cet exemple de mémoire de VAE vous donne un aperçu des attentes académiques relatives à ce mémoire, consistant notamment à faire ressortir votre expérience pour la mettre en lien avec les attentes académique de la formation, afin de démontrer que vous avez acquis par la pratique les connaissances académiques requises par la formation.

LIVRET 2 VAE

1. Introduction : (présentation du candidat)

J’ai également un diplôme d’état d’infirmière, obtenu en 1998 toujours à l’Institut de Formation des Cadre (IFCS) de Santé du Centre Hospitalier de Pau.

Et actuellement, j’occupe le poste de directrice du Service Des Soins Infirmiers à la Polyclinique de Navarre à Pau et à la Polyclinique Marzet à Pau. J’ai à mon actif 20 ans d’expérience, dont 10 dans des postes d’encadrement que je voudrai vous détailler ici.

De 2013 à aujourd’hui j’occupe le poste de Directrice du Service Des Soins Infirmiers à la Polyclinique de Navarre à Pau et à la Polyclinique Marzet à Pau. Avant cela, de Janvier 2012 à Décembre 2013, j’ai été Directrice du Service Des Soins Infirmiers à la Polyclinique de Navarre à Pau. Après avoir occupé le poste de Cadre de santé au Centre Hospitalier d’Oloron Sainte Marie au bloc opératoire et aux consultations externes de septembre 2006 à décembre 2011.

Avant cela encore, le mois de juillet et aout de l’année 2006, après avoir obtenu mon diplôme de cadre de santé et licence sciences sanitaires et sociales, j’ai occupé mon premier poste en tant que Cadre de santé à la Polyclinique de Navarre à Pau dans les services d’hospitalisations et au bloc opératoire. J’ai pu accéder à ce poste grâce à mes précédentes expériences : de l’année de l’obtention de mon Diplôme d’Etat d’infirmière en 1998 à l’année 2005, j’ai occupé différents postes d’infirmière dans trois hôpitaux différents. Ainsi, j’ai pu exercer en tant qu’infirmière au pool de remplacement du Centre Hospitalier des Pyrénées de Pau en Psychiatrie. J’ai par la suite assuré les fonctions d’infirmière en Réanimation Centre Hospitalier de Pau. Je suis ensuite devenue infirmière intérimaire au service Chirurgie Digestive, puis Traumatologie, Urologie, Pneumologie, également en cardiologie et aux urgences puis au bloc opératoire. Avant de devenir infirmière en Chirurgie et Oncologie à la Polyclinique de l’Ormeau à Tarbes.

Je voudrais aussi souligner ici qu’en dehors du mon cursus initial, j’ai aussi participé à la mise en place de l’activité de chirurgie ambulatoire sur la programmation opératoire Centre Hospitalier Oloron Sainte Marie en 2006/2007. Et, afin d’améliorer mes performances, j’ai également suivi une formation à la certification, copilote sur l’EPP en 2007. Toujours en 2007, j’ai suivi une formation aux nouveaux défis des blocs opératoires composée ainsi : T2A, architecture, gestion des personnels iris santé Paris. En 2009, j’ai participé à la création d’un service d’ophtalmologie (consultations et intervention) sur le centre hospitalier. En 2011, j’ai participé à une démarche éthique sur le Centre Hospitalier d’Oloron Sainte Marie. Courant 2012, j’ai participé à une formation bientraitance à la Polyclinique de Navarre. Et en 2013, j’ai suivi une formation Gestion des risques Baqimeph à la Polyclinique de Navarre.

Et pour en finir avec cette description de mes expériences, je voudrai ajouter que j’ai aussi exercé quelques activités en parallèle, mais toujours dans le cadre de la santé sociale, notamment en participant à une animation de la vie quotidienne des personnes âgées – Maison de retraite des genévriers à ST Martory (31) de décembre 1994 à juillet 1995.

J’ai procédé à des recrutements pour les concours d’entrée IFSI, IFAS et à la correction de travaux de fin d’études en IFSI et IFCS. Je suis membre des différentes instances à savoir le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) ; le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN) ; le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) ; la Commission Médicale d’Etablissement (CME). Et enfin, je suis également membre du Bureau en qualité de secrétaire et du Conseil d’administration de Coordi-santé Béarn Soule.

En détaillant ces expériences, je voudrai surtout mettre l’accent sur mes dix ans d’expériences dans des postes d’encadrement. Une partie de cette expérience a ainsi été acquise dans le management opérationnel, dans un territoire de santé en mouvement. J’ai consacré mes premières années de manager à la gestion du bloc opératoire et des consultations d’un centre hospitalier. L’activité augmentant, les moyens ayant été optimisés, j’ai pu dès lors accompagner d’autres projets et en particulier la création d’un service d’ophtalmologie allant de la simple consultation à l’intervention chirurgicale. Après quelques années d’exercice, j’ai eu à gérer une activité opératoire au sein d’une clinique privée en cessation d’activité et de l’associer à celle existant sur le site public d’une même ville. J’ai pu mettre en avant mes compétences de conciliateur et de modérateur dans cette expérience.

Ensuite, en 2012, j’ai été contactée pour prendre en charge la partie stratégique d’un établissement de soin privé comptant environ trois cents (300) salariés, il me fallait alors mettre rapidement en place de nouvelles organisations qui permettraient de libérer l’espace et de diminuer les charges en conséquence. Le groupe propriétaire de cet établissement a ensuite fait l’acquisition d’un deuxième établissement de taille similaire au premier et dans la même ville. Cette acquisition me permettra de participer activement à une analyse importante visant à optimiser les deux sites notamment par le biais d’études capacitaires. Le projet sera agrémenté de rencontres régulières des principaux acteurs afin de recueillir leur besoin avec précision mais surtout afin d’obtenir leur adhésion. Régulièrement sollicitée pour la conduite de ces réunions, je participe activement à la finalisation de ce projet qui pourra s’enrichir de l’activité d’un troisième établissement qu’il conviendra de spécialiser afin d’articuler ses activités de manière cohérente avec l’ensemble du projet préalablement défini. A ce jour, et au-delà de ce projet d’envergure, j’ai sous ma responsabilité environ 500 agents. Je souhaite ainsi, par cette démarche, valoriser les acquis de mon expérience, ce qui me permettrait d’obtenir cette VAE dans le domaine du management public, référence management des organisations sanitaires et médico-sociales.

Voilà donc les informations qui me concernent et sur la base desquelles j’entends justifier ma demande de validation pour l’obtention du diplôme de master. Je vais maintenant m’évertuer à expliquer et à décortiquer plus en détail ce parcours que je viens de présenter très brièvement, et cela afin d’exposer de façon raisonnée et méthodique les compétences que j’ai pu acquérir.

2. Parcours d’activité

La mise en place d’une planification dans l’organisation sanitaire française, et plus particulièrement dans le secteur hospitalier, est relativement récente. Elle a eu lieux voilà seulement 40 ans si l’on fait remonter sa première organisation à l’ordonnance du 23 septembre 1967 qui avait soumis la création et l’extension de tout établissement sanitaire privé comportant hospitalisation à une autorisation administrative préalable, relevant alors du ministre de la Santé.

La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière a été le texte fondateur de la planification hospitalière. Sa conception, basée sur la carte sanitaire, était distincte du mode de planification thématique dont elle a pris progressivement le relais. La planification thématique de niveau national avait pour ambition, par une succession de plans nationaux et de « programmes prioritaires », de moderniser et d’humaniser les hôpitaux publics¹.

Antérieurement à la loi de 1970, un régime administratif beaucoup moins contraignant permettait un développement parallèle de l’offre hospitalière publique et privée, la première régulée par le contrôle du préfet sur les budgets hospitaliers, la seconde par les tarifs alloués par l’assurance maladie aux établissements privés conventionnés. De fait, les années qui ont suivi la réforme hospitalo-universitaire de 1958², ont connu une extension considérable des moyens affectés à l’hôpital. Le professeur Robert Debré a pu décrire dans son ouvrage « L’honneur de vivre » (1975) cet effort national inédit, porté par des besoins pressants de structures et d’équipements modernes ainsi que de médecins et d’infirmiers, mais aussi, plus généralement, par le progrès médical et les nouvelles demandes des patients en matière de confort et d’accueil. Le potentiel de formation des centres hospitaliers universitaires nouvellement créés a alors contribué à asseoir le développement des structures publiques et privées sur la disponibilité d’un personnel médical formé à l’hôpital et en forte croissance. L’envers de cet essor spectaculaire de l’offre hospitalière a résulté de son développement peu ordonné : la dispersion sur tout le territoire de maternités et de sites d’accueil des urgences, que les pouvoirs publics devront restructurer avec difficulté à partir des années 90, en est une illustration. Encore aujourd’hui, selon le rapport Vallencien sur la chirurgie (2006), la France dispose d’un parc hospitalier très important : plus de 3.000 établissements pour environ 63 millions d’habitants, soit 1 pour 20.000 personnes contre 1 pour 40.000 en moyenne en Europe et 1 pour 100.000 en Suède.

Il s’agira donc, dans cette première partie du travail, de détailler mon expérience professionnelle. Et cela avant d’aborder la mise en adéquation de mon parcours avec le diplôme visé.

1. Cadre de bloc opératoire et du secteur de consultation externe

Infirmière de formation, j’ai décidé d’embrasser la carrière de cadre de santé pour évoluer dans mon domaine et relever de nouveaux défis. J’ai obtenu mon diplôme de cadre de santé à Pau en 2006 ce qui m’a permis de prendre un premier poste en tant que cadre de bloc au Centre hospitalier Oloron Sainte Marie.

J’ai donc commencé comme cadre au bloc opératoire, puis au bout de deux mois, je suis devenue cadre au bloc opératoire et aux consultations externes de ce centre de santé. Ma fonction consiste alors essentiellement en une fonction d’encadrement : encadrement des infirmiers, étudiants infirmiers, des aides-soignants, et les agents de des services hospitaliers³.

Ainsi que le prévoit d’ailleurs l’article 4⁴ du décret n° 2001-13 du 31 Décembre 2001, le texte de référence en la matière. Il s’agit d’une fonction clé dans le bon fonctionnement de l’accueil et la prise en charge du patient au sein de l’établissement de santé.

« La fonction cadre est directement liée à la notion de responsabilité. Non pas que cette notion soit spécifique à l’encadrement, mais, dans ce cas précis, elle est beaucoup plus étendue que par rapport à d’autres fonctions et d’autres statuts. Cette responsabilité s’exerce dans un environnement soumis à de nombreuses contraintes, qu’elles soient économiques, institutionnelles, réglementaires, relationnelles, cliniques, environnementales et spécifiquement liées à la notion de service public »⁵.

Selon le référentiel d’activités et de compétences du syndicat des infirmiers, le poste de cadre de santé « joue un rôle essen­tiel pour répon­dre aux enjeux aux­quels sont confron­tés les établissements de santé et les ins­ti­tuts de for­ma­tions en santé, dans un contexte de com­plexité crois­sante, carac­té­risé notam­ment par des exi­gen­ces accrues de qua­lité et de sécu­rité des soins, l’évolution de la demande des patients, la recher­che de l’effi­cience et l’évolution des orga­ni­sa­tions inter­nes, la néces­sité de coor­don­ner des par­cours patients, l’attente des équipes en termes de mana­ge­ment et l’évolution des for­ma­tions et des diplô­mes »⁶.

1. Organisation des soins des services

1. Gérer l’organisation des activités des différents secteurs

La gestion des activités des différents secteurs a été l’une de mes premières obligations en tant que cadre de santé. J’avais en charge notamment l’organisation des activités des blocs opératoires, l’organisation des activités de consultation, ainsi que celles de la stérilisation.

L’obligation d’organisation impliquait que je m’occupe de la gestion du personnel, ce qui impliquait donc l’élaboration d’un tableau de service conformément à l’article 13 du décret n^o 2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi n^o 86-33 du 9 janvier 1986⁷. J’avais également en charge d’établir les prévisions de congés, je devais ainsi identifier le nombre de personne pouvant s’absenter à la même période, l’organisation du remplacement, et cela afin que le centre hospitalier soit toujours en mesure de remplir correctement ses missions envers les patients. Il fallait donc être particulièrement attentif à toujours ajuster les effectifs au volume d’activité.

J’avais également en charge la répartition des tâches qui consistait notamment à établir une fiche de poste, l’affectation d’un nouvel agent, le recrutement et tout cela dans le respect des réglementations en vigueur en la matière. Sans oublier l’organisation de l’établissement de la paie⁸ en veillant à respecter la masse salariale budgétée⁹. Ainsi que l’animation des ressources humaines par l’information en temps et en heure du personnel sur le projet de service, en mobilisant les membres de l’équipe pour élaborer projet de service, en organisant le développement des compétences des membres du service, et en contribuant à la mise en place de bonnes pratiques.

J’avais également en charge l’organisation matérielle des services (blocs, consultation et la stérilisation), veiller à ce que le matériel soit fonctionnel¹⁰ pour prévenir tout incidents ou accidents, pour prévenir tout risque d’infection nosocomiale et toutes autres infections liées aux soins, telle qu’elle a été définie dans la circulaire de décembre 2000¹¹ et dans l’arrêté du 23 septembre 2004¹². Cette obligation impliquait également la validation des commandes de matériel, la facturation et le renouvellement des implants.

Cette obligation avait donc un volet gestion de risque qui impliquât que je sois un acteur de la matériovigilance¹³, dans le sens où il me revenait de signaler tout incident ou risque d’incident lors de l’utilisation d’un matériel ou dispositif médical. Il me revenait donc de veiller au respect des règles d’hygiène et de sécurité en matière de prise en charge du patient en pré, per et post opératoire ; de contrôler la conformité des matériaux, des dispositifs médicaux et du respect des procédures de matério, hémo et pharmacovigilance ; ainsi que l’environnement : air, eau, surfaces.

Venait ensuite l’obligation de contrôle de l’exécution des soins, notamment en veillant au respect des réglementations en vigueur¹⁴, et à ce que soient procurés des soins adaptés à tous les besoins des patients.

Ainsi que les obligations particulières relatives aux conditions de stérilisation et des procédures de traçabilité.

Ces obligations sont valables pour tous les services dont j’avais la charge, avec des obligations spécifiques adaptés aux exigences particulières de chaque service que je vais détailler dans les paragraphes qui suivent.

1. Gérer l’organisation des activités du bloc opératoire

Le bloc opératoire est l’un des secteurs d’activité les plus emblématiques dans un hôpital, le Centre hospitalier Oloron Sainte Marie ne déroge pas à cette règle. Un secteur emblématique qui mobilise beaucoup de ressources, que ce soit en termes financier, matériel ou humaine. Cette spécificité du bloc opératoire implique forcément des notions de rentabilité à cause des coûts et des investissements financiers nécessaires pour rendre le service fonctionnel et en adéquation avec les exigences posées par les règles de conformité en vigueur.

Les activités de blocs se démarquent également par la diversité des actes réalisés et les circonstances dans lesquelles ils sont réalisés (activité réglée ou en urgence), la cohabitation de différentes spécialités, une ressource humaine multiple, ainsi que l’obligation de respecter les règlementations et la nécessité permanente d’atteindre et de maintenir la qualité des soins fournis.

En tant que cadre de bloc, j’étais chargée d’encadrer les équipes d’infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (Infirmiers de bloc opératoire diplômés d’Etat), d’infirmiers anesthésistes diplômés d’État (Infirmiers anesthésistes diplômés d’Etat), d’aides-soignants (Aides-soignants), d’agents de service hospitaliers (Agents de service hospitaliers) et de brancardiers. Mais également travailler avec d’autres interlocuteurs notamment l’ensemble des chirurgiens et des médecins anesthésistes, le coordonnateur du bloc et cela dans la mesure où j’avais en charge l’encadrement de l’ensemble des personnels paramédicaux de l’équipe et de faire appliquer les règles de fonctionnement de la charte du bloc opératoire¹⁵.

En dehors des obligations « générales » qu’il m’incombait (voir supra) j’avais également un pouvoir décisionnel et un rôle d’arbitre particulièrement importants. La principale difficulté rencontrée dans cette mission est liée au fait que lors de ma prise de service, le centre hospitalier a dû faire face à une restructuration résultant de la fusion du centre avec le service de maternité de la clinique privée de la ville¹⁶, en effet il s’en est suivie une inévitable intégration de nouveau personnel avec des statuts différents : j’ai donc dû gérer deux statuts différents, le statut public pour le personnel au sein du centre hospitalier et le statut privé du personnel de la maternité de la clinique. Ce qui m’a permis de développer ma capacité de négociation afin de prévenir et de résoudre toutes les malaises et tous les conflits générés que pouvait générer cette différence de statut. J’ai également pu développer une capacité particulière dans l’harmonisation des pratiques au niveau du personnel et des chirurgiens.

1. Organiser le parcours patient

Organiser le parcours patient signifie organiser toute l’expérience du patient dans l’établissement de santé. C’est-à-dire organiser « tout le chemin emprunté par le patient de son arrivée dans un site hospitalier jusqu’à sa sortie, en tenant compte de ses spécificités propres et celles de sa maladie, et impliquant les différentes activités hospitalières »¹⁷. 

Il me revenait donc de veiller au bon fonctionnement de l’ensemble du système de prise en charge du patient, ce qui impliquait l’organisation du fonctionnement de toutes les composantes du site, commençant pas les activités de soins jusqu’à la logistique, sans oublier la question administrative.

1. Elaborer le projet de soin de l’unité

Je devais également intervenir dans l’élaboration du projet de soin infirmier de l’unité en liaison avec l’équipe médicale. Je devais également assurer la réalisation et la communication du projet. J’étais donc amenée à intervenir pour réaliser la programmation hebdomadaire et journalière des activités de l’unité, au niveau de la répartition des membres de l’équipe, de la gestion du temps de travail, de la gestion des ressources autres qu’humaine également, sans oublier le suivi et le bilan des activités de l’unité.

1. Organiser l’évaluation des pratiques professionnelles

L’évaluation des pratiques professionnelles est nécessaire dans les services ou unités pour améliorer les pratiques, les soins par le biais de la comparaison entre les pratiques et les résultats obtenus, le tout basé sur les recommandations professionnelles. J’avais ainsi la charge d’observer la situation sur place afin de pouvoir contrôler le travail des soignants dans le but de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients.

J’avais également en charge d’organiser sous la direction du directeur de soin la formalisation écrite de ces pratiques professionnelles. Je devais également mettre en place les adaptations nécessaires aux évolutions et innovations technologiques et organisationnelles.

1. Management opérationnel des ressources humaines

En tant que cadre de santé, j’avais à ma charge 30 agents, j’étais responsable de la motivation et de l’efficacité de mon unité. Il fallait ainsi anticiper la mobilité des agents, organiser le recrutement et l’intégration des professionnels, prévoir la répartition des professionnels en fonction de l’activité, évaluer la compétence des professionnels et élaborer le plan de formation, mais également assurer l’accueil et l’encadrement des stagiaires et enfin particulier à la formation initiale et continue des professionnels.

Ces responsabilités englobent en tout point les responsabilités dévolues à un manager opérationnel de ressources humaines dans toutes les organisations traditionnelles. Je participais ainsi activement à l’organisation du travail, que ce soit en ce qui concerne la définition et la répartition des tâches, ou encore la conception des méthodes et des procédures.

Mes actions étaient évidemment vouées à s’inscrire dans une structure qui prédéfinit des règles auxquelles mes démarches devaient se soumettre. J’avais donc en charge le contrôle et le suivi des résultats de mon unité, avec des indicateurs opérationnels n’intégrant que rarement une dimension financière ou économique.

1. Management de la qualité des risques et des vigilances

Manager la qualité des risques et des vigilances implique l’organisation des vigilances, la gestion des risques et la préparation des plans de crise. Le tout dans une démarche globale et coordonnée. Démarche qui comprend « le signalement et l’enregistrement des incidents ou des risques d’incidents ; l’évaluation, l’analyse, puis l’exploitation des informations signalées dans un but de prévention ; la réalisation de toutes études ou travaux concernant la sécurité d’utilisation de dispositifs médicaux, de médicaments, de produits toxiques ou de produits sanguins ; la réalisation et le suivi des actions correctives décidées »¹⁸.

1. Gestion économique

Pour ce qui est de la gestion économique, j’avais essentiellement en charge la mise en place des outils de valorisation de l’activité, je devais également contrôler l’exhaustivité de la saisie, ainsi que la gestion de la communication et des relations.

1. Directrice de soin

En 2011, j’ai commencé à occuper les fonctions de directrice de soin Infirmiers à la Polyclinique de Navarre à Pau. Où j’avais sous mon autorité cinq (5) cadres de santé plus un (1) cadre de bloc, plusieurs équipes composé d’environ 200 ou 300 personnes. Dans cette nouvelle fonction je suis montée d’une « échelle », si l’on peut dire, dans la hiérarchie étant donné que le poste de directeur de soin est celui qui est hiérarchiquement au-dessus de celui de cadre de bloc.

