité liée au tabagisme sont [5] :

• Le cancer du poumon avec 28 000 décès dont 23 000 chez l’homme et 5 000 chez la femme.
• Les cancers de la tête et du cou (bouche, pharynx, œsophage et larynx) avec 7 400 décès dont 6 500 chez l’homme et 900 décès chez la femme.
• Le cancer de la vessie avec 4 500 décès dont 3 375 chez l’homme et 1 125 chez la femme.

Cependant, en s’intéressant au cancer de poumon, son incidence baisse chez l’homme et chez la femme au cours de ces dix dernières années.

Les maladies cardiovasculaires et pulmonaires représentent également une source de décès lié au tabac et sont respectivement à l’origine de 20 000 et 11 000 décès pouvant être attribués au tabac [5].

1. 1.2.Un problème de santé publique

Le tabagisme constitue actuellement un problème de santé public, compte tenu de ses impacts sur la santé. 

Chez l’homme, la consommation de tabac a connu une diminution ; tout comme chez la femme, qui après une augmentation de son incidence au début des années 2000, a diminué entre 2010-2014 [6]. Une telle situation, malgré une amélioration constatée par les chiffres, place le tabagisme parmi les principales préoccupations médicales et sanitaires, et permet de justifier la poursuite des efforts en ce qui concerne sa prévention primaire.

Ainsi, différentes organisations ont été mises en place en vue de renforcer la lutte contre le tabagisme, mais également d’éviter une aggravation de la morbi-mortalité qui y est afférente. C’est dans ce contexte que la Convention-cadre de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la lutte antitabac a été définie. Elle représente le premier traité ayant été négocié sous les auspices de l’OMS. Ce traité est entré en vigueur en 2005, et les principales mesures sont les suivantes [7] :

• La protection contre l’exposition à la fumée de tabac.
• La règlementation de la composition des produits du tabac.
• La règlementation des informations à communiquer sur les produits du tabac.
• Le conditionnement et l’étiquetage des produits du tabac.
• L’éducation, la formation et la sensibilisation du public.
• L’interdiction de la publicité en faveur du tabac.
• Le combat contre le commerce illicite des produits du tabac.
• L’interdiction de la vente de tabac au mineur.

Il convient de souligner qu’en France, nombreuses sont les mesures législatives et règlementaires qui ont été définies dans l’optique de renforcer la lutte contre la consommation de tabac. Ces mesures ont été mises en place et appliquées depuis 1976 et la publication de la loi Veil (loi n° 76-616 du 9 janvier 1976). L’une des principales mesures de lutte contre le tabagisme est concrétisée par la loi Evin en 1991 (loi n° 91-32 du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme).

La politique de lutte contre la consommation de tabac a encore fait l’objet d’une évolution considérable suite au décret de novembre 2006, modifiant la loi Evin, plus précisément lorsque fumer dans les lieux publics est désormais interdit. Cette mesure est entrée en vigueur progressivement en 2007-2008. En ce qui concerne les hausses de prix afin de réguler les achats de tabac, les mesures varient en fonction des périodes [1] :

• La période 2002-2004 était marquée par de très fortes hausses de prix.
• Après 2004, les hausses sont survenues de manière successive, atteignant aujourd’hui 5%.

Il est également à préciser que depuis l’an 2000, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) réalise annuellement des campagnes destinées à informer et à prévenir le grand public, et plus particulièrement un groupe spécifique de population sur l’impact du tabac sur la santé, ainsi que sur les différentes mesures déjà prises. Ces campagnes sont réalisées à travers différents supports tels que les affiches ou encore les spots télévisés. Les messages véhiculés lors de ces actions sont orientés autour des risques du tabac pour la santé, tant du fumeur que de son entourage, les arguments incitant à arrêter la consommation du produit, et l’influence de l’industrie [1].

De plus, à partir de l’année 2003, diverses sessions d’information et d’éducation à la santé ont été mises en place dans différents établissements scolaires. Ces actions ont précisément été réalisées dans le but de poursuivre la démarche de réduire l’incidence de la morbi-mortalité, ainsi que de résoudre la problématique liée au risque que représente le tabac pour la santé publique.

1.3 Co addiction tabac-cannabis

La consommation de tabac et de cannabis coexiste souvent, c’est-à-dire que les consommateurs de tabac ont plus tendance à consommer du cannabis que les non-fumeurs. La littérature permet toutefois de relever que les consommateurs de cannabis qui fument également du tabac sont plus dépendants du cannabis, ont plus de problèmes psychosociaux et ont de moins bons résultats que ceux qui consomment uniquement du cannabis.

2. Tabagisme et patients psychiatriques

 Ce second chapitre s’intéresse à la relation entre le tabagisme et ces patients. Ainsi, quatre points seront abordés : la situation des patients souffrant de maladie mentales de manière générale, les facteurs qui prédisposent à la consommation de tabac, les complications observées, et la prise en charge spécifique.

2.1 Généralités

Dans la présente section, il convient d’analyser la situation des patients psychiatriques face à leur consommation de tabac. Ainsi, l’épidémiologie du tabac chez cette population spécifique sera d’abord étudiée. Ensuite, les liens entre le tabagisme et les différents troubles psychiatriques seront abordés.

2.1.1 Epidémiologie du tabac chez les patients porteurs de comorbidités psychiatriques

Il a pu être observé que plus une personne adulte présente une maladie mentale, plus elle développe une dépendance au tabac. Dans ce contexte, le taux de prévalence du tabagisme est aussi plus élevé (2 à 4 fois) que celui relevé auprès d’une personne en bonne santé mentale.

En ce qui concerne la fréquence de consommation de tabac chez cette catégorie de personne, sa variation dépend surtout du trouble psychiatrique [8] :

• Au niveau des patients souffrant de schizophrénie, la prévalence tabagique est évaluée entre 60% et 70%.
• Chez la population générale : cette prévalence est de 30%, soit presque moins de la moitié de celle des patients psychiatriques.

Selon le National Comorbidity Survey (NCS), les patients qui souffrent de dépressions majeures présentent une fréquence de prise de tabac quotidienne de 37%. Chez les personnes bipolaires, cette fréquence est de 70% [9].

En exerçant une forte influence négative sur l’espérance de vie et la qualité de vie des patients présentant des troubles mentaux, le tabac demeure la principale cause de décès évitable dans ce groupe, et pourrait être favorisé par des facteurs génétiques, neurobiologiques et psychosociaux.

 2.1.2 Tabagisme et troubles psychiatriques

Selon la littérature, les patients qui sont porteurs de comorbidités psychiatriques sont ceux qui consomment plus le tabac que la population de manière générale. Il existe alors des liens à la fois puissants et particuliers entre le tabagisme et les troubles psychiatriques, compte tenu de l’importance des impacts neurobiologiques relatifs au tabac chez ce type de patients particuliers |10].

• Dépression et tabagisme

Lorsqu’un individu est dépressif, sa consommation de tabac représente environ le double de celle d’un individu non dépressif [11]. Il a toutefois été observé que les personnes concernées ont commencé à consommer du tabac avant même de faire état de dépression. De ce fait, le rôle du tabac dans la survenue de la dépression n’a pas pu être établi de manière concrète, cette consommation élevée pouvant aussi être interprétée comme des signes annonçant l’état dépressif.