1. Elaboration et mise en œuvre de la politique de soin

Ma première mission consistait dans la définition des orientations de la politique de soins à partir du projet d’établissement, en lien avec le projet médical et en fonction des différentes spécialités des services. Assez rapidement donc, après ma prise de fonction, j’ai proposé des répartitions un peu différentes pour optimiser la gestion des lits avec la création d’un service d’hospitalisation de semaine ouvert du lundi au vendredi pour accueillir les patients chirurgicaux. Cette nouvelle répartition a permis à l’établissement de gagner en coût sur une fermeture de week-end puisque tout le quatrième étage de l’hôpital est fermé pour le week-end ce qui implique également une suspension des charges complètes.

A mon entrée en fonction donc, j’ai pu établir une activité constante pour mon établissement mais avec des coûts bien moindres.

J’ai également pu développer une chirurgie ambulatoire sur le bloc opératoire et sur le service en lui-même. Avec l’organisation des journées de la naissance et des portes ouvertes nous avons également pu effectuer un rapprochement très nécessaire avec les patients.

J’ai également pu formaliser le projet de soins infirmiers à partir des orientations stratégiques et des ressources disponibles (notamment en personnel). J’ai pu développer de manière assez importante mes capacités de négociation car il fallait convaincre et faire adhérer les équipes au projet d’établissement au travers des cadres de proximité. Ce qui n’allait pas forcément de lui-même étant donné la multiplicité des spécialités qui sont entrées en jeu dans la mise en place de ce projet et la différence de culture entre les différentes spécialités.

J’avais également en charge la suivie de la mise en œuvre du projet de soins dans les services en liaison avec les cadres de proximité, effectuer des ajustements, si nécessaire, ainsi que le pilotage de l’évaluation du projet de soins et l’élaboration du rapport d’activité.

1. Organisation et coordination des activités de soin

J’avais en charge l’organisation et la gestion du planning des équipes. Je devais également veiller à l’amélioration constante des soins dans le cadre de la démarche qualité. Il me fallait pour cela coopérer avec les médecins dans l’organisation des activités. Sans oublier qu’il me fallait également mettre en place une organisation des soins qui garantisse le respect des réglementations et faire évoluer les pratiques de soins et identifier les nouveaux besoins des usagers. Ce qui une fois encore a mobilisé de manière importante mes capacités de négociation.

1. Management et gestion des ressources humaines

Dans le cadre du management de ressources humaine, j’avais la responsabilité de plus de 500 personnes que j’avais en charge d’encadrer et manager. Il s’agissait principalement des équipes paramédicales et psychosociales, mais également le personnel de soins en liaison étroite avec la direction des ressources humaines.

Je devais participer à la définition des besoins de personnel dans le respect du cadre budgétaire de l’établissement (création de planning en lien avec les exigences règlementaires) ; recruter le personnel soignant ; mettre en place l’évaluation des personnels placés sous ma responsabilité, en liaison avec la DRH, participer à la gestion prévisionnelle des métiers et des compétences ; affecter les personnels aux différents services, étudier les demandes de mobilité professionnelle ; participer à la définition du plan de formation pour les besoins du personnel soignant ; organiser l’accueil et l’intégration des nouveaux personnels dans les services. Et enfin, mettre en place la politique en matière de stages : recrutement des stagiaires, intégration dans les services, tutorat, organisation des examens de pratiques professionnelles, gestion des relations avec les centres de formation, en particulier les IFSI et IFAS.

1. Gestion des risques et de la qualité

Je devais, effectuer une veille réglementaire concernant la gestion des risques dans le secteur des soins ; veiller à l’application des textes relatifs à la prévention des risques aux différentes catégories de personnels et aux actes concernés par la définition de plans d’action et de prévention (radioprotection par exemple) ; participer à l’évaluation des risques professionnels. CHSCT ; m’assurer que les événements indésirables (incidents et accidents) qui surviennent soient déclarés et participer à leur analyse ; collaborer à la définition de la politique de qualité de l’établissement, notamment en ce qui concerne les pratiques de soins infirmiers ; évaluer la qualité des soins par la mise en place d’outils et d’indicateurs de résultats (audits, enquêtes, évaluations de pratiques) et contribuer à la procédure d’accréditation de l’établissement.

1. Missions transverses

Et cela sans oublier mes missions transverses qui consistent principalement à animer ou participer aux instances de l’établissement ; participer aux instances générales : CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales), CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail), Commission des usagers, CME (Commission médicale d’établissement) CODIR ; prendre part aux instances mises en place dans le cadre de la politique de soins : commission de gestion des risques, commissions douleur, hygiène, hémovigilance, copil qualité, commission des usagers ; dispenser des formations dans un établissement de formation ; participer et proposer de nouvelles activités en lien avec les besoins (création consultation sage-femme gratuite, création consultation plaie et cicatrisation) ; participer aux réaménagements architecturaux de l’établissement ; participer et déployer un nouveau dossier informatisé et enfin mettre en place l’évaluation des personnels placés sous sa responsabilité, en liaison avec la DRH.

3. Partie II : éléments d’analyse

« L’hôpital vit actuellement une période difficile ; pris entre deux injonctions contradictoires, celle d’améliorer l’accueil des plus démunis et celle d’introduire la notion de rentabilité dans ses pratiques, il vit, en effet, une situation que l’on peut qualifier de paradoxale. L’hôpital doit se conduire à la fois comme une institution, garante du lien social et en même temps comme une entreprise soucieuse de productivité et de rentabilité de ses investissements. »¹⁹

Le contexte des organisations de santé a donc subi quelques transformations importantes ces dernières années, et aujourd’hui, elles doivent relever plusieurs défis dus à deux facteurs principaux : la nécessité croissante à satisfaire une patientèle de plus en plus « consciente » et exigeante, et la nécessité de changer leur organisation interne pour suivre les changements très rapides dans le mode de fonctionnement ainsi que dans le développement des nouvelles technologies. Une augmentation continue de la complexité et de la capacité des médecins ne garantira pas l’exigence fondamentale de toute entreprise : fournir réellement ce dont les clients ont besoin. Les considérations managériales ne peuvent donc pas être écartées des organisations de santé. Et c’est la raison pour laquelle j’ai choisi de demander une VAE dans le domaine du management des organisations sanitaires et médico-sociales. En effet, ce cursus fournit leadership et direction aux organisations qui fournissent des services de santé personnels. Ainsi qu’aux divisions, départements, unités ou services au sein de ces organisations. Dans cette partie, je vais m’efforcer de faire le lien entre les compétences dont j’ai fait l’acquisition aux cours de ma carrière et des principes qui gouvernent à la fonction de management des organisations sanitaire et médico-sociale.

Avant d’entrer dans les détails de la fonction, il me semble important de cerner d’abord en quoi consiste réellement la gestion des soins de santé en tant que profession. La compréhension des rôles, des responsabilités et des fonctions exercés par les gestionnaires de soins de santé me semble en effet très importante, dans la mesure où elle permettra d’évaluer mes connaissances plus en détail.

Je vais donc m’efforcer dans cette introduction à la troisième partie de mon travail de discuter de manière éclairée des principaux rôles, responsabilités et fonctions de gestion, ainsi que des postes de gestion à différents niveaux au sein des organisations de soins de santé.

• Les besoins de management et leur perspective

Les organisations de santé sont complexes et dynamiques. La nature des organisations exige que les gestionnaires assurent le leadership, ainsi que la supervision et la coordination des employés. De manière générale, les organisations ont été créées pour atteindre des objectifs qui dépassaient les capacités d’une seule personne.

Dans les organisations de soins de santé, la portée et la complexité des tâches exécutées dans la prestation de services sont si grandes que le personnel travaillant seul ne pourrait pas faire le travail. De plus, les tâches nécessaires à la production de services dans les organisations de soins de santé nécessitent la coordination de nombreuses disciplines hautement spécialisées qui doivent travailler ensemble de façon transparente. Les gestionnaires sont nécessaires pour s’assurer que les tâches organisationnelles sont effectuées de la meilleure façon possible pour atteindre les objectifs organisationnels et que les ressources appropriées, y compris les ressources financières et humaines, sont suffisantes pour soutenir l’organisation.

Les gestionnaires de soins de santé sont nommés à des postes d’autorité où ils façonnent l’organisation en prenant des décisions importantes. Ces décisions, par exemple, concernent le recrutement et le perfectionnement du personnel, l’acquisition de technologies, les ajouts et réductions de services, ainsi que l’allocation et la dépense de ressources financières. Les décisions prises par les gestionnaires de soins de santé visent non seulement à s’assurer que le patient reçoit les services les plus appropriés, opportuns et efficaces possibles, mais aussi à atteindre les objectifs de rendement souhaités par le gestionnaire. En fin de compte, les décisions prises par un gestionnaire individuel affectent la performance globale de l’organisation.

De manière générale, les gestionnaires doivent tenir compte de deux domaines lorsqu’ils exécutent diverses tâches et prennent des décisions (Thompson, 2007a). Ces domaines sont appelés domaines externes et internes (voir le Tableau 1).

Le domaine externe fait référence aux influences, ressources et activités qui existent en dehors des limites de l’organisation mais qui affectent de manière significative l’organisation. Ces facteurs peuvent comprendre, par exemple, les besoins des cibles (clients), les caractéristiques de ces cibles, ou les questions relatives à la couverture sociale ou le remboursement des assureurs.

Le domaine interne fait référence aux domaines d’intérêt que les gestionnaires doivent traiter quotidiennement, tels que le nombre et les types appropriés de personnel, la performance financière et la qualité des soins. Ces zones internes reflètent le fonctionnement de l’organisation où le gestionnaire a le plus de contrôle. Garder la double perspective exige un équilibre important de la part de la direction et un effort important pour prendre de bonnes décisions.

Tableau 1: Source: .M. Thompson, “Health Services Administration” in S. Chisolm (Ed.), The Health Professions: Trends and Opportunities in U.S. Health Care, 2007

• Gestion : définition, fonctions et compétences

Comme indiqué précédemment, la gestion est nécessaire pour soutenir et coordonner les services fournis dans les organisations de soins de santé. La gestion a été définie comme le processus, composé de fonctions et d’activités sociales et techniques, se déroulant dans des organisations dans le but d’atteindre des objectifs prédéterminés par l’intermédiaire des humains et d’autres ressources (Longest, Rakich et Darr, 2000).

Ce qui n’est pas dit de manière explicite dans cette définition donnée par Longest, Rkich et Darr, c’est que les gestionnaires travaillent à travers et avec d’autres personnes, effectuant des activités techniques et interpersonnelles, afin d’atteindre les objectifs souhaités par l’organisation. C’est pour cette raison que d’autres auteurs ont soulevé le fait qu’un gestionnaire est une personne de l’organisation qui soutient et qui est responsable du rendement au travail d’une ou de plusieurs autres personnes (Lombardi et Schermerhorn, 2007).

Les différentes réformes législatives concernant le système de santé français ont conduit à l’entrée en vigueur de la loi HPST (loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) qui a complètement réformé la gestion de l’hôpital. En effet, l’hôpital était désormais amené à être « dirigé par un directeur chef d’entreprise, ayant vocation à rentabiliser l’activité pour équilibrer le budget et à décider de tout, même du projet médical »²⁰.

Cette réforme est née après de longs débats : certes tout le monde s’accordait à dire qu’une réflexion autour de la réforme de l’hôpital était indispensable afin que ce dernier puisse faire face à un certain nombre de transformations telles que l’élévation des exigences de qualité et de sécurité sanitaires, l’accroissement constant de la fréquentation des urgences, le vieillissement de la population²¹, ou « l’évolution technique du soin (qui) a introduit une très grande parcellisation des tâches entre plus de cent professions, médicales, soignantes, techniques, logistiques et administratives réunies autour (du) patient. La multiplication des interventions ainsi introduite a favorisé un cloisonnement, une dilution des responsabilités et une perte de continuité dans le processus de soin »²².

Le contexte économique a également pour effet d’accentuer la pression sur les professionnels de santé confrontés à la suppression de postes et à de multiples réorganisations dans la prise en charge des patients (développement de l’ambulatoire ou de l’hospitalisation de jour). Enfin, les centres hospitaliers sont pour la plupart en déficit et la branche maladie de l’Assurance-maladie affiche pour 2009 un déficit de 9,4 milliards d’euros²³.

Une réforme du management de l’hôpital public devait donc intervenir et elle a abouti à cette loi HPST qui a apporté un nouvel équilibre des pouvoirs entre les organes de directions de l’hôpital, tout en en modifiant quelque peu la structure.

L’organigramme de l’hôpital a donc été modifié. Depuis sa consécration dans les années 1970, le directeur d’hôpital ne cesse de se voir reconnaître de nouvelles prérogatives au sein de la gouvernance hospitalière. S’inscrivant parfaitement dans la dynamique des réformes précédentes, la loi HPST n’est finalement que le point d’orgue de cette succession de textes venant faire du directeur d’hôpital le principal responsable de l’établissement public de santé. Pourtant, si l’on en juge par la chaîne de pouvoirs qui va du ministre chargé de la santé jusqu’à lui, en passant par le directeur de l’agence régionale de santé, force est de constater que le directeur d’hôpital n’est qu’un maillon de la chaîne et que la réalité du pouvoir n’est pas seulement entre ses mains.

À en juger par les articles 9 et 10 de la loi HPST²⁴, obtenir une chaîne de décisions clarifiée passe par un nouveau partage des compétences, entre d’une part le directeur d’hôpital et le conseil exécutif appelé désormais directoire et, d’autre part, le directeur d’hôpital et le conseil d’administration qui devient quant à lui un conseil de surveillance²⁵. On peut relever la parenté avec le droit des sociétés.

En effet, en vertu des articles L. 225-57 et suivants du Code de commerce, les sociétés anonymes peuvent être gérées par un directoire et contrôlées par un conseil de surveillance.

Si le directoire exerce les fonctions de direction au sein de la société anonyme, le conseil de surveillance exerce le contrôle permanent de la gestion de la société par le directoire. Le rapprochement ainsi établi entre l’établissement public de santé et la société anonyme rejoint les craintes exprimées par la communauté hospitalière qui dénonçait la transformation de l’établissement public en « hôpital-entreprise ».

Si, en vertu du nouvel article L. 6143-7-4 du Code de la santé publique, le directeur d’établissement est le président du directoire — le statut de vice-président étant attribué au président de la commission médicale d’établissement — on remarque que le directoire est désormais « composé de membres du personnel de l’établissement, dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique²⁶ et odontologique ». Autrement dit, le directoire est une instance composée pour majorité de praticiens hospitaliers. La substitution de la qualification de directoire à celle de conseil exécutif a entraîné par la même occasion une modification des pouvoirs de cette instance. La rédaction du nouvel article L. 6143-7-4 du Code de la santé publique ne trompe pas sur les intentions réelles du législateur : le directoire est appréhendé comme un organe consultatif, étant désormais précisé que le directoire « conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement ».

Le rôle du directoire au sein de la gouvernance hospitalière a néanmoins subi un certain nombre de transformations au fil de la procédure législative et des amendements déposés sur le texte de loi. L’adoption du projet de loi en première lecture par les députés confirma la volonté première du Gouvernement qui était de réduire le degré de participation du directoire dans la gestion médicale de l’établissement car, outre le fait qu’il se voyait retirer la préparation du projet médical, il intervenait seulement à titre consultatif auprès du directeur qui, seul, pouvait arrêter ce projet. Or, le rôle purement consultatif du directoire ne pouvait qu’engendrer le mécontentement de la communauté médicale ; le directoire étant composé pour majorité de praticiens hospitaliers, ce rééquilibrage des pouvoirs devait entraîner un affaiblissement du pouvoir médical au sein de la gouvernance hospitalière.

Afin d’apaiser les tensions, le Sénat, suivi par la commission mixte paritaire puis par le Parlement en dernière lecture, choisit d’accorder de nouveau un rôle participatif au directoire dans le cadre de la gestion médicale de l’établissement car, en vertu du nouvel article L. 6143-7-4 du Code de la santé publique, « le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement, notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ». Cela témoigne d’un renforcement de son pouvoir de décision en comparaison avec le texte initial car il est désormais précisé que le projet médical doit être soumis à l’approbation du directoire.

Outre l’approbation de la politique médicale, le directoire intervient également dans la conduite générale de l’établissement mais, là encore, son degré de participation a évolué tout au long de la procédure législative. Suivant la rédaction de l’article L. 6143-7 du Code de la santé publique issu du projet de loi adopté en première lecture puis validé par la commission mixte paritaire, le directoire s’est d’abord trouvé associé à la conduite générale de l’établissement sur la base d’un avis qu’il émettait à son président — le directeur d’établissement — avant que ce dernier ne statue définitivement sur les mesures à adopter.

Il fallut toutefois attendre la version finale du texte amendée par le Gouvernement mais adoptée par le Parlement le 24 juin 2009 pour connaître précisément le degré de participation du directoire à la prise de décision au sein de la gouvernance hospitalière. À la lecture de l’amendement visant à modifier l’article L. 6143-7 tel qu’il avait été validé par la commission mixte paritaire, la ministre chargée de la santé a souhaité rappeler que le rôle premier du directoire est d’assister son président dans la gestion de l’établissement sans être enfermé dans une procédure de consultation trop rigide. Adopté par les députés et les sénateurs en dernière lecture, cet amendement a pour objet de substituer à la formule initialement choisie « après avis du directoire (…) », la formule suivante : « après concertation avec le directoire, le directeur conclut le contrat pluriannuel (…)²⁷ ; arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement ; détermine le programme d’investissement après avis de la commission médicale d’établissement en ce qui concerne les équipements médicaux ; fixe l’état des prévisions de recettes et de dépenses (…), le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs des prestations (…) et, le cas échéant, de ceux des activités sociales et médico-sociales ; arrête le compte financier et le soumet à l’approbation du conseil de surveillance ; arrête l’organisation interne de l’établissement et signe les contrats de pôle d’activité en application de l’article L. 6146-1 ; (…) soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement (…) conclut les délégations de service public (…) arrête le règlement intérieur de l’établissement (…) »²⁸.

Ces changements ont entraîné la mise en œuvre de nouveaux paradigmes dans le système des établissements de santé en France, que ce soit au niveau de la gestion (3.1), ou au niveau de la mise en place d’une stratégie hospitalière (3.2).

1. La mise en œuvre du contrôle de gestion dans le milieu hospitalier

Il n’est pas faux de dire que tous les changements qui se sont produits dans le contexte particulier des établissements de santé français se sont cristallisés dans « l’entrée dans le monde de l’incertain et donc l’émergence généralisée du risque »²⁹, ce qui a encouragé de manière importante l’introduction de la notion de contrôle de gestion relié surtout au concept de risque organisationnel.

1. Identification des risques organisationnels

Il est aujourd’hui admis que le concept de risque organisationnel influence de manière très significative la théorie ainsi que la pratique du contrôle dans les organisations, le concept semble être devenu une « discipline des sciences de l’organisation dont l’objet est la maîtrise des risques organisationnels »³⁰.

Le risque implique une incertitude future quant à l’écart par rapport aux bénéfices attendus ou au résultat attendu. Le risque mesure l’incertitude qu’un investisseur est prêt à prendre pour réaliser un gain sur un investissement. La gestion des risques est le processus d’identification, d’évaluation et de contrôle des menaces pesant sur le capital et les revenus d’une organisation. Ces menaces, ou risques, pourraient provenir d’une grande variété de sources, y compris l’incertitude financière, les responsabilités légales, les erreurs de gestion stratégique, les accidents et les catastrophes naturelles.

Dans le cadre d’un établissement de santé, les risques les plus importants et les plus courants également sont en rapport avec les produits de soin, les procédures ainsi que les risques par rapport aux personnes. En conséquence, un plan de gestion des risques inclut de plus en plus les processus des entreprises pour identifier et contrôler les menaces liées à ces trois sortes de risques.

1. Par rapport aux produits de soin

Il n’est pas facile de déterminer avec exactitude en quoi consistent les produits quand on en vient à parler de la gestion en milieu hospitalier, et pourtant cette détermination est indispensable car « il ne peut y avoir de contrôle des coûts significatifs dans une organisation si en parallèle il n’y a pas de mesure de l’activité »³¹. L’établissement de santé peut être considéré comme un établissement de service si on fait le parallèle avec les entreprises traditionnelles. Les produits de soins sont donc essentiellement des services et non des biens. Les produits de soins sont donc les activités de soins fournis à la patientèle qui fréquente l’établissement de santé.

Il n’est cependant pas aisé de déterminer avec exactitude quelles sont les activités de soin, de les formaliser, de sorte qu’il est difficile pour toutes les parties prenantes du secteur de trouver les réponses aux questions qu’ils se posent. Car les activités de soin mobilisent des compétences multiples aboutissant à de nombreuses spécialités et sous-spécialités³².