Par ailleurs, une étude a permis de conclure qu’une consommation régulière du tabac favorise la survenue d’une dépression majeure [12]. Des chercheurs suggèrent alors que le lien entre la dépression et le tabagisme résulte de plusieurs facteurs d’ordre génétique, social, ou encore personnel [13].

• Schizophrénie et tabagisme

Comme il a été mentionné précédemment, la prévalence tabagique chez les patients souffrant de schizophrénie se situe entre 60% et 70% [8]. La raison de la consommation élevée de tabac chez cette population particulière serait essentiellement le besoin d’une part de gérer les symptômes liés à la pathologie, tels que l’anhedonie, les hallucinations, les idées délirantes, et les comportements insensés, comme l’agitation et les troubles psychomoteurs ; et d’autre part de réduire les effets secondaires liés au traitement, notamment ceux liés aux traitements antipsychotiques tels que la fatigue, la somnolence, et l’anxiété. De plus, le tabac représente chez les patients un stimulateur des récepteurs cérébraux, ce qui permet d’améliorer leur mémoire, bien que l’effet ne soit que d’une très courte durée [14].

• Troubles bipolaires et tabagisme

La prévalence de la consommation de tabac chez les patients souffrant de troubles bipolaires est de 70% [9]. De plus, chez un patient bipolaire qui consomme du tabac, le trouble survient de façon plus précoce, le niveau des symptômes dû à la maladie mentale, plus précisément les troubles de l’humeur, que ce soit en phase maniaque ou en phase dépressive, sont également plus élevé.

• Maladie d’Alzheimer et tabagisme

La maladie d’Alzheimer est caractérisée par une dégénérescence neuronale progressive entrainant une altération des fonctions cognitives, notamment la mémoire. Chez les fumeurs atteints de cette maladie, la quantité des radicaux libres du corps augmente de manière continue, ce qui a pour conséquence de diminuer son immunité. Ainsi, le risque de démences vasculaires est assez élevé. De plus, le fait de fumer chez ce type de patient rend son déclin cognitif plus rapide [15].

2.2Des facteurs prédisposant à la consommation tabagique

Chez les patients porteurs de pathologies psychiatriques, des facteurs prédisposant à la consommation tabagique sont observés [10]. Ils comprennent notamment les facteurs génétiques, les facteurs de personnalité, les aspects neurobiologiques, l’automédication, et les facteurs culturels.

• Les facteurs génétiques

Des facteurs génétiques ont été observés comme influant à la fois la dépendance au tabac et les troubles d’ordre psychiatrique. Comme mentionné dans les parties précédentes, lorsqu’un individu est porteur de comorbidités psychiatriques, il consomme du tabac plus fréquemment qu’un individu en bonne santé mentale. Cette fréquence est encore plus élevée lorsque le patient est apparenté à des patients présentant un trouble psychiatrique [17].

• Les facteurs de personnalité

Il existe des traits de personnalité particuliers qui sont favorables à la consommation du tabac. Ces facteurs sont essentiellement [11] :

• L’impulsivité.
• La recherche de sensation.
• La recherche de nouveauté.

Or, les patients atteints de troubles psychiatriques présentent un besoin assez élevé en matière de recherche de sensation et de nouveauté. De même, leur d’impulsivité représente un trait de caractère favorisant la consommation tabagique. [11].

• Les aspects neurobiologiques

Les aspects neurobiologiques prédisposant à la consommation du tabac se réfèrent surtout aux différentes actions de la nicotine. D’abord, elle agit sur la modulation de la transmission de la dopamine et du glutamate au niveau du système nerveux central. Ce phénomène entraine une perte de sensibilité des récepteurs nicotiniques. Ensuite, la nicotine agit au niveau du cortex préfrontal en stimulant les neurones glutamatergiques. Ainsi, l’activité de la dopamine et du glutamate connait une augmentation [18]. Les neurotransmetteurs qui sont concernés par ce phénomène sont le neurotransmetteur GABA (acide y-aminobutyrique, C₄H₉NO₂), et le neurotransmetteur Enképhaline.

La libération de dopamine, dû à l’action stimulante de la nicotine sur les récepteurs nicotiniques, va être augmenté, et corrigé par exemple, l’hypodopaminergie corticale chez les patients schizophrènes, et va donc entrainer une amélioration des fonctions cognitives qui contribuent à la symptomatologie positive (attention, sensations de plaisirs, motivation, sociabilité).

Graphique 2 : Le circuit du plaisir (Corrigal et al, 1994)

Par ailleurs, la fumée du tabac est composée de certaines substances pouvant également impacter le système nerveux en augmentant l’activité de la dopamine. Dans ce contexte, l’activité de la monoamine oxydase de type B est diminuée chez le patient souffrant de troubles psychiatriques, car inhibée [18]. Cette inhibition de l’activité de la monoamine oxydase permet, chez le patient, de maintenir sa dépendance au tabac.

D’autre part, l’activation des récepteurs cholinergiques nicotiniques a d’autres effets sur d’autres neurotransmetteurs comme la sérotonine et la noradrénaline, qui une fois libérées par l’action du tabac, vont procurés des sensations de plaisir et de bien-être. A l’arrêt du tabac, ces sensations font défaut et pourrait expliquer le lien entre tabac et dépression. 

• L’automédication

Le tabac est donc un produit stimulant. La motivation au sevrage du tabac n’est que partielle chez les patients souffrant de maladie mentale car la consommation du tabac est aussi considérée comme une automédication dans la mesure où elle permet aux sujets concernés d’apaiser certains symptômes d’ordre cognitif. En effet, le tabac permettrait de favoriser la transmission de dopamine et de glutamate au niveau du cortex préfrontal [19].

Pour le cas des patients schizophrènes, la nicotine stimule les processus attentionnels et peut compenser le déficit constaté au niveau des récepteurs nicotinérgiques [20].

2.3 La multiplication observée des complications

Le fait de consommer du tabac met non seulement en danger la santé d’une personne, mais entraine également diverses complications. Ces dernières sont d’autant plus importantes et fréquentes lorsqu’il s’agit de la population psychiatrique, que ce soit les complications somatiques propres au tabac, mais aussi les conséquences néfastes altérant la vie quotidienne (précarité, accès au soins, délire, limitation de l’autonomie…) 

• Les complications liées au tabagisme de manière générale

Les complications liées à la consommation du tabac sont observées à différents niveaux : respiratoires, cardio-vasculaires, carcinologiques, hématologiques, digestives, gynéco-obstétricales, voire même post-opératoires [21]. Le tableau suivant permet de les détailler.

Graphique 3 : Les complications liées au tabagisme de manière générale (Dalack et al. 1999)

• Les complications spécifiques aux patients porteurs de pathologies psychiatriques

Compte tenu des complications liées à la consommation du tabac présentées ci-dessus, ce phénomène représente également un élément contribuant à la surmortalité des patients souffrant de troubles psychiatriques [22]. Pour ces derniers, des complications plus spécifiques sont aussi observées.

La principale correspond aux conséquences néfastes des interactions entre les psychotropes prescrits à ces patients et la nicotine qu’ils consomment. Pour illustration, une telle combinaison peut entrainer chez l’individu concerné un risque de dyskinésie tardive. 

La nicotine constitue un inducteur enzymatique puissant qui favorise la stimulation de l’activité de l’ensemble des cytochromes. Ces cytochromes sont essentiellement le P450 (CYP) 1A2 et le CYP2B6. Ces enzymes métabolisent plusieurs médicaments importants sur le plan clinique, tels que les antidépresseurs et les antipsychotiques, et un certain nombre de procarcinogènes. Les polymorphismes génétiques du gène CYP1A2 contribuent à une variabilité interindividuelle importante du métabolisme des médicaments et sont associés à une inductibilité altérée de l’expression des gènes chez les fumeurs [23].

L’activité du CYP1A2 est significativement plus élevée chez les gros fumeurs que chez les non-fumeurs. Cette situation est probablement pertinente sur le plan clinique pour certains médicaments ayant un index thérapeutique étroit et métabolisés par le CYP1A2. L’induction varie en fonction de la biodisponibilité des composants de la fumée de cigarette et l’étendue de l’inhalation. Une telle induction enzymatique est rapidement inversée lorsque les patients arrêtent brusquement de fumer, avec un nouvel état stable d’activité CYP1A2 après environ une semaine. Cette réduction de l’activité enzymatique réduit la clairance et augmente le risque d’effets indésirables chez les patients prenant des médicaments métabolisés par CYP1A2. Ces patients devraient être régulièrement interrogés sur leur tabagisme et l’étendue de leur consommation de cigarettes [23, mais il existe aujourd’hui des techniques afin de suivre et de contrôler le dosage du médicament et de l’adapter au caractéristique du patient.    Le monitorage plasmatique des médicaments est un outil assez précieux, que ce soit pour les antipsychotiques, les antidépresseurs, et surtout le lithium et autre stabilisateur de l’humeur.  Afin de garantir une efficacité et une sécurité maximale, des marges thérapeutiques ont été définies avec un taux thérapeutique de références à chaque médicament, en spécifiant une limite inférieure en deçà de laquelle une réponse thérapeutique est relativement peu probable, ainsi que par une limite supérieure, au-delà de laquelle la tolérance du médicament diminue et/ou la réponse thérapeutique n’augmente pas.

Par ailleurs, en tant qu’addiction, la consommation du tabac constitue un trouble psychique supplémentaire pour ce type de patient, cette situation n’étant pas propice à son traitement et à sa guérison [24].

2.4 Une prise en charge spécifique

La prise en charge des patients porteurs de pathologies psychiatriques et qui ont une addiction au tabac doit être spécifique. En effet, les techniques traditionnelles de sevrage du tabac ne sont ni suffisantes ni adaptées dans ce contexte particulier. Cette situation se justifie notamment par le rôle qu’occupe la nicotine dans le quotidien de ces patients, notamment la procuration de plaisir, la gestion de la tristesse et de l’anxiété, mais aussi de la douleur et de la faim [21].

Un programme centré sur la personne doit par conséquent être défini pour chaque patient, en fonction de sa situation, de son niveau de dépendance, et de l’interférence de ces différentes dimensions citées plus haut avec ses symptômes psychiatriques. Ainsi, une démarche spécifique est réalisée à trois niveaux dans un premier temps [26] :

• La prise en charge des patients non-fumeurs présentant un tabagisme passif : Bien qu’un individu souffrant de troubles psychiatriques ne consomme pas de tabac, il peut constituer un consommateur passif. Le premier objectif est de limiter, dans la mesure du possible, l’accès du patient aux zones « fumeur ». Grâce à cette démarche, il est possible de prévenir l’initiation du patient au tabagisme.
• La sensibilisation, la formation, et l’accompagnement de l’ensemble du personnel soignant : Cette démarche a pour objectif de permettre à l’ensemble du personnel soignant d’acquérir les compétences nécessaires et indispensables à la prise en charge de patients tabagiques porteurs de comorbidités psychiatriques.
• La sensibilisation des patients tabagiques : il s’agit de motiver les patients souffrant de troubles psychiatriques à arrêter la consommation de tabac, et ce, de manière systématique, à travers l’information sur les conséquences de cette habitude, mais aussi les moyens thérapeutiques existants.

Dans un second temps, il convient de s’intéresser aux différents traitements à adopter dans le cadre de la prise en charge, comme le tableau ci-après l’expose [27].

Graphique 4 : Traitements à adopter dans le cadre de la prise en charge de patients porteurs de comorbidités psychiatriques et présentant une addiction tabagique (West et al, 2004)

En ce qui concerne les moyens non médicamenteux, l’acupuncture est relevée. Cette technique est appliquée, en particulier dans le traitement de la douleur, de l’obésité et des maladies psychologiques, y compris la dépendance. Récemment, l’acupuncture de l’oreille et du corps a été fréquemment utilisée dans le traitement du tabagisme [27].

Une augmentation des taux d’endorphine, d’enképhaline, d’épinéphrine, de norépinéphrine, de sérotonine et de dopamine dans le système nerveux central et le plasma a été signalée comme le mécanisme le plus important de l’acupuncture. En d’autres termes, l’application d’acupuncture peut augmenter les taux de ces substances dans le système nerveux central et le plasma. Ainsi, l’application d’acupuncture offre aux patients une détérioration du goût du tabac, une diminution du désir de fumer et une obstruction des symptômes psychologiques qui apparaissent à la suite de l’arrêt du tabac. En raison de ces effets, il est présumé que l’application de l’acupuncture peut être une méthode importante pour le traitement du sevrage tabagique [27].

Il convient de préciser que dans ce contexte, la combinaison de plusieurs traitements est favorisée, y compris l’accompagnement psychologique du patient [28].

D’autres techniques sont pareillement utilisées dans le cadre du traitement de personnes souffrant de comorbidités psychiatriques et présentant une addiction au tabac, il s’agit de l’hypnose et des thérapies cognitivo-comportemental (TCC). L’hypnose offre la possibilité pour le patient d’affronter ses difficultés et ses craintes, tandis que les TCC permettent d’agir sur les croyances dysfonctionnelles qui sont en lien avec ces difficultés [44].

3. Rôle du médecin traitant dans la prévention du tabagisme

Le médecin traitant à un rôle important à jouer dans la prévention du tabagisme chez les patients présentant des troubles psychiatriques. Il a en effet la confiance de ces derniers, ainsi que de leurs familles. Au niveau individuel, il peut éduquer le patient sur les méfaits du tabagisme et de l’exposition à la fumée secondaire. Il peut pareillement aider le patient présentant une addiction tabagique à surmonter sa dépendance.

Dans ce contexte, l’entretien motivationnel constitue une technique à privilégier. Elle est pratiquée par des thérapeutes agréés et des conseillers en toxicomanie. Initialement défini en 1983 par William Miller, l’entretien motivationnel est utilisé comme une forme de thérapie pour aider à traiter les patients présentant une dépendance à certaines substances, y compris le tabac, la drogue et l’alcool. Pendant le traitement, les processus interpersonnels que les patients utilisent pour poursuivre ou modifier certains comportements de dépendance sont examinés. Ce sont les cinq principes de l’entretien motivationnel, principes centrés sur l’autonomisation des patients, qui rendent le traitement différent des traitements plus traditionnels [29] :

• Exprimer et faire preuve d’empathie envers les patients,
• Soutenir et développer les divergences,
• Faire face à la résistance,
• Soutenir l’auto-efficacité,
• Développement de l’autonomie.

En ce qui concerne la démarche du médecin traitant dans la prévention du tabagisme chez un patient porteur de comorbidités psychiatriques, elle constitue un cycle pouvant être schématisé comme suit.