Un autre élément qui rend très complexe l’activité de soin vient du malade lui-même : « malade entrant à l’hôpital, en urgence ou en hospitalisation programmée, suivra un parcours spécifique en fonction d’un certain nombre de paramètres comme sa pathologie, sa gravité, l’âge du patient, ses antécédents, les actes prévus (analyses, radios, …) et des complications éventuelles qu’il pourrait y avoir »³³. De ce fait, il n’est pas possible de mettre en place la standardisation de la production du produit de soins dans un domaine où l’on raisonne, non pas en termes de certitude (comme dans les entreprises traditionnelles où la détermination de l’output ne pose aucun problème) mais en termes de probabilité et d’occurrence en fonction des paramètres relatifs à chaque patient.

Il n’y a donc pas vraiment de consensus sur la façon dont les décisions concernant les prix hospitaliers sont prises. Cet échec peut être attribué à l’absence d’une théorie économique empiriquement éprouvée pour les établissements de santé, et plus particulièrement ceux à but non lucratif.

1. Par rapport aux procédures

Les procédures concernent principalement les outils mis en œuvre dans la gestion de l’établissement de santé, c’est-à-dire les « représentations formalisées d’un fonctionnement organisationnel »³⁴ dans les cadres dans lequel ces outils seront mis en œuvre. Dans une organisation traditionnelle, les outputs seront plus facilement déterminables que pour l’établissement de santé, les outils à mettre en place pour mesurer l’efficience de la gestion des risques output seront donc également plus facile à déterminer et à mettre en œuvre. Ce qui n’est pas le cas dans les établissements de santé. En effet, les outputs et risques output peuvent difficilement être formalisés il devient dès lors difficile de mesurer l’efficience du fonctionnement organisationnel par les outils traditionnels tels que la comptabilité analytique. Car le risque procédure est conditionné par le risque produit, car la spécificité des produits de soin va impacter sur l’organisation de l’établissement.

Les risques par rapport aux procédures découlent donc d’abord de la complexité de la structure médicale qui ne permet pas toujours une correspondance parfaite avec la structure de gestion ou découpage analytique. Cet outil n’était en effet pas destiné à prendre en compte quelque chose d’aussi spécifique que la structure médicale liée au schéma de responsabilité médicale. La mise en œuvre des procédures et des outils de gestion est donc difficile.

La deuxième complexité concerne le choix de l’outil de gestion : la comptabilité analytique. Les établissements de santé ont cette particularité que leur système de gestion est fortement orienté vers l’extérieur du fait notamment de la pression constante exercée par les impératifs règlementaires et administratifs. Cette constatation peut surtout se faire dans le cas des établissements de santé publics qui ont « incontestablement souffert d’une absence de réflexion sur ses propres finalités et son adaptation aux priorités de l’établissement »³⁵.

Mais comme l’administration a toujours eu « l’ambition d’obtenir l’institution à l’hôpital de systèmes standardisés, destinés à la mesure de l’activité, au suivi budgétaire et au calcul des coûts, afin de permettre un suivi du budget et de l’activité des hôpitaux dans le temps et dans l’espace, grâce à une certaine comparabilité des résultats due à la standardisation des procédures »³⁶, l’option de la mise en place de la comptabilité analytique a fini par s’imposer dans les établissements de santé, avec comme calcul de base la détermination d’un prix de journée³⁷ ce qui a « dénaturé la comptabilité analytique d’exploitation en incitant les responsables hospitaliers à déterminer le prix de revient moyen de quelques grandes disciplines, et non à connaître les coûts afférents à l’activité de chaque unité de soins »³⁸.

Aujourd’hui, pour pallier aux limites du système, il a été adopté une nouvelle définition des produits hospitaliers : le groupe homogène de malades qui permet de ne plus appréhender l’activité par les lits, l’entrée, et le séjour, mais de déterminer un coût par pathologie. « Ces nouvelles règles comptables prennent en compte les caractéristiques des populations hospitalisées et imposent aux praticiens de rechercher les solutions thérapeutiques les plus rentables. Par ailleurs, la contractualisation des activités au sein des hôpitaux est encouragée, ainsi qu’une réorganisation des services par activité et non pas seulement en fonction des spécialités »³⁹.

1. Par rapport aux personnes

Le risque par rapport aux personnes est également non négligeable dans le management des risques hôpitaux. En effet les relations entre les groupes professionnels s’avèrent souvent très complexes, la gestion de l’information est également très complexe, sans oublier le facteur résistance aux changements qui peut être très important.

La première source de risque (les relations entre les groupes professionnels) s’explique par le fait que « à l’hôpital, la conscience individuelle se limite souvent à son champ d’activité et n’est pas ouverte sur le produit global fourni au patient dans le cadre d’un objectif institutionnel. Ainsi, le médecin reconnaît peu ou pas du tout les autres acteurs. Ceux-ci vont se positionner en réaction au pouvoir médical »⁴⁰.

1. Situation vécue

L’identification des risques organisationnels est un point des plus importants dans la mise en œuvre de la prise en charge du patient. Dans ma mission en tant que cadre de bloc j’ai pu expérimenter de façon très poussée l’identification de ces risques. En effet, quand j’ai été cadre de bloc à Pau, j’ai pu participer à l’optimisation de l’activité chirurgical et au service de consultation externe de l’hôpital. J’ai ainsi aidé à l’élaboration d’une trajectoire de soin qui serait facilement applicable aux patients du centre hospitalier avec la mise en place d’un process facile à utiliser pour le personnel soignant et facile à comprendre pour les patients afin de les aider à dédramatiser leur situation.

Figure : trajectoire du patient

Les optimisations réalisées concernaient donc la prise en charge du patient : son accueil, son projet de soin personnalisé et enfin sa sortie de l’ES⁴¹.

La première étape a été la professionnalisation de l’accueil téléphonique afin d’éviter l’errance des patients. En effet, nous nous sommes rendu compte que les patients qui désirent bénéficier d’une consultation quelle qu’elle soit au sein du centre Hospitalier de Pau (CHP), faisait la première démarche par appel téléphonique et le plus souvent en contactant les urgences dont le numéro est généralement le premier disponible dans l’annuaire ou sur le site. La secrétaire médicale des urgences se charge ensuite de transférer cet appel au standard d’appel qui va transférer les appels au service concerné. Il s’agit d’un processus long et propice aux erreurs d’organisation, et qui risque d’engorger l’appel pour les urgences. La professionnalisation de l’appel a donc consisté à centraliser l’ensemble des appels extérieurs sur un seul standard, ce qui impliquait également une révision du planning des équipes du standard. Il fallait mettre en place un planning qui puisse assurer la permanence avec deux agents le jour et un agent la nuit.

Nous avons également procédé à la mise en place d’un service de personnel d’accueil pour éviter l’errance physique des patients, surtout pour le service de consultation externe du CHP.

Toujours dans l’optimisation de l’activité chirurgicale du CHP, nous avons également procédé à la simplification du circuit patient en limitant au maximum le temps d’attente qui nuisent à la linéarité du passage, ce qui génère le stress des patients ainsi que du personnel médical qui doit les gérer. Mais cela génère également un gaspillage du temps de travail.

J’ai également collaboré à mettre en place d’un service ophtalmologie dans le cadre de mes fonctions en tant que cadre de bloc au CHP. Ce qui m’a permis de participer à l’élaboration et la mise en place du parcours patient dans ce service, en commençant par l’accueil, la consultation, la prise en charge et la sortie du patient. Je devais intervenir tout au long du processus pour veiller à ce que les activités des différentes catégories de spécialités soient bien articulées les unes aux autres pour garantir l’efficacité et la qualité du soin pour les patients.

Le plus gros challenge était cependant la prise en charge du bloc opératoire, surtout qu’il a fallu gérer deux blocs opératoires dans deux établissements différents au moment où la seule clinique de la ville a dû mettre les clés sous la porte. Les politiques ont tenu à maintenir l’activité de la maternité de cette clinique dans la mesure où le CHP n’avait pas les habilitations nécessaires pour accueillir un tel service en son sein. J’étais donc confronté à la difficulté de gérer deux blocs avec des personnels avec des statuts différents : statut public et statut privé.

Il fallait alors définir une stratégie commune à ces deux blocs tout en s’efforçant de gérer les difficultés engendrées par les différences de statut, ce qui m’a permis de développer des capacités de négociation importantes, non seulement pour établir le dialogue entre les différentes catégories de personnel soignant (infirmiers, médecins, chirurgiens, autres techniciens). Mais également pour défendre les projets et les contrats du CHP auprès des instances comme les ARS.

Ce qui ressort de mes expériences, c’est que le contrôle de gestion dans le milieu hospitalier a beaucoup évolué, et le rôle de ceux qui exercent des fonctions de management au sein de ces structures ont évolué également en parallèle. Depuis le moment où j’ai commencé à officier en tant que cadre de soin à aujourd’hui, mon rôle n’était pas cantonné un simple rôle d’organisation et de gestion d’un service. En effet, j’ai pu acquérir et développer des compétences techniques (soins et connaissance du service de soins) en conduisant des projets. J’ai ainsi assuré la vie du service et veillé au bon déroulement du travail au sein de l’équipe. Mon rôle consistait à échanger, écouter, à organiser et entretenir des relations et d’être aussi reconnue. Je devais, par mes actions et par la mobilisation de nombreux savoirs donner du sens à l’activité des soignants et ceci est valable pour l’utilisation du dossier du patient.

Le service d’un établissement de santé peut être vu comme un tissu d’interactions que chacun des acteurs (soignants, cadres et médecins) est en mesure de façonner. Et mes fonctions se développaient particulièrement dans la médiation. Ainsi, en tant que cadre de santé, je pouvais être amenée, en réunion de service, à prendre la parole pour défendre un point de vue soignant. J’étais donc la mieux placée pour identifier en amont tous les risques organisationnels en rapport aux procédures, aux produits de soins et aux personnes. Je pouvais également agir en amont pour réduire au maximum ces risques, en participant notamment aux transmissions qui me permettaient de m’assurer de la bonne circulation de l’information entre les membres de l’équipe.

Je pouvais identifier et limiter les risques surtout par rapport aux personnes puisqu’en tant que cadre, j’avais un rôle e « leader » visant à motiver, entraîner et assurer le développement du personnel soignant du service. Dans le cadre de la gestion des ressources humaines, j’exerçais donc le rôle de « premier RH »⁴², j’ai donc pu également constater le rôle très important de la direction dans la mise en œuvre d’un contrôle de gestion réellement efficace. En effet, l’efficacité de celui qui endosse un rôle dans la gestion des risques dépend significativement de l’engagement de la Direction quant au développement de ses compétences dans le plein exercice de son rôle : de premier RH, de contrôleur de gestion…

J’ai aussi pu prendre conscience du fait que le développement des compétences managériales des personnes en charges, telles les cadres de santé et les directeurs de soin, est une condition très importante dans la gestion des risques en milieu hospitalier. Il est donc important que les organisations hospitalières mettent en place de :

 (1) la formation tout au long de la vie ;

(2) le développement de la fonction RH ;

(3) la valorisation de la performance sociale ;

(4) l’apprentissage organisationnel. 

Ainsi, le cadre ou le directeur de soin, à l’image de l’organisation hospitalière américaine, pourrait être en mesure d’acquérir des compétences d’analyste et/ou de « dépanneur », celui/celle qui est en capacité d’isoler les causes des contre-performances humaines – identifiant les « gaps », les creux dans l’organisation – et en capacité de révéler les « aires d’amélioration » de l’efficience et de la performance.

Encore un point important dans la gestion des risques, le développement du « savoir agir » des personnels cadres. Les savoirs agir du cadre sont probablement corrélés à l’implication de l’équipe. Dans des contextes de changement, pour donner du sens au travail de son équipe, le cadre devra puiser dans ses ressources personnelles. Les cadres doivent d’autant plus fournir d’efforts et de « savoirs agir » qu’il y a un cloisonnement entre soignants et médecins.

De plus, dans la pratique chaque médecin a un mode de fonctionnement qui lui est propre et le cadre doit s’y adapter et faire en sorte que les autres équipes multidisciplinaires puissent s’adapter à leur tour. « En position d’animateurs, les cadres de santé ont à fédérer des équipes et les changements organisationnels ne facilitent pas ce rôle, en témoigne le glissement des tâches entre les différentes catégories socioprofessionnelles et les tentatives parallèles, parfois vaines des cadres, de faire émerger une forme de « compétence collective » ou de « mailler » les compétences.

L’importance du service, le type d’activité, la spécialité, le mode de fonctionnement sont autant de facteurs organisationnels qui déterminent la fonction »⁴³ de celui ou celle qui devra œuvrer dans la gestion des risques.

1. La maîtrise des risques organisationnels

Le risque est une probabilité / une menace de dommage, de blessure, de perte de responsabilité qui est causée par des vulnérabilités et qui peut être évitée grâce à des mesures préventives. L’interaction des humains avec les systèmes de santé représente une menace pour eux principalement à cause de: technologie complexe, procédures intensément complexes, forte demande sur les services, temps de réponse, attentes élevées des usagers, hiérarchie de formation et des responsabilités.

1. Au niveau de l’activité hospitalière

Dans le cadre des différents postes de cadre que j’ai eu à occuper durant ces douze (12) dernières années, j’ai pu constater au plus près les difficultés engendrées par les différents risques organisationnels et la complexité de la manière d’y faire face dans un établissement de santé, que ce soit public ou privé d’ailleurs.

Mes expériences m’ont ainsi montré que la meilleure façon de faire face à ces risques organisationnels est d’utiliser des outils tels que la décentralisation, la flexibilité et l’interactivité. Dans le cadre de mes missions, je me suis donc beaucoup familiarisée avec les trois lignes directrices qui doivent animer la conception, l’organisation et l’installation d’un système de gestion dans une organisation. A savoir la « contingence du système par rapport à la politique en matière de stratégie et de structures, la convergence organisationnelle sur des objectifs et réalisations communs, la cohérence du processus coordonnant et intégrant les différentes phases »⁴⁴.

En effet, la contingence du système signifie qu’il faut prendre en compte les risque-produit. L’hôpital est en effet une institution très différente des organisations traditionnelles, dans le sens où la mission hospitalière et la spécificité du produit hospitalier impliquent une adaptation des caractéristiques des systèmes de gestion⁴⁵. Les fondements du contrôle de gestion doivent donc être constitués par les objectifs de prises en charge global du patient et les objectifs de qualité de services qui sont inséparable de la prise en charge⁴⁶.

Par cohérence du système, il faut bien sûr entendre « le bon degré de délégation, de responsabilité et de contrôle ‘reporting’ »⁴⁷. Sa prise en compte résulte directement de la considération du risque produite. Mon expérience m’a montré que la cohérence du système se mesure surtout dans la gestion des risque-procédures.

1. La mise en œuvre d’un outil de gestion efficace : le choix d’un outil de gestion efficace

La qualité de service et le résultat économique sont les deux indices les plus couramment employés pour mesurer la qualité du contrôle de gestion et de la maîtrise des risques d’une organisation, il en va de même pour l’établissement de santé, et plus particulièrement les établissements de santé publics. Les différentes réformes du système de santé français ont, ces dernières années, singulièrement modifié la façon dont les hôpitaux publics sont organisés, structurés et gérés, notamment du point de vue du contrôle des résultats économiques (Colasse, 2011). En effet, plusieurs recherches ont souligné l’évolution paradigmatique et instrumentale du contrôle de gestion⁴⁸ dans des organisations historiquement peu habituées à une fonction de mesure ou de pilotage de la performance. Pourtant, à l’instar des organisations privées, les hôpitaux publics semblent connaître un déséquilibre notoire des activités de mesure par rapport à celle de pilotage en raison, d’une part, des dispositifs en place, d’autre part, du nombre et du poids des activités de mesure favorisées par la tradition du contrôle budgétaire à l’hôpital et, enfin, de la difficulté de faire collaborer les contrôleurs avec les chefs de pôles.

Durant mes fonctions en tant que cadre de bloc et de directrice de soins, j’ai pu ma familiariser de façon régulière avec ce qu’on appelle la performance hospitalière qui constitue un outil décisionnel majeur, dans la mesure où le secteur hospitalier public doit répondre à une performance globale qui est, par nature, multidimensionnelle. J’ai pu ainsi constater que le concept de performance n’est pas compris de la même manière par tout le monde. Chaque conception reflète une compréhension particulière du fonctionnement des organisations (Sicotte et al., 1998). Par exemple, selon le modèle rationnel, une organisation est performante lorsqu’elle atteint ses buts (Price, 1972). En revanche, selon le modèle d’acquisition des ressources, la performance d’une organisation se manifeste par sa capacité à s’adapter à son environnement et à innover (Yuchtman et Seashore, 1967). Pour certains, la performance consiste à produire avec productivité et qualité alors que pour d’autres, il suffit de faire mieux que les concurrents. La performance apparaît ainsi comme étant un concept multidimensionnel, paradoxal et contingent.

Mais dans le cas des établissements de santé, il est impératif de considérer ces trois caractéristiques et de partir de l’idée que pour être performante une organisation doit en permanence assumer quatre grandes fonctions : atteindre des buts légitimes, s’adapter à son environnement, produire avec qualité et maintenir et créer des valeurs (Sicotte et al., 1998).

A mon sens donc, et de par mon expérience issus des différentes fonctions d’organisation et d’établissement de projet que j’ai occupé, la performance d’un établissement de santé ne peut être considérée que dans cette perspective globale et intégrée. Perspective globale où la performance d’une organisation est un construit multidimensionnel qui devrait permettre aux différentes parties prenantes de débattre et d’élaborer un jugement sur les qualités essentielles et spécifiques de l’organisation en fonction de ses croyances, de ses connaissances, de ses responsabilités, de ses intérêts et de ses projets, pour contribuer à sa gouvernance.

Dans ce contexte, le contrôle de gestion doit constituer une occasion de mettre en œuvre les opportunités et les méthodes permettant de réaliser ces objectifs (Gervais et Moreau, 2004).

Ainsi donc, il est nécessaire de comprendre et de contenir les risques de gestion et cela grâce à la mise en place d’outils de contrôle efficace. J’ai eu largement la possibilité d’étudier que l’outil de gestion par excellence pour identifier et maîtriser tous les risques est d’abord et avant tout un excellent tableau de bord.

1. La mise en place d’un tableau de bord :

La question du pilotage de la performance par le contrôle de gestion a souvent été posée par la littérature avec un glissement notoire soulignant le passage du paradigme de la mesure à celui du management qui trouve écho dans l’évolution d’Anthony. En effet, si ce dernier définissait le contrôle de gestion en 1965 comme « un processus par lequel les gérants sont assurés que les ressources sont obtenues et utilisées pour la réalisation des objectifs d’une manière efficace et efficiente. », son acception devint en 1988 : « le processus par l’intermédiaire duquel, les managers influencent d’autres membres de l’organisation pour mettre en œuvre la stratégie de l’organisation. ». En outre, le système de contrôle de gestion constituerait la clé de voûte du pilotage de la performance de l’organisation au travers d’activités et d’outils spécifiques favorisant la mise en œuvre de la stratégie au niveau opérationnel. Cette approche « classique » du contrôle de gestion (Bouquin, 1996) soulève une autre question, celle du rôle que jouent respectivement les managers et les outils dans cette mise en œuvre opérationnelle et, par suite, celle de la relation entre stratégie et performance.

Simons (1990, 1995, 2000, 2005) a abordé cette question en insistant sur le rôle des managers dans l’utilisation des systèmes de contrôle de gestion comme leviers puisque, pour lui, la plupart des outils étaient sensiblement identiques alors que leur utilisation pouvait différencier. Ses travaux ont abouti à l’hypothèse que quatre systèmes de contrôle peuvent exister dont celui surveillé par les managers, il s’agit du contrôle « diagnostic » et celui dans lequel la surveillance est déléguée, il s’agit du contrôle « interactif ». Le contrôle diagnostic, plus classique, est orienté vers une mesure de la performance au travers d’indicateurs précis et d’outils du type budget. Le contrôle interactif suppose une activité davantage tournée vers l’implication des managers dans la façon dont leurs subordonnés mettent en œuvre les orientations stratégiques. Certains auteurs plus récents ont travaillé sur les effets négatifs de l’usage diagnostique des systèmes de contrôle de gestion ainsi que sur les effets positifs de l’usage interactif (Tuomela, 2005 ; Henri, 2006). Ces études ont souligné l’impact des outils sur la qualité du système de contrôle de gestion, en particulier dans la dimension interactive (Bisbe et al., 2007).

Ceci est particulièrement vrai dans les approches de type socioéconomique du contrôle de gestion (Savall et Zardet, 1992, 2010 ; Pfeiffer, 2005 ; Mousli, 2009 ; Cappelletti, 2010, 2012), notamment dans les travaux de Savall et Zardet (1992, 2003, 2011) qui soulignent la prépondérance du contexte organisationnel et managérial sur les outils où, d’une part, les performances économiques et sociales sont indissociables et, d’autre part, doivent être portées par les contrôleurs de gestion au travers de missions de mesure et de conseil.

Cette particularité de l’outil de gestion a permis que je me familiarise de manière importante avec l’outil tableau de bord. En effet, sa mise en œuvre nécessite forcément une collaboration entre les managers opérationnels et les contrôleurs de gestion, notamment en matière de mise en œuvre stratégique (Savall et Zardet, 1992) ainsi que sur la qualité intrinsèque des dispositifs mis en place (Cappelletti, 2010).

Je peux donc affirmer que le pilotage de la performance par le système de contrôle de gestion semble reposer sur une dimension managériale intimement liée à une dimension instrumentale, autrement dit à la bonne association d’un management adapté aussi bien au contexte et à la stratégie de l’organisation qu’au(x) dispositif(s) déployé(s) à cette fin.

En l’espace d’une décennie, le système de santé français a connu de nombreuses réformes visant, au-delà du mode de financement des hôpitaux, à favoriser, d’une part, le passage de la dotation globale à la tarification à l’activité (T2A), d’autre part, le décloisonnement des logiques médicales et administratives (HPST) et, enfin, le déploiement de dispositifs de pilotage destinés à responsabiliser et fédérer les acteurs (Colasse, 2011 ; Berard, 2013). Pour Dos Santos et al. (2014, p. 4), « la mise en place des pôles d’activités initiée par HPST répond à une exigence plus globale de mettre les médecins, chefs de pôles, au centre des pratiques budgétaires dans lesquelles, à l’instar des managers opérationnels du secteur privé, ils jouent un rôle essentiel à la fois dans la fixation et l’atteinte des objectifs. ».

En définitive, le contexte réglementaire et institutionnel des hôpitaux invite, plus que jamais, à repenser la façon dont la performance est envisagée, mesurée et pilotée. C’est précisément en cela que le contrôle de gestion constitue la clé de voûte de ces réformes et semble faire l’objet d’un changement de paradigme comme l’écrit Lartigau (2009, p. 388) pour qui « la fonction contrôle de gestion à l’hôpital connaît une profonde mutation depuis quelques années. Au contrôle rétrospectif et budgétaire, fondé avant tout sur une logique de moyens, est en train de se substituer une nouvelle forme de contrôle, beaucoup plus orientée vers le pilotage de la performance. ». Or, il semble que l’attention soit encore davantage portée sur le calcul des coûts que sur le pilotage en raison aussi bien d’un contrôle de gestion traditionnellement voué à la maîtrise des coûts ainsi qu’au suivi des dépenses et au poids de l’ENCC sur les pratiques des hôpitaux (Cazenave, 2011 ; Mévellec et Nautré, 2011).

Pendant longtemps, les budgets étaient restés les outils privilégiés des hôpitaux à l’heure d’une énième et nécessaire mutation de leur contrôle de gestion, la pratique m’a apprise que ce sont surtout les outils comme les tableaux de bord qui permettent d’organiser ce contrôle, bien que très dépendants de la logique budgétaire.

Quoi qu’il en soit, la mise en œuvre des tableaux de bord décidés par la direction m’a permis de participer à établir un diagnostic dysfonctionnel c’est-à-dire à identifier tous les phénomènes potentiellement négatifs pour la performance de mon établissement et qui devaient être pris en compte dans le tableau de bord. Une manière logique de procéder dans la mesure où il était ensuite plus simple de prendre en compte dans le tableau de bord élaboré ces phénomènes affectant la performance.

Cette approche permet ainsi de pallier, au niveau opérationnel, les dysfonctionnements résultant de l’insuffisance de coordination horizontale et verticale. Une insuffisance de coordination horizontale identifiée comme étant « due à l’éclatement en unités appartenant à trois grandes catégories :

• Les différents services médicaux et chirurgicaux (Médecine A, Chirurgie orthopédique, …),
• Les services médico-techniques (le bloc-opératoire, le laboratoire, la radiologie, la pharmacie) ,
• L’administration et les services logistiques (la restauration, les ateliers, …). C’est surtout l’insuffisance d’articulation entre les activités successives d’un même processus exercées au sein d’unités différentes qui provoque ces perturbations. »⁴⁹.

Ce genre d’insuffisance nécessite de manière générale « un ensemble d’actes régulateurs fortement consommateurs de ressources tout en créant un risque aux conséquences potentiellement très lourdes. »

Une insuffisance de coordination verticale ensuite qui résulte de la « coexistence de logiques d’acteurs fortement différenciées au sein d’une même unité et, a fortiori dans des unités [qui] différentes, provoque également des ruptures dans le développement des processus »⁵⁰.

Tableau 1 : Les différentes catégories d’acteurs des trois catégories de services

Source : Le contrôle de gestion hospitalier Vers un nouveau pilotage médico-économique⁵¹

Ces disfonctionnements dû à l’insuffisance de coordination peuvent être illustrées comme suit :

Tableau 1 : Les dysfonctionnements dus à l’insuffisance de coordination

Les fonctions de que j’ai tenues durant les 12 ans en tant que personnel encadrant ont surtout eu pour principal objectif de justement prévenir ces dysfonctionnements, ce qui a nécessité une très forte connaissance du fonctionnement du service mais aussi du rôle des différents personnels qui devaient intervenir pour la satisfaction des besoins du patient. Je pourrais résumer ces rôles selon le schéma suivant :

Schéma 1 : L’insuffisance de coordination horizontale et verticale

La littérature a abordé la question de l’introduction et de l’utilisation des tableaux de bord à l’hôpital, dans leur forme classique ou prospective, sous l’angle de leur contribution à la maitrise des coûts (Moisdon et Tonneau, 1999 ; Mévellec et Nautré, 2011 ; Moisdon, 2013), au reporting financier où à la mise en œuvre des objectifs stratégiques (Nobre, 2001 ; Faujour et Marian, 2003 ; Montalan et Vincent, 2011).

Récemment, Nobre et Haouet (2011) ont observé dans une recherche-intervention faisant suite à de nombreux travaux de Nobre sur l’utilité et la pertinence du Balanced Scorecard (BSC) en milieu hospitalier (2001, 2004, 2009), que la logique top-down de ce dispositif (Kaplan et Norton, 1996) destinée à favoriser la mise en œuvre des objectifs stratégiques au niveau opérationnel (pôles d’activités médicales) pouvait parfaitement convenir à la nouvelle organisation hospitalière, en particulier une gouvernance autour des pôles d’activités. Ils déclarent ainsi (p. 210) : « La coopération et la coordination des acteurs du centre opérationnel avec ceux de la direction permettent de mesurer le potentiel du BSC à répondre à un des enjeux fondamentaux du management hospitalier à savoir le pilotage médico-économique. ».

Un outil très intéressant donc, même si au niveau de la mise en œuvre, j’ai pu constater qu’il n’est pas toujours simple de le mettre en pratique en raison notamment du poids culturel du tableau de bord classique (Choffel et Meyssonnier, 2005). Et cela sachant que j’ai pris mes fonctions sous la nouvelle organisation procédant des réformes HPST et T2A.

Dans cette nouvelle organisation, les pôles d’activités médicales sont structurés à la façon de « Business Units » avec, à leur tête, les chefs de pôles, médecins en charge de conduire et de contrôler les objectifs tant sur un plan technique qu’économique. La direction des affaires financières (DAF) est au centre du processus budgétaire et, plus globalement, des activités de contrôle de la performance économique de l’organisation.

En ce qui concerne la partie opérationnelle, c’est-à-dire afférente aux pôles d’activités, les contrôleurs de gestion accompagnent et suppléent les chefs de pôles par l’intermédiaire des « assistants de gestion » dont le rôle est d’aider les chefs de pôles (et, au sein des pôles, les chefs de services) à mieux définir leurs objectifs qualitatifs, quantitatifs et financiers et à expliquer les écarts éventuels à partir des outils dont ils disposent (budgets, contrôle de gestion des activités, indicateurs de suivi, etc.).

Mes interventions dans le cadre de la gestion économique du service dont j’avais la charge en tant que cadre de bloc m’a permis de mettre en place des outils de valorisation de l’activité, des outils pour contrôler l’exhaustivité de la saisie. Mais surtout la participation au pilotage de l’activité, dont la réalisation d’un tableau de bord. Ce qui rendait alors bien plus simple l’organisation des commandes, l’approvisionnement de l’unité et le contrôle des dépenses.

J’ai ainsi pu constater que l’établissement d’un tableau de bord comprend une dimension managériale très importante dans la mesure où il permet de réaliser une meilleure maîtrise des risques organisationnels car il constitue un outil spécifique favorisant la mise en œuvre de la stratégie au niveau opérationnel. Dans le cadre des pôles par exemple, cet outil permet un contrôle important sur les risques notamment financiers.

Sur le plan financier, on trouve, depuis le début de la mise en place des pôles, un objectif financier générique qui est l’augmentation du résultat financier analytique du pôle. Sur le plan de la qualité, on voit évoluer la nature des objectifs du pôle : les objectifs qualité sont progressivement précisés et plus nombreux. Alors qu’ils sont initialement centrés sur l’amélioration de la participation du pôle aux campagnes nationales d’évaluation les indicateurs qualité intègrent à partir de 2011 des considérations plus directement reliées aux préoccupations internes des pôles. Enfin, d’autres objectifs d’organisation et d’activité apparaissent ponctuellement. Ils sont essentiellement liés à des projets de réorganisation de service ou au développement d’activités nouvelles (mise en place d’une unité d’oncologie, réorganisation du bloc, développement de la prise en charge gynéco…).

La mise en place d’un tableau de bord permet d’avoir une attitude proactive sur les contrats d’objectifs. Cet outil peut en effet permettre de définir plus facilement les objectifs du pôle en fonction des besoins et des aptitudes de chaque service regroupé au sein du pôle. On peut donc avoir une meilleure vue d’ensemble du fonctionnement du pôle.

1. Les apports constatés par la mise en place du tableau de bord : Missions et outils du contrôle de gestion : une logique métronomique bottom-up portée par les tableaux de bord

L’entrée en vigueur de la tarification à l’activité (2004) et, ensuite, de l’organisation de l’hôpital en pôles d’activités médicales, ont favorisé la prépondérance des activités de mesure de la performance au sein du contrôle de gestion, à la fois en amont (gestion budgétaire) et en aval (suivi et analyse des résultats). À ce titre, les outils développés simultanément par la DAF sont les budgets de fonctionnement et les tableaux de bord de suivi et de pilotage. Les premiers sont réalisés et mis en œuvre par les contrôleurs de gestion en collaboration avec les assistants de gestion qui assurent ensuite le contrôle budgétaire des réalisations.

En effet, la T2A a modifié la façon de fixer et suivre les objectifs des pôles d’activités comme unités opérationnelles à part entière toujours afin de favoriser la maîtrise des dépenses et le suivi budgétaire des résultats. La mesure a posteriori des résultats concerne l’ensemble des lignes de produits au sein des pôles (données physiques, éléments qualitatifs inhérents aux soins, informations financières et budgétaires). J’ai pu constater que ces activités représentent une très grande part du travail des contrôleurs et de la collaboration qu’ils entretiennent avec les assistants de gestion.

Bien que les budgets constituent l’outil privilégié de cette activité de mesure de la performance, nous avons pu observer que les tableaux de bord mis en place au sein des pôles contribuaient à la fois au suivi des réalisations ainsi qu’au reporting des données vers la DAF et, par suite, la direction générale. Ainsi, les usages constatés sont nettement à la faveur de la fonction métronomique du contrôle aussi bien en raison du nombre et du poids des activités de mesure et de suivi que de l’utilisation des outils dans une logique bottom-up alors que la nouvelle organisation du contrôle de gestion prévoyait une mission de pilotage.

Cette fonction de pilotage, supposée favoriser la conduite d’actions au sein des pôles (plans d’actions ou projets), s’inscrit dans une logique de support des chefs de pôles par les contrôleurs de gestion autour des tableaux de bord conçus initialement comme des dispositifs à la fois bottom-up et top-down devant faciliter la mise en œuvre des objectifs stratégiques aux différents niveaux médicaux. En effet, en plus des nouveaux dispositifs mis en place et de la réorganisation opérée, l’hôpital a mis en place un système de contractualisation interne (HPST) qui consiste en amont de l’activité à négocier et fixer des objectifs clairs et optimaux par les chefs de pôles. Ce système implique, d’une part, une plus grande cohérence entre les objectifs et les ressources allouées et, d’autre part, une plus grande contribution des médecins chefs de pôles à la définition et à la réalisation de leurs objectifs.

Figure 3 : La double logique du tableau de bord du CHU

La logique bottom-up se caractérise par un suivi des activités des unités fonctionnelles dans l’ensemble des services de chaque pôle. Le suivi des activités concerne l’ensemble des unités fonctionnelles pour chaque service, dans chaque pôle. Il est réalisé sous la forme d’un tableau d’activité qui, chaque mois, regroupe des informations d’ordres qualitatif (satisfaction de la patientèle, temps d’attente des patients, etc.) et quantitatif (nombre de séjours par ligne de produits, nombre de prise en charge, valorisation, etc.).

À l’inverse, la logique top-down doit permettre aux chefs de pôles secondés des contrôleurs de gestion d’actionner les différents indicateurs du tableau de bord à des fins de modifications des actions à conduire afin d’atteindre au mieux les objectifs fixés, fussent-il qualitatifs, quantitatifs ou financiers.

Après la mise en place de la T2A et la HPST, il s’est avéré que les deux principaux préalables de la restructuration du contrôle de gestion au sein de l’hôpital étaient de faciliter un contrôle des activités visant à mieux fixer les tarifs des prestations sanitaires à partir du coût de revient analytique et à fixer des objectifs pertinents adaptés aux ressources disponibles. En cela, le tableau de bord constitue un dispositif idoine de mise en œuvre de ces objectifs en complément de la contractualisation interne qui consiste en amont à négocier et fixer des objectifs clairs et optimaux.

J’ai ainsi pu constater que les responsables de pôles s’engagent sur des ressources attachées à des objectifs précis qu’ils doivent veiller à atteindre sur une période donnée. Le suivi des activités permet de les alerter sur le niveau de réalisation desdits objectifs et sur les actions éventuelles à mettre en place.

J’ai également pu constater que la pratique demeure éloignée de cette prérogative et que les activités métronomiques restent les plus répandues, en effet, les contrôleurs ont un usage qu’il est difficile de changer en si peu de temps. C’est pourquoi, surtout dans les premiers temps, j’ai pu constater que les contrôleurs continuaient à consacrer la majeure partie de leur temps au suivi et à l’analyse des résultats alors qu’il aurait été plus productif d’aider les chefs de pôle en matière de pilotage de leurs objectifs.

Deux raisons semblent expliquer ce constat : d’une part, les contrôleurs continuent de se situer à la frontière du pôle comme gestionnaires et non à l’intérieur comme support des médecins et, d’autre part, les budgets, déjà présents avant la restructuration du contrôle de gestion, polarisent leur attention en raison aussi bien de la prégnance de leurs habitudes que de la dimension chronophage de la gestion budgétaire.

L’autre pendant de l’absence de pilotage des objectifs au sein des pôles est de dimension instrumentale et regarde précisément l’utilisation du tableau de bord. En effet, les résultats ont montré une prévalence des activités métronomiques mais également une utilisation unique du tableau de bord dans une logique bottom-up. Ceci s’explique tout d’abord en raison de la dualité de l’outil qui accueille à la fois une activité de reporting de données ainsi qu’une activité de pilotage.

Le tableau de bord doit servir aussi bien à recenser des données afférentes à l’activité qu’à l’utilisation d’indicateurs de pilotage pour provoquer des actions spécifiques alors que nous avons pour habitude d’analyser les résultats pour organiser le reporting ce qui explique un tel déséquilibre. »

Ensuite, l’utilisation du tableau de bord à des fins de pilotage suppose une réelle collaboration entre les chefs de pôles et les contrôleurs ce qui n’est pas encore parfaitement entré dans les mœurs, pas plus que l’organisation de l’activité autour d’indicateurs spécifiques. J’ai ainsi pu entendre un chef de pôle affirmer que « « Il nous faut du temps pour apprendre à utiliser un tel outil totalement nouveau pour nous et très éloigné des budgets dont la finalité était un contrôle financier strict. »

Enfin, les résultats ont montré que le tableau de bord est le résultat de l’agrégation d’indicateurs qui existaient déjà et qui étaient essentiellement de dimension métronomique.

J’ai donc pu constater que l’introduction d’un tel outil à des fins de pilotage semble avoir été biaisée malgré la volonté des dirigeants de créer une réelle dynamique top-down de mise en œuvre des objectifs stratégiques par les chefs de pôles. Au demeurant, la démarche de restructuration du contrôle de gestion a été confrontée à la fois à la force des usages passés, au poids des activités de mesure ainsi qu’à une utilisation partielle d’un tableau de bord lui-même contestable en raison de sa nature duale et de l’absence de préalables managériaux nécessaires au rapprochement des chefs de pôles et des contrôleurs de gestion pour l’exercice effectif d’une fonction de pilotage.

Tableau 3 : Exemple d’indicateurs pour construire un tableau de bord efficient

1. La mise en place d’un système d’information

Du fait de l’insuffisance de coordination, il peut y avoir une asymétrie certaine des informations entre les différentes équipes qui travaillent dans la satisfaction des besoins d’un même patient. « Cette asymétrie se manifeste aussi bien entre la tutelle et les hôpitaux, qu’entre administration et unités de soins. Dans tous les cas, chaque partenaire dispose de certaines informations, l’asymétrie de l’information étant un élément de pouvoir pour celui qui sait l’utiliser à bon escient (Cauvin et Coyaud, 1990, p. 191). La tutelle est donc confrontée à deux phénomènes incontournables que la théorie économique a mis en évidence : (1) la sélection adverse (ou sélection contraire) lorsque l’instance centrale ne connaît pas et ne peut observer l’information dont disposent les unités opérationnelles ; (2) le risque moral lorsque l’instance centrale ne connaît pas et ne peut observer les actions des unités opérationnelles (Cauvin et Coyaud, 1990, p. 9) »⁵².

« Cette asymétrie d’information se répercute à tous les niveaux : le directeur d’hôpital ne peut guère qu’essayer d’obtenir un maximum de ressources pour ne pas avoir à subir des conflits qu’il ne peut arbitrer techniquement. La tutelle à son tour, placée dans une situation analogue d’absence de visibilité, aura une attitude semblable devant l’ensemble des établissements de sa zone d’intervention »⁵³.

Cette asymétrie d’information est évidement inévitable dans le milieu hospitalier compte tenue des différentes professions et spécialités qui s’y rencontrent, elle semble même être devenu un élément d’équilibre pour l’ensemble du système.

« (…) Cet équilibre est obtenu par une acceptation implicite, par chacun des acteurs, des normes de l’autre : l’administration a conscience de la faiblesse de ses paramètres et de leur inaptitude à refléter une quelconque efficacité médicale ; de leur côté, les médecins ne peuvent pas ignorer les critères de performance économique. (…) Cet équilibre est permis par les instruments de gestion en place, et ce non pas malgré, mais grâce à leurs imperfections. Ce sont les imperfections (lacunes, obscurités, imprécisions…) qui, créant du flou là où la netteté entraînerait le conflit et le scandale, permettent aux acteurs et aux normes de cohabiter sans trop de mal. »⁵⁴

Néanmoins, et pour éviter les conflits larvaires ou déclarés, qui pourraient nuire au bon fonctionnement du service, j’ai pu constater qu’il était nécessaire et indispensable de mettre en place un système d’information performant.

1. Au niveau des acteurs
   1. La contractualisation interne

Tout d’abord, il est nécessaire de rappeler que les réformes de la gestion des établissements de santé et notamment les établissements publics sont à situer dans un contexte plus général de  réforme de l’action publique. Ainsi, la notion de contractualisation doit également s’apprécier dans ce sens. La contractualisation des rapports entre l’État et les opérateurs publics a contribué au développement du New Public Managment. Le code civil a défini depuis fort longtemps le contrat qui constitue l’une des bases de notre droit : « le contrat est une convention par laquelle une ou plusieurs personnes s’obligent, envers une ou plusieurs autres, à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose »⁵⁵.

Comme le souligne J. Ghestin, le contrat ou acte multilatéral, a constitué très tôt un procédé de l’action administrative conçue non pas comme une catégorie juridique à part entière mais plutôt comme le produit d’une classification fonctionnelle de l’action administrative⁵⁶. Il vient compléter, sur le plan du droit, la loi et la décision réglementaire ou individuelle qui constituent des actes unilatéraux, décidés par une personne administrative publique ou votés par une institution. « Les politiques publiques contractuelles ont d’abord concerné la politique de la ville, l’aménagement, le développement économique local et les politiques culturelles. Puis elles sont intervenues largement dans des secteurs aussi différents que la santé et la politique universitaire, la formation ou les politiques sociales. Même des domaines régaliens comme la justice et la police sont concernés (…). Adaptabilité, coopérations nouvelles entre acteurs publics et privés, capacité à structurer des partenariats entre niveaux de gouvernement, constituent leurs principaux atouts »⁵⁷.