Graphique 5 : Démarche du médecin traitant dans la prévention du tabagisme (Batra et al, 2002)

II. Méthodes

Nous avons mené une étude observationnelle descriptive transversale et anonyme dans 5 centres médico-psychologiques en France, à Chevilly Larue, à Clamart, à Fresnes, à Meudon, et à Paris afin de mieux diversifier l’échantillonnage. 

Nous avons pu recruter au total 98 patients sur les 5 CMP, du 02 mai 2018 au 30 juillet 2018.

Chaque patient désirant entrer dans l’étude a donné son consentement oral, après information claire sur le thème de l’étude.

Après avoir donné leur accord et répondu aux critères d’inclusion, nous avons pu interroger ces patients à l’aide d’un questionnaire lors de leurs passages dans ces centres et recueillir leurs témoignages sur les différents critères de jugements énumérés ci-dessous :

• Échelles d’évaluation par médecin traitant.
• Conseils pour sevrage.
• Utilisation de produits de substitution.

Afin d’évaluer chez eux l’impact d’une éventuelle action préventive de leurs médecins traitants sur leur tabagisme.

Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient : patients majeurs, patients fumeurs, appartenant au secteur, ayant un médecin traitant qu’ils ont vu au moins une fois dans l’année.

 Un questionnaire a été établi afin de permettre la collecte d’informations auprès de ces patients. Il porte sur 3 principaux thèmes qui sont l’identification des patients et leurs caractéristiques socio-démographiques, leur consommation tabagique, et la réalité d’un suivi par leur médecin généraliste. Enfin, nous avons interrogé les patients sur l’existence d’une action préventive (information, conseil, orientation, traitement) réalisée par leur médecin traitant. Cet outil est disponible à l’Annexe 1.

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III. Résultat et analyse

1. Thème 1 : description de la population de l’étude

Nous avons recruté 98 patients répartis sur 5 CMP : 18 patients au CMP de Clamart, 23 patients au CMP de Meudon, 26 patients au CMP de Paris, 24 patients au CMP de Fresnes, et 7 patients au CMP de Chevilly Larue.

1. 1.1.Age

L’âge des patients étudiés varie entre 19 ans et 74 ans. La moyenne d’âge des patients est de 44 ans, et le graphique suivant permet d’observer leur répartition en fonction de leur tranche d’âge. 

Graphique 6 : Répartition des patients en fonction de leur tranche d’âge (Résultats de l’étude)

1. 1.2.Sexe

L’échantillon étudié est composé des deux sexes. Le graphique suivant met en évidence le fait que dans le ratio homme/femme, l’effectif masculin (51%) dépasse légèrement celui féminin (49%).

Graphique 7 : Répartition homme/femme des patients (Résultats de l’étude)

1. 1.3.Centre médico-psychologique

Les patients ayant fait l’objet de l’étude sont issus de 5 centres médico-psychologiques : ceux de Meudon, Chevilly Larue, Clamart, Fresnes, et Paris. Leur répartition dans ces centres se présente comme suit.

Graphique 8 : Répartition des patients par centre médico-psychologique (Résultats de l’étude)

1. 1.4.Diagnostic psychiatrique – ancienneté – protection juridique

10 pathologies psychiatriques ont pu être observées chez les patients. Il s’agit de la crise d’angoisse, de la psychose hallucinatoire, de la schizophrénie, du syndrome dépressif, du syndrome maniaque, du syndrome post traumatique, du trouble obsessionnel compulsif (TOC), du trouble bipolaire, du trouble délirant, et du trouble hallucinatoire. La répartition des patients se présente comme suit.

Graphique 9 : Répartition des patients par pathologie psychiatrique (Résultats de l’étude)

En ce qui concerne l’ancienneté de ces pathologies, elle est répartie comme suit.

Graphique 10 : Répartition des patients suivants l’ancienneté des pathologies psychiatriques (Résultats de l’étude)

Le graphique nous montre :

– que 3% d’entre eux ne souffrent de leurs pathologies que depuis moins d’un an.                      -19% des patients ont vu leur pathologie psychiatrique débuté il y’a plus d’un an.                                                                                                                   

-19% des patients ont des antécédents psychiatriques qui ont débuté entre 5 et 10ans.                  – Pour plus de la moitié des patients (58%), ils font état de leurs pathologies depuis plus de 10 ans                                                                                                                  

En matière de protection juridique, il existe des patients qui n’en bénéficient pas, tandis que d’autres sont sous tutelle, curatelle, et curatelle renforcée. Le graphique suivant permet d’observer cette répartition.

Graphique 11 : Répartition des patients suivant les mesures de protection juridique (Résultats de l’étude)

1. 1.5.Mode de vie – type de revenu

L’étude observationnelle a permis de dégager 8 types de mode de vie chez les patients étudiés : les célibataires sans enfant, les célibataires avec enfants, les sujets en couple sans enfant, les sujets en couples avec enfants, les mariés sans enfant, les mariés avec enfants, les divorcés sans enfant, et les divorcés avec enfants. La figure suivante illustre leur répartition.

Graphique 12 : Répartition des patients en fonction de leur mode de vie (Résultats de l’étude)

Si certains patients ne bénéficient d’aucun revenu, d’autres ont accès à l’allocation adulte handicapé (AAH), au salaire, au revenu de solidarité active (RSA), à la pension, à la pension d’invalidité, à la pension retraite, et à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH). Il existe également des patients qui exercent une activité libérale, comme l’expose le graphique suivant.

Graphique 13 : Répartition des patients en fonction de leur revenu (Résultats de l’étude)

1. Thème 2 : Consommation tabagique
   1. 2.1.Consommation journalière de cigarette

Les patients ont été répartis en 3 catégories : ceux qui consomment moins de 10 cigarettes par jour, ceux qui consomment entre 10 et 20 cigarettes par jour, et ceux qui consomment plus de 20 cigarettes par jour.

Graphique 14 : Répartition des patients en fonction de leur consommation journalière de cigarette (Résultats de l’étude)

1. 2.2.Consommation de cannabis

Il existe également parmi les patients porteurs de pathologies psychiatriques ceux qui présentent une co-addiction au cannabis comme le présente le graphique ci-dessous.

Graphique 15 : Répartition des patients consommateurs et non consommateurs de cannabis (Résultats de l’étude)

2.3. Consommation selon la pathologie psychiatrique

Afin de mieux appréhender le profil de ces patients, le graphique suivant répartit les patients en fonction de leurs pathologies et de leur niveau de consommation journalière de tabac.

Graphique 16 : Répartition des patients suivant leur pathologie psychiatrique et leur niveau de consommation journalière de tabac (Résultats de l’étude)

Chez les patients souffrant de trouble psychotiques, la proportion de fumeur de plus d’un paquet par jour est supérieur au fumeur de moins d’un paquet contrairement aux autres diagnostics, en revanche la différence observée n’est pas significative (P=0,68)

 Le schéma ci-dessous permet d’approfondir le sujet en s’intéressant aux pathologies psychiatriques des patients qui consomment du cannabis.

Graphique 17 : Répartition des patients consommateurs de cannabis suivant leur pathologie psychiatrique (Résultats de l’étude)

Cette illustration nous montre qu’il existe une différence significative entre la consommation de cannabis en fonction de la pathologie psychiatrique (P=0,004). 

Nous constatons que plus de la moitié des patients consommant du cannabis présente une pathologie psychotique (N=17), alors qu’une faible minorité font état d’un syndrome dépressif (N=4).

2.4 Consommation du tabac et du cannabis en fonction du sexe

En ce qui concerne la consommation du tabac en fonction du sexe, la tendance est la même chez les hommes et les femmes, car la majorité des patients des deux sexes consomment chaque jour entre 10 et 20 cigarettes (52% des hommes et 50% des femmes). Le graphique suivant permet d’observer ces résultats.

Graphique 18 : Consommation de tabac en fonction du sexe (Résultats de l’étude)

Ce graphique nous montre un résultat assez équilibré en ce qui concerne la consommation de tabac en fonction du sexe (P= 0,78), avec un terme de chiffre :

– 50 homme tabagiques/ 48 femmes tabagiques                                                                              – 18 hommes consommant plus de 20 cigarettes par jour/ 16 chez la femme                                   – 32 hommes consommant moins de 20 cigarettes par jour/ 32 chez la femme

Il convient de préciser que parmi ces patients, certains consomment également du cannabis (29%), et leur répartition par sexe présentée ci-dessous démontre que les hommes sont plus nombreux à consommer cette substance que les femmes.

Graphique 19 : Consommation de cannabis en fonction du sexe (Résultats de l’étude)

Malgré une plus forte consommation de cannabis chez les hommes que chez les femmes, nous ne retrouvons pas de différence significative sur la consommation de cannabis en fonction du sexe (P=0,06).

Thème 3 : Médecin généraliste

3.1 Dernière visite chez le médecin généraliste

Certains patients ont eu leur dernière visite il y a moins de 6 mois alors que d’autres entre 6 mois et 1 an. Le graphique suivant permet d’observer cette situation.

Graphique 20 : Répartition des patients / dernière visite chez le médecin (Résultats de l’étude)

Le nombre de visite annuel réalisé par le médecin généraliste auprès de ces patients se présente comme suit.

Graphique 21 : Répartition des patients suivant le nombre de visites annuelles par le médecin généraliste (Résultats de l’étude)

La figure suivante permet d’appréhender les pathologies psychiatriques des patients qui font l’objet de plus de 4 visites chez le médecin généraliste au cours d’une année.

Graphique 22 : Répartition des patients ayant plus de 4 visites médicales annuelles suivant leur pathologie psychiatrique (Résultats de l’étude)

Ce graphique met en évidence le fait que les patients qui font l’objet de plus de visites médicales annuelles sont ceux souffrant du syndrome dépressif (48%), suivis de ceux atteints de schizophrénie (23%). La part des patients présentant un trouble bipolaire ayant bénéficié de plus de 4 visites médicales dans l’année est de 13%.

3.2 Questionnaire déployé par le médecin généraliste pour évaluer la consommation tabagique des patients

Grâce au graphique ci-après, il est possible d’observer la part de patients porteurs de comorbidités psychiatriques ayant déclaré avoir été soumis à un questionnaire d’évaluation de leur consommation tabagique.

Graphique 23 : Déploiement de questionnaire par le médecin généraliste (Résultat de l’étude)

Vu le très faible effectif déclarant avoir passer un questionnaire, nous n’avons pas réalisé d’analyse statistique.

3.3 Conseils par le médecin généraliste

En matière de conseils, certains patients déclarent en avoir reçus de la part de leur médecin généraliste tandis que d’autres non.

Graphique 24 : Conseils octroyés par le médecin généraliste (Résultat de l’étude)

Nous pouvons constater que la plus grande majorité des patients n’ont pas reçu de conseils de la part de leur médecin traitant, mais nous avons quand même voulu chercher à savoir s’il existait une relation entre le fait d’avoir reçu un conseil en fonction de la pathologie psychiatrique, mais la différence observée n’étant pas significative (P=0,59).

De même, nous retrouvons des résultats assez équilibrés en ce qui concerne le fait de recevoir des conseils en fonction du sexe, avec une différence observée non significative (P=1), le caractère masculin ou féminin étant sans influence sur le médecin traitant.

3.4 Information par le médecin généraliste concernant les dangers et complications liés au tabac

Certains patients n’ont pas le souvenir que leur médecin généraliste leur a porté des informations en ce qui concerne les complications et les dangers liés au tabac. Cependant, d’autres patients ont rapporté avoir été informés par leur médecin généraliste. Le graphique ci-dessous permet de détailler ces faits.

Graphique 25 : Nature des informations données par le médecin généraliste (Résultats de l’étude)

3.5 Orientation par le médecin généraliste

Le médecin généraliste oriente ses patients vers des professionnels ou des groupes permettant de l’accompagner, et dans le cadre de la présente étude, cette orientation est répartie comme suit.

Graphique 26 : Orientation par le médecin généraliste (Résultats de l’étude)

Cette illustration suggère que très peu de patients ont été orienté par leur médecin traitant, sans différence notable en fonction de la pathologie psychiatrique (P=0,99).

De plus, nous ne retrouvons pas de différence significative sur l’orientation des patients en fonction du sexe, avec des résultats parfaitement équitables entre les hommes et les femmes (P=1)

3.6 Traitements proposés par le médecin généraliste

La figure suivante présente les traitements qui ont été proposés par le médecin généraliste aux patients porteurs de pathologies psychiatriques et présentant une dépendance tabagique.

Graphique 27 : Traitements proposés par le médecin généraliste (Résultats de l’étude)

Ce graphique nous montre que 23% des patients se sont vu proposés un traitement par leur médecin traitant, soit un total de 22 patients. Nous constatons qu’il n’existe pas de différence notable concernant la proposition de traitement selon la pathologie psychiatrique (P=0,48).

De même, nous n’observons pas de différence sur les traitements proposés en fonction du sexe (P=0,47).

1. Discussion

Les points forts de cette étude résident surtout dans l’hétérogénéité des patients, du fait du caractère multicentrique de l’étude, ce qui permet de nous retrouver avec des pathologies différentes, mais aussi des prises en charges médicales et psycho-sociales assez diversifiées. L’autre point fort vient du fait d’être parti moi-même interrogé les patients dans des CMP, et non dans des structures hospitalières, ce qui permet de réduire les biais d’admission (ou biais de Berckson), et donc de donner une force supplémentaire à l’étude.

Les points faibles se caractérisent par :

• Une population de faible quantité (n=98) pour avoir des résultats significatifs, ce qui diminue la puissance de l’étude ; et
• Des biais de mémorisation, que ce soit sur les questionnaires d’évaluation, ou les conseils de sevrage données par le médecin traitant, du fait de la pathologie psychiatrique sous- jacente.

Thème 1 : description de la population de l’étude

L’échantillon de patients interrogés est diversifié au niveau des âges, en particulier entre 20 et 60 ans. Il est équilibré au niveau des 2 sexes. Les patients proviennent de 5 CMP différents, de 3 départements différents. L’offre de soins territoriaux ainsi que les catégories socio-économiques sont donc variées. De plus, ces patients ambulatoires représentent une réalité dans la patientèle quotidienne des médecins généralistes.

Les patients observés souffrent essentiellement de syndrome dépressif (36%), de schizophrénie (30%), et de trouble bipolaire (17%). Nous observons que les sujets étudiés présentant des comorbidités psychiatriques plus anciennes sont plus nombreux (58%).             Il s’agit donc de patients porteurs de troubles mentaux sévères et d’évolution longue. Ces patients sont donc susceptibles d’avoir les caractéristiques connues d’altération de leur état de santé physique et de leurs fonctionnements sociaux.