La notion même de contractualisation et la reformulation des missions confiées à l’État, contribuent à renforcer aussi la plus nette distinction entre dimension stratégique et mise en oeuvre opérationnelle dans le domaine du pilotage et de l’organisation de l’État. Une corrélation s’établit ainsi entre les objectifs poursuivis, les moyens accordés et les mesures d’évaluation systématique des résultats⁵⁸.  Le développement de la contractualisation a donné lieu à réflexion théorique et mise en oeuvre pratique depuis la fin des années 1980 en France⁵⁹. « L’« agir contractuel » devient l’un des traits les plus marquants de la modernisation institutionnelle (…). Loin de caractériser les seules relations du service public avec ses usagers-clients, il tend désormais à se constituer en principe de régulation administrative (…). Toujours est-il qu’après avoir prospéré dans les rapports entre l’État et les collectivités territoriales, comme dans les échanges entre ces dernières, la convention semble sur le point de pouvoir conquérir de nouveaux espaces : notamment dans les relations du travail dans le secteur public, y compris lorsqu’elles sont dites statutaires et réglementaires et pensées, de ce fait même, comme réfractaires à la logique contractuelle »⁶⁰.

Cette logique contractuelle va se développer progressivement dans les rapports entre l’État et ses opérateurs et dans l’organisation des structures internes à l’État lui-même. D’un point de vue juridique, la nature de ces conventions internes entre les services de l’État, n’a pas la même portée que celle de la relation contractuelle créée entre l’État et d’autres opérateurs.

Ainsi, en matière d’organisation et de gouvernance interne des hôpitaux, l’article L. 6146-1 du CSP rappelle le principe et la mise en oeuvre de la liberté d’organisation interne reconnue aux EPS. La loi HPST confie au directeur de l’établissement la mission d’organiser en interne l’établissement, conformément au projet médical, après avis du président de la CME et dans les CHU, avis conjoint du directeur de l’UFR médicale. Il est intéressant de noter que cet acte de gestion renvoyant à la fonction de pilotage et d’organisation interne de l’établissement, relevait dans l’ordonnance de 2005 précitée, de la compétence de l’assemblée délibérante (le conseil d’administration à l’époque) sur proposition du conseil exécutif⁶¹.

Cette décision législative renforçait ainsi le constat de confusion entre niveau stratégique et déclinaison opérationnelle au sein des EPS, niveaux qui aujourd’hui sont clairement identifiés et distingués. Ceci était d’autant plus étonnant que la qualification d’acte de gestion, était reconnue à la constitution des pôles d’activités dans la mesure où la réforme de 2005 précisait que « les pôles d’activités clinique et médico-techniques sont définis conformément au projet médical »⁶², liant ainsi la compétence du Conseil d’administration. Par ailleurs, la loi HPST donne la possibilité aux établissements, lorsque la taille de l’effectif médical le justifie, de ne pas constituer de pôle d’activité par autorisation du DG de l’ARS⁶³.

De même, la relation entre le directeur et le chef de pôle se traduit par la signature d’un contrat de pôle⁶⁴, scellant en quelque sorte, un véritable « pacte de gestion » entre l’exécutif de l’établissement et l’exécutif du pôle d’activité. Ce contrat de pôle fait l’objet d’une concertation avec le directoire. Le chef de pôle d’activité est particulièrement responsabilisé à travers le contrat de pôle qui précise les conditions de son implication dans la gestion. Dès la signature du contrat de pôle l’évaluation doit être anticipée, sur la base des objectifs négociés entre le directeur et le chef de pôle.

Le contrat de pôle fait l’objet d’une signature sur la base d’un dialogue contractuel entre le directeur (et ses équipes) et le chef de pôle (et l’équipe du pôle)⁶⁵. En fait, le contrat de pôle est signé au regard de sa cohérence avec la politique médicale de l’établissement, définie dans le projet médical et traduite dans le projet d’établissement⁶⁶. Cette évolution constitue une illustration de l’utilisation de l’outil contractuel dans les rapports entre les opérateurs publics, substituant le contrat à l’approche réglementaire classique régissant les rapports entre l’État et ses opérateurs.

Le contrat de pôle, s’il traduit la politique et l’organisation médicale de l’établissement, prévoit également la mise en oeuvre de la délégation de signature dans les domaines de la gestion des ressources humaines, des relations avec les autres pôles d’activité et des objectifs d’activité. Le Conseil d’État a jugé que « le directeur d’un centre hospitalier ne peut légalement décider la mutation d’un praticien hospitalier, au sein d’un pôle d’activité ou d’un pôle à un autre, sans avoir recueilli la proposition, prévue par l’article R. 6152-11 du code de la santé publique, du responsable du pôle où ce praticien est appelé à travailler et du président de la commission médicale d’établissement, à moins qu’il soit nécessaire pour la sécurité des malades et la continuité du service d’affecter immédiatement et à titre provisoire le praticien intéressé à de nouvelles fonctions »⁶⁷.

Le contrat de pôle contient également les modalités de l’organisation des soins et les dispositions relatives à l’intéressement. Il constitue donc un document qui cadre l’organisation du pôle d’activité et qui définit ses modalités d’insertion au sein de l’établissement tels que la gestion des ressources humaines et l’organisation du pôle⁶⁸, la gestion du tableau prévisionnel des effectifs, la gestion des tableaux de service des personnels, la proposition au directeur de recrutement de personnel non titulaire du pôle, l’affectation des personnels au sein du pôle, l’organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale ou pharmaceutique, la participation à l’élaboration du plan de formation et au plan de développement professionnel continu des personnels médicaux, pharmaceutiques.

Le contrat de pôle peut préciser les modalités d’intéressement du pôle aux résultats de sa gestion.⁶⁹ Les résultats relevés en matière de contractualisation sont encourageants comme en témoigne l’enquête de 2011 mené par le Ministère du Travail de l’emploi et de la santé. « En moyenne, les établissements organisent chaque année 2,1 réunions de suivi des contrats de pôles en présence du directeur de l’établissement (8,6 pour les CHR/CHU), tous pôles confondus. Les comptes de résultats par pôles (CRPP) sont surtout utilisés dans le cadre du dialogue de gestion dans les CHU et les gros centres hospitaliers »⁷⁰.

Il est intéressant de noter que l’utilisation de la procédure de contractualisation concerne également les rapports entre les établissements et les personnes prises en charge. A titre d’illustration, nous citerons le décret n° 2010-1731 et l’arrêté du 30 décembre 2010 organisant l’intervention des professionnels de santé exerçant à titre libéral dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes⁷¹, qui ont tenté de réguler ces interventions en les positionnant dans une logique articulant trois contrats définis par l’arrêté du 30 décembre 2010⁷² : le contrat de séjour entre l’EHPAD et le résident ; le contrat entre le professionnel de santé libéral et l’EHPAD ; le contrat de soins entre le résident et les professionnels de santé libéraux.

Les textes régissant ces trois contrats ont introduit des concepts d’origine sanitaire comme celui de la continuité des soins de premier recours et de prise en charge médico-sociale, comme ceux de la coordination et de la transversalité des soins, ou encore celui de la coopération sanitaire en filière de soins.

1. Le contrôle de gestion et le management de la qualité en hôpital

Depuis une dizaine d’années, les pouvoirs publics ont engagé des réformes qui visent à « moderniser » et à restructurer l’offre publique de santé (création des Agences Régionales d’Hospitalisation en 1996, plan hôpital 2007, plan hôpital 2008-2010). En effet, des contraintes nouvelles pèsent sur les établissements, dont l’obligation d’évaluer la qualité des soins sous le contrôle de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) puis de la Haute Autorité de la Santé (HAS).

J’ai donc pu assister au cours de mes années d’expérience les établissements de santé s’engager progressivement dans une procédure qualité qui se caractérise par l’évaluation, les plans d’action et les projets. Ceci suppose de mobiliser des acteurs tout en les incitant à changer leurs pratiques et leurs comportements.

Le management de la qualité a pour but d’accompagner le changement dans les établissements de santé et d’adapter la structure organisationnelle pour améliorer la coopération, la communication et la coordination entre les unités organisationnelles, qui sont les trois problèmes de base de toute organisation.

La qualité des prestations d’un hôpital est fonction de ses processus et moyens techniques, mais repose essentiellement sur son investissement immatériel, c’est-à-dire sur les ressources humaines et les connaissances possédées par son personnel, la qualité des relations qu’il entretient avec les partenaires composant son environnement. Les processus et arrangements organisationnels et manageriels qui valorisent les connaissances, favorisent le développement d’une capacité de compréhension des causes de dysfonctionnements, permettent d’instaurer une coopération entre professionnels et un apprentissage organisationnel efficace.

Il est impossible de ne pas se rendre compte du fait que le système hospitalier est un système sociotechnique dont la mission principale est de prodiguer le meilleur soin au patient. Le processus de prise en charge du malade est constitué d’un enchaînement d’activités directement liées au patient et reliées entre elles par des flux physiques et informationnels. Et c’est dans le but de sécuriser cet enchaînement d’activité que la démarche qualité est passée en l’espace de quelques années, d’une phase administrative à une phase organisationnelle.

Tout responsable du management doit donc être conscient que dans le cadre hospitalier, la place des outils est importante et omniprésente. Et que pour être efficace, ces outils doivent faire l’objet d’une appropriation par le biais d’un processus de socialisation au travail. Tout acteur social lors de son arrivée dans un univers de travail intègre un groupe, un collectif de travail. Ce nouvel horizon social lui permet d’acquérir les astuces, les ficelles et les conduites nécessaires pour faire face à son travail. Aussi le lieu du travail se caractérise-t-il par l’usage et la mobilisation des objets qui singularisent le poste. L’appropriation est ici appréhendée en référence aux travaux classiques de Bernoux (1982) soit comme « la maîtrise de l’action de travail par celui qui l’exécute [qui] permet de donner un sens au travail, d’en négocier et d’en modifier les conditions ». L’appropriation, de ce point de vue là, comporte indiscutablement une dimension collective car elle conditionne « l’implication de l’individu ». 

Encore une fois, celui qui établit et met en œuvre l’outil de gestion doit donc également servir d’impulsion dans sa mise en œuvre.

Dans la perspective de mes expériences, je peux donc affirmer ici que le top management hospitalier doit avoir un rôle dans la mise en place et la mise en œuvre des outils de gestion. Ce rôle de soutien de la direction se situe davantage du côté de « l’accompagnement », de l’inscription dans l’agenda, des formes diverses de reconnaissance des acteurs, du repérage et de l’encouragement des acteurs, également de l’affectation des ressources additionnelles marginales.

A un second niveau du management, l’introduction d’outils de gestion dans le système de santé doit se réaliser à travers la constitution d’espaces intermédiaires de gestion. Il s’agit désormais de faire ensemble, entre membres d’une communauté soignante élargie, mais il s’agit aussi de collaborer, d’expliquer, de rendre compte, sans que les professionnels ne soient préparés.

Il est aussi important de souligner qu’il doit toujours y avoir partage entre les différents groupes et sous groupes de soignants. Partage qui doit se décliner sous différentes formes de réunions : groupe de parole, groupe interdisciplinaire, réunion d’équipe, staff, mini staff, transmissions. Ces différents moments doivent être totalement institutionnalisés et bien balisés. J’ai pu en faire le constat sur le terrain dans la mesure où les cadres de santé ont un rôle important voire central dans la mise en place de la politique qualité à l’hôpital.

Je devais en effet mobiliser mon personnel grâce à ma fonction qui constituait un carrefour en matière de communication et d’information. J’étais toujours placé au centre des logiques professionnelles souvent divergentes du fait de ma qualité d’interlocuteur privilégié des médecins, des soignants et de l’administration, je devais ainsi contribuer à assurer le lien régulateur entre ces différentes logiques professionnelles.

Ainsi, par ma place dans l’établissement et par la diversité des postes occupés, j’étais à même d’initier une démarche qualité et de saisir toute la complexité du problème de la qualité, les enjeux et l’ampleur de l’implication du personnel. Je devais imprimer chez le personnel une orientation autour d’un but précis et unificateur, la qualité des soins pour les patients. J’étais la « courroie de transmission intermédiaire »⁷³. Mais cette médiation ne peut avoir un sens que dans la mesure où elle s’élabore et se développe en totale harmonie avec les règles de base de fonctionnement des équipes. Autrement dit, je devais « incarner » la mise en place d’une régulation conjointe.

1. Le rattachement du contrôle de gestion

Les termes du débat sont bien connus : la fonction de contrôle peut être indépendante des fonctions opérationnelles, structurée en filière hiérarchique autonome ou bien rattachée aux fonctions opérationnelles.

Le choix d’une solution plutôt qu’une autre sera déterminé par le schéma de pilotage retenu par les dirigeants. Dans le cas d’une logique à dominante financière, le contrôle de gestion est le plus souvent une entité indépendante des unités opérationnelles et rattachée à la direction. Dans le cas d’une logique stratégico-opérationnelle, il est préférable de privilégier la proximité du contrôleet des fonctions opérationnelles « pour favoriser une véritable osmose entre culture économique et culture opérationnelle ». La filière contrôle fait alors l’objet d’une sorte de « parrainage professionnel » de la part du service central du contrôle de gestion.

Comme cette distinction le fait apparaître, il s’agira dans le premier cas de contrôler à distance un résultat, une performance d’une entité autonome, sur la base d’indicateurs reconnus. Dans le deuxième cas, le contrôle de gestion aura un rôle d’accompagnement des unités opérationnelles.

Le débat n’est pas nouveau dans les établissements publics de santé et en particulier dans les CHU. La grande taille de ces établissements, qui entraîne une distance importante entre les unités opérationnelles et la direction, peut conduire à préconiser un rapprochement des contrôleurs de gestion de ces unités. La structuration de la fonction contrôle de gestion relève le plus souvent d’un choix d’établissement, le plus souvent conditionné par le contenu donné par les dirigeants à la délégation de gestion. Cela étant, décentralisation ne signifie pas absence de coordination : quel que soit le mode d’organisation retenu, il existe toujours un service central qui assure la coordination du système de contrôle. Il reste à voir de quelle entité dépend cette coordination. Or, si la question n’est pas nouvelle, la mise en place de la T2A relance le débat dans les établissements publics de santé.

1. La mise en place d’une stratégie hospitalière

La mise en place d’une stratégie hospitalière est fortement liée au débat public sur l’avenir de la santé, ainsi que la mise en place de mesures destinées améliorer cet avenir au niveau national. J’ai compris que pour pouvoir commencer à établir un plan de stratégie pour un établissement déterminé, il faut d’abord en comprendre l’articulation au niveau du système national : le fonctionnement du système en général, la différence entre les différentes catégories d’établissements de santé et le régime juridique qui gouverne l’établissement dont j’ai la charge. En effet le régime juridique diffère encore aujourd’hui, et cela malgré les réformes, qu’on se trouve dans un établissement de santé public ou privé.

Le débat public sur l’avenir de la santé en France n’est pas récent, mais la mise en place d’une planification dans l’organisation sanitaire française, et plus particulièrement dans le secteur hospitalier, est relativement récente. On pourrait dire qu’elle a eu lieux voilà seulement 40 ans⁷⁴, mais en réalité elle est encore plus récente puisque c’est la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière qui constitue le principal texte fondateur de la planification hospitalière. Sa conception, basée sur la carte sanitaire, était distincte du mode de planification thématique dont elle a pris progressivement le relais. La planification thématique de niveau national avait pour ambition, par une succession de plans nationaux et de « programmes prioritaires », de moderniser et d’humaniser les hôpitaux publics⁷⁵.

Antérieurement à la loi de 1970, un régime administratif beaucoup moins contraignant permettait un développement parallèle de l’offre hospitalière publique et privée, la première régulée par le contrôle du préfet sur les budgets hospitaliers, la seconde par les tarifs alloués par l’assurance maladie aux établissements privés conventionnés.

Si cet effort a permis de répondre aux besoins pressants de structures et d’équipements modernes, de médecins et d’infirmiers, ainsi que le progrès médical et les nouvelles demandes des patients en matière de confort et d’accueil. Si l’effort a permis d’améliorer la satisfaction de ces besoins, il en a aussi résulté la dispersion sur tout le territoire de maternités et de sites d’accueil des urgences. Une dispersion qui est encore perceptible aujourd’hui : selon le rapport Vallencien sur la chirurgie (2006)⁷⁶, la France dispose d’un parc hospitalier très important : plus de 3.000 établissements pour environ 63 millions d’habitants, soit 1 pour 20.000 personnes contre 1 pour 40.000 en moyenne en Europe et 1 pour 100.000 en Suède. Pour pallier à cette désorganisation, le gouvernement a mis en place, en 1970 la carte sanitairequi met en place un “découpage de l’espace géographique en 256 secteurs sanitaires, répartis en 21 régions”⁷⁷, et instaure “ plateau technique minimum au sein de chaque secteur et un rééquilibrage sectoriel des équipements hospitaliers”⁷⁸.

Cette nouvelle planification au niveau nationale a été l’objet de nombreuses modifications⁷⁹, et aujourd’hui, avec la dernière réforme portée par loi hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009, dite Bachelot⁸⁰ a mis en place les “Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention)”⁸¹. Ces ARS ont alors en charge la définition des territoires de santé, « pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des soins de premier recours » (Art. L. 1434-16 du code de la santé publique).

C’est sous le régime de cette nouvelle loi que fonctionne aujourd’hui l’ensemble des établissements de santé, public ou privé. Aucune planification stratégique au nouveau d’un établissement de santé (hôpital public, clinique privée) ne peut être menée en dehors du cadre de cette réglementation et c’est la raison pour laquelle je vais revenir sur les institutions mises en place dans le cadre de cette loi, ainsi que les différents instruments et le système de financement.

1. Les différentes catégories d’établissement de santé, mode de financement et instruments à leur disposition

1. Etablissement de santé public/privé

Il faut savoir que la qualification d’« établissement de santé » n’est pas anodine dans la mesure où elle entraîne la soumission à de nombreuses obligations (planification sanitaire, régime des autorisations, tarification …).

1. Les missions

La loi du 26 janvier 2016, réintroduit la notion de service public hospitalier (SPH) qui a été retiré de la loi de 2009. Cette notion de SPH est alors vouée à exercer l’ensemble des missions dévolues aux établissements de santé par le CSP (CSP, art. L. 6111-1 à L. 6111-7) ainsi que l’aide médicale urgente, dans le respect des principes d’égalité d’accès et de prise en charge, de continuité, d’adaptation et de neutralité et conformément à certaines obligations (CSP, art. L. 6112-1).

Selon le code de la santé publique, les patients bénéficient d’un certain nombre de garantis, d’obligations et d’actions que les établissements de santé, quel que soit leur statut, doivent respecter vis-à-vis des usagers du SPH (CSP, art. L. 6112-2 : accueil adapté, participation des représentants des usagers du système de santé, participation aux communautés professionnelles territoriales de santé…). « Ils peuvent être appelés à assurer une ou plusieurs des missions de service public (davantage entendu ici comme « service d’intérêt général » que comme « service public » au sens stricte) mentionnées à l’article L. 6112-1 du même code (permanence des soins, prise en charge des soins palliatifs…). »⁸².

1. Typologie d’établissements

On distingue les établissements de santé publics (CSP, art L. 6141-1 s.) et privés (CSP, art. L. 6161-1) régis par leur droit spécifique et les établissements privés d’intérêt collectif (CSP, art. L. 6161-5 s.) qui ont un régime mixte. Cependant, rappelons que tous les établissements de santé sont soumis à de nombreuses dispositions communes de la législation sanitaire.

Parmi les établissements publics, on distingue :

– les centres hospitaliers (CH), dont le ressort territorial est variable (V. CSP, art. L. 6141-1, R. 6141-16) ;

– les centres hospitaliers régionaux (CHR), ou centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHU) lorsqu’ils ont des activités de recherche et d’enseignement, qui ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation (V. CSP, art. L. 6141-2, L. 6142-1 s.).

La loi HPST a supprimé la catégorie des hôpitaux locaux (V. CSP, anc. art. R. 6141-17). En outre depuis 2009, les groupements de coopération sanitaire (GCS) peuvent avoir la qualité d’établissement de santé (CSP, art. L. 6133-1 s.).

Il est à noter que le législateur, notamment via les lois HPST et de modernisation du système de santé, développe la coopération sanitaire entre établissements (CSP, art. L. 1434-7, L. 6131-1 s.).

1. Organisation interne

• L’organisation interne des établissements publics de santé a été largement modifiée par les lois HPST et de modernisation du système de santé. Ils sont organisés en pôles d’activité (CSP, art. L. 6146-1 s.).

Ils ont un régime budgétaire, financier et comptable propre (CSP, art. L. 6141-7, L. 6145-1 s.).

Toutefois avec l’objectif affiché de la loi du 26 janvier 2016 de « réformer la gouvernance des établissements publics de santé et d’adapter leur organisation interne », il est notamment prévu qu’un décret fixe le nombre d’agents d’un établissement en dessous duquel la constitution de pôles est facultative et le nombre maximal d’agents que peut comporter un pôle (CSP, art. L. 6146-1).