22% des patients de notre étude sont placés sous une mesure de protection juridique : tutelle, curatelle, et curatelle renforcée. Ceci est le reflet de la gravité de leurs pathologies, de leur perte d’autonomie et donc des enjeux de prévention sur leurs facteurs de risques.

Ces patients sont principalement des célibataires qui n’ont pas d’enfants (51%). Toutefois, ils comprennent aussi des personnes divorcées ayant des enfants (14%), et des personnes mariées et ayant des enfants (12%). Une faible part d’entre eux sont en couple mais sans enfant (9%), célibataires avec des enfants (7%), en couple et ayant des enfants (4%), mariés sans enfant (1%), et divorcés sans enfants (1%). Ces patients ont donc des modes de vies très divers mais une majorité de ces patients vivent seuls sans enfant, ce qui peut réduire les motivations à arrêter le tabagisme.

La situation et le comportement d’une personne atteinte de ce type de pathologie peuvent entrainer un isolement familial et amical ou la survenue d’une séparation ou d’un divorce. Si les symptômes apparaissent dès la jeunesse du patient, il se peut qu’il demeurera célibataire [37].

Presque la moitié des patients observés (46%) vivent d’allocations adulte handicapé (AAH). Les patients salariés sont à hauteur de 21%, alors que ceux qui ne bénéficient d’aucun revenu représentent 8%. Une faible part de patients (4%) exerce une activité libérale. Une minorité de ces patients est active (salariés, retraités). Il s’agit donc bien de patients vulnérables envers la pathologie psychiatrique et les facteurs de risque associés ainsi que le manque de suivi médical.

Thème 2 : Consommation tabagique

Plus de la moitié des patients (51%) présente une consommation journalière de cigarette moyenne (entre 10 et 20 cigarettes par jour), concordant avec les données fournis par l’INPES concernant les chiffres du tabagisme moyen chez les Français en 2010 : un homme fume en moyenne 14,8 cigarettes par jour et la femme 12,3 cigarettes par jour [1].

En dehors du fait que la consommation tabagique est plus importante chez les patients atteints de maladies psychiatriques que dans la population générale, nous constatons dans notre étude une grande proportion de patients consommateurs de plus de 20 cigarettes par jour. Cela représente plus d’un tiers de notre population d’étude (35%), alors qu’une minorité déclare consommer moins de 10 cigarettes par jour (14%).     

Nos patients schizophrènes représentent dans notre étude une grande partie des patients fumant plus de 20 cigarettes par jour, concordant avec la littérature, ou les études épidémiologiques le montrent : les patients schizophrènes fument en moyenne entre 22 et 27 cigarettes par jour [45].

D’autre part, de nombreuses études [10 ; 46] montrent assez clairement que tous les patients ayant des pathologies psychiatriques présentent une consommation tabagique élevée. Notre étude le confirme avec l’absence de différence significative observée entre chaque pathologie psychiatrique en fonction de la consommation tabagique.

Il existe également des patients qui sont consommateurs de cannabis, et ils représentent 29% des sujets étudiés. Par contre, la comparaison avec la littérature étant impossible vu l’absence d’études épidémiologiques sur la co-addiction tabac cannabis chez les patients atteints de pathologie psychiatrique. 

Notre étude montre une différence significative entre la consommation de cannabis en fonction de la pathologie psychiatrique, marquée par une consommation importante chez les patients psychotiques, contrairement aux patients dépressifs faiblement représentés. Ces données ne concordent pas avec la littérature ou plusieurs études font état d’une proportion assez équivalente de dépendance au cannabis entre chaque pathologie psychiatrique (entre 25% et 30% pour chaque trouble psychiatrique) [42 ; 47].  Cette différence de résultats peut s’expliquer par la faible puissance de l’étude donnant des résultats différents de la littérature.

Les études épidémiologiques sont formelles : les hommes fument plus que les femmes [1], même si cela n’est pas représenté dans notre étude, où nous observons un résultat assez équilibré entre les hommes et les femmes. Ceci pouvant être expliqué par des biais de sélection avec un recrutement de manière aléatoire d’un nombre équivalent d’hommes et de femmes fumeurs. L’analyse statistique effectuée le confirme : il n’existe pas de différence significative entre la consommation tabagique en fonction du sexe (P=0,78).

La co-addiction tabac cannabis concerne une part non négligeable dans notre population d’étude, surtout chez les hommes qui représentent près de 2 tiers (64%) des consommateurs de cannabis. Cependant, d’après nos résultats, il semblerait qu’il n’y ait aucune corrélation entre la consommation de cannabis en fonction du sexe. Malgré l’absence de littérature à ce sujet, quelques données épidémiologiques vont dans notre sens, ou nous retrouvons une plus forte consommation de cannabis chez les hommes que chez les femmes (7,3% contre 2,5%) [48]. 

Thème 3 : Médecin généraliste

Concernant la dernière visite des patients chez le médecin généraliste, sachant que ces derniers font tous l’objet d’un suivi par un tel médecin, la majorité d’entre eux a une visite au cours des 6 derniers mois (67%). Pour 33%, la dernière visite remonte entre 6 mois et 1 an. Dans tous les cas, ces patients ont fait l’objet d’au moins une visite en une année.

 La majorité des sujets (41%) a fait l’objet de plus de 4 visites au cours d’une année. 24% ont été consultés par le médecin généraliste 3 à 4 fois dans l’année, et 35% une à 2 fois au cours d’une année. C’est au cours de ces consultations assez fréquentes que le médecin traitant a l’opportunité de faire passer des messages de préventions.

Résultats principaux de l’étude.

Questionnaire 

Les données dans la littérature sont assez claires : Deux tiers des médecins (63,2 %) abordent au moins une fois avec chaque patient la question de la consommation de tabac, alors que seulement 23,0 % d’entre eux le font pour l’alcool et 7,8 % pour le cannabis [49].

Plus de 60 % des médecins déclarent utiliser au cours de leur consultation des questionnaires préétablis d’aide au repérage de facteurs de risque ou au dépistage d’une pathologie, avec une prédominance pour les questionnaires sur le tabac, utilisés par un tiers des médecins selon le Baromètre santé médecins généralistes 2009 [50]. Ces chiffres ne concordent pas avec nos résultats, car excepté un patient, la totalité n’a pas reçu de questionnaire de la part de leurs médecins traitants. D’ailleurs, ces résultats ne nous ont pas permis de faire d’analyse statistique compte tenu de la prévalence quasi nulle de patients ayant bénéficié d’un questionnaire sur la consommation tabagique.

Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette discordance :

• La présence de biais de mémorisation de la part du patient, qui, compte tenu de sa pathologie, peut avoir oublié un possible questionnaire ; ou
• Le déni du patient sur sa consommation tabagique envers son médecin traitant, déjà cité dans la littérature [49], où il est bien dit qu’une seule minorité de patients dit avoir abordé la question du tabac avec le médecin traitant.

Conseils

Le conseil minimal, qui consiste à poser des questions simples (fumez-vous ? si oui, désirez-vous cessez de fumer ?), ne prend en général qu’une minute pendant une consultation, et devrait être utilisé par chaque médecin généraliste.

En effet, la généralisation de son application permettrait d’observer un gain de 2% d’arrêt dans la population de fumeurs vus par un médecin, se traduisant par un supplément d’au moins 200 000 fumeurs arrêtant le tabac, par an, en France [51].

Malgré tout cela, les résultats de notre étude mettent en lumière le faible taux de conseils faits aux patients avec antécédents psychiatriques par leurs médecins traitants (9%), surtout pour cette population fragile nécessitant un suivi plus rigoureux. L’analyse statistique ne montre pas de différence que ce soit entre le fait de recevoir un conseil en fonction de la pathologie psychiatrique mais aussi entre le fait de recevoir un conseil en fonction du sexe. (On aurait pu s’attendre à ce que les hommes ont plus de conseils que les femmes sachant que les femmes ont commencé à fumer plus tardivement et ont moins été identifiées comme des cibles du dépistage).

Différentes études faites en France dans les années 2000, recensaient à chaque fois un conseil minimal par au moins 50% des médecins généralistes, dont une étude en 2006, en région PACA qui retrouvait que 89,5% des 569 médecins généralistes interrogés utilisaient le conseil minimal [52].

Comment expliquer cette différence ?

Biais de mémorisation, comme pour le questionnaire

Biais de sélection, avec un échantillon de médecin ne trouvant pas d’intérêt à donner des conseils (ignorance du bénéfice, utilisation répétitive sans intérêt)

Autocensure par le médecin traitant de peur de décompenser une pathologie psychiatrique déjà lourde.

Impression que le patient ne peut réagir à des conseils de prévention du fait de sa pathologie.

Incompréhension du patient sur les termes employés par le médecin traitant pour prodiguer des conseils. 

Informations sur les dangers et complications du tabac

D’après nos résultats, une faible proportion des patients interrogés (28%) dit avoir reçu de la part de leurs médecins traitants des informations sur les dangers du tabac. Or, dans la revue de littérature réalisée dans le cadre de cette étude, le rôle du médecin traitant face à un patient porteur de pathologies psychiatriques tout en étant tabagique a été évoqué : il est orienté autour de l’évaluation du patient, et surtout l’information et la sensibilisation de celui-ci quant aux risques et dangers liés au tabagisme [29].

De plus, la littérature est assez claire à ce sujet [49] :  dans la population générale, plus de 90% des 15-85ans se sentent bien informés, voire très bien informés sur le tabac, 5,1 % plutôt mal informés et 3,6 % très mal informés (soit 8,8 % de mal informés). La proportion d’individus se sentant bien informés sur le tabac est ainsi stable depuis 2005 parmi les 15-75 ans (91,7 % en 2010 contre 90,9 % en 2005).

Alors comment expliquer cette différence entre les résultats de notre étude et ceux de la littérature ?

Nos différents biais ne peuvent pas être négligés (biais de sélection, biais de mémorisation, puissance de l’étude), tout comme le déni du patient faiblement consommateur, qui n’a pas informé son médecin traitant de sa consommation tabagique.

Le long délai d’une telle consultation sans pour autant conclure à une réelle efficacité d’après le raisonnement d’une partie des médecins généralistes : une étude faite par Vogt et All en 2005 [53] identifiait plusieurs barrières dans la lutte contre le tabagisme (temps de consultation, manque de confiance, manque de connaissance, absence d’efficacité), tout ceci pourrait expliquer une partie de nos résultats.

Orientation des patients

 Seulement 6% de nos patients ont été orientés par le médecin traitant vers d’autres professionnels de santé.

L’analyse statistique de notre étude ne montre pas de lien que ce soit entre l’orientation en fonction de la pathologie psychiatrique, mais aussi entre l’orientation en fonction du sexe.

Un seul patient a fait l’objet d’un entretien motivationnel par le médecin traitant. Or, il s’agit d’une action importante, comme il a été mentionné dans la littérature [29].

Aucune étude n’a été trouvée en ce qui concerne l’orientation des patients fumeurs avec des comorbidités psychiatriques, il s’agit donc des premiers résultats dans ce domaine.

Nos faibles résultats pourraient s’expliquer par l’absence de centres d’aide ou de centres d’addictologie à proximité des cabinets médicaux, ou alors un long délai d’attente pour ce type de consultation, freinant l’orientation par le médecin traitant.

Traitements proposés

L’absence d’études réalisées sur le sevrage tabagique chez les patients psychiatriques par le médecin traitant ne nous permet pas de comparer nos résultats ; il s’agit de la première étude sur ce sujet.

Par contre, les résultats de notre étude permettent de tirer quelques informations : parmi nos 98 patients, seuls 22 (23%) se sont vu proposés un traitement par leurs médecins traitants, sans pour autant faire de différence en fonction de la pathologie psychiatrique (P=0,48), la différence en fonction du sexe masculin ou féminin n’étant elle aussi pas significative (P=0,47).

Nous remarquons également que la quasi-totalité de cet effectif (22%) s’est vue proposer un traitement de substitution nicotinique, un seul s’est vu proposer du champix.

Ces données concordent bien avec la littérature, puisque dans la population générale, les recommandations de la HAS, mises à jour en octobre 2014 [54], précisent que le traitement de substitution nicotinique est proposé en première intention (TSN), alors que le bupropion (champix) n’est proposé qu’en seconde intention.

De plus, la HAS préconise qu’en association avec le TSN, les thérapies cognitivo-comportementale (TCC) constituent un traitement parallèle de premier choix avec des résultats satisfaisants ; notre étude ne retrouvant aucun patient ayant pu bénéficier de TCC, soulignant l’absence de pratique des recommandations de la part des médecins traitants concernés.

Il est important de souligner que notre étude ne retrouve quasiment aucune association de traitements (médicamenteux ou non médicamenteux). Ces résultats différent de la littérature qui montre une efficacité plus probante du sevrage tabagique chez les patients avec des antécédents psychiatriques en cas d’association de traitement : plusieurs études [55 ;56] mettaient en avant l’efficacité d’un traitement par TSN et bupropion associé ou non à une TCC sans réels effets secondaires. Prochaska, en 2014, a mis en évidence lors d’une étude randomisée auprès de patients psychiatriques hospitalisés dans un service fermé, l’efficacité d’une approche combinée d’entretien motivationnel et de substituts nicotiniques : les patients du groupe d’intervention arrêtaient de fumer et étaient moins souvent ré-hospitalisés.

Toutes ces informations nous montrent l’importance d’une association de traitements afin de d’obtenir une meilleure efficacité du sevrage tabagique pour les patients aux pathologies psychiatriques ; malgré cela, notre étude, en plus d’avoir une faible proportion de patients traités, ne retrouve aucun patient ayant pu bénéficier d’une stratégie thérapeutique similaire. Cela ayant comme conséquence des difficultés dans la prise en charge par le médecin traitant des patients aux pathologies psychiatriques (manque de connaissance, temps de consultation…), et même si tous les biais déjà cités ne peuvent pas être écartés.

V. Conclusion.                                                   

L’addiction au tabac demeure un problème de santé public, ayant nécessité une multitude de messages de préventions et de sensibilisations au cours des dernières années. Cela se justifie d’autant plus lorsqu’il s’agit d’en informer les patients en psychiatrie, leurs fragilités somatiques et sociales nécessitant une vigilance plus importante du corps médical. La consommation tabagique considérable ainsi que les complications somatiques font du tabac la première cause de décès évitable dans cette population. Associé au fait que leurs capacités psychiques sont altérées, entrainant des altérations de la vie quotidienne (précarité, accès aux soins…), l’intervention du médecin traitant dans le sevrage du tabac devrait intervenir au premier plan.

Malgré cela, les résultats de notre étude, qui semblent être les premiers à ce sujet, nous montrent que la prise en charge de l’addiction au tabac chez les patients en psychiatrie par leurs médecins traitants n’est pas suffisamment performante. 

La plupart des pathologies psychiatriques retrouvées (schizophrénie, syndrome dépressif, troubles psychotiques) sont assez sévères et d’évolution longues, sont suivies assez régulièrement par leurs médecins traitants (plus de 4 fois/an). Cela n’empêche pas de retrouver un faible pourcentage d’intervention sur le sevrage tabagique, pouvant s’expliquer par un trouble psychique difficile à gérer au cabinet. 

L’étude a montré que la majorité des patients interrogés, présentant une consommation régulière de tabac assez importante, ne semble pas avoir été sensibilisée par le médecin traitant sur les principaux critères de jugements : très peu de conseils, peu d’informations sur les complications et les dangers liés à l’habitude de consommation tabagique, très peu d’orientation vers d’autres professionnels, mais aussi un faible pourcentage de questionnaire d’évaluation ainsi que sur les traitements proposés. La pathologie psychiatrique ainsi que le sexe masculin ou féminin ne semblent pas influencer le médecin traitant sur la sensibilisation et l’information de son patient.

Alors, bien sûr, même si la faible puissance de l’étude ainsi que les troubles cognitifs de nos patients peuvent influencer nos résultats, l’étude a ainsi permis d’appréhender la démarche du médecin généraliste dans le cadre du traitement et de l’accompagnement d’un patient porteur de comorbidités psychiatriques présentant une addiction au tabac. Les lacunes observées mettent en exergue la nécessité pour tous les médecins généralistes d’être informés, sensibilisés, et formés à leur rôle dans de telles circonstances. Comment alors entreprendre une telle démarche ?

VI. Perspectives

Malgré les différents moyens mis en place depuis plusieurs années afin d’enrayer la hausse du tabagisme en France (interdiction de fumer dans les lieux publics, apposition de photos dissuasives sur les paquets de cigarettes, paquets neutres), d’autres mesures doivent être mises en place avec le médecin traitant afin de limiter la consommation tabagique chez les patients aux pathologies psychiatriques.

Le peu d’études retrouvées sur la prise en charge de l’addiction au tabac dans la population psychiatrique par le médecin traitant, ainsi que les résultats de notre étude nous font soulever plusieurs questions.

Comment réussir à inciter les médecins traitants à organiser une prise en charge optimale chez cette population vulnérable ? 

Au regard des résultats de notre étude, mettre en place et coordonner des programmes de soins entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé (psychiatres, addictologues, tabacologue) permettrait de renforcer la surveillance des patients, les inciter à discuter plus facilement de leur addiction, et surtout de se sentir entourés et protégés, ce qui n’est pas négligeable compte tenu de la pathologie psychique.  

Une rémunération spécifique des médecins traitants pour des consultations qui pourraient être plus longues les inciteraient-ils plus facilement ?

La mise en place de la cigarette électronique en substitution serait-elle une bonne idée ? La question mérite d’être posée, car vu l’absence d’étude à ce sujet, il serait légitime de savoir si les effets secondaires seraient moins importants au sein de la population psychiatrique ; autant d’idées ou d’hypothèses qui devraient être approfondies devant le peu d’études à ce sujet et une problématique sans réelle réponse à l’heure actuelle. 

VII. Bibliographie

[1] Guignard R, Beck F, Wilquin J.R, Andler R. et al. La consommation de tabac en France et son évolution : Résultat du Baromètre santé 2014. Saint-Denis : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) – Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) ; 2015.

[2] Abrous N, Aubin J.H, Berlin I, Junien C. et al. Composition chimique du tabac (Chap.2) in Tabac : Comprendre la dépendance pour agir. INSERM expertise collective 2004 ; mai 2005. 488.

[3] Ribassin-Majed L. et Hill C. Trends in tobacco-attributable mortality in France. Eur J Public Health. Volume 25. N° 5 ; 2015. 824-8.

[4] Hill C. et Laplanche A. Tabagisme et mortalité : Aspects épidémiologiques. BEH. N° 22-23; 2003. 98-100.

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Annexes

Annexe 1 : Questionnaire utilisé dans le cadre de l’étude

IDENTIFICATION :

 Age :

 Sexe :

 Département de résidence :

 Diagnostic psychiatrique :

 Mode de vie :

 Autres antécédents :

• Psychiatrique :
• Médicaux :
• Chirurgicaux :
• Consommation tabac :
• Consommation alcool :
• Résultats des derniers examens effectués (EFR.) :

 Traitements :

 Quel est l’ancienneté de votre pathologie psychiatrique ?

• < 1an
• Entre 1 et 5ans
• Entre 5 et 10 ans
• > 10ans

 Quels types de revenus percevez-vous ?

• Salaire
• Activité libérale
• Allocation adulte handicapé (AAH)
• Revenu de solidarité active (RSA)
• Pension de retraite
• Aucun revenu
• Autre 

   Quel est votre niveau d’étude ?

• Primaire/ collège/ lycée (sans BAC)
• BAC
• BEP/ CAP
• BAC+2/ DUT/ BTS
• BAC+3 et plus

 Etes-vous concerné par une éventuelle mise en place de protection juridique ?

• Aucune
• Sauvegarde de justice
• Tutelle
• Curatelle 

CONSOMMATION TABAGIQUE

 Fumez-vous ?

• Cigarettes habituelles
• Cigarettes roulées
• Cigarillo
• Cigare
• Cannabis
• Autres (précisez)

Combien fumez-vous par jour ?

• < 10 cigarettes
• Entre 10 et 20 cigarettes
• > 20 cigarettes

Depuis combien d’années fumez-vous ?

MEDECIN GENERALISTE

Avez-vous un médecin traitant ?

• OUI
• NON

Quand avez-vous vu votre médecin traitant pour la dernière fois ?

• < 6mois
• Entre 6mois et 1an
• > 1an

Combien de fois par an voyez-vous votre médecin traitant en moyenne ?

• 0
• 1-2 fois
• 3-4 fois
• > 4 fois

Est-ce que votre médecin traitant vous a déjà parlé des dangers et des complications du tabac ?

• OUI
• NON

Si oui, de quelles complications vous va-t-il déjà parlé ?

• Cancer pulmonaire
• Bronchite chronique (BPCO)
• Cancer des voies ORL (larynx, œsophage, pharynx)
• Cardiaque (infarctus)
• Cancer de la vessie`
• Trouble de la fertilité

Est-ce que votre médecin traitant vous a déjà fait passé des questionnaires sur votre consommation tabagique ?

• OUI (merci de préciser lesquels)
• NON

Est-ce que votre médecin traitant vous a déjà donné des conseils pour arrêter de fumer ?

• OUI (merci de préciser lesquels)
• NON

Est-ce que votre médecin traitant vous a déjà proposer des aides en vous orientant à des personnes spécialisées (addictologie, psychologue, groupe de parole) ?

• OUI
• NON

Est-ce que votre médecin traitant vous a déjà proposé des médicaments pour arrêter de fumer ?

• OUI
• NON

Avez-vous eu recours à d’autres type d’aide pour arrêter de fumer (acupuncture, hypnose, relaxation, coaching) ?

• OUI
• NON