Les établissements « sont dotés d’un conseil de surveillance (CSP, art. L. 6143-1 s.) et dirigés par un directeur (CSP, art. L. 6143-7 s.) assisté d’un directoire (CSP, art. L. 6143-7-4 s.) » (CSP, art. L. 6141-1). La Commission médicale d’établissement (CSP, art. L. 6144-1), composée des chefs de pôle et de membres du corps médical, participe-t-elle aussi à la gestion. La gouvernance est médico-administrative. Le directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) supervise cette gestion (CSP, not. art. L. 1432-2).

• Concernant les établissements privés de santé, la loi du 26 janvier 2016 rénove également leur organisation interne. Elle prévoit la représentation des praticiens hospitaliers dans des structures différentes selon leur caractère lucratif ou non –, qui participent également à la gestion de ce type d’établissement.

S’agissant des établissements privés à but lucratif, doit être mis en place une conférence médicale formée de plein droit par les praticiens qui y exercent leur activité (CSP, art. L. 6161-2).

Quant aux établissements de santé privés à but non-lucratif, est calqué le modèle des établissements publics de santé avec la constitution d’une commission médicale élue par les praticiens qui y exercent. (CSP, art. L. 6161-2-1).

La conférence et la commission ont les missions suivantes (CSP, art. L. 6161-2-2) :

• Elles veillent à l’indépendance professionnelle des praticiens et participent à l’évaluation des soins.
• Elles donnent leur avis sur la politique médicale de l’établissement et sur l’élaboration des prévisions annuelles d’activité de l’établissement.
• Elles contribuent à la définition de la politique médicale de l’établissement et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
• Elles proposent au responsable de l’établissement un programme d’action assorti d’indicateurs de suivi prenant en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des usagers.
• Elles sont consultées sur toute demande de l’établissement tendant à être habilité à assurer le service public hospitalier.

À noter que la loi du 26 janvier 2016 prévoit que dans les établissements de santé privés habilités à assurer le SPH, quel que soit leur statut, les usagers sont représentés par deux représentants issus d’associations d’usagers du système de santé dans les conseils d’administration ou dans les conseils de surveillance ou dans les organes qui en tiennent lieu (CSP, art. L. 6161-1-1).

1. Les agences régionales de santé

Pour légitimer le nouveau pouvoir régional détenu par une entité unique, la loi affiche deux axes : « le décloisonnement des secteurs sanitaire, médico-social, et de la médecine de ville ; et la contractualisation avec les partenaires, « pour associer les offreurs de soins à ses objectifs et missions »⁸³.

Les agences régionales de santé seront « la clé de voûte qui permettra la mise en œuvre des dispositions figurant dans les trois premiers titres de la loi » relatifs à la qualité des soins, à l’accès de tous à des soins de qualité et aux actions de prévention et de santé publique. Telle est l’ambition des gouvernants, présentée dans l’exposé des motifs du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

La loi du 21 juillet 2009, dite « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) emporte une transformation certaine du paysage sanitaire français, en particulier pour ce qui concerne l’articulation entre les territoires et les questions médico-sociales⁸⁴. Les agences régionales de santé (ARS) ont donc pour rôle de rassembler dans chaque région l’ensemble des acteurs du système de santé pour un pilotage « unifié » et plus « cohérent ». La loi entendait confier la gestion transversale à la fois du secteur sanitaire, hospitalier et ambulatoire et du secteur médico-social à un acteur unique au plan régional. Leur champ de compétence dépasse alors celui des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), chargées des hôpitaux puisqu’il s’étend à l’organisation de la médecine libérale, dite « de ville », ainsi qu’au secteur médico-social (personnes âgées et handicapées). Ces agences ont également des prérogatives en matière de santé publique, et pourront adapter les politiques de santé et de prévention au contexte régional.

Les ARS répondent à trois orientations fondamentales. La première consiste à renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé en permettant aux nouvelles agences, dans le cadre des objectifs fixés au niveau national, de mieux adapter les politiques de santé aux besoins et aux spécificités de chaque territoire. La deuxième orientation vise la simplification de notre système de santé en regroupant les compétences aujourd’hui exercées par des structures différentes. La troisième orientation concerne la mise en place de nouveaux outils pour améliorer l’efficacité du système de santé ; les ARS devront renforcer la capacité d’action collective du système de santé et remédier aux cloisonnements administratifs qui compliquent le pilotage du système de santé à l’échelon régional. L’objectif recherché est de renforcer l’efficacité du système de santé en associant non seulement les services de l’Etat et les organismes d’assurance maladie mais aussi, et surtout en rassemblant au niveau régional toutes les compétences relevant des différents aspects de la politique de la santé publique tels qu’ils sont énumérés à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique ainsi que le secteur des soins, comprenant la médecine de ville, les soins hospitaliers et la prise en charge médico-sociale.

Les ARS ont donc regroupé les compétences exercées par sept structures différentes : les agences régionales de l’hospitalisation associant les services de l’Etat et l’assurance maladie, les directions départementales et régionales de l’action sanitaire et sociale (DDASS et DRASS), les groupements régionaux de santé publique (GRSP) institués par la loi du 9 août 2004 pour piloter les actions de santé publique, les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) créées en 1996, les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) et les missions régionales de santé (MRS) créées en 2004 pour exercer les compétences communes aux ARH et aux URCAM.

Avec pour principal objectif de décloisonner des compétences et différents secteurs d’activité, hospitalier, ambulatoire et médico-social au niveau régional en donnant à tous les intervenants un interlocuteur unique.

Il est demandé à l’ARS de « mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique » et « de réguler, d’orienter et d’organiser […] l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé » (art. L. 1431-2 1° et 2° CSP). L’intégration des secteurs ambulatoire et médico-social dans le nouveau dispositif quant à elle avait pour but de fluidifier les parcours de soins des patients, jusqu’alors immobilisés à l’hôpital à défaut, d’une part, d’une véritable organisation du secteur ambulatoire permettant de développer dans des conditions satisfaisantes l’hospitalisation à domicile et, d’autre part, de places dans des structures médico-sociales plus adaptées à leur état.

Au service des ARS, la loi crée en conséquence deux catégories d’instruments, qui constituent les deux leviers d’actions de l’Agence, et particulièrement de son directeur général, pour décliner au niveau régional la politique nationale de santé : un instrument de cadrage, le projet régional de santé (PRS) ; et un instrument de mise en œuvre, le contrat, décliné sous de nombreuses et nouvelles formes.

Certes, le nouveau pilotage du système de santé organisé par la loi du 21 juillet ne se résume pas à l’équation : l’ARS et son directeur général + un projet régional de santé + des contrats. Mais ce triptyque traduit néanmoins l’essentiel du nouveau pilotage régional du système de santé.

Les ARS sont les interlocuteurs directs des établissements de santé dans le cadre de la mise en place d’une stratégie par ces derniers. En effet, ce sont ces ARS qui orientent, régulent et organisent l’offre de service de santé dans une région déterminée. Les ARS décident donc si telle ou telle offre que voudrait proposer un établissement répond effectivement aux besoins des usagers en matière de soin et si elle répond aux exigences d’efficacité du système de santé. La mise en place d’une stratégie au sein d’un établissement dépend donc de l’aval de l’ARS, raison qui explique pourquoi j’ai apporté un si long développement concernant la raison d’être et le fonctionnement de cet organe du système de santé. C’est notamment devant les ARS que j’ai dû défendre les différents CPOM des établissements de santé dans lesquels j’ai travaillé.

1. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)

Ces contrats fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de cinq ans notamment dans le cadre de la tarification. Dans ce cas, les tarifs annuels ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle prévue aux II et III de l’article L. 314-7.

Ces contrats peuvent concerner plusieurs établissements et services »⁸⁵.

1. La nature des CPOM

Aujourd’hui donc, les CPOM sont devenus de véritables instruments de régulation des relations entre les organismes gestionnaires d’établissements et de services et les collectivités publiques. Dans les premiers temps, les CPOM étaient des instruments facultatifs, et pour l’essentiel, cantonnés à des questions de développement, de coopération et de réponse aux besoins sociaux et médico-sociaux. Mais peu à peu, les CPOM ont vu leur objet élargi au financement des établissements et services. Ils sont par ailleurs obligatoires, depuis la loi HPST, pour les établissements et services rentrant dans la sphère de compétence exclusive de l’Etat ou des ARS, dès lors que seront atteints certains seuils économiques.

Avec le contexte budgétaire qui devient de plus en plus difficile, on ne peut que constater que les CPOM les plus récents sont plutôt des outils de gestion de la pénurie que des outils de développement. Les CPOM ont vu leur essor favorisé de façon extrêmement volontariste par les pouvoirs publics, et ont reçu un accueil globalement très favorable de la part des organismes gestionnaires.

Pendant un temps, la question s’est posée de savoir si le CPOM était un acte de contrôle administratif, un outil d’allocation budgétaire ou un contrat administratif. Ce qui est sûr c’est que cet outil de développement et de structuration de l’offre médico-sociale est rapidement devenu un outil universel rendu nécessaire par l’administration pour obtenir une autorisation de siège social ou un « rebasage budgétaire ».

Depuis sa mise en place, le CPOM a reçu une utilisation très large qui a eu pour résultat un dévoiement de cet instrument de son objectif initial occasionnant une confusion certaine quant à sa nature véritable.

C’est la loi du 2 janvier 2002 portant réforme de l’action sociale et médico-sociale qui a introduit les CPOM dans le droit de l’action sociale et médico-sociale. Cette loi de 2002 prévoit ainsi que « des contrats pluriannuels peuvent être conclus entre les personnes physiques et morales gestionnaires d’établissements et services et la ou les autorités chargées de l’autorisation et, le cas échéant, les organismes de protection sociale, afin notamment de permettre la réalisation des objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent, la mise en œuvre du projet d’établissement ou de service ou de la coopération des actions sociales et médico-sociales ». Le texte de l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles (CASF) sera tiré directement de cette rédaction de 2002.

On peut donc constater que les CPOM ont d’abord été conçus pour être des outils au service d’un projet de développement global (satisfaction des objectifs prévus dans les schémas, projets d’établissements, coopérations). C’est l’ordonnance du 1^er décembre 2005⁸⁶ qui va donner au CPOM sa vocation d’outil de régulation financière, l’ordonnance précise en particulier que ces contrats prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis, sur une durée maximale de cinq ans, notamment dans le cadre de la tarification.

Des modifications réglementaires ont également été apportées au CASF, pour tenir compte de ces nouvelles dispositions législatives.

Ainsi, la loi HPST introduit dans le CASF l’article L. 313-12-2, selon lequel, les établissements et services relevant de la compétence exclusive du Directeur général de l’ARS ou du représentant de l’Etat dans la région ont obligation de signer un CPOM et cela dès qu’un certain seuil de taille et d’activité⁸⁷ sera atteint.

L’article L. 313-12-2 a quant à lui un objectif plutôt financier : Art. L. 313-12-2 CASF : « les établissements et services (…) font l’objet pour leur financement d’un CPOM ». Le même article prévoit que ce « contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre », mais cette précision n’enlève en rien le caractère de d’outil de régulation budgétaire du CPOM.

1. Le CPOM, contrat ou acte de contrôle administratif ?

La question s’est déjà posée, concernant l’avenant au CPOM : l’affaire Clinique Saint-Roch⁸⁸ a ainsi fait ressortir le « dirigisme sanitaire » consécutif au plan Juppé de 1996, dirigisme qui atteint non seulement les établissements publics d’hospitalisation mais également les établissements privés, fussent-ils à but lucratif. Dans cette affaire, en effet, les première et sixième sous-sections réunies du Conseil d’Etat ne font que tirer les conséquences de l’ordonnance du 24 avril 1996 pour admettre, contre toute la logique du droit administratif, que l’acte unilatéral peut avoir un contenu et des effets différents suivant qu’il est ou non signé par son destinataire.

Les CPOM constituent le premier outil dans la régulation des offres de santé par les ARS. Il s’agit d’un outil assez pertinent dans la mesure où il permet aux acteurs d’avoir une vision pluriannuelle dans la mise en place d’une stratégie ; d’avoir une stratégie née d’une procédure de négociation entre les acteurs et qui sera appliquée d’une manière fluide sans accroc ; de bénéficier d’un suivi périodique qui s’appuie sur les outils du dialogue de gestion. Les CPOM listent les autorisations à la disposition des établissements , les activités et missions de service public dont ils peuvent se charger, les financements octroyés.

Cet outil est particulièrement important dans la mise en œuvre d’une stratégie des établissements de santé dans la mesure où ils permettent :

• « la mise en oeuvre opérationnelle, à l’échelle des établissements, des orientations stratégiques régionales (dont celles du projet régional de santé),
• la validation des orientations et des projets stratégiques des établissements,
• l’amélioration de la performance et de la gestion interne des établissements (dans un souci d’amélioration continue du service rendu aux usagers, de la performance et de l’efficience de la dépense publique),
• la reconnaissance des missions de service public et activités spécifiques hors autorisations,
• le support des financements octroyés,
• un dialogue de gestion efficace entre les agences régionales et les établissements de santé »⁸⁹.

1. Le financement des établissements de santé : la T2A

La tarification à l’action ou T2A est une « méthode de financement des établissements de santé mise en place à partir de 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ». Elle repose sur la mesure et l’évaluation de l’activité effective des établissements qui détermine les ressources allouées »⁹⁰.

Le plan Hôpital 2007 veut créer un hôpital-entreprise, ou plus précisément l’établissement de santé-entreprise dont le financement est lié au service rendu et qui devra développer des outils de pilotage médico-économiques⁹¹: le budget sera établi en fonction des recettes prévisionnelles équilibrant les dépenses.

C’est une technique de financement qui va différer de celle qui a traditionnellement été celui du secteur de la santé. En effet, si le financement des établissements publics s’est révélé, sur une longue période, particulièrement inflationniste à partir de 1960 et surtout à partir des deux chocs pétroliers de 1975 et 1978, dans l’euphorie des « Trente glorieuses», sa substitution, en 1983, par une dotation globale de financement, communément appelée « budget global» dans les établissements publics de santé et dans les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, n’a pas permis davantage d’endiguer le phénomène de dérive chronique des dépenses hospitalières.

Par ailleurs, la cohabitation de deux systèmes de financement différents, l’un applicable au secteur public (budget global), l’autre au secteur privé lucratif (objectif quantifié national) était injuste, générait des effets pervers et ne permettait pas les comparaisons ni de coût, ni de prix entre les deux secteurs public et privé.

Aussi, après une tentative avortée d’expérimenter, pendant une durée de cinq ans, un financement fondé sur le coût à la pathologie et applicable à l’ensemble des établissements de santé, publics et privés⁹², le nouveau gouvernement issu des élections présidentielles et législatives de 2002, a opté pour un nouveau système de financement, commun aux deux secteurs public et privé d’hospitalisation, communément connu sous l’expression « tarification à l’activité » (T2A). Ce nouveau système, mis en place dès 2004, conduit à une réforme profonde des modalités de fonctionnement des établissements de santé, surtout publics.

Cette tarification à l’activité (T2A)⁹³ s’applique aux établissements publics et privés titulaires d’autorisations de Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et donc aussi des établissements de santé qui sont chargés de prendre en charge des personnes dans la précarité comme les EHPAD.

Source : PMSI MCO 2002-2009.

Elle permet de rémunérer les établissements en fonction de l’activité de soins qu’ils distribuent, sur la base des groupes homogènes de malades issus du Programme de médicalisation du système d’information (dans une nouvelle version). Le nombre de patients accueillis aux urgences, en consultation et en soins externes sera pris en compte ainsi que certains cas spécifiques. Surtout, les missions d’intérêt général seront garanties par une enveloppe spécifique, ce qui démontre que la France commence – difficilement – à distinguer l’activité économique classique des missions d’intérêt général des hôpitaux.

Le passage à la tarification à l’activité (T2A) pour l’allocation de ressources aux établissements de santé a représenté une véritable révolution, particulièrement pour ceux antérieurement financés en dotation globale. Dans un souci d’efficience et de transparence, les crédits d’assurance maladie sont désormais attribués en fonction de l’activité réalisée, suivant un modèle largement répandu dans le reste de l’Europe⁹⁴.

Source : PMSI MCO 2002-2009

L’introduction du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) en France au début des années 1980, inspiré des diagnosis related groups (DRG) américains, permet en effet de disposer d’une description médico-économique de l’activité hospitalière en groupes homogènes de malades (GHM).

Depuis la mise en œuvre de la 11^e version de la classification en GHM, il en existe plus de 2300, ce qui constitue un niveau de finesse assez élevé par rapport à ce qui se pratique à l’étranger. Schématiquement, la T2A a consisté à associer à chaque GHM un groupe homogène de séjour (GHS) correspondant à un tarif sur la base duquel la rémunération des établissements de santé est calculée.

Fixé par arrêté ministériel, ce tarif est identique sur l’ensemble du territoire national⁹⁵, connu d’avance (mécanisme de paiement prospectif) et couvre en principe l’ensemble des prestations liées au séjour (coûts directs et indirects). Ce dernier point fait cependant l’objet d’aménagements pour certaines activités qui bénéficient de suppléments journaliers (réanimation, néonatologie…) ou pour certains médicaments ou dispositifs médicaux remboursés par l’assurance maladie en sus du tarif du GHS. Pour des raisons de différence de périmètre sur lesquelles il conviendra de revenir, il existe par ailleurs deux grilles tarifaires, une pour les établissements anciennement sous dotation globale (« secteur public »)⁹⁶ et une pour les établissements anciennement sous objectif quantifié national (« secteur privé »)⁹⁷.

Enfin, une forme de dotation globale subsiste à travers la dotation relative aux missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) prévue à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale (CSS). Celle-ci participe au financement des missions d’enseignement et de recherche, des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques⁹⁸, de la permanence de soins, ainsi qu’au financement des investissements hospitaliers dans le cadre des plans nationaux et au soutien des établissements en difficulté. Pour l’année 2012, les enveloppes hospitalières de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) s’élevaient ainsi à 74,6 Mds euros, dont 55,3 Mds pour les activités financées en T2A. La dotation MIGAC représentait environ 15% de ce dernier ensemble, ce qui montre bien la prépondérance de la part directement issue des tarifs.

Instituée par la LFSS pour 2004⁹⁹, la T2A a été appliquée de manière progressive au sein de chacun des deux secteurs¹⁰⁰ afin de lisser les « effets revenus » découlant du changement du mode d’allocation de ressources. Les gains, comme les pertes, pouvaient en effet se révéler conséquents pour certaines structures par rapport aux ressources perçues dans l’ancien système. Selon les chiffres du ministère de la santé, l’effet redistributif s’élève ainsi à 140 millions d’euros dans le secteur privé lucratif et 1,3 Md euros dans les secteurs public et privé non lucratif¹⁰¹. Cette période de transition, qualifiée de « convergence intra-sectorielle », est terminée depuis 2011. Les interrogations autour de la T2A n’ont pas disparu pour autant.

1. Le schéma d’organisation sanitaire

Le schéma d’organisation sanitaire est un instrument de régulation et de planification du système de santé. C’est l’ordonnance du 4 septembre 2003 qui porte création de ce schéma d’organisation sanitaire qui :

• « a pour objet de prévoir et susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé physique et mentale ;
• vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé. Le schéma doit fixer des objectifs en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire ;
• doit tenir compte de l’articulation avec la médecine de ville et le secteur médico-social »¹⁰².

Véritable outil prospectif d’organisation sanitaire, le schéma régional (ci-après SROS) est aujourd’hui arrêté par le directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation. Il constitue pour les agences régionales le document de référence pour la délivrance des autorisations et pour conclure avec les établissements des contrats pluriannuels d’objectif et de moyens¹⁰³. Ces contrats permettent de garantir la cohérence du projet d’établissement avec les orientations du SROS. Depuis la loi du 31 juillet 1991, trois séries de schémas régionaux se sont succédés : 1994-1999 : SROS dit de 1re génération ; 2000-2004 : 2e génération; et actuellement 2005-2009 : 3e génération. Des objectifs nationaux généraux ont été donnés par les pouvoirs publics pour chaque étape.

Par souci de réalisme, il a été prévu que le schéma ne traite pas forcément de toutes les activités de soins au plan régional. Il porte en revanche sur les activités et les équipements les plus importants et les plus structurants pour l’offre de soins. Un arrêté du ministre de la Santé fixe la liste des thèmes, des activités de soins et des équipements lourds devant figurer obligatoirement dans un SROS.

Chaque SROS doit être arrêté sur la base¹⁰⁴.

– d’une évaluation des besoins de santé de la population ;

– de leur évolution compte tenu des données démographiques, épidémiologiques et des progrès des techniques médicales ;

– après analyse, quantitative et qualitative, de l’offre de soins existante.

Le nouvel article L. 6121-2 du Code de la santé publique prévoit que le SROS comporte une annexe, établie après évaluation de l’adéquation de l’offre de soins existante aux besoins de santé et aux objectifs retenus par le schéma.

Cette annexe a désormais un caractère impératif. Elle doit préciser :

– les objectifs quantifiés de l’offre de soins par territoire de santé, par activité de soins y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation, et par équipements matériels lourds. Ces « objectifs quantifiés » sont exprimés selon des modalités réglementaires¹⁰⁵ ; ils sont quantifiés soit par un maximum et un minimum, soit par une augmentation, soit par l’augmentation ou la diminution sur la durée du schéma ;

– les créations, suppressions d’activités de soins et équipements matériels lourds ainsi que les transformations, regroupements et coopérations d’établissements nécessaires à la réalisation de ces objectifs.

Les territoires de santé correspondent à un espace infrarégional, régional, interrégional ou national selon la nature des activités ou des équipements de soins. Ils sont, selon les cas, définis par le directeur de l’Agence régionale d’hospitalisation ou par le ministre de la Santé.

La mise en œuvre des mesures principales prévues par le SROS et le contrôle de l’offre de soins par rapport aux besoins définis dans ce schéma sont assujettis à la procédure dite de l’autorisation préalable qui s’impose à toutes les activités de soins concernées, et à elles seules : le champ des autorisations couvre en quasi-totalité le champ des activités hospitalières, si l’on considère que la médecine, la chirurgie, la gynécologie obstétrique, la psychiatrie, les soins de suite figurent dans la liste des activités de soins soumises à autorisation. L’autorisation administrative vaut autorisation de fonctionner, sous réserve du résultat positif d’une visite de conformité : on mesure ainsi toute l’importance des décisions d’autorisations sur lesquelles se cristallisent fréquemment les enjeux de concurrence entre établissements et la prospérité de ceux-ci¹⁰⁶.

1. Le nouveau mode de financement et une redistribution des rôles

Le nouveau mode de financement des EPS a apporté de nombreux changement, les premières que j’ai pu constater concernent notamment la redistribution des rôles : dans le système du budget global et son corollaire la délégation budgétaire vers les centres de responsabilité, la direction avait beaucoup de cartes en main. Elle contrôlait la ressource en amont en collectant la dotation globale, et en aval par l’allocation des budgets aux centres de responsabilité. Comme il n’y avait pas de lien direct avec l’activité, les responsables opérationnels ne pouvaient arguer de l’augmentation de cette même activité pour demander des rallonges budgétaires. Indéniablement, le modèle de maîtrise comptable des dépenses de santé introduit par le budget global donnait un pouvoir extrêmement important aux services fonctionnels et à la direction en général. Même si celle-ci était globalement incapable d’influer sur le processus de « production », sa maîtrise de la ressource financière lui permettait de contrebalancer le pouvoir médical.

Dans le système mis en place par la T2A, la production de soins devient le vecteur principal du financement de l’organisation¹⁰⁷. Les services opérationnels – et en particulier les services cliniques – deviennent de facto les pourvoyeurs de ressources pour l’ensemble de l’organisation . De fait, la contractualisation interne ne peut plus reposer sur un principe de rationnement des ressources et sans fondement médical -comme c’était le cas avec le budget global- : elle nécessite l’invention de nouvelles pratiques de gestion.

Dans ce cadre entièrement redéfini, la fonction contrôle de gestion doit se renouveler et trouver les clés de son positionnement dans l’organisation. Le domaine d’action du contrôle de gestion et partant, des contrôleurs de gestion, est condamné à se métamorphoser.

A l’instar de l’évolution constatée dans le secteur industriel et commercial, le contrôle de gestion hospitalier est en train de connaître de profondes remises en cause. Le contrôle traditionnellement centré sur les intrants, bureaucratique voire tatillon, est-il en train de céder du terrain à un modèle plus organisé autour de la notion de pilotage ?

Le cadre d’analyse développé par Lorino [24] est une clé de lecture intéressante dans le débat qui nous occupe. L’auteur y consacre la notion de « schéma de pilotage », défini comme « la manière dont l’entreprise entend se piloter, en termes de culture et de logique globales de pilotage (…), de structure de pilotage (…), de politiques d’entreprise (…) et d’animation de gestion (…) ».

Lorino distingue deux logiques de pilotage :

• La logique de responsabilisation financière (centre de profits et de coûts) qui s’appuie sur le principe de responsabilisation individuelle et de délégation (aux moyens de contrats d’objectifs). L’organisation est alors découpée en territoires autonomes érigés en centres de responsabilité. Un principe de décentralisation est mis en œuvre.
• La logique stratégico-opérationnelle, intimement liée au déploiement de la stratégie de l’entreprise et à une analyse cause/effets qui obligent à entrer dans la réalité technique des processus. Plus complexe que la logique financière, elle est indispensable lorsque « l’activité de l’entreprise présente un certain niveau d’intégration entre les unités et les fonctions (interdépendances, synergies) et un certain degré de complexité ».

Cette modélisation, proche de celle développée par Demeestère¹⁰⁸ et inspirée de la pratique des entreprises industrielles et commerciales, peut-elle être transposée dans le contexte hospitalier ? La T2A relance en effet le débat : à la logique du budget global qui conditionnait l’activité des centres de responsabilité au budget accordé par la direction, se substitue désormais une logique nouvelle qui conditionne le niveau des dépenses à celui des recettes générées par le pôle. Ainsi, la logique d’équilibre économique mise en œuvre à l’échelle de l’établissement pourrait-elle être déclinée au niveau des pôles cliniques. Dans un contexte de T2A à 100 %, la transposition du modèle de responsabilisation financière n’est plus totalement à exclure, du moins en théorie. Dans cette nouvelle logique, les praticiens responsables de pôle pourraient devenir de vrais managers responsables d’entités autonomes, comme l’attestent les résultats de recherches menées dans les pays expérimentateurs de modèles de tarification à l’activité dans les hôpitaux.

Le choix d’un modèle plutôt qu’un autre n’est évidemment pas sans conséquences sur la définition et le périmètre de la fonction contrôle de gestion.

1. Identification de la stratégie à mettre en place
   1. Les différents modèles de stratégie
      1. Le modèle de l’économie industrielle

« La conception traditionnelle de l’hôpital-entreprise suppose que la production reste spécifique en raison de la particularité de la demande, de la structure de l’offre et du mode de financement de la santé. La demande de soins hospitaliers constitue la première spécificité, notamment en raison de la difficulté qu’a le patient à se réapproprier l’information. La demande est indivisible (chaque malade consomme un ensemble de soins non différencié, le coût d’un malade est pris en charge par les autres et les patients les moins atteints payent pour ceux qui le sont le plus), aléatoire (elle dépend de la probabilité d’apparition de la maladie, de la probabilité qu’elle donne lieu à une hospitalisation, etc.) et dépendante de l’organisation de l’offre de soins (c’est-à-dire du circuit emprunté par le malade, etc.) »¹⁰⁹.

Cette conception de l’hôpital-entreprise n’a pas résisté à la mise en concurrence opérée avec les différentes réformes qui ont profondément transformé le visage de l’hôpital en France.

1. Le modèle basé sur les ressources

Originaire de la gestion stratégique, la RBV du cabinet théorise les organisations comme un mélange de ressources matérielles et immatérielles, y compris le capital physique, humain et organisationnel¹¹⁰. On pense que la « distribution imparfaite» de ces ressources entre entreprises ou organisations sur un marché similaire explique la variation des performances, généralement en termes de part de marché. RBV se concentre sur les ressources qui ont une valeur, une rareté, sont difficiles à imiter et sont non substituables (VRIN) et explique l’avantage concurrentiel d’une organisation par rapport aux autres¹¹¹.

RBV concentre son attention sur les ressources ou les forces internes d’une organisation pour gérer l’incertitude, plutôt que de capitaliser sur les opportunités offertes par l’environnement externe changeant. La prise en compte de ces opportunités dépend à la fois de la possibilité d’investir dans des travaux d’amélioration¹¹² et des capacités organisationnelles ou des ressources gratuites pour soutenir l’apprentissage et l’innovation au sein de l’organisation¹¹³. Les forces organisationnelles qui ont une valeur stratégique incluront la connaissance et l’apprentissage des travaux d’amélioration au sein de l’organisation. L’attention portée à l’environnement interne de l’organisation peut être liée aux théories de la capacité dynamique telles que la détection, la saisie et la réponse aux opportunités¹¹⁴ et la capacité d’absorption, y compris l’exploration externe et l’exploitation interne à des facteurs environnementaux qui influent sur la performance¹¹⁵.

Les évaluations empiriques de la RBV n’ont fourni que des preuves mitigées de la validité de la construction¹¹⁶, conduisant à des appels pour son affinement théorique supplémentaire¹¹⁷. Bien que l’application de la RBV aux soins de santé ait été au centre de l’évaluation théorique¹¹⁸, son application empirique est limitée et son utilisation comme objectif théorique pour étudier l’amélioration de la qualité dans les soins de santé n’a pas été testée.

1. La dimension organisationnelle de la stratégie

Les transformations importantes qui ont eu lieu dans la prise en charge hospitalière ont fait qu’il a été nécessaire d’adapter les offres de soins à ces changements. La réforme de l’hôpital en France a donc pris en compte ces changements (surtout au niveau du comportement de la patientèle) dans la mise en place d’une nouvelle stratégie tournée vers l’homogénéisation entre les différents établissements existant. Ainsi, la mise en place d’une stratégie globale avec la prise en compte des priorités nationales et régionales, l’institution de nouveaux outils de régulation des activités financières a vu le jour.

La dimension organisationnelle de la stratégie à adopter pour un établissement de santé, public/privé, doit impérativement s’inscrire dans la stratégie globale à l’échelle nationale. Ce qui implique, s’inscrire dans le schéma global « Médecine, Chirurgie, Obstétrique » s’articulent aujourd’hui notamment autour de trois plans majeurs : la lutte contre le cancer, les urgences, la périnatalité »¹¹⁹. Toute réflexion sur la mise en place d’une stratégie pour l’établissement de santé doit donc être sous-tendue par ces priorités.

La planification stratégique est un outil totalement valable et utile pour guider tous les types d’organisations, y compris les organisations de soins de santé. Le niveau d’organisation auquel le processus de planification stratégique est pertinent dépend de la taille de l’unité, de sa complexité et de la différenciation du service fourni. Un service de cardiologie, une unité ophtalmologique ou une maternité peut constituer un niveau approprié, dans la mesure où ses plans s’alignent avec les autres plans à des niveaux supérieurs. Le chef de chaque unité est la personne chargée de promouvoir le processus de planification, élément essentiel de son rôle. Le processus de planification stratégique est programmable, systématique, rationnel et holistique et intègre à court, moyen et long terme, ce qui permet à l’organisation de soins de santé de se concentrer sur des transformations pertinentes et durables pour l’avenir.

La planification stratégique est le processus systématique et organisé par lequel une organisation crée un document indiquant la manière dont elle prévoit de passer de sa situation actuelle à la situation future souhaitée. C’est l’ensemble des critères de décision et des décisions prises et mises en œuvre par une organisation pour guider définitivement et définitivement ses activités et sa structure.

Le plan stratégique a un objectif de transformation clair : a) il identifie les caractéristiques actuelles spécifiques à l’organisation et au cadre dans lequel elle opère ; b) il génère une vision de la façon dont l’organisation souhaite être dans le futur; et c) il définit également la feuille de route et les actions requises pour changer la situation actuelle de l’organisation à la situation future souhaitée.

Il s’agit donc d’un « Processus proactif et structuré mis en œuvre par des organisations consistant à utiliser de manière dynamique des opportunités externes spécifiques sélectionnées qui engagent et développent des compétences internes dans le but de remplir la mission de l’organisation et de créer de la valeur pour ses parties prenantes. »¹²⁰.

On peut également dire qu’il s’agit d’un « ensemble de processus mis en œuvre pour identifier l’avenir souhaité par l’organisation et élaborer des directives pour prendre les décisions qui conduisent à un tel avenir. Lorsqu’une organisation se comporte de manière fiable et cohérente dans le temps, on peut dire qu’elle a une stratégie. La stratégie est un moyen que l’organisation choisit pour passer de sa situation actuelle à la situation souhaitée à l’avenir »¹²¹.

Penser stratégie dans les établissements de santé doit donc répondre à 5 impératifs :

• Des clients de plus en plus informés, exigeants et non fidèles (avec la capacité de choisir). Si l’on suppose que les patients sont les seuls clients d’une organisation de santé, il semble évident qu’à l’avenir, l’établissement traitera des patients de mieux en mieux informés, conscients de leurs droits, exigeants et de plus en plus aptes à choisir leur « fournisseur » de soins de santé.

• Des concurrents de plus en plus professionnels et compétents. L’accès à des connaissances actualisées et la formation continue ont conduit à: a) il est de plus en plus facile de trouver des professionnels hautement qualifiés en dehors des grands centres des grandes villes; et b) le haut niveau de spécialisation et d’excellence de ces professionnels est de plus en plus répandu.

• Ressources limitées pour la production. Ce facteur nécessite peu d’explications, et encore moins en période de grave crise économique. Une réponse possible à cette situation est l’obligation accrue d’allouer des ressources sur une base rationnelle, en ne laissant subsister que les meilleures et les plus efficaces.

• L’accent est mis sur le produit ou le service pour le client. L’accent n’est plus uniquement mis sur la qualité du produit ou du service, mais également sur la manière dont il est transféré au client et à son expérience. Les stratégies ne se concentrent plus simplement sur les processus au mieux de leurs capacités, mais sur la satisfaction du patient et sur l’obtention des meilleurs résultats possibles. Ce qui compte, ce n’est pas seulement quoi, mais comment.

• Taille et complexité du Système. L’augmentation de la taille de la population, de ses besoins et des options de diagnostic et de traitement offertes a entraîné une croissance physique de la taille des SH et une complexité organisationnelle accrue. Un service clinique peut déjà être une unité de production trop importante et il peut être nécessaire de le décomposer en sous-unités très complexes. Une autre source de complexité découle de la nécessité d’agir en collaboration avec les soins primaires en rapport avec diverses maladies, en particulier les maladies chroniques.

source

source : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_nouvelles_organisations_et_architectures_hospitalieres.pdf

4. Conclusion

Mes expériences professionnelles m’ont aidée à acquérir des compétences nécessaires et indispensables pour travailler dans le domaine du management public et spécialement dans le management des organisations sanitaires et médico-sociales. En effet, durant la dizaine d’année où j’ai occupé des postes à responsabilité, j’ai pu contribuer de façon non négligeable aux réflexions dans le but d’élaborer les orientations stratégiques de la structure. C’est-à-dire que j’ai participé activement aux travaux d’élaboration de projet d’établissement pour les établissements de santé om j’ai travaillé, le fait d’avoir travaillé dans différents types d’établissements (public/privé) m’a également beaucoup aidé. De même, j’ai aussi contribué à l’élaboration des contrats d’objectifs et de moyens pour les établissements où j’ai travaillé. J’ai aussi été amenée à participer aux négociations pour défendre nos CPOM auprès de l’ARS.

J’ai également pu expérimenter les volets du contrôle de gestion, et notamment le management de la qualité et des risques qui était vraiment mon quotidien. Je suis donc aujourd’hui en mesure de développer et d’utiliser des outils dans le but de mener le contrôle de gestion, le pilotage, et l’analyse financière des établissements ou j’ai travaillé, je travaille et j’aurai à travailler dans le futur.

De même je pourrai plus facilement développer et utiliser des outils mettant en place un contrôle de gestion efficace et pérenne, ainsi que le pilotage et l’analyse financière d’un établissement de santé.

Ayant été en charge de la gestion économique du service d’un bloc opératoire et la consultation externe auprès du CHP, j’ai également eu l’occasion de mettre en place d’outils visant à organiser le fonctionnement logistique de la structure et cela en collaboration avec les techniciens du service. Cela concernait notamment la mise en place d’outils de gestion des achats et approvisionnements, mise en place des circuits de distribution.

J’ai aussi participé aux réflexions visant à la conception du système d’information en collaboration avec les responsables techniques. Ainsi que la conception de démarches de Gestion des Ressources Humaines visant à concevoir et mettre en œuvre le plan de formation. J’ai beaucoup travaillé à mettre en place une gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences et les outils d’animation des ressources humaines en organisant notamment des entretiens annuels d’évaluation.

Et enfin, j’ai participé à l’élaboration d’une démarche visant à concevoir et mettre en œuvre les outils de communication interne et externe ; ainsi qu’à contribué aux réflexions et organiser les actions visant à la mise en place de démarches qualité et au pilotage de la démarche de certification.

Je rempli donc, grâce à mes expériences, les référentiels demandés par le diplôme de master 2 en management public, parcours Management des organisations sanitaires et médico-sociales.

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Rapports

• MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS. Rapport « Mission Cadres Hospitaliers », présenté par Chantal de Singly, 11 septembre 2009, 124pages.
• INSPECTION GENERALE DES AFFAIRES SOCIALES. Rapport « Quelles formations pour les cadres hospitaliers ? », établi par Michel YAHIEL et Céline MOUNIER, novembre 2010, 74 pages.

Référentiels

• DIRECTION GENERALE DE L’OFFRE DE SOINS – CENTRE NATIONAL DE GESTION, « Référentiel métier de Directeur(trice) des soins », mars 2010.
• DIRECTION GENERALE DE L’OFFRE DE SOINS, « Cadres de santé – référentiel d’activités », version document de travail de juin 2012.

Thèses et mémoires

• COLASSE S., Hôpital, Territoire, Santé : l’émergence d’un contrôle de gestion médicalisé ? Thèse de doctorat, Paris Tech, 2011

webographie

• IMBERT M., La communication managériale : une nouvelle discipline [visité le 20.08.2012], disponible sur internet: http://www.club-procom.fr/?page_id=26.
• DETCHESSAHAR M., Quand le management n’est pas le problème mais la solution, [visité le 26.06.2018] disponible sur internet : http:/www.has- sante.fr/…/diaporama-quand-le-management-n-est-pas-le-p
• http://www.has-sante.fr
• https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2743498/fr/6-parcours-du-patient
• https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1495044/fr/v2014
• http://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/projets/pl1210.pdf

Autres

• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Evaluation d’un programme d’amélioration de la qualité, « Les enseignements de 60 projets dans les établissements de santé français » avril 1999
• Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, Direction de l’accréditation et de l’évaluation des pratiques, Manuel d’accréditation des établissements de santé, deuxième procédure d’accréditation, septembre 2004
• Haute Autorité de santé, « L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé », juin 2005
• Haute Autorité de santé, « L’audit clinique ciblé, méthode d’évaluation des pratiques professionnelles » mai 2005
• Haute Autorité de santé, Communication relative à l’évaluation des pratiques professionnelles. Juin 2005, mars 2006
• Haute Autorité de santé, dossier de presse « Evaluation des pratiques professionnelles. Mise en œuvre et perspectives. Juin 2005
• La revue de l’encadrement et de la formation. Dossier « L’évaluation des pratiques professionnelles ». Soins cadres, mai 2006, n°58
• Mémoire de l’Ecole Nationale de Santé Publique : Géraldine Drevet « La gestion des compétences comme levier stratégique de performance économique et sociale : un enjeu pour le directeur des soins » Promotion 2004
• Mémoire de l’Ecole Nationale de Santé Publique : Christophe Guénot « L’amélioration continue de la qualité : un enjeu managérial pour le directeur des soins » Promotion 2005

Table of Contents

1. Introduction : (présentation du candidat) 1

2. Parcours d’activité 4

2.1. Cadre de bloc opératoire et du secteur de consultation externe 6

2.1.1. Organisation des soins des services 7

2.1.1.1. Gérer l’organisation des activités des différents secteurs 7

2.1.1.2. Gérer l’organisation des activités du bloc opératoire 9

2.1.1.3. Organiser le parcours patient 10

2.1.1.4. Elaborer le projet de soin de l’unité 10

2.1.1.5. Organiser l’évaluation des pratiques professionnelles 11

2.1.1.6. Management opérationnel des ressources humaines 11

2.1.1.7. Management de la qualité des risques et des vigilances 12

2.1.1.8. Gestion économique 12

2.2. Directrice de soin 13

2.2.1. Elaboration et mise en œuvre de la politique de soin 13

2.2.2. Organisation et coordination des activités de soin 14

2.2.3. Management et gestion des ressources humaines 14

2.2.4. Gestion des risques et de la qualité 15

2.2.5. Missions transverses 15

3. Partie II : éléments d’analyse 17

 Les besoins de management et leur perspective 18

 Gestion : définition, fonctions et compétences 20

3.1. La mise en œuvre du contrôle de gestion dans le milieu hospitalier 24

3.1.1. Identification des risques organisationnels 25

3.1.1.1. Par rapport aux produits de soin 26

3.1.1.2. Par rapport aux procédures 27

3.1.1.3. Par rapport aux personnes 29

3.1.1.4. Situation vécue 29

3.1.2. La maîtrise des risques organisationnels 33

3.1.2.1. Au niveau de l’activité hospitalière 34

3.1.2.1.1. La mise en œuvre d’un outil de gestion efficace : le choix d’un outil de gestion efficace 35

3.1.2.1.2. La mise en place d’un tableau de bord : 36

3.1.2.1.3. Les apports constatés par la mise en place du tableau de bord : Missions et outils du contrôle de gestion : une logique métronomique bottom-up portée par les tableaux de bord 43

3.1.2.1.4. La mise en place d’un système d’information 48

3.1.2.2. Au niveau des acteurs 49

3.1.2.2.1. La contractualisation interne 49

3.1.2.3. Le contrôle de gestion et le management de la qualité en hôpital 53

3.2. La mise en place d’une stratégie hospitalière 57

3.2.1. Les différentes catégories d’établissement de santé, mode de financement et instruments à leur disposition 59

3.2.1.1. Etablissement de santé public/privé 59

3.2.1.2. Les missions 59

3.2.1.3. Typologie d’établissements 60

3.2.1.4. Organisation interne 61

3.2.1.5. Les agences régionales de santé 62

3.2.1.6. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) 65

3.2.1.6.1.1. La nature des CPOM 65

3.2.1.6.1.2. Le CPOM, contrat ou acte de contrôle administratif ? 67

3.2.1.6.1.3. Le financement des établissements de santé : la T2A 68

3.2.1.7. Le schéma d’organisation sanitaire 72

3.2.1.8. Le nouveau mode de financement et une redistribution des rôles 75

3.2.2. Identification de la stratégie à mettre en place 77

3.2.2.1. Les différents modèles de stratégie 77

3.2.2.1.1. Le modèle de l’économie industrielle 77

3.2.2.1.2. Le modèle basé sur les ressources 78

3.2.3. La dimension organisationnelle de la stratégie 79

4. Conclusion 83

Bibliographie 84

Textes législatifs et réglementaires : 84

Ouvrages : 86

Articles 89

Rapports 92

Référentiels 93

Thèses et mémoires 93

webographie 93

Autres 93

1 Ainsi du programme prioritaire n^o 19 du VII^eplan 1976-1980, dont l’objectif était de supprimer la quasi-totalité des chambres de plus de quatre lits.

2 Deux ordonnances des 11 et 30 décembre 1958 constituant la réforme Debré.

3 Voir à ce sujet Quelle est la responsabilité du cadre de santé dans un service de soins ?, https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/role_du_cadre_de_sante.pdf .

4 « Les agents du grade de cadre de santé exercent des fonctions -correspondant à leur qualification et consistant à encadrer des équipes dans les unités fonctionnelles, services, départements ou fédérations des établissements, des missions communes à plusieurs services ou de chargé de projet au sein de l’établissement », https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2001/12/31/MESH0124158D/jo/texte

5 Boyer, H. (2010). La fonction de cadre de santé. VST – Vie sociale et traitements, 107,(3), 62-69. doi:10.3917/vst.107.0062.

6 http://www.syndicat-infirmier.com/Cadre-de-sante-Referentiels-d.html

7 « Dans chaque établissement, un tableau de service élaboré par le personnel d’encadrement et arrêté par le chef d’établissement précise les horaires de chaque agent pour chaque mois. Le tableau de service doit être porté à la connaissance de chaque agent 15 jours au moins avant son application. Il doit pouvoir être consulté à tout moment par les agents. Toute modification dans la répartition des heures de travail donne lieu, 48 heures avant sa mise en vigueur, à une rectification du tableau de service établi et à une information immédiate des agents concernés par cette modification. ».

8 Par le recensement des éléments variables de paie.

9 Par l’optimisation des effectifs structurels (CDI) ainsi que des effectifs de remplacement (CDD, intérim, heures supplémentaires) par exemple.

10 Notamment par la mise en œuvre de la maintenance du matériel.

11 Voir à ce sujet Circulaire DGS/DHOS/E2 n°645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

12 Arrêté du 23 septembre 2004 portant création d’un comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et modifiant l’arrêté du 3 août 1992 relatif à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales.

13 Voir à ce sujet « la matériovigilance », Paul MERIA (1), Arlette COLCHEN, Progrès en Urologie (1998), 8, 1083-1086, http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/1998/PU-1998-00081083/TEXF-PU-1998-00081083.PDF

14 Notamment en vérifiant que les infirmiers encadrent le travail des aides-soignants qui collaborent aux actes de soins définis à l’article 3 du décret no 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels infirmiers.

15 Adda G. : Organisation et gestion des blocs opératoires. In: Hygiène et sécurité dans les établissements de santé. Lyon: AFNOR; 2002. Dejean D. : Gestion et organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques. Recueil des bonnes pratiques organisationnelles observées. Publication de la MEAH; 2006.

16 Voir les détails supra.

17 http://www.utc.fr/~mastermq/public/publications/qualite_et_management/MQ_M2/2015-2016/MIM_stages/MOLVEAU_Emmanuelle/#1.2_Le_parcours_du_patient_

18 Voir à ce sujet « Amélioration des pratiques et sécurité des soins La sécurité des patients ; Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé ; Des concepts à la pratique » https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_gdr_pages65a220.pdf

19 Valérie Carayol, « La communication hospitalière », Communication et organisation[Online], HS N°1 | 1994, Online since 27 March 2012, connection on 09 July 2018. URL : http://journals.openedition.org/communicationorganisation/2980 ; DOI : 10.4000/communicationorganisation.2980

20 Propos respectifs des députés J. Fraysse et M. Touraine à l’occasion des explications de vote et du vote sur le projet de loi HPST à l’Assemblée nationale, Assemblée nationale, XIIIe législature, compte rendu intégral, 1^re séance du mercredi 18 mars 2009, disponible sur le site www.assemblee-nationale.fr

21 D. DEROUBAIX, « Nouvelle gouvernance et collégialité de la décision », in HIRSCH (E.) et MAGENDIE (J.-C.) (dir), Éthique, justice et médecine. Rencontres au tribunal de grande instance de Paris, Espace Éthique, Paris, 2005, p. 129. Voir également D’Halluin (J.-P.) Maury (F.) Petit (J.-C.) et De Singly (C.), « Pouvoirs et organisations à l’hôpital », Esprit, janvier 2007, p. 14. Divay (S.) et Gadea (C.), « Les cadres de santé face à la logique managériale », Revue française d’administration publique, n^o 128, 2008, pp. 677-687.

22 D’Halluin (J.-P.) Maury (F.) Petit (J.-C.) et De Singly (C.), Ibid., p. 15. Commission de concertation présidée par M. Gérard Larcher, Les missions de l’hôpital, rapport au président de la République, au Premier ministre et au ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, octobre 2008, disponible sur le site de La Documentation française.

23 Chiffres disponibles à l’adresse suivante : http://www.vie-publique.fr/actualite/ alaune/securite-sociale-vers-doublement-du-deficit-2009.html

24 Les articles 9 et 10 de la loi HPST adoptés en dernière lecture par le Parlement correspondent aux articles 5 et 6 du projet de loi adopté en première lecture par le Sénat puis validé par la commission mixte paritaire.

25 Pour plus de précisions, voir CAUSSAIN (J.-J.), Le directoire et le conseil de surveillance de la société anonyme, Paris, Litec, 2002, 264 p, COZIAN (M.), VIANDIER (A.) et DEBOISSY (F.), Droit des sociétés, Paris, Litec, 2008, pp. 300-307.

26 C’est-à-dire les sages-femmes.

27 Il convient de préciser que sous l’empire du droit antérieur à la réforme, le conseil exécutif préparait les mesures nécessaires à l’élaboration et à la mise en œuvre du contrat pluriannuel pour en assurer par la suite la coordination et l’exécution.

28 La nouvelle rédaction de l’article L. 6143-7 du Code de la santé publique maintient la compétence générale du directeur d’hôpital pour assurer « la politique générale de l’établissement. Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l’établissement. (…) Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des conditions fixées par décret ».

29 Laufer, 1993, p. 110.

30 Besson (2000).

31 (Masse, 1994, p. 37

32 Voir à ce sujet Pinell, P. (2005). Champ médical et processus de spécialisation. Actes de la recherche en sciences sociales, 156-157,(1), 4-36. doi:10.3917/arss.156.0004. https://www.cairn.info/revue-actes-de-la-recherche-en-sciences-sociales-2005-1-page-4.htm

33 Voir à ce sujet ” l’introduction du contrôle de gestion à l’hôpital public : massive par catalyse règlementaire ou spontané par capillarité », Thierry NOBRE, https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00594041/document

34 Moisdon, 1997, p. 10

35 Cauvin C., Coyaud C. (1990) Gestion hospitalière : Finance et contrôle de gestion, Economica, p.189.

36 Ibid.

37 « En effet, comme toute rémunération à l’unité, il permettait, par un accroissement d’activité, de dégager des ressources plus importantes que prévues, mais cette activité plus importante entraînait des dépenses supplémentaires nouvelles à la charge croissante de l’assurance maladie », voir (Bonnici, 1998, p. 138).

38 Cauvin C., Coyaud C. (1990) Gestion hospitalière : Finance et contrôle de gestion, Economica, p.189, op. cit.

39 Chauveau, S. (2011). Quelle histoire de l’hôpital aux XXe et XXIe siècles ?. Les Tribunes de la santé, 33,(4), 81-89. doi:10.3917/seve.033.0081. URL : https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante-2011-4-page-81.htm

40 Debrosse, 1994, p. 103.

41 https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-05/dir19/parcours_patient_-_guide_ev_v2014.pdf

42 Peretti 2006.

43 Marc Dumas, « Quelles compétences pour le cadre de santé de demain ? Entre prescriptions multi-objectifs et réalité du terrain : un métier à « panser », https://docplayer.fr/10441163-Quelles-competences-pour-le-cadre-de-sante-de-demain-entre-prescriptions-multi-objectifs-et-realite-du-terrain-un-metier-a-panser.html

44 Cauvin C., Coyaud C. (1990) Gestion hospitalière : Finance et contrôle de gestion, Economica, p. 216.

45 Voir en ce sens « Hôpital, Territoire, Santé : l’émergence d’un contrôle de gestion médicalisé ? », Sophie COLASSE, doctorat ParisTech, https://pastel.archives-ouvertes.fr/pastel-00732241/document

46 « Le projet d’établissement à l’hôpital, de la formalisation du concept à son instrumentalisation », Didier Vinot, thèse de doctorat, 1999, https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-00477692/document

47 Alain Burlaud, Contrôle de gestion : le développement de l’intelligence organisationnelle, p. 10 https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00405121/document

48 Lartigau, 2009 ; Nobre et Haouet, 2011 ; Mévellec et Nautré, 2011 ; Saint-Marc et al., 2012 ; Berard, 2013.

49 Thierry Nobre. QUELS TABLEAUX DE BORD DE PILOTAGE POUR L’HOPITAL ? 21ÈME CONGRES DE L’AFC, May 2000, France. pp.CD-Rom, 2000.

50 Ibid.

51 Frédéric JEROME Alexandre PAIN, http://www.infodium.fr/attachment.php?id_attachment=4

52 Fabienne Alvarez. LE CONTROLE DE GESTION EN MILIEU HOSPITALIER : UNE REPONSE A L’EMERGENCE DE RISQUES ORGANISATIONNELS. 21ÈME CONGRES DE L’AFC, May 2000, France. pp.CD-Rom, 2000.

53 Moisdon et Tonneau, 1996.

54 Moisdon et Tonneau, 1999, p. 95

55 C. civ., art. 1101.

56 J. Ghestin, Le contrat en tant qu’échange économique, Rev. écon. indust., vol. 92, 2000. 81 : « il n’y a pas « d’essence contractuelle », de « contrats par nature ». Il faut donc renoncer à faire du contrat un concept pour accepter de le réduire au rôle plus modeste, mais plus exact, de notion juridique, dont la seule justification ne peut être que fonctionnelle. Encore faut-il préciser que cette notion n’est qu’une catégorie juridique, construction intellectuelle nécessairement imparfaite en raison de sa diversité et de son incohérence, mais qu’il serait toutefois possible d’identifier et de distinguer d’autres catégories. Il faut pour cela, cependant, que tous les contrats aient ensemble au moins un ou plusieurs éléments communs invariables qui les distinguent de toutes les autres catégories juridiques et permettent de les identifier avec certitude ».

57 J.-P. Gaudin, Gouverner par contrat, Presses de Sciences Po, 2007.

58 Sur la qualification juridique des contrats, le Conseil d’État précise (in Le droit souple, op. cit., p. 36) : « si les conventions conclues entre l’État et ses opérateurs ont un véritable caractère contractuel, il n’en va pas de même de celles passées entre différents services de l’État. S’agissant de deux organes d’une même personne morale, elles ne peuvent donner prise à un contrôle juridictionnel ; on parle parfois à leur égard de « pseudo-contrats ». La circulaire « Rocard » du 23 février 1989 relative au renouveau du service public invitait déjà à « la création de centres de responsabilités expérimentaux où seraient mis en oeuvre de façon contractuelle des assouplissements des règles de gestion budgétaire, accompagnant une plus grande autonomie administrative ». Au cours des années 2000, dans le cadre de la mise en oeuvre de la LOLF, des contrats de performance ont été passés entre la direction du budget et des grandes directions du ministère des Finances, de l’équipement et des affaires étrangères ».

59 V. en ce sens F. de Closets, Le pari de la responsabilité, Payot, 1989, et le rapport du Commissariat général du plan. Pour un État stratège garant de l’intérêt général, La Doc. fr., 1993.

60 J. Caillosse, Les figures croisées du juriste et du manager dans la politique française de réforme de l’État, Rev. fr. adm. Pub., n° 105-106, 1/2003, 132.

61 CSP, art. L. 6146-1 modifié par Ord. n° 2005-406 du 2 mai 2005. « Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne… Dans les établissements autres que les hôpitaux locaux, le conseil d’administration définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité sur proposition du conseil exécutif…».

62 CSP, art. L. 6146-1, al. 3.

63 CSP, art. L. 6146-1, al. 2.

64 Art. L. 6146-1, al. 7.

65 F. Kohler, E. Toussaint, La T2A, les pôles et la contractualisation interne. Quels modèles en hospitalisation de court séjour ?, Communication aux Journées Francophones d’Informatique Médicale, Lille 12-13 mai 2005, p. 11 : « les réflexions sur le découpage et les méthodes sont un préalable à la contractualisation interne. L’étude des flux entre structure et les simulations de l’impact des différentes méthodes alimentent l’analyse des écarts et permettent de déterminer l’impact des restructurations envisageables pour la mise en pôles ».

66 CSP, art. R. 6146-8-I.

67 CE 7 déc. 2011, CHI Eure-Seine, n° 337972, au Lebon  ; AJDA 2011. 2450 .

68 La question de l’organisation des activités médicales emporte des conséquences juridiques, que le juge administratif peut rappeler en toute circonstance ; v. en ce sens CE 9 déc. 2009, CH de Chambéry et d’Aix-les-Bains, n° 307529, au Lebon ; AJDA 2010. 463 . La question soulevée porte sur une convention conclue par les centres hospitaliers de Chambéry et d’Aix-les-Bains afin de créer un service médical d’urgence et de réanimation (SMUR) commun aux deux centres hospitaliers. Un article de cette convention stipule que, tout en étant composé de deux antennes, le SMUR constitue un service unique et est placé sous la responsabilité du chef de service du SAMU 73 et du centre hospitalier de Chambéry. Par suite, et alors même que le dommage était imputé à une faute de l’équipe basée au centre hospitalier d’Aix-les-Bains, le recours tendant à la condamnation du centre hospitalier de Chambéry est bien dirigé.

69 CSP, art. R. 6146-8, al. 2.

70 Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Enquête nationale sur la gouvernance hospitalière, Enquête 2011, juill. 2011, p. 31. www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_v5.pdf

71 CASF, art. D. 311, R. 313-30-1 sur l’intervention des professionnels de santé exerçant principalement à titre libéraux, dans les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes.

72 Arr. du 30 déc. 2010 (JO 31 déc. 2O10), mod. par CE 20 mars 2013, n° 345885, n° 347098, n° 349805, n° 352641 ; AJDA 2013. 1488.

73 De Chergé (1992) 

74 Si l’on fait remonter sa première organisation à l’ordonnance du 23 septembre 1967 qui avait soumis la création et l’extension de tout établissement sanitaire privé comportant hospitalisation à une autorisation administrative préalable, relevant alors du ministre de la Santé.

75 Ainsi du programme prioritaire n^o 19 du VII^e plan 1976-1980, dont l’objectif était de supprimer la quasi-totalité des chambres de plus de quatre lits.

76 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/064000350.pdf consulté le 30 juin 2018.

77 http://www.vie-publique.fr/politiques-publiques/politique-hospitaliere/instruments/

78 Ibid.

79 Apportées notamment par la loi hospitalière du 31 juillet 1991; la Circulaire DH/EO n° 98-192 du 26 mars 1998 relative à la révision des schémas régionaux d’organisation sanitaire; l’ordonnance du 4 septembre 2003, le plan hopital 2007 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé; la circulaire d’orientation du 5 mars 2004 pour les SROS de troisième génération … Il s’agit d’une liste non exhaustive qui retrace simplement les plus grandes modifications.

80 https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000020879475&categorieLien=id

81 http://www.ecosante.fr/DEPAFRA/158.html

82 « La loi de modernisation de notre système de santé (2016) ; Dossier Documentaire », Catherine Calvez, 20 mai 2016, https://documentation.ehesp.fr/wp-content/uploads/2016/05/DD_LoiModernisationSant%C3%A9_201605.pdf

83 Ibid.

84 V. pour une analyse d’ensemble, l’article de J.-M. Pontier, p. 2205.

85 https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797479&dateTexte=&categorieLien=cid

86 Ordonnance n° 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, JORF n°280 du 2 décembre 2005 page 18636, texte n° 5 

87 Seuils fixés par arrêté ministériel.

88 CE 21 déc. 2007, Clinique Saint Roch, n° 299608.

89 https://www.ars.sante.fr/les-contrats-pluriannuels-dobjectifs-et-de-moyens-1

90 http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/protection-sociale/etablissements-sante/qu-est-ce-que-tarification-activite-t2a.html

91 Ministre de la Santé [ http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/t2a/accueil.htm ].

92 La loi du 27 juillet 1999 permettait, à terme, de distinguer les charges financières liées aux missions de service public des activités médicales livrées à la concurrence des deux secteurs, public et privé, d’hospitalisation.

93 Sur la question, V. M. Cardon, La tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de soins privés : la transition amorcée, RDSS 2005.963.

94 Les modalités de mise en œuvre diffèrent cependant selon les Etats, v. les présentations réalisées dans le cadre du projet de recherches Euro DRG : http://www.eurodrg.eu/

95 Avec néanmoins application de coefficients géographiques de majoration pour l’outre-mer, la Corse et l’Ile-de-France. Sur les modalités contestables de détermination de ces coefficients, v. Cour des comptes, Enquête sur la mise en œuvre de la réforme du financement des établissements de santé publics et privés, communication à la commission des affaires culturelles et sociales de l’Assemblée nationale, mai 2006, p. 53.

96 L’expression englobe en réalité les établissements mentionnés aux a, b et c de l’art. L. 162-22-6 CSS.

97 Etablissements mentionnés aux d et e du même article L. 162-22-6 CSS.

98 Détenus, populations précaires, équipes mobiles de gériatrie ou de soins palliatifs… La dernière version de la liste des missions d’intérêt général est fixée par l’arr. du 21 mars 2013.

99 LFSS n° 2003-1199 du 18 déc. 2003.

100 Pour le mécanisme de transition applicable au secteur privé, v. M. Cardon, La tarification à l’activité dans les établissements de soins privés : la transition amorcée, RDSS 2005. 963 . Le mécanisme utilisé dans le secteur public à partir de 2008 s’en rapproche fortement.

101 J. Le Menn et A. Milon, Rapport d’information au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales du Sénat sur le financement des établissements de santé, n° 703, 25 juill. 2012, p. 173.

102 Ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, JORF n°206 du 6 septembre 2003, p.15391-15404, texte n°26.

103  CPOM

104 Art. L. 6121-1 du Code de la santé publique.

105 Nombre d’implantation, temps maximum d’accès, nombre de séjours, nombre d’actes etc. ; art. D. 6121-7 du Code de la santé publique.

106 Exemple : équipement lourd d’imagerie médicale.

107 Les enveloppes dites MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation) constituent toutefois pour les CHU une part non négligeable de leur financement.

108 Demeestère distingue le pilotage par centres de responsabilité et le pilotage par processus.

109 Jean-Paul Domin, « Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013) », Revue de la régulation [Online], 17 | 1er semestre / Spring 2015, Online since 30 June 2015, connection on 07 September 2018. URL : http://journals.openedition.org/regulation/11293 ; DOI : 10.4000/regulation.11293

